Tratamiento integral de la dislipidemia diabética: beneficios y nuevas alternativas terapéuticas

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De hecho, y tras ajustar por el resto de los factores de riesgo, el varón diabético tiene doble riesgo cardiovascular que el que no es diabético y llega a ser hasta 3 veces más en el caso de la mujer diabética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.Es lógico iniciar el tratamiento mejorando y optimizando el control glucémico; introducir las modificaciones dietéticas necesarias para reducir el peso si existe obesidad, e identificar y controlar otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, tabaquismo, etc. En relación con la contribución de la dislipidemia al riesgo cardiovascular del diabético, la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> incluye las 3 categorías de riesgo cardiovascular establecidas por la American Diabetes Association basadas en los valores de lípidos plasmáticos.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>El tratamiento dietético y la mejoría del control glucémico (con insulina o agentes orales) permiten la corrección de la dislipidemia en algunos casos. En la diabetes mellitus de tipo 1 (DM1), la correcta insulinización y el control óptimo de la glucemia se acompañan prácticamente siempre de la normalización de las alteraciones lipídicas. Si existe o aparece oligoalbuminuria y nefropatía diabética, reaparecerán o empeorarán las alteraciones lipídicas, especialmente la elevación de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), de baja densidad (LDL) y la lipoproteína a (Lp[a]).En la diabetes mellitus de tipo 2 (DM2), además de los cambios de estilo de vida y la optimización del control glucémico con fármacos orales, insulina o combinación de ambos, el tratamiento de la dislipidemia necesitará casi siempre del empleo de fármacos.Considerando los componentes de la tríada aterogénica característica de la dislipidemia diabética (hipertrigliceridemia, descenso del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad [cHDL] y aumento de partículas de LDL pequeñas y densas) parecería lógico prestar una atención primordial a reducir la trigliceridemia y elevar el cHDL. Sin embargo, esto no es así y el objetivo fundamental del tratamiento se centra en reducir los valores del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL). Esta actitud queda justificada por 2 razones: a) el cLDL es el predictor más potente del riesgo cardiovascular en el diabético, superior al que se atribuye a la trigliceridemia o al cHDL, como puso de manifiesto el estudio UKPDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>, y b) las pruebas del beneficio obtenido cuando se reducen los valores del cLDL, significativamente superior al observado cuando se interviene sobre otros lípidos plasmáticos.Un aumento de 1mmol/l (38,7mg/dl) del cLDL eleva en un 57% el riesgo de episodios cardiovasculares. Por otra parte, un incremento de 0,1mmol/l (4mg/dl) de cHDL disminuye un 15% los episodios cardiovasculares. Respecto al papel de los triglicéridos plasmáticos, sigue abierta la controversia, por las complejas interacciones entre los triglicéridos y las LDL y HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. En un metaanálisis que utilizó datos en diabéticos de tipo 2, se encontró que un incremento de 1mmol/l (89mg/dl) de los triglicéridos plasmáticos se relacionaba con un aumento del riesgo cardiovascular del 32% en varones y del 76% en mujeres. Sin embargo, al ajustar por los valores de cHDL, el exceso de riesgo cardiovascular fue de un 14 y un 37%, respectivamente; estos valores, aunque inferiores, continúan siendo estadísticamente significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Por lo tanto, para corregir la dislipidemia y reducir el riesgo cardiovascular en la diabetes, los hipolipidemiantes de primera elección son las estatinas, por las razones que expondremos a continuación. Independientemente de esto, como también mencionaremos, será necesario en muchos casos complementar su potente efecto reductor sobre el cLDL y la apolipoproteína B (apo B), con fármacos que sean más eficaces para la reducción de los triglicéridos y la elevación del cHDL.Monoterapia con estatinasVarios ensayos clínicos prospectivos que utilizan monoterapia con estatinas, en los que se incluyeron diabéticos con enfermedad coronaria (EC) estable demostraron que estos fármacos redujeron los accidentes cardiovasculares de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5–8</a>.El estudio CARDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>, en diabéticos sin manifestaciones clínicas previas de enfermedades cardiovasculares (ECV), prevención primaria, demostró un significativo beneficio de la atorvastatina (10mg/día) frente a placebo, con un 37% de reducción de accidentes cardiovasculares mayores y un 48% de reducción de ictus o accidentes cerebrovasculares. Estos resultados se acompañaron de una disminución del 40% del cLDL y el 19% de los triglicéridos. También en el grupo de tratamiento hipolipidemiante del estudio ASCOT-LLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a> (prevención primaria), la administración de 10 mg/día de atorvastatina redujo en un 16% los infartos no mortales y la mortalidad por EC, y redujo en un 23% el número total de accidentes cardiovasculares. En conjunto, por lo tanto, los resultados de CARDS, HPS y ASCOT-LLA apoyan el uso de estatinas en diabéticos todavía libres de manifestaciones clínicas de ECV.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se resumen los resultados de algunos ensayos prospectivos de prevención primaria y secundaria con estatinas, en los que se incluyó a pacientes diabéticos. Para una revisión exhaustiva de estos ensayos, véanse los artículos de Turner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a> y Carmena et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Como ha podido observarse, la mayor parte de los ensayos de intervención sobre dislipidemia diabética se ha llevado a cabo en DM2, y existe escasa información sobre la DM1. La más notable proviene del estudio HPS, donde se incluyeron 615 pacientes con DM1 tratados con 40mg/día de simvastatina frente a otro grupo tratado con placebo; en los primeros se observó una disminución del 27% de accidentes coronarios.Algunos estudios recientes han venido a sustentar todavía más el empleo de estatinas como hipolipidemiantes de primera elección en el tratamiento de la dislipidemia diabética. En el metaanálisis del Colesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>, que incluyó a 18.686 diabéticos, se ha demostrado que por cada mmol/l (39mg/dl) de descenso de cLDL con estatinas se conseguía un 22% de reducción de accidentes cardiovasculares.En el subgrupo de 1.501 diabéticos del ensayo Treating to New Targets (TNT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>, el tratamiento hipolipidemiante intensivo con atorvastatina (80mg/día) aportó un beneficio clínico significativamente superior al proporcionado por atorvastatina (10mg/día) en pacientes con ECV estable. Una reducción de la concentración media de cLDL de 2,0mmol/l con atorvastatina (80mg/día) se asoció a una reducción del 25% en el riesgo relativo de episodios cardiovasculares, en comparación con lo observado con una reducción del cLDL medio de 100mg/dl (2,6mmol/l) con atorvastatina (10mg/día) (p<0,05). Así, pues, la disminución del cLDL hasta valores significativamente más bajos que los hasta ahora recomendados produjo una reducción sustancial de los episodios cardiovasculares primarios en diabéticos con EC estable. Se observaron también diferencias significativas entre los grupos, favorables a atorvastatina (80mg), en cuanto al tiempo transcurrido hasta los accidentes cerebrovasculares, con una reducción del riesgo relativo de un 31% (p<0,05).Finalmente, otro subanálisis del estudio TNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a> ha mostrado que los diabéticos con EC estable y con insuficiencia renal moderada (estadio 3 de la National Kidney Foundation, equivalente a un filtrado glomerular renal entre 30 y 59ml/min estimado mediante la ecuación MDRD) son los que obtienen el mayor beneficio al recibir las dosis mayores (80mg/día) de atorvastatina, con una reducción de su riesgo absoluto del 7,0%, comparado con lo observado en los que recibieron 10mg/día.Problema del riesgo residual: necesidad de tratamiento combinadoCon independencia de los sustanciales beneficios aportados por las estatinas, el riesgo cardiovascular residual en los pacientes con DM2 continúa siendo elevado. Algunos autores opinan que hemos alcanzado el límite en el grado de beneficio que cabe obtener con la sola reducción de las concentraciones de cLDL y atribuyen el riesgo residual a la falta de elevación del cHDL y a la hipertrigliceridemia. Se apoyan en los resultados de ensayos clínicos en pacientes con DM2, donde las estatinas no han sido capaces de eliminar el riesgo asociado al cHDL bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. Así, en