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Editorial
Insuficiencia renal crónica en pacientes con diabetes tipo 2
Chronic renal failure in type 2 diabetes patients
Manuel Praga Terente
Servicio de Nefrología, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
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Cuando se estratificaron los datos por edades&#44; se observ&#243; que la prevalencia de enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; estadio 3 &#40;definida precisamente por un FG estimado inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; era de un 7&#8211;10&#37; en los sujetos de 60 a 69 a&#241;os y superior al 25&#37; en aquellos de m&#225;s de 70 a&#241;os&#46; Dado que estos estudