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Conferencia de consenso
Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático
Diagnosis and treatment of the neuropathic pain
Antonio Martínez-Salioa,
Autor para correspondencia
amsalio@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, A.. Agustín Gómez De la Cámarab, M.V.. María Victoria Ribera Canudasc, Jordi Montero Homsa, Emilio Blanco Tarríod, Antonio Collado Cruze, Avelino Ferrero Méndezf, Joan Molet Teixidóg, A.. Ángel Oteo-Álvaroh, Rafael Gálvez Mateosc, Enric Zamorano Bayarrid, A.. Andrés Peña Arrebolaf, Julio Pardo Fernándeza
a Sociedad Española de Neurología (SEN), Madrid, España
b Unidad de Investigación, Hospital «12 de Octubre», Madrid, España
c Sociedad Española del Dolor (SED), Madrid, España
d Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Madrid, España
e Sociedad Española de Reumatología (SER), Madrid, España
f Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF), Madrid, España
g Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC), Madrid, España
h Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT), Madrid, España
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no se ha publicado ning&#250;n documento de consenso entre diferentes especialidades realizado en este pa&#237;s con el objetivo de estandarizar la atenci&#243;n a estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Este documento de consenso&#44; realizado por representantes de 7 sociedades cient&#237;ficas&#44; intenta resumir la informaci&#243;n de la literatura m&#233;dica disponible usando el manual metodol&#243;gico para la elaboraci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica en el sistema nacional de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; evaluando la calidad de la informaci&#243;n con los grados de pruebas especificados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Concepto&#44; definici&#243;n y epidemiolog&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Asociaci&#243;n Internacional para el Estudio del Dolor &#40;IASP&#41;&#44; definido por un comit&#233; de expertos&#44; el dolor neurop&#225;tico es aquel que inicia o es causa de una lesi&#243;n o disfunci&#243;n del sistema nervioso &#40;grado de evidencia de la recomendaci&#243;n D&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; No hay ninguna clasificaci&#243;n universalmente aceptada de cu&#225;les son las entidades que causan dolor neurop&#225;tico&#44; habi&#233;ndose propuesto clasificaciones basadas en las enfermedades que lo originan&#44; en el lugar de la lesi&#243;n &#40;nervio perif&#233;rico&#44; m&#233;dula&#41; e incluso en el mecanismo fisiopatog&#233;nico subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La m&#225;s utilizada es la basada en las etiolog&#237;as&#44; subdividiendo seg&#250;n la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n del sistema nervioso perif&#233;rico o central&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se presenta una lista respaldada por la IASP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino &#171;disfunci&#243;n&#187; incluido en la definici&#243;n de dolor neurop&#225;tico se ha discutido en la literatura m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; ya que permitir&#237;a incluir dentro del dolor neurop&#225;tico a entidades como el s&#237;ndrome de dolor regional complejo tipo I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o la fibromialgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en las que no se puede observar una lesi&#243;n del sistema somatosensorial de conducci&#243;n del dolor&#46; Para evitar la ambig&#252;edad del t&#233;rmino &#171;disfunci&#243;n&#187;&#44; como alternativa&#44; un consenso de un grupo europeo ha propuesto una nueva definici&#243;n en la que se considera como neurop&#225;tico aquel dolor que es consecuencia directa de una lesi&#243;n o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia D&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se conoce la incidencia y la prevalencia real del dolor neurop&#225;tico en nuestro pa&#237;s&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la bibliograf&#237;a publicada en Espa&#241;a entre 1990 y 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> no permiti&#243; generalizar los datos encontrados&#59; sin embargo&#44; un estudio epidemiol&#243;gico internacional&#44; respaldado en el cap&#237;tulo espa&#241;ol por la Sociedad Espa&#241;ola del Dolor obtuvo una prevalencia del 7&#44;7&#37; de la poblaci&#243;n general&#44; un poco superior a la media europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; con una alta prevalencia de depresi&#243;n &#40;29&#37;&#41; y un alto coste laboral&#46; Tanto en este estudio como en los realizados en las consultas de neurolog&#237;a o de atenci&#243;n primaria&#44; las polineuropat&#237;as y&#44; de &#233;stas&#44; la diab&#233;tica&#44; son la causa m&#225;s frecuente de dolor neurop&#225;tico en la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico&#44; herramientas de cribado y cuantificaci&#243;n del dolor neurop&#225;tico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> se refiere el algoritmo diagn&#243;stico propuesto&#46; La anamnesis es la parte m&#225;s importante de la valoraci&#243;n del paciente con dolor neurop&#225;tico &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia D&#41;&#46; Como todo dolor&#44; es siempre subjetivo&#44; pero adem&#225;s el dolor neurop&#225;tico es muy dif&#237;cil de describir por parte del que lo experimenta&#44; puesto que se aleja de las experiencias normales&#44; dolorosas o no&#44; que se han sentido a lo largo de la vida&#44; de ah&#237; la falta de descriptores verbales y la necesidad del uso de analog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La anamnesis&#44; para la que se necesita mucho tiempo&#44; permite obtener un diagn&#243;stico preciso de la etiolog&#237;a del dolor&#44; establece una correcta relaci&#243;n entre el m&#233;dico y el paciente&#44; explora los factores psicol&#243;gicos y ambientales que pueden contribuir al dolor y&#44; junto a la exploraci&#243;n&#44; permite adscribir el dolor a mecanismos fisiopatog&#233;nicos concretos&#44; primer paso para planificar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Un esquema de la anamnesis se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica general y una exploraci&#243;n neurol&#243;gica completa son imprescindibles para evaluar y definir el dolor neurop&#225;tico&#46; Dentro de &#233;sta&#44; la m&#225;s importante es la exploraci&#243;n del sistema somatosensorial&#44; que debe realizarse en todos los casos &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia D&#41;&#46; Esta exploraci&#243;n puede realizarse a pie de cama con un sencillo instrumental &#40;algod&#243;n&#44; clip&#44; tubos de vidrio o rodetes met&#225;licos&#44; diapas&#243;n&#44; comp&#225;s de Weber&#44; estesi&#243;metros de aguja&#44; filamentos de Von Frey&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La anamnesis y la exploraci&#243;n neurol&#243;gica han de ser previas a la realizaci&#243;n de cualquier prueba complementaria &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia D&#41;&#46; Las pruebas complementarias &#40;neurofisiol&#243;gicas&#44; neuroimagen&#44; biopsia&#41; son &#250;tiles para llegar al diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; ayudan a esclarecer los mecanismos fisiopatog&#233;nicos que originan s&#237;ntomas y signos&#44; y por &#250;ltimo&#44; pueden medir la eficacia del tratamiento&#46; No todas las pruebas est&#225;n disponibles en todos los medios y algunas de &#233;stas s&#243;lo se usan en la investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Su grado de evidencia de recomendaci&#243;n se se&#241;ala en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas&#44; basadas en descriptores cl&#237;nicos y simples ex&#225;menes&#44; son un m&#233;todo orientativo para el diagn&#243;stico de dolor neurop&#225;tico&#44; que deben asociarse a una correcta anamnesis y a una exploraci&#243;n neurol&#243;gica de la zona lesionada&#44; persiguen como primer objetivo y de un modo sencillo discernir entre dolor neurop&#225;tico y dolor nociceptivo&#44; y con car&#225;cter secundario&#44; medir la intensidad y la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Las escalas utilizadas en los pacientes con dolor neurop&#225;tico se pueden dividir en 2 tipos&#58; escalas de uso general y escalas discriminativas de dolor neurop&#225;tico&#46; Las escalas de uso general son simples&#44; fiables y v&#225;lidas&#44; siendo la escala visual anal&#243;gica la m&#225;s recomendable para medir la intensidad del dolor&#44; aunque hay que aplicarla a cada uno de los descriptores cl&#237;nicos del dolor neurop&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de pruebas D&#41;&#46; Se han publicado numerosas escalas espec&#237;ficas para discriminar entre dolor neurop&#225;tico y nociceptivo&#44; pero entre todas se recomiendan&#58; la escala de evaluaci&#243;n de s&#237;ntomas neurop&#225;ticos de Leeds<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; escala DN4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y la escala ID-Pain<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; por estar validadas al castellano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a> y ser de f&#225;cil manejo &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia D&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; se recomienda evaluar la calidad de vida de los pacientes con dolor neurop&#225;tico con una escala general&#44; son de elecci&#243;n la SF-36<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> o el cuestionario de salud de Nottingham<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; ambas validadas al castellano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Si en las escalas no est&#225;n incluidos el estado de &#225;nimo&#44; el sue&#241;o o la capacidad funcional&#44; se deben evaluar por separado&#44; aunque no hay ninguna escala validada en esta poblaci&#243;n &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia D&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Abordaje terap&#233;utico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a> se representa el algoritmo terap&#233;utico general&#46; El dolor neurop&#225;tico es un s&#237;ntoma complejo que puede aparecer en diversas enfermedades&#44; que responde mal a los analg&#233;sicos convencionales &#40;como los antiinflamatorios no esteroides&#41;&#44; y en el que&#44; a pesar del desarrollo de f&#225;rmacos para este s&#237;ntoma&#44; no todos los pacientes obtienen un beneficio significativo con el tratamiento farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;48</span></a>&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico sigue siendo la base del tratamiento&#44; pero &#233;ste ha de ser multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;49</span></a>&#44; de ah&#237; que se revise el tratamiento rehabilitador&#44; las t&#233;cnicas invasivas y el tratamiento quir&#250;rgico&#46; Los tratamientos psicol&#243;gicos y el abordaje de la problem&#225;tica psicosocial quedan fuera del alcance de este consenso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisan las 4 enfermedades m&#225;s frecuentes y estudiadas en el dolor neurop&#225;tico&#46; Los f&#225;rmacos autorizados para el tratamiento del dolor neurop&#225;tico en Espa&#241;a se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Polineuropat&#237;as dolorosas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las polineuropat&#237;as dolorosas son la causa m&#225;s frecuente de dolor neurop&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La polineuropat&#237;a diab&#233;tica es el ejemplo m&#225;s cl&#225;sico de este grupo&#44; pero todas son similares en la sintomatolog&#237;a y en el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; salvo la neuropat&#237;a por infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a> y la inducida por quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n es usar como f&#225;rmaco de primera l&#237;nea un antidepresivo tric&#237;clico&#44; como la amitriptilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a> o un ligando de los canales de calcio alfa 2 delta como la gabapentina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;58</span></a> y la pregabalina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;62</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia A&#41;&#46; Una opci&#243;n alternativa a los antidepresivos tric&#237;clicos son los f&#225;rmacos inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina y noradrenalina&#44; duloxetina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a> y venlafaxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#44; con menor eficacia&#44; pero m&#225;s seguros y mejor tolerados&#44; sobre todo en los pacientes ancianos o con riesgo cardiovascular &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia A&#41;&#46; En el tratamiento de segunda o tercera l&#237;nea tendr&#237;amos a los opioides&#44; como la oxicodona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a> y el tramadol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#44; que act&#250;a tambi&#233;n como inhibidor de la recaptaci&#243;n de monoaminas &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia A&#41;&#44; por su perfil de efectos secundarios&#44; y los antiepil&#233;pticos oxcarbacepina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> y lamotrigina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia B&#41;&#46; Como f&#225;rmacos de tercera l&#237;nea se podr&#237;an ensayar otros&#44; como carbamacepina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#44; levodopa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> y dextrometorfano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; y analg&#233;sicos t&#243;picos como capsaicina o lidoca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia C&#41;&#46; La alternativa es usar en politerapia los f&#225;rmacos con mayor eficacia establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#44; pero s&#243;lo est&#225;n publicados 2 estudios de combinaci&#243;n&#44; uno con venlafaxina y gabapentina &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> y otro con gabapentina y morfina &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neuralgia postherp&#233;tica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n es usar como f&#225;rmaco de primera l&#237;nea un antidepresivo tric&#237;clico de tipo amitriptilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a> o un antiepil&#233;ptico de tipo gabapentina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a> o pregabalina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a>&#44; y dejar como segunda l&#237;nea los opioides fuertes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;85&#44;86</span></a> por su perfil de efectos secundarios &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia A&#41;&#46; La lidoca&#237;na t&#243;pica&#44; a pesar de que su eficacia es menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87&#8211;89</span></a>&#44; por su gran tolerabilidad ser&#237;a un f&#225;rmaco a ensayar en los ancianos y en los pacientes con alodinia o &#225;reas dolorosas de peque&#241;o tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia B&#41;&#46; Otras alternativas a ensayar son la capsaicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib90"><span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span></a>&#44; el tramadol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> o el &#225;cido valproico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia B&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neuralgia del trig&#233;mino</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n es usar como f&#225;rmaco de primera l&#237;nea la carbamacepina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia A&#41;&#44; pudiendo usarse como alternativa la oxcarbacepina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#44; sobre todo en los ancianos &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia B&#41;&#46; Como f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea para los pacientes que no toleren los 2 anteriores se pueden ensayar el baclofeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; la lamotrigina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> y la difenilhidanto&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia C&#41;&#46; En casos de falta de respuesta al tratamiento farmacol&#243;gico o mala tolerancia a &#233;ste&#44; estar&#237;a indicado el tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;99</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dolor central</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del dolor central es complejo&#44; hay pocos ensayos&#44; normalmente de peque&#241;o tama&#241;o y&#44; en general&#44; se recomienda individualizar el tratamiento y usar f&#225;rmacos eficaces en el dolor neurop&#225;tico perif&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;100</span></a>&#46; Los f&#225;rmacos ensayados y&#44; por tanto&#44; recomendados&#44; son la pregabalina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;102</span></a>&#44; as&#237; como la amitriptilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib103"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a>&#44; la gabapentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> y la lamotrigina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib106"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia B&#41;&#46; En tercera l&#237;nea est&#225;n los opioides &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib108"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; En los casos de dolor por espasticidad asociado a esclerosis m&#250;ltiple&#44; aunque todav&#237;a no comercializado en Espa&#241;a&#44; se podr&#237;an usar cannabinoides &#40;nabilona&#44; combinaci&#243;n de tetrahidrocannabinol y cannabidiol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib109"><span class="elsevierStyleSup">109&#44;110</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia A&#41;&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento invasivo del dolor neurop&#225;tico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento intervencionista est&#225; indicado cuando el tratamiento farmacol&#243;gico no es efectivo o el paciente no puede seguirlo por intolerancia&#44; alergia&#44; toxicidad o enfermedad previa que lo contraindique &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia D&#41;&#46; Aunque puede tambi&#233;n considerarse en aquellos pacientes en los que el dolor s&#237; se controla con la medicaci&#243;n&#44; pero necesita altas dosis y tratamiento continuado&#44; por lo que el paciente puede preferir una opci&#243;n invasiva o quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib111"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Siempre se debe seleccionar correctamente a los pacientes&#44; buscar organicidad&#44; datos objetivos de lesi&#243;n neurol&#243;gica&#44; ausencia de complicaciones psiqui&#225;tricas y&#44; por &#250;ltimo&#44; descartar problemas de compensaci&#243;n y litigios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib112"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueos nerviosos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueos nerviosos con anest&#233;sicos locales u opioides se han usado tradicionalmente en el tratamiento de cuadros de dolor neurop&#225;tico como el s&#237;ndrome de dolor regional complejo&#44; el s&#237;ndrome de miembro fantasma y el mu&#241;&#243;n doloroso&#44; herpes z&#243;ster agudo y el dolor neurop&#225;tico en el paciente oncol&#243;gico&#46; Tanto el bloqueo epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib113"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a> como otras t&#233;cnicas de bloqueo simp&#225;tico&#44; usadas tradicionalmente en el s&#237;ndrome de dolor regional complejo&#44; tienen un grado de evidencia de recomendaci&#243;n C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib114"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos ablativos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento del dolor&#44; los procedimientos ablativos han ido perdiendo importancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib115"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#44; por lo que quedan pr&#225;cticamente restringidos a los pacientes oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib116"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia C&#41;&#46; Las &#250;nicas excepciones son la t&#233;cnica de lesi&#243;n en la zona de entrada de la ra&#237;z dorsal en casos de avulsi&#243;n del plexo braquial o miembro fantasma doloroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib117"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#44; as&#237; como en lesionados medulares a otros niveles con dolor en la zona de transici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib118"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#44; y la simpatectom&#237;a&#44; en algunos casos de s&#237;ndrome de dolor regional complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib119"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia C&#41; &#40;199&#41;&#46; Para el tratamiento de la neuralgia del trig&#233;mino&#44; el abordaje quir&#250;rgico se aconseja cuando el dolor sea refractario al tratamiento m&#233;dico&#44; preferiblemente de modo precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib120"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a> cuando fallen los f&#225;rmacos &#40;recomendaci&#243;n con grado de pruebas D&#41;&#46; El procedimiento de elecci&#243;n es la microdescompresi&#243;n vascular o t&#233;cnica de Jannetta&#44; por lo que queda reservada la termocoagulaci&#243;n percut&#225;nea para los pacientes en los que no sea posible &#233;sta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib120"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia C&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos neuromoduladores</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos neuromoduladores buscan la intervenci&#243;n sobre el dolor con t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas&#44; reversibles y que se pueden modular ante los cambios en la sintomatolog&#237;a del paciente&#46; Los sistemas implantables con opioides o ziconotide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib121"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a> se usan fundamentalmente en el s&#237;ndrome poslaminectom&#237;a&#44; pero tambi&#233;n en el s&#237;ndrome de dolor regional complejo y miembro fantasma doloroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib122"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia C&#41;&#46; La estimulaci&#243;n el&#233;ctrica del nervio perif&#233;rico transcut&#225;nea de alta frecuencia con m&#250;ltiples indicaciones ha mostrado una leve eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib123"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia C&#41;&#46; La estimulaci&#243;n de la m&#233;dula espinal es eficaz en el s&#237;ndrome poslaminectom&#237;a y en el s&#237;ndrome de dolor regional complejo de tipo I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib124"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia B&#41;&#46; Otras t&#233;cnicas&#44; como la estimulaci&#243;n magn&#233;tica transcortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib125"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> de modo temporal &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia B&#41;&#44; la estimulaci&#243;n de corteza motora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib126"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia C&#41; y la estimulaci&#243;n cortical profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib127"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia D&#41;&#44; se han estudiado en menor medida&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos en el dolor mixto</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las radiculopat&#237;as est&#225; indicado el tratamiento quir&#250;rgico en aquellos casos con enfermedad estructural en los que haya p&#233;rdida de fuerza&#44; atrofia o signos&#44; atrofia o signos de mielopat&#237;a&#44; un s&#237;ndrome de cola de caballo o no se obtenga respuesta al tratamiento farmacol&#243;gico y rehabilitador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib128"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia D&#41;&#46; Sin embargo&#44; en esta &#250;ltima indicaci&#243;n&#44; aunque la mejor&#237;a es m&#225;s r&#225;pida con la cirug&#237;a&#44; no est&#225; clara su superioridad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib129"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; La t&#233;cnica de elecci&#243;n no se ha evaluado bien&#44; por lo que se recomienda la descompresi&#243;n quir&#250;rgica o discectom&#237;a &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia D&#41;&#44; no se han evaluado en la literatura otras t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib130"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46; En el s&#237;ndrome poslaminectom&#237;a&#44; en el que la cirug&#237;a no obtiene las expectativas esperadas&#44; normalmente por fibrosis epidural&#44; se aconseja un tratamiento conservador o una neuroestimulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib124"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a> y s&#243;lo recurrir a la cirug&#237;a si hay hernia discal recurrente&#44; estenosis del canal raqu&#237;deo e inestabilidad &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia D&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib131"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46; En las neuropat&#237;as por atrapamiento&#44; cuyo ejemplo m&#225;s frecuente es el s&#237;ndrome del t&#250;nel del carpo&#44; est&#225; indicado el tratamiento quir&#250;rgico en aquellos casos con anomal&#237;as anat&#243;micas del canal&#44; debilidad o atrofia&#44; o dolor intratable en concordancia con estudios electromiogr&#225;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib132"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia A&#41;&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de medicina f&#237;sica y rehabilitaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera combinada con los tratamientos antes descritos&#44; se recomiendan&#58; el ejercicio f&#237;sico general regulado&#44; las diversas t&#233;cnicas de cinesiterapia espec&#237;fica y el tratamiento ocupacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib133"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&#59; el uso de ortesis de inmovilizaci&#243;n en postura funcional en el miembro superior&#44; y de ayudas de marcha&#44; para descargar y estabilizar el miembro inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib134"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&#59; y&#44; por &#250;ltimo&#44; la aplicaci&#243;n de termoterapia &#40;calor o fr&#237;o&#41; y el masaje&#44; &#250;tiles tambi&#233;n sobre el dolor nociceptivo asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib135"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia D&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia del tratamiento en atenci&#243;n primaria y derivaciones a otros especialistas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a la mayor&#237;a de los pacientes con dolor neurop&#225;tico se atienden de inicio y&#44; en ocasiones exclusivamente&#44; por atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;136</span></a>&#46; El m&#233;dico de atenci&#243;n primaria tiene un papel fundamental en la prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico e inicio del tratamiento&#44; que ha de ser precoz&#44; escalonado pero agresivo&#44; e individualizado&#46; Ante la duda diagn&#243;stica o el fracaso del tratamiento se recomienda la derivaci&#243;n de modo precoz a una consulta especializada o a una unidad multidisciplinaria de dolor &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia D&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboraci&#243;n de este documento se ha financiado&#44; en parte&#44; con una ayuda finalista de Laboratorios Pfizer&#46; Sin embargo&#44; este financiador no ha asistido a las reuniones de trabajo&#44; no ha participado en la redacci&#243;n de ning&#250;n apartado del texto ni ha conocido su contenido hasta despu&#233;s de que la redacci&#243;n definitiva se hubo completado&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Niveles de calidad de la evidencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis de alta calidad&#44; revisiones sistem&#225;ticas de ensayos cl&#237;nicos o ensayos cl&#237;nicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis bien realizados&#44; revisiones sistem&#225;ticas de ensayos cl&#237;nicos o ensayos cl&#237;nicos bien realizados con poco riesgo de sesgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis&#44; revisiones sistem&#225;ticas de ensayos cl&#237;nicos o ensayos cl&#237;nicos con alto riesgo de sesgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Revisiones sistem&#225;ticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles&#46; Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relaci&#243;n causal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relaci&#243;n causal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relaci&#243;n no sea causal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios no anal&#237;ticos&#44; como informes de casos y series de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Opini&#243;n de expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fuerza o Grado de la recomendaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al menos un