el estudio HPS, a pesar de las reducciones uniformes del cLDL y la apo B, el riesgo de episodios de ECV continuó siendo significativamente más alto en los diabéticos con un cHDL inferior a 35mg/dl (0,9mmol/l) tratados con simvastatina, en comparación con el de los individuos con un cHDL normal que recibieron placebo.Resultados similares se han encontrado en la mayoría de los grandes estudios con estatinas, como 4S, LIPID, CARE, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, IDEAL y TNT. En todos ellos, las estatinas redujeron de forma significativa la morbimortalidad cardiovascular. No obstante, la magnitud de la reducción difiere según las concentraciones de cHDL, siendo el beneficio proporcionalmente menor en los pacientes con bajas concentraciones de cHDL. En estos estudios, el subgrupo de sujetos tratados con estatinas y con cHDL bajo mostraron un riesgo cardiovascular similar al de los sujetos con cHDL alto tratados con placebo. La reducción del riesgo de tener accidentes coronarios fue equivalente en sujetos con cHDL bajo tratados con estatinas que en los sujetos con cHDL alto tratados con placebo (el 22,5 frente al 24,4% en 4S; el 13 frente al 14% en LIPID; el 11 frente al 11% en CARE; el 6,7 frente al 6,2% en WOSCOPS y el 3,8 frente al 4,1% en AFCAPS/TexCAPS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>.Hay suficientes argumentos epidemiológicos para considerar que la elevación del cHDL es efectiva para reducir el riesgo cardiovascular, independientemente de la reducción del cLDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17,18</a>. Estos argumentos son especialmente convincentes a la hora de programar la prevención cardiovascular en sujetos con dislipidemia aterogénica y obesidad, síndrome metabólico o DM2, que debe basarse no sólo en el control de las LDL, sino también en el de las HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>. Otra interesante prueba a favor de estos argumentos la proporcionó el estudio de Nissen et al en sujetos con síndrome coronario agudo. En ellos, la infusión intravenosa de apo A-I Milano durante 5 semanas se siguió de una significativa reducción del volumen de la placa de ateroma valorada por sonografía intravascular de las arterias coronarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>.Por todo ello, aumentar el cHDL ha pasado a ser un objetivo importante para optimizar la reducción del riesgo residual en diabéticos tratados con estatinas. Un ensayo prospectivo con torcetrapib, un inhibidor de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol capaz de elevar significativamente el cHDL, se interrumpió debido al aumento inesperado de la mortalidad total por efectos adversos del fármaco sobre la pared arterial, sin relación con la elevación del cHDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. Se están desarrollando otras estrategias para la elevación del cHDL, como la modulación del receptor nuclear, nuevos inhibidores de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol, como dalcetrapib y anacetrapib, y la infusión de complejos de apo/fosfolípidos. El objetivo es obtener no sólo un aumento de las HDL, sino que éstas sean partículas metabólicamente funcionantes y antiaterogénicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. La mayoría de estos compuestos se encuentran actualmente en fase ii y iii de su desarrollo y, en el mejor de los casos, no estarán disponibles hasta dentro de varios años.Revisaremos a continuación el tratamiento combinado de la dislipidemia diabética con estatinas y otros fármacos ya disponibles y capaces de elevar el cHDL, como los fibratos y el ácido nicotínico.FibratosEs sabido que los fibratos pueden elevar el cHDL entre el 8–15%. Sin embargo, a pesar de los efectos beneficiosos de los fibratos en individuos con DM2 observados en el Helsinki Heart Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a> y en el Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial (VA-HIT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>, un análisis global de todos los ensayos importantes realizados con fibratos muestra resultados poco consistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25">25,26</a>.En el estudio FIELD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a>, el mayor ensayo prospectivo realizado hasta ahora sobre los lípidos en DM2, con o sin ECV previa, el tratamiento con fenofibrato no produjo unos resultados tan favorables como se esperaba. En el conjunto de la población, el tratamiento con fenofibrato se asoció a una reducción no significativa del 11% en la variable principal (muerte por EC e infarto de miocardio no mortal). El total de episodios de ECV se redujo en un 19% (p=0,004) en los pacientes sin ECV previa, pero, sorprendentemente, no ocurrió así en los pacientes con ECV previa, en los que se duplicó la incidencia.No hay una explicación clara de estos resultados, pero se ha considerado la posibilidad de que la activación crónica del PPARα producida por fenofibrato en el músculo cardíaco podría tener efectos nocivos. Además, a diferencia de lo observado en los ensayos con estatinas, no disminuyó la incidencia de accidentes cerebrovasculares. La elevación inicial del cHDL producida por fenofibrato se atenuó posteriormente de forma que la diferencia entre los grupos de fenofibrato y placebo fue trivial al final del estudio.A pesar de esto, considerando que la selección de los pacientes fue probablemente poco apropiada, ya que su perfil lipídico basal difería poco de la normalidad, algunos investigadores creen que los fibratos podrían continuar teniendo un papel selectivo en el tratamiento de los pacientes con hipertrigliceridemia grave, en especial en combinación con un tratamiento de estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>.Los fibratos, debido a su excreción mayoritariamente renal, deben evitarse en el tratamiento de la dislipidemia diabética si existe nefropatía diabética u otra causa de insuficiencia renal (creatinina plasmática superior a 2,5mg/dl), por el elevado riesgo de provocar miopatía. En cambio, las estatinas, de excreción prioritariamente biliar, pueden administrarse aun en presencia de insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>.La cuestión de si la combinación de una estatina con un fibrato aporta un efecto beneficioso adicional superior al obtenido con la estatina sola podría quedar resuelta por el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) actualmente en marcha (<a href="http://accordtrial.org/public/index.cfm">http://accordtrial.org/public/index.cfm</a>). Aunque el grupo de este estudio destinado a valorar los efectos de una reducción intensa de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) ha debido interrumpirse por un exceso de morbimortalidad, continúa activo el grupo dedicado a la intervención sobre la dislipidemia, cuyos resultados serán publicados en el año 2010.Ácido nicotínicoEs el hipolipidemiante más antiguo de los actualmente disponibles en el mercado. Modula la síntesis hepática de triglicéridos, incrementa la degradación intracelular de apo B, y ejerce también una acción en el tejido adiposo; inhibe la lipólisis de los triglicéridos y disminuye la tasa de ácidos grasos libres en plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>.El ácido nicotínico (niacina) es en la actualidad el agente más potente para elevar el cHDL y es igualmente eficaz para reducir la trigliceridemia y el cLDL. Además, el empleo de las nuevas formulaciones de ácido nicotínico de liberación prolongada (niacina LP) en sujetos con dislipidemia diabética ha mostrado cambios favorables del perfil lipídico sin las desfavorables modificaciones del control glucémico observadas con las antiguas presentaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>. En algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>, incluyendo pacientes diabéticos, la asociación de niacina LP (2g/día) y simvastatina (40mg/día) produjo elevaciones del cHDL del 30% y descensos de cLDL (43%), triglicéridos (44%) y Lp(a) (15%).Los análisis post-hoc del Coronary Drug Project<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a> también han demostrado una reducción significativa de accidentes cardiovasculares con la administración de ácido nicotínico. En el estudio Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol (ARBITER 2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>, que incluyó un 27% de diabéticos con EC y valores bajos de cHDL, la combinación de estatinas y niacina LP durante 12 meses se tradujo en una reducción de la progresión de la aterosclerosis valorada a través del grosor de la íntima y media de la carótida.Por otra parte, los beneficios de esa misma combinación quedaron patentes en el análisis de un subgrupo del estudio HDL-Atherosclerosis Treatment Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>, donde se observó una reducción del 40% en los accidentes coronarios en sujetos con tolerancia anormal a la glucosa. En conjunto, todos estos datos apoyan la combinación de la niacina LP con estatinas para el tratamiento de la dislipidemia diabética en pacientes de alto riesgo.La aparición de rubefacción o crisis de sofocos (flush cutáneo) es un efecto secundario bien conocido del ácido nicotínico que limita su tolerancia y empleo en clínica. Se sabe que la rubefacción inducida por niacina es debida a la liberación dérmica de prostaglandina D2 que actúa a través de los receptores DP1. El laropiprant, un antagonista selectivo del receptor DP1, bloquea la unión de prostaglandina D2 e inhibe la vasodilatación inducida por el ácido nicotínico. Esto justifica la reciente aparición de una nueva formulación de 1g de niacina LP asociada a 20mg de laropiprant, que mejora significativamente la tolerancia a la rubefacción y facilita el uso clínico de la niacina LP en el tratamiento de los trastornos lipídicos.Los efectos de este nuevo fármaco sobre los lípidos plasmáticos han mostrado elevaciones del cHDL del 20–30% y descenso de los triglicéridos y cLDL del 26 y el 19%, respectivamente. Los efectos sobre el metabolismo hidrocarbonado en los pacientes diabéticos son similares a los observados con niacina LP, con elevaciones no significativas de la glucemia basal y hasta un 0,2% de aumento de la HbA1c en algunos pacientes. Menos del 15% de diabéticos tratados con niacina LP/laropiprant necesitaron reajustar la medicación hipoglucemiante.Un estudio realizado en sujetos con tolerancia alterada a la glucosa y cHDL bajo tratados con niacina ER mostró la corrección de las alteraciones lipídicas y disminución del tamaño de los adipocitos. Esto se asoció a un aumento de la sensibilidad a la insulina y de la expresión génica de adiponectina y PPARαΦ y disminución de carnitinpalmitoil transferasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a> y lipasa hormonosensible. En suma, mejoró el perfil lipídico con efectos pleiotrópicos beneficiosos sobre el tejido adiposo y disminución de la resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>.En sujetos diabéticos de tipo 2, el empleo combinado de estatinas y niacina LP/laropiprant ha mostrado efectos beneficiosos sobre el perfil lipídico. Un reciente estudio doble ciego, aleatorizado, de 36 semanas de duración, ha valorado el efecto de añadir niacina LP/laropiprant (2g/40mg por día) o placebo a más de 700 diabéticos de tipo 2 que venían siendo tratados con estatinas y otros hipolipidemiantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a>. El punto de corte de la HbA1c para entrar en el estudio fue<8,5%. El grupo tratado con niacina LP/laropiprant mostró una elevación del cHDL del 25%, aumento de apo A-I del 9%, descenso de apo B y cLDL del 15%, descenso de triglicéridos del 22% y descenso de Lp(a) del 25%. Con respecto al metabolismo hidrocarbonado, estos sujetos elevaron la HbA1c un 0,18% comparado con placebo y el 9% de ellos necesitó aumentar la dosis de antidiabéticos orales o insulina. Debe destacarse que los diabéticos mejor controlados al inicio del estudio no mostraron cambios significativos de glucemia basal ni elevación de la HbA1c.Un estudio prospectivo en fase iii (HPS2-THRIVE) está valorando si niacina LP/laropiprant combinada con simvastatina es superior a simvastatina y placebo para reducir la morbimortalidad cardiovascular en aproximadamente 25.000 pacientes (de ellos, unos 7.000 diabéticos) con enfermedad vascular (infarto de miocardio, ictus o enfermedad arterial periférica) y valores de cLDL optimizados con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a>. Sus resultados estarán disponibles en 2012. Otro estudio, el denominado AIM-HIGH (Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides and Impact on Global Health Outcomes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a> incluye sujetos con síndrome metabólico, HDL bajo, triglicéridos elevados y ECV establecida, y pretende estudiar la prevención de nuevos episodios cardiovasculares usando simvastatina sola o combinada con ácido nicotínico. Su finalización está prevista en 2011.Otros fármacosLa ezetimiba inhibe la absorción intestinal de colesterol y añadida a las estatinas contribuye a potenciar el descenso del cLDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>. La combinación es bien tolerada pero no existen todavía datos suficientes para poder afirmar que su empleo sea más efectivo que la monoterapia con estatinas en la prevención de las ECV. Persisten algunas dudas acerca de posibles efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>.Varios estudios con otros productos, como agonistas de PPARγ, bloqueantes de los receptores CB1 de endocannabinoides, ácidos grasos omega-3, o nuevas sustancias como las incretinas han descrito una influencia favorable en la dislipidemia diabética y la lipidemia posprandial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,25</a>. Aunque estos resultados son alentadores, serán necesarios más ensayos para alcanzar conclusiones definitivas. En similar situación, pendiente de que se completen estudios en marcha, se encuentran las nuevas resinas de intercambio aniónico, de más fácil tolerancia digestiva, como el colesevelam. Este fármaco presenta, además, interesantes efectos beneficiosos sobre el control glucémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>.Sin duda, el tratamiento futuro de la dislipidemia diabética incluirá la combinación de varios fármacos, como viene sucediendo en el tratamiento de la hipertensión arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43">43,44</a>. Será necesario explorar los resultados de combinaciones de estatinas, que son la base del tratamiento, con ácido nicotínico, fibratos, ezetimiba y otros agentes, como los mencionados en el párrafo anterior. Cabe esperar que un tratamiento combinado, específicamente dirigido al origen de la dislipidemia diabética, que reduzca la resistencia insulínica y la producción hepática de partículas VLDL1 redundará en una disminución todavía mayor del riesgo cardiovascular de los diabéticos.Como resumen de todo lo anterior, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> exponemos una sinopsis del tratamiento farmacológico de la dislipidemia diabética.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>ConclusionesLas complejas disfunciones de las lipoproteínas plasmáticas en los pacientes diabéticos se explican por una agrupación de alteraciones metabólicas estrechamente relacionadas entre sí. La resistencia a la insulina y la hipertrigliceridemia, por producción excesiva de partículas VLDL1 grandes y flotantes, desempeñan un importante papel y determinan el descenso del cHDL, el predominio de partículas LDL pequeñas y densas y la lipidemia posprandial prolongada. Se espera que el mejor conocimiento de los factores patogénicos que intervienen en la disfunción de las lipoproteínas observada en la dislipidemia diabética redunde en una mayor disponibilidad de tratamientos y en un beneficio clínico sustancial.El alto riesgo de ECV en la diabetes y la posibilidad actual de intervenir preventivamente dieron pie, en la Declaración de St Vincent, para recomendar la detección de los factores de riesgo cardiovascular como una parte obligatoria del cuidado del paciente diabético y adoptar programas enérgicos de control de estos factores para reducir la prevalencia y la mortalidad por ECV. Entre ellos, sin duda, las anormalidades lipídicas, incluso los aumentos poco importantes del cLDL, la hipertrigliceridemia y el descenso del cHDL forman parte prioritaria de todo programa preventivo.Estudios como el TNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a> han demostrado que el descenso de cLDL a cifras cercanas a 70mg/dl (1,8mmol/l) va seguido de una significativa reducción de la morbimortalidad por ECV y justifican su adopción como nuevo objetivo terapéutico en diabéticos de muy alto riesgo cardiovascular, como aquéllos con insuficiencia renal crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. Este mismo estudio ha confirmado que los valores de cHDL son un predictor inverso significativo de episodios cardiovasculares y que la relación de los valores de cHDL con los episodios cardiovasculares se mantiene incluso cuando las cifras de cLDL son <70mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a>. En sujetos con cLDL <60mg/dl, los valores de cHDL son un marcador de enfermedad coronaria tras un año de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>.Por todo lo expuesto, y como conclusión, el tratamiento farmacológico de la dislipidemia aterogénica de los diabéticos de tipo 2 con alto riesgo cardiovascular debe basarse en las estatinas más potentes, combinadas con fármacos capaces de elevar el cHDL y reducir los triglicéridos, como el ácido nicotínico o los fibratos. Los beneficiosos efectos de esta estrategia sobre el perfil lipídico se han confirmado ampliamente. Quedamos, no obstante, a la espera de los resultados de estudios que, junto con el perfil lipídico, incluyen variables de morbimortalidad cardiovascular.