metaan&#225;lisis&#44; revisi&#243;n sistem&#225;tica o ensayo cl&#237;nico clasificado como 1&#43;&#43; y directamente aplicable a la poblaci&#243;n diana de la gu&#237;a&#44; o un volumen de pruebas cient&#237;ficas compuesto por estudios clasificados como 1&#43; y con gran consistencia entre &#233;stos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un volumen de pruebas cient&#237;ficas compuesto por estudios clasificados como 2&#43;&#43;&#44; directamente aplicable a la poblaci&#243;n diana de la gu&#237;a y que demuestran gran consistencia entre &#233;stos&#44; o pruebas cient&#237;ficas extrapoladas desde estudios clasificados como 1&#43;&#43; o 1&#43;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un volumen de pruebas cient&#237;ficas compuesto por estudios clasificados como 2&#43; directamente aplicables a la poblaci&#243;n diana de la gu&#237;a y que demuestran gran consistencia entre &#233;stos&#44; o pruebas cient&#237;ficas extrapoladas desde estudios clasificados como 2&#43;&#43;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pruebas cient&#237;ficas de grado 3 o 4&#44; o pruebas cient&#237;ficas extrapoladas desde estudios clasificados como 2&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pr&#225;ctica recomendada&#44; basada en la experiencia cl&#237;nica y el consenso del equipo redactor&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#46; Neuropat&#237;as focales dolorosas &#40;incluidas mononeuropat&#237;as&#44; plexopat&#237;as y radiculopat&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; S&#237;ndromes relacionados con la compresi&#243;n de nervios perif&#233;ricos o ra&#237;ces&#44; p&#46; ej&#46;&#58; radiculopat&#237;as lumbar y cervical&#44; s&#237;ndrome del t&#250;nel del carpo o tarso y meralgia parest&#233;sica &#40;Stewart&#44; 2000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#41; S&#237;ndromes relacionados con la inflamaci&#243;n de nervios perif&#233;ricos&#44; p&#46; ej&#46;&#58; neuralgia herp&#233;tica aguda y s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233; &#40;Moulin&#44; 1997&#59; Haanp&#228;&#228;&#44; 1999&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#41; S&#237;ndromes relacionados con isquemia o infarto de nervios perif&#233;ricos&#44; p&#46; ej&#46;&#58; mononeuropat&#237;as diab&#233;ticas o vascul&#237;ticas &#40;Griffin&#44; 2001&#59; Dyck y Vindebank&#44; 2002&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#41; S&#237;ndromes asociados a trauma nervioso&#44; con o sin formaci&#243;n de neuroma&#44; p&#46; ej&#46;&#58; dolor de mu&#241;&#243;n&#44; dolor posmastectom&#237;a&#44; dolor postherniorrafia &#40;Macrae&#44; 2001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#41; S&#237;ndromes frecuentes de etiolog&#237;a desconocida&#44; p&#46; ej&#46;&#58; neuralgia intercostal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&#46; Polineuropat&#237;as dolorosas &#40;incluidas polineuropat&#237;as distales sim&#233;tricas de inicio agudo o cr&#243;nico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#41; Asociada a VIH &#40;Schiffito et al&#44; 2002&#59; Luciano et al&#44; 2003&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#41; Polineuropat&#237;as mixtas de fibra fina y gruesa&#44; p&#46; ej&#46;&#58; diab&#233;tica&#44; vascul&#237;tica&#44; t&#243;xica&#44; inflamatoria y paraneopl&#225;sica &#40;Otto et al&#44; 2003&#59; Sommer&#44; 2003&#59; Wolfe y Trivedi&#44; 2004&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#41; Neuropat&#237;as de fibra fina&#44; p&#46; ej&#46;&#58; idiop&#225;tica&#44; enfermedad de Fabry&#44; amiloide&#44; neuropat&#237;a diab&#233;tica aguda &#40;Luciano et al&#44; 2002&#59; Lacomis&#44; 2003&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#46; Neuralgia postherp&#233;tica &#40;Watson&#44; 2003&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&#46; Neuralgia del trig&#233;mino y otras neuralgias craneales &#40;Nurmikko y Eldridge&#44; 2001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">E&#46; Dolor de miembro fantasma &#40;Flor&#44; 2002&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#46; Avulsi&#243;n del plexo braquial &#40;Wynn Parry&#44; 1980&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">G&#46; Dolor central postictus &#40;Bowsher&#44; 1996&#59; Gonz&#225;les y Casey&#44; 2003&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#46; Otros s&#237;ndromes del dolor central frecuentes&#44; p&#46; ej&#46;&#58; trauma de m&#233;dula espinal&#44; tumores de m&#233;dula espinal&#44; s&#237;ndrome de m&#233;dula anclada&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; siringomielia &#40;Gonz&#225;les y Casey&#44; 2003&#59; Finnerup y Jensen&#44; 2004&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&#46; Dolor neurop&#225;tico asociado al c&#225;ncer&#44; p&#46; ej&#46;&#58; infiltraci&#243;n tumoral de nervios y plexo&#44; met&#225;stasis epidurales&#44; s&#237;ndromes posradioterapia y neuropat&#237;as por f&#225;rmacos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">J&#46; S&#237;ndrome