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres105438" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92825" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres105439" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92826" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Monoterapia con estatinas" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Problema del riesgo residual: necesidad de tratamiento combinado" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Fibratos" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Ácido nicotínico" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Otros fármacos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack35900" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-09-18" "fechaAceptado" => "2009-10-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec92825" "palabras" => array:4 [ 0 => "Dislipidemia diabética" 1 => "Riesgo residual" 2 => "Colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad" 3 => "Tratamiento de la dislipidemia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec92826" "palabras" => array:4 [ 0 => "Diabetic dyslipidemia" 1 => "Residual risk" 2 => "HDL cholesterol" 3 => "Treatment of dyslipidemia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La dislipidemia diabética, caracterizada por la tríada lipídica (hipertrigliceridemia, descenso del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad [cHDL] y aumento de las lipoproteínas de baja densidad [LDL] pequeñas y densas) contribuye de forma importante al elevado riesgo cardiovascular de los diabéticos tipo 2. Las estatinas han mostrado, en diversos ensayos prospectivos, un indudable beneficio con significativas reducciones de la morbimortalidad cardiovascular. Sin embargo, persiste un elevado riesgo residual relacionado, en parte, con la insuficiente corrección de la dislipidemia diabética. En este trabajo se revisa la situación actual del tratamiento global, y se apoya la necesidad de combinar estatinas con fármacos que actúen fundamentalmente sobre el descenso del cHDL y la elevación de los triglicéridos plasmáticos, incluso en sujetos que han alcanzado los objetivos del cLDL. Los datos actualmente disponibles con estas combinaciones muestran un cambio beneficioso del perfil lipídico y apuntan a un posible beneficio en el riesgo cardiovascular. Faltan, sin embargo, los resultados de estudios prospectivos actualmente en marcha, cuya variable principal son los accidentes cardiovasculares, y que son mencionados en el texto. Sin duda, el tratamiento futuro de la dislipidemia diabética incluirá la combinación de estatinas y fármacos más eficaces sobre otras alteraciones del metabolismo lipídico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Diabetic dyslipidemia, characterized by the lipid triad (elevated plasma triglycerides, low HDL cholesterol and predominance of small, dense LDL particles), is a significant contributor to the elevated cardiovascular risk of type 2 diabetic patients. Statin monotherapy has shown, in different prospective trials, significant reductions in cardiovascular events and mortality. However, the residual risk in these subjects remains elevated, probably due to the incomplete control of diabetic dyslipidemia. In this review we discuss the global therapeutic approach, underlying the need of combining statins with agents that more effective in reducing triglycerides and elevating HDL cholesterol, even in subjects whose LDL cholesterol values are at target. Available data supports that such combinations contribute to normalize the lipid profile with possible beneficial effects on the cardiovascular risk. Ongoing clinical trials, using different combinations and focusing on cardiovascular morbidity and mortality are also discussed. In our opinion, the future treatment of diabetic dyslipidemia will include the combination of statins and other hypolipidemic agents." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">cLDL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">cHDL varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">cHDL mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Triglicéridos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intermedio, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100–129 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35–45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45–55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150–399 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190651.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Categorías de riesgo cardiovascular basadas en los valores de lipoproteínas plasmáticas (mg/dl). Modificada por la American Diabetes Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "TNT: Treating to New Targets." 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black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diabéticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CARE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pravastatina, 40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">586 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast">¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astast">¿¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LIPID \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pravastatina, 40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">782 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astast">¿¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Simvastatina, 20–40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">483 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astastastast">¿¿¿¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astastast">¿¿¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HPS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Simvastatina, 40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5.963 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astastast">¿¿¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astastast">¿¿¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASCOT-LLA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atorvastatina, 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.532 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astastast">¿¿¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CARDS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atorvastatina, 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.838 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astastast">¿¿¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TNT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atorvastatina, 80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.501 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast">¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astastast">¿¿¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190652.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn2ast" "etiqueta" => "¿" "nota" => "p<0,05" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn2astast" "etiqueta" => "¿¿" "nota" => "p>0,01" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn2astastast" "etiqueta" => "¿¿¿" "nota" => "p<0,001" ] 3 => array:3 [ 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Para el cHDL se recomiendan >40mg/dl (1,1mmol/l) en hombres y >45mg/dl (1,2mmol/l) en mujeres</li><li class="elsevierStyleListItem">•Los hipolipidemiantes más potentes para reducir la trigliceridemia son los fibratos, aunque su utilidad para prevenir ECV al tratar la dislipidemia diabética no está bien establecida</li><li class="elsevierStyleListItem">•El ácido nicotínico (niacina ER) es el fármaco más eficaz para elevar el cHDL. Las nuevas formulaciones de liberación retardada de ácido nicotínico no empeoran el control glucémico</li><li class="elsevierStyleListItem">•La nueva presentación de niacina ER asociada a laropiprant reduce significativamente los episodios de rubefacción y facilita la tolerancia</li><li class="elsevierStyleListItem">•Para alcanzar los objetivos terapéuticos, en algunos diabéticos es necesario el tratamiento combinado con estatinas y fibratos o ácido nicotínico. En estos casos se vigilarán estrechamente las enzimas hepáticas y musculares. Si usamos fibratos, el fenofibrato es el más aconsejado para asociar a una estatina</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190653.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sinopsis del tratamiento farmacológico de la dislipidemia diabética" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:47 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: Meta-analysis of 37 prospective cohort studies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R. Huxley" 1 => "F. Barzi" 2 => "M. 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Estadísticas

Revisión

Tratamiento integral de la dislipidemia diabética: beneficios y nuevas alternativas terapéuticas

Global therapy of diabetic dyslipidemia: Benefits and new therapeutic approaches

Rafael Carmena

Autor para correspondencia

carmena@uv.es

Autor para correspondencia.

, Juan F. Ascaso

Servicio de Endocrinología y Nutrición, Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universitario, Universidad de Valencia, Valencia, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento integral de la dislipidemia diab&#233;tica persigue&#44; como objetivo primordial&#44; reducir el riesgo cardiovascular&#44; que es alto en los sujetos con diabetes&#46; De hecho&#44; y tras ajustar por el resto de los factores de riesgo&#44; el var&#243;n diab&#233;tico tiene doble riesgo cardiovascular que el que no es diab&#233;tico y llega a ser hasta 3 veces m&#225;s en el caso de la mujer diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es l&#243;gico iniciar el tratamiento mejorando y optimizando el control gluc&#233;mico&#59; introducir las modificaciones diet&#233;ticas necesarias para reducir el peso si existe obesidad&#44; e identificar y controlar otros factores de riesgo cardiovascular&#44; como hipertensi&#243;n&#44; tabaquismo&#44; etc&#46; En relaci&#243;n con la contribuci&#243;n de la dislipidemia al riesgo cardiovascular del diab&#233;tico&#44; la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> incluye las 3 categor&#237;as de riesgo cardiovascular establecidas por la American Diabetes Association basadas en los valores de l&#237;pidos plasm&#225;ticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento diet&#233;tico y la mejor&#237;a del control gluc&#233;mico &#40;con insulina o agentes orales&#41; permiten la correcci&#243;n de la dislipidemia en algunos casos&#46; En la diabetes mellitus de tipo 1 &#40;DM1&#41;&#44; la correcta insulinizaci&#243;n y el control &#243;ptimo de la glucemia se acompa&#241;an pr&#225;cticamente siempre de la normalizaci&#243;n de las alteraciones lip&#237;dicas&#46; Si existe o aparece oligoalbuminuria y nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; reaparecer&#225;n o empeorar&#225;n las alteraciones lip&#237;dicas&#44; especialmente la elevaci&#243;n de lipoprote&#237;nas de muy baja densidad &#40;VLDL&#41;&#44; de baja densidad &#40;LDL&#41; y la lipoprote&#237;na a &#40;Lp&#91;a&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la diabetes mellitus de tipo 2 &#40;DM2&#41;&#44; adem&#225;s de los cambios de estilo de vida y la optimizaci&#243;n del control gluc&#233;mico con f&#225;rmacos orales&#44; insulina o combinaci&#243;n de ambos&#44; el tratamiento de la dislipidemia necesitar&#225; casi siempre del empleo de f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando los componentes de la tr&#237;ada aterog&#233;nica caracter&#237;stica de la dislipidemia diab&#233;tica &#40;hipertrigliceridemia&#44; descenso del colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#91;cHDL&#93; y aumento de part&#237;culas de LDL peque&#241;as y densas&#41; parecer&#237;a l&#243;gico prestar una atenci&#243;n primordial a reducir la trigliceridemia y elevar el cHDL&#46; Sin embargo&#44; esto no es as&#237; y el objetivo fundamental del tratamiento se centra en reducir los valores del colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;cLDL&#41;&#46; Esta actitud queda justificada por 2 razones&#58; a&#41; el cLDL es el predictor m&#225;s potente del riesgo cardiovascular en el diab&#233;tico&#44; superior al que se atribuye a la trigliceridemia o al cHDL&#44; como puso de manifiesto el estudio UKPDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y b&#41; las pruebas del beneficio obtenido cuando se reducen los valores del cLDL&#44; significativamente superior al observado cuando se interviene sobre otros l&#237;pidos plasm&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aumento de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l &#40;38&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; del cLDL eleva en un 57&#37; el riesgo de episodios cardiovasculares&#46; Por otra parte&#44; un incremento de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; de cHDL disminuye un 15&#37; los episodios cardiovasculares&#46; Respecto al papel de los triglic&#233;ridos plasm&#225;ticos&#44; sigue abierta la controversia&#44; por las complejas interacciones entre los triglic&#233;ridos y las LDL y HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis que utiliz&#243; datos en diab&#233;ticos de tipo 2&#44; se encontr&#243; que un incremento de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l &#40;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; de los triglic&#233;ridos plasm&#225;ticos se relacionaba con un aumento del riesgo cardiovascular del 32&#37; en varones y del 76&#37; en mujeres&#46; Sin embargo&#44; al ajustar por los valores de cHDL&#44; el exceso de riesgo cardiovascular fue de un 14 y un 37&#37;&#44; respectivamente&#59; estos valores&#44; aunque inferiores&#44; contin&#250;an siendo estad&#237;sticamente significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; para corregir la dislipidemia y reducir el riesgo cardiovascular en la diabetes&#44; los hipolipidemiantes de primera elecci&#243;n son las estatinas&#44; por las razones que expondremos a continuaci&#243;n&#46; Independientemente de esto&#44; como tambi&#233;n mencionaremos&#44; ser&#225; necesario en muchos casos complementar su potente efecto reductor sobre el cLDL y la apolipoprote&#237;na B &#40;apo B&#41;&#44; con f&#225;rmacos que sean m&#225;s eficaces para la reducci&#243;n de los triglic&#233;ridos y la elevaci&#243;n del cHDL&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Monoterapia con estatinas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios ensayos cl&#237;nicos prospectivos que utilizan monoterapia con estatinas&#44; en los que se incluyeron diab&#233;ticos con enfermedad coronaria &#40;EC&#41; estable demostraron que estos f&#225;rmacos redujeron los accidentes cardiovasculares de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio CARDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; en diab&#233;ticos sin manifestaciones cl&#237;nicas previas de enfermedades cardiovasculares &#40;ECV&#41;&#44; prevenci&#243;n primaria&#44; demostr&#243; un significativo beneficio de la atorvastatina &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; frente a placebo&#44; con un 37&#37; de reducci&#243;n de accidentes cardiovasculares mayores y un 48&#37; de reducci&#243;n de ictus o accidentes cerebrovasculares&#46; Estos resultados se acompa&#241;aron de una disminuci&#243;n del 40&#37; del cLDL y el 19&#37; de los triglic&#233;ridos&#46; Tambi&#233;n en el grupo de tratamiento hipolipidemiante del estudio ASCOT-LLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;prevenci&#243;n primaria&#41;&#44; la administraci&#243;n de 10 mg&#47;d&#237;a de atorvastatina redujo en un 16&#37; los infartos no mortales y la mortalidad por EC&#44; y redujo en un 23&#37; el n&#250;mero total de accidentes cardiovasculares&#46; En conjunto&#44; por lo tanto&#44; los resultados de CARDS&#44; HPS y ASCOT-LLA apoyan el uso de estatinas en diab&#233;ticos todav&#237;a libres de manifestaciones cl&#237;nicas de ECV&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se resumen los resultados de algunos ensayos prospectivos de prevenci&#243;n primaria y secundaria con estatinas&#44; en los que se incluy&#243; a pacientes diab&#233;ticos&#46; Para una revisi&#243;n exhaustiva de estos ensayos&#44; v&#233;anse los art&#237;culos de Turner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y Carmena et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ha podido observarse&#44; la mayor parte de los ensayos de intervenci&#243;n sobre dislipidemia diab&#233;tica se ha llevado a cabo en DM2&#44; y existe escasa informaci&#243;n sobre la DM1&#46; La m&#225;s notable proviene del estudio HPS&#44; donde se incluyeron 615 pacientes con DM1 tratados con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de simvastatina frente a otro grupo tratado con placebo&#59; en los primeros se observ&#243; una disminuci&#243;n del 27&#37; de accidentes coronarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios recientes han venido a sustentar todav&#237;a m&#225;s el empleo de estatinas como hipolipidemiantes de primera elecci&#243;n en el tratamiento de la dislipidemia diab&#233;tica&#46; En el metaan&#225;lisis del Colesterol Treatment Trialists &#40;CTT&#41; Collaborators<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; que incluy&#243; a 18&#46;686 diab&#233;ticos&#44; se ha demostrado que por cada mmol&#47;l &#40;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; de descenso de cLDL con estatinas se consegu&#237;a un 22&#37; de reducci&#243;n de accidentes cardiovasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el subgrupo de 1&#46;501 diab&#233;ticos del ensayo Treating to New Targets &#40;TNT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; el tratamiento hipolipidemiante intensivo con atorvastatina &#40;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; aport&#243; un beneficio cl&#237;nico significativamente superior al proporcionado por atorvastatina &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; en pacientes con ECV estable&#46; Una reducci&#243;n de la concentraci&#243;n media de cLDL de 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l con atorvastatina &#40;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; se asoci&#243; a una reducci&#243;n del 25&#37; en el riesgo relativo de episodios cardiovasculares&#44; en comparaci&#243;n con lo observado con una reducci&#243;n del cLDL medio de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; con atorvastatina &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; &#40;p&#60;0&#44;05&#41;&#46; As&#237;&#44; pues&#44; la disminuci&#243;n del cLDL hasta valores significativamente m&#225;s bajos que los hasta ahora recomendados produjo una reducci&#243;n sustancial de los episodios