del dolor regional complejo de tipo II &#40;J&#228;nig y Baron&#44; 2003&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Historia del dolor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comienzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas del dolor actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Localizaci&#243;n y distribuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cualidad del dolor &#40;descripci&#243;n de los fen&#243;menos positivos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros s&#237;ntomas acompa&#241;antes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes personales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evaluaci&#243;n psicosocial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes personales del dolor&#44; experiencia de dolor&#44; conducta ante el dolor&#44; cognici&#243;n respecto al dolor&#44; actividad laboral y compensaciones&#44; litigio y perjuicio&#44; antecedentes sociales&#44; factores de estr&#233;s&#44; abuso de alcohol&#44; f&#225;rmacos o drogas&#44; valoraci&#243;n psicol&#243;gica&#44; identificaci&#243;n de ganancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios neurofisiol&#243;gicos convencionales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estudios de conducci&#243;n nerviosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Potenciales evocados somatosensoriales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permiten demostrar&#44; localizar y cuantificar el da&#241;o de la v&#237;a sensitiva&#44; pero no valorar la v&#237;a nociceptiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia A&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Reflejos nociceptivos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reflejos trigeminales&#58; permiten diferenciar la neuralgia del trig&#233;mino idiop&#225;tica de la sintom&#225;tica en la cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia A&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reflejo de flexi&#243;n RIII&#58; permite comprobar la eficacia de los tratamientos&#44; como opioides o neuroestimulaci&#243;n en investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia B&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Potenciales evocados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Potenciales evocados por l&#225;ser&#58; son la t&#233;cnica neurofisiol&#243;gica m&#225;s sencilla y fiable para el estudio de la v&#237;a nociceptiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia B&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CHEPS&#58; permiten el estudio de la v&#237;a nociceptiva y la realizaci&#243;n de test sensoriales cuantitativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia C&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Test sensoriales cuantitativos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuantifican el efecto del tratamiento sobre la hiperalgesia y alodinia en investigaci&#243;n&#44; pero no son muy &#250;tiles en la pr&#225;ctica cl&#237;nica por su laboriosidad y por no ser capaces de diferenciar el dolor neurop&#225;tico del dolor no neurop&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;32</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia B&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Microneurograf&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnica de investigaci&#243;n&#44; no en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> &#40;no evaluado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Neuroimagen funcional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resonancia funcional y tomograf&#237;a de emisi&#243;n de positrones&#46; Son t&#233;cnicas de investigaci&#243;n&#46; Permiten ver patrones de activaci&#243;n distintos en el dolor nociceptivo y neurop&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; as&#237; como en el dolor neurop&#225;tico cr&#243;nico espont&#225;neo y provocado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia B&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Biopsia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda la biopsia cut&#225;nea frente a la de nervio para investigar el dolor neurop&#225;tico por neuropat&#237;a sensitiva dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> &#40;recomendaci&#243;n con grado de evidencia B&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Medicaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Autorizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antidepresivos tric&#237;clicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor neurop&#225;tico perif&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carbamacepina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuralgia del trig&#233;mino y glosofar&#237;ngeo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dolor neurop&#225;tico perif&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.medcli.2009.05.029
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