cardiovasculares primarios en diab&#233;ticos con EC estable&#46; Se observaron tambi&#233;n diferencias significativas entre los grupos&#44; favorables a atorvastatina &#40;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; en cuanto al tiempo transcurrido hasta los accidentes cerebrovasculares&#44; con una reducci&#243;n del riesgo relativo de un 31&#37; &#40;p&#60;0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; otro suban&#225;lisis del estudio TNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> ha mostrado que los diab&#233;ticos con EC estable y con insuficiencia renal moderada &#40;estadio 3 de la National Kidney Foundation&#44; equivalente a un filtrado glomerular renal entre 30 y 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min estimado mediante la ecuaci&#243;n MDRD&#41; son los que obtienen el mayor beneficio al recibir las dosis mayores &#40;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; de atorvastatina&#44; con una reducci&#243;n de su riesgo absoluto del 7&#44;0&#37;&#44; comparado con lo observado en los que recibieron 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Problema del riesgo residual&#58; necesidad de tratamiento combinado</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia de los sustanciales beneficios aportados por las estatinas&#44; el riesgo cardiovascular residual en los pacientes con DM2 contin&#250;a siendo elevado&#46; Algunos autores opinan que hemos alcanzado el l&#237;mite en el grado de beneficio que cabe obtener con la sola reducci&#243;n de las concentraciones de cLDL y atribuyen el riesgo residual a la falta de elevaci&#243;n del cHDL y a la hipertrigliceridemia&#46; Se apoyan en los resultados de ensayos cl&#237;nicos en pacientes con DM2&#44; donde las estatinas no han sido capaces de eliminar el riesgo asociado al cHDL bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; As&#237;&#44; en el estudio HPS&#44; a pesar de las reducciones uniformes del cLDL y la apo B&#44; el riesgo de episodios de ECV continu&#243; siendo significativamente m&#225;s alto en los diab&#233;ticos con un cHDL inferior a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; tratados con simvastatina&#44; en comparaci&#243;n con el de los individuos con un cHDL normal que recibieron placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultados similares se han encontrado en la mayor&#237;a de los grandes estudios con estatinas&#44; como 4S&#44; LIPID&#44; CARE&#44; WOSCOPS&#44; AFCAPS&#47;TexCAPS&#44; IDEAL y TNT&#46; En todos ellos&#44; las estatinas redujeron de forma significativa la morbimortalidad cardiovascular&#46; No obstante&#44; la magnitud de la reducci&#243;n difiere seg&#250;n las concentraciones de cHDL&#44; siendo el beneficio proporcionalmente menor en los pacientes con bajas concentraciones de cHDL&#46; En estos estudios&#44; el subgrupo de sujetos tratados con estatinas y con cHDL bajo mostraron un riesgo cardiovascular similar al de los sujetos con cHDL alto tratados con placebo&#46; La reducci&#243;n del riesgo de tener accidentes coronarios fue equivalente en sujetos con cHDL bajo tratados con estatinas que en los sujetos con cHDL alto tratados con placebo &#40;el 22&#44;5 frente al 24&#44;4&#37; en 4S&#59; el 13 frente al 14&#37; en LIPID&#59; el 11 frente al 11&#37; en CARE&#59; el 6&#44;7 frente al 6&#44;2&#37; en WOSCOPS y el 3&#44;8 frente al 4&#44;1&#37; en AFCAPS&#47;TexCAPS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay suficientes argumentos epidemiol&#243;gicos para considerar que la elevaci&#243;n del cHDL es efectiva para reducir el riesgo cardiovascular&#44; independientemente de la reducci&#243;n del cLDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Estos argumentos son especialmente convincentes a la hora de programar la prevenci&#243;n cardiovascular en sujetos con dislipidemia aterog&#233;nica y obesidad&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico o DM2&#44; que debe basarse no s&#243;lo en el control de las LDL&#44; sino tambi&#233;n en el de las HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Otra interesante prueba a favor de estos argumentos la proporcion&#243; el estudio de Nissen et al en sujetos con s&#237;ndrome coronario agudo&#46; En ellos&#44; la infusi&#243;n intravenosa de apo A-I Milano durante 5 semanas se sigui&#243; de una significativa reducci&#243;n del volumen de la placa de ateroma valorada por sonograf&#237;a intravascular de las arterias coronarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; aumentar el cHDL ha pasado a ser un objetivo importante para optimizar la reducci&#243;n del riesgo residual en diab&#233;ticos tratados con estatinas&#46; Un ensayo prospectivo con torcetrapib&#44; un inhibidor de la prote&#237;na de transferencia de &#233;steres de colesterol capaz de elevar significativamente el cHDL&#44; se interrumpi&#243; debido al aumento inesperado de la mortalidad total por efectos adversos del f&#225;rmaco sobre la pared arterial&#44; sin relaci&#243;n con la elevaci&#243;n del cHDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se est&#225;n desarrollando otras estrategias para la elevaci&#243;n del cHDL&#44; como la modulaci&#243;n del receptor nuclear&#44; nuevos inhibidores de la prote&#237;na de transferencia de &#233;steres de colesterol&#44; como dalcetrapib y anacetrapib&#44; y la infusi&#243;n de complejos de apo&#47;fosfol&#237;pidos&#46; El objetivo es obtener no s&#243;lo un aumento de las HDL&#44; sino que &#233;stas sean part&#237;culas metab&#243;licamente funcionantes y antiaterog&#233;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estos compuestos se encuentran actualmente en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de su desarrollo y&#44; en el mejor de los casos&#44; no estar&#225;n disponibles hasta dentro de varios a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisaremos a continuaci&#243;n el tratamiento combinado de la dislipidemia diab&#233;tica con estatinas y otros f&#225;rmacos ya disponibles y capaces de elevar el cHDL&#44; como los fibratos y el &#225;cido nicot&#237;nico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fibratos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es sabido que los fibratos pueden elevar el cHDL entre el 8&#8211;15&#37;&#46; Sin embargo&#44; a pesar de los efectos beneficiosos de los fibratos en individuos con DM2 observados en el Helsinki Heart Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y en el Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial &#40;VA-HIT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; un an&#225;lisis global de todos los ensayos importantes realizados con fibratos muestra resultados poco consistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio FIELD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; el mayor ensayo prospectivo realizado hasta ahora sobre los l&#237;pidos en DM2&#44; con o sin ECV previa&#44; el tratamiento con fenofibrato no produjo unos resultados tan favorables como se esperaba&#46; En el conjunto de la poblaci&#243;n&#44; el tratamiento con fenofibrato se asoci&#243; a una reducci&#243;n no significativa del 11&#37; en la variable principal &#40;muerte por EC e infarto de miocardio no mortal&#41;&#46; El total de episodios de ECV se redujo en un 19&#37; &#40;p&#61;0&#44;004&#41; en los pacientes sin ECV previa&#44; pero&#44; sorprendentemente&#44; no ocurri&#243; as&#237; en los pacientes con ECV previa&#44; en los que se duplic&#243; la incidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay una explicaci&#243;n clara de estos resultados&#44; pero se ha considerado la posibilidad de que la activaci&#243;n cr&#243;nica del PPAR&#945; producida por fenofibrato en el m&#250;sculo card&#237;aco podr&#237;a tener efectos nocivos&#46; Adem&#225;s&#44; a diferencia de lo observado en los ensayos con estatinas&#44; no disminuy&#243; la incidencia de accidentes cerebrovasculares&#46; La elevaci&#243;n inicial del cHDL producida por fenofibrato se atenu&#243; posteriormente de forma que la diferencia entre los grupos de fenofibrato y placebo fue trivial al final del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de esto&#44; considerando que la selecci&#243;n de los pacientes fue probablemente poco apropiada&#44; ya que su perfil lip&#237;dico basal difer&#237;a poco de la normalidad&#44; algunos investigadores creen que los fibratos podr&#237;an continuar teniendo un papel selectivo en el tratamiento de los pacientes con hipertrigliceridemia grave&#44; en especial en combinaci&#243;n con un tratamiento de estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fibratos&#44; debido a su excreci&#243;n mayoritariamente renal&#44; deben evitarse en el tratamiento de la dislipidemia diab&#233;tica si existe nefropat&#237;a diab&#233;tica u otra causa de insuficiencia renal &#40;creatinina plasm&#225;tica superior a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; por el elevado riesgo de provocar miopat&#237;a&#46; En cambio&#44; las estatinas&#44; de excreci&#243;n prioritariamente biliar&#44; pueden administrarse aun en presencia de insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuesti&#243;n de si la combinaci&#243;n de una estatina con un fibrato aporta un efecto beneficioso adicional superior al obtenido con la estatina sola podr&#237;a quedar resuelta por el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes &#40;ACCORD&#41; actualmente en marcha &#40;<a href="http://accordtrial.org/public/index.cfm">http&#58;&#47;&#47;accordtrial&#46;org&#47;public&#47;index&#46;cfm</a>&#41;&#46; Aunque el grupo de este estudio destinado a valorar los efectos de una reducci&#243;n intensa de la hemoglobina glucosilada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; ha debido interrumpirse por un exceso de morbimortalidad&#44; contin&#250;a activo el grupo dedicado a la intervenci&#243;n sobre la dislipidemia&#44; cuyos resultados ser&#225;n publicados en el a&#241;o 2010&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;cido nicot&#237;nico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el hipolipidemiante m&#225;s antiguo de los actualmente disponibles en el mercado&#46; Modula la s&#237;ntesis hep&#225;tica de triglic&#233;ridos&#44; incrementa la degradaci&#243;n intracelular de apo B&#44; y ejerce tambi&#233;n una acci&#243;n en el tejido adiposo&#59; inhibe la lip&#243;lisis de los triglic&#233;ridos y disminuye la tasa de &#225;cidos grasos libres en plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;cido nicot&#237;nico &#40;niacina&#41; es en la actualidad el agente m&#225;s potente para elevar el cHDL y es igualmente eficaz para reducir la trigliceridemia y el cLDL&#46; Adem&#225;s&#44; el empleo de las nuevas formulaciones de &#225;cido nicot&#237;nico de liberaci&#243;n prolongada &#40;niacina LP&#41; en sujetos con dislipidemia diab&#233;tica ha mostrado cambios favorables del perfil lip&#237;dico sin las desfavorables modificaciones del control gluc&#233;mico observadas con las antiguas presentaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; incluyendo pacientes diab&#233;ticos&#44; la asociaci&#243;n de niacina LP &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; y simvastatina &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; produjo elevaciones del cHDL del 30&#37; y descensos de cLDL &#40;43&#37;&#41;&#44; triglic&#233;ridos &#40;44&#37;&#41; y Lp&#40;a&#41; &#40;15&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis post-hoc del Coronary Drug Project<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> tambi&#233;n han demostrado una reducci&#243;n significativa de accidentes cardiovasculares con la administraci&#243;n de &#225;cido nicot&#237;nico&#46; En el estudio Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol &#40;ARBITER 2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; que incluy&#243; un 27&#37; de diab&#233;ticos con EC y valores bajos de cHDL&#44; la combinaci&#243;n de estatinas y niacina LP durante 12 meses se tradujo en una reducci&#243;n de la progresi&#243;n de la aterosclerosis valorada a trav&#233;s del grosor de la &#237;ntima y media de la car&#243;tida&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los beneficios de esa misma combinaci&#243;n quedaron patentes en el an&#225;lisis de un subgrupo del estudio HDL-Atherosclerosis Treatment Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; donde se observ&#243; una reducci&#243;n del 40&#37; en los accidentes coronarios en sujetos con tolerancia anormal a la glucosa&#46; En conjunto&#44; todos estos datos apoyan la combinaci&#243;n de la niacina LP con estatinas para el tratamiento de la dislipidemia diab&#233;tica en pacientes de alto riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de rubefacci&#243;n o crisis de sofocos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">flush</span> cut&#225;neo&#41; es un efecto secundario bien conocido del &#225;cido nicot&#237;nico que limita su tolerancia y empleo en cl&#237;nica&#46; Se sabe que la rubefacci&#243;n inducida por niacina es debida a la liberaci&#243;n d&#233;rmica de prostaglandina D2 que act&#250;a a trav&#233;s de los receptores DP1&#46; El laropiprant&#44; un antagonista selectivo del receptor DP1&#44; bloquea la uni&#243;n de prostaglandina D2 e inhibe la vasodilataci&#243;n inducida por el &#225;cido nicot&#237;nico&#46; Esto justifica la reciente aparici&#243;n de una nueva formulaci&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de niacina LP asociada a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de laropiprant&#44; que mejora significativamente la tolerancia a la rubefacci&#243;n y facilita el uso cl&#237;nico de la niacina LP en el tratamiento de los trastornos lip&#237;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos de este nuevo f&#225;rmaco sobre los l&#237;pidos plasm&#225;ticos han mostrado elevaciones del cHDL del 20&#8211;30&#37; y descenso de los triglic&#233;ridos y cLDL del 26 y el 19&#37;&#44; respectivamente&#46; Los efectos sobre el metabolismo hidrocarbonado en los pacientes diab&#233;ticos son similares a los observados con niacina LP&#44; con elevaciones no significativas de la glucemia basal y hasta un 0&#44;2&#37; de aumento de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> en algunos pacientes&#46; Menos del 15&#37; de diab&#233;ticos tratados con niacina LP&#47;laropiprant necesitaron reajustar la medicaci&#243;n hipoglucemiante&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio realizado en sujetos con tolerancia alterada a la glucosa y cHDL bajo tratados con niacina ER mostr&#243; la correcci&#243;n de las alteraciones lip&#237;dicas y disminuci&#243;n del tama&#241;o de los adipocitos&#46; Esto se asoci&#243; a un aumento de la sensibilidad a la insulina y de la expresi&#243;n g&#233;nica de adiponectina y PPAR&#945;&#934; y disminuci&#243;n de carnitinpalmitoil transferasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y lipasa hormonosensible&#46; En suma&#44; mejor&#243; el perfil lip&#237;dico con efectos pleiotr&#243;picos beneficiosos sobre el tejido adiposo y disminuci&#243;n de la resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sujetos diab&#233;ticos de tipo 2&#44; el empleo combinado de estatinas y niacina LP&#47;laropiprant ha mostrado efectos beneficiosos sobre el perfil lip&#237;dico&#46; Un reciente estudio doble ciego&#44; aleatorizado&#44; de 36 semanas de duraci&#243;n&#44; ha valorado el efecto de a&#241;adir niacina LP&#47;laropiprant &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a&#41; o placebo a m&#225;s de 700 diab&#233;ticos de tipo 2 que ven&#237;an siendo tratados con estatinas y otros hipolipidemiantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El punto de corte de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> para entrar en el estudio fue&#60;8&#44;5&#37;&#46; El grupo tratado con niacina LP&#47;laropiprant mostr&#243; una elevaci&#243;n del cHDL del 25&#37;&#44; aumento de apo A-I del 9&#37;&#44; descenso de apo B y cLDL del 15&#37;&#44; descenso de triglic&#233;ridos del 22&#37; y descenso de Lp&#40;a&#41; del 25&#37;&#46; Con respecto al metabolismo hidrocarbonado&#44; estos sujetos elevaron la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> un 0&#44;18&#37; comparado con placebo y el 9&#37; de ellos necesit&#243; aumentar la dosis de antidiab&#233;ticos orales o insulina&#46; Debe destacarse que los diab&#233;ticos mejor controlados al inicio del estudio no mostraron cambios significativos de glucemia basal ni elevaci&#243;n de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio prospectivo en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;HPS2-THRIVE&#41; est&#225; valorando si niacina LP&#47;laropiprant combinada con simvastatina es superior a simvastatina y placebo para reducir la morbimortalidad cardiovascular en aproximadamente 25&#46;000 pacientes &#40;de ellos&#44; unos 7&#46;000 diab&#233;ticos&#41; con enfermedad vascular &#40;infarto de miocardio&#44; ictus o enfermedad arterial perif&#233;rica&#41; y valores de cLDL optimizados con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Sus resultados estar&#225;n disponibles en 2012&#46; Otro estudio&#44; el denominado AIM-HIGH &#40;Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL&#47;High Triglycerides and Impact on Global Health Outcomes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> incluye sujetos con s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; HDL bajo&#44; triglic&#233;ridos elevados y ECV establecida&#44; y pretende estudiar la prevenci&#243;n de nuevos episodios cardiovasculares usando simvastatina sola o combinada con &#225;cido nicot&#237;nico&#46; Su finalizaci&#243;n est&#225; prevista en 2011&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros f&#225;rmacos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ezetimiba inhibe la absorci&#243;n intestinal de colesterol y a&#241;adida a las estatinas contribuye a potenciar el descenso del cLDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La combinaci&#243;n es bien tolerada pero no existen todav&#237;a datos suficientes para poder afirmar que su empleo sea m&#225;s efectivo que la monoterapia con estatinas en la prevenci&#243;n de las ECV&#46; Persisten algunas dudas acerca de posibles efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios con otros productos&#44; como agonistas de PPAR&#947;&#44; bloqueantes de los receptores CB1 de endocannabinoides&#44; &#225;cidos grasos omega-3&#44; o nuevas sustancias como las incretinas han descrito una influencia favorable en la dislipidemia diab&#233;tica y la lipidemia posprandial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;25</span></a>&#46; Aunque estos resultados son alentadores&#44; ser&#225;n necesarios m&#225;s ensayos para alcanzar conclusiones definitivas&#46; En similar situaci&#243;n&#44; pendiente de que se completen estudios en marcha&#44; se encuentran las nuevas resinas de intercambio ani&#243;nico&#44; de m&#225;s f&#225;cil tolerancia digestiva&#44; como el colesevelam&#46; Este f&#225;rmaco presenta&#44; adem&#225;s&#44; interesantes efectos beneficiosos sobre el control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda&#44; el tratamiento futuro de la dislipidemia diab&#233;tica incluir&#225; la combinaci&#243;n de varios f&#225;rmacos&#44; como viene sucediendo en el tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Ser&#225; necesario explorar los resultados de combinaciones de estatinas&#44; que son la base del tratamiento&#44; con &#225;cido nicot&#237;nico&#44; fibratos&#44; ezetimiba y otros agentes&#44; como los mencionados en el p&#225;rrafo anterior&#46; Cabe esperar que un tratamiento combinado&#44; espec&#237;ficamente dirigido al origen de la dislipidemia diab&#233;tica&#44; que reduzca la resistencia insul&#237;nica y la producci&#243;n hep&#225;tica de part&#237;culas VLDL<span class="elsevierStyleInf">1</span> redundar&#225; en una disminuci&#243;n todav&#237;a mayor del riesgo cardiovascular de los diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resumen de todo lo anterior&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> exponemos una sinopsis del tratamiento farmacol&#243;gico de la dislipidemia diab&#233;tica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complejas disfunciones de las lipoprote&#237;nas plasm&#225;ticas en los pacientes diab&#233;ticos se explican por una agrupaci&#243;n de alteraciones metab&#243;licas estrechamente relacionadas entre s&#237;&#46; La resistencia a la insulina y la hipertrigliceridemia&#44; por producci&#243;n excesiva de part&#237;culas VLDL<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleInf">1</span></span> grandes y flotantes&#44; desempe&#241;an un importante papel y determinan el descenso del cHDL&#44; el predominio de part&#237;culas LDL peque&#241;as y densas y la lipidemia posprandial prolongada&#46; Se espera que el mejor conocimiento de los factores patog&#233;nicos que intervienen en la disfunci&#243;n de las lipoprote&#237;nas observada en la dislipidemia diab&#233;tica redunde en una mayor disponibilidad de tratamientos y en un beneficio cl&#237;nico sustancial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alto riesgo de ECV en la diabetes y la posibilidad actual de intervenir preventivamente dieron pie&#44; en la Declaraci&#243;n de St Vincent&#44; para recomendar la detecci&#243;n de los factores de riesgo cardiovascular como una parte obligatoria del cuidado del paciente diab&#233;tico y adoptar programas en&#233;rgicos de control de estos factores para reducir la prevalencia y la mortalidad por ECV&#46; Entre ellos&#44; sin duda&#44; las anormalidades lip&#237;dicas&#44; incluso los aumentos poco importantes del cLDL&#44; la hipertrigliceridemia y el descenso del cHDL forman parte prioritaria de todo programa preventivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios como el TNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> han demostrado que el descenso de cLDL a cifras cercanas a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; va seguido de una significativa reducci&#243;n de la morbimortalidad por ECV y justifican su adopci&#243;n como nuevo objetivo terap&#233;utico en diab&#233;ticos de muy alto riesgo cardiovascular&#44; como aqu&#233;llos con insuficiencia renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Este mismo estudio ha confirmado que los valores de cHDL son un predictor inverso significativo de episodios cardiovasculares y que la relaci&#243;n de los valores de cHDL con los episodios cardiovasculares se mantiene incluso cuando las cifras de cLDL son &#60;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En sujetos con cLDL &#60;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; los valores de cHDL son un marcador de enfermedad coronaria tras un a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo expuesto&#44; y como conclusi&#243;n&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico de la dislipidemia aterog&#233;nica de los diab&#233;ticos de tipo 2 con alto riesgo cardiovascular debe basarse en las estatinas m&#225;s potentes&#44; combinadas con f&#225;rmacos capaces de elevar el cHDL y reducir los triglic&#233;ridos&#44; como el &#225;cido nicot&#237;nico o los fibratos&#46; Los beneficiosos efectos de esta estrategia sobre el perfil lip&#237;dico se han confirmado ampliamente&#46; Quedamos&#44; no obstante&#44; a la espera de los resultados de estudios que&#44; junto con el perfil lip&#237;dico&#44; incluyen variables de morbimortalidad cardiovascular&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">cLDL</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">cHDL varones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">cHDL mujeres</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Triglic&#233;ridos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alto&#44; mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermedio&#44; mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#8211;129&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#8211;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#8211;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">150&#8211;399&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo&#44; mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Estudio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Estatina y dosis&#44; mg&#47;d&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">N&#250;mero de diab&#233;ticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Reducci&#243;n &#40;&#37;&#41; del riesgo de EC</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Diab&#233;ticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Grupo total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CARE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pravastatina&#44; 40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">586&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LIPID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pravastatina&#44; 40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">782&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Simvastatina&#44; 20&#8211;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">483&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astastastast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿¿¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astastast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HPS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Simvastatina&#44; 40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;963&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astastast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astastast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ASCOT-LLA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Atorvastatina&#44; 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;532&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">36<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astastast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CARDS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Atorvastatina&#44; 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astastast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TNT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astastast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo fundamental del tratamiento es reducir el riesgo cardiovascular</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipolipidemiante de primera elecci&#243;n para reducir el cLDL y riesgo cardiovascular es una estatina</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los diab&#233;ticos con ECV establecida deben recibir tratamiento con estatinas para disminuir el cLDL a un objetivo de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#44; y el objetivo de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; es una opci&#243;n recomendada en diab&#233;ticos de muy alto riesgo &#40;ECV con insuficiencia renal estadio 3&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los diab&#233;ticos sin ECV mayores de 40 a&#241;os se debe buscar como objetivo un cLDL de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los diab&#233;ticos sin ECV menores de 40 a&#241;os la decisi&#243;n de iniciar tratamiento con estatinas se basar&#225; en la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular global</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las diab&#233;ticas j&#243;venes se asegurar&#225;n medidas de contracepci&#243;n antes de iniciar el tratamiento con estatinas&#44; que est&#225;n contraindicadas en el embarazo</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la trigliceridemia en ayunas&#44; el objetivo es de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#46; Para el cHDL se recomiendan &#62;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; en hombres y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; en mujeres</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hipolipidemiantes m&#225;s potentes para reducir la trigliceridemia son los fibratos&#44; aunque su utilidad para prevenir ECV al tratar la dislipidemia diab&#233;tica no est&#225; bien establecida</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;cido nicot&#237;nico &#40;niacina ER&#41; es el f&#225;rmaco m&#225;s eficaz para elevar el cHDL&#46; Las nuevas formulaciones de liberaci&#243;n retardada de &#225;cido nicot&#237;nico no empeoran el control gluc&#233;mico</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva presentaci&#243;n de niacina ER asociada a laropiprant reduce significativamente los episodios de rubefacci&#243;n y facilita la tolerancia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para alcanzar los objetivos terap&#233;uticos&#44; en algunos diab&#233;ticos es necesario el tratamiento combinado con estatinas y fibratos o &#225;cido nicot&#237;nico&#46; En estos casos se vigilar&#225;n estrechamente las enzimas hep&#225;ticas y musculares&#46; Si usamos fibratos&#44; el fenofibrato es el m&#225;s aconsejado para asociar a una estatina</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2009.10.010

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2014 Febrero	34	3	37
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2013 Diciembre	40	2	42
2013 Noviembre	59	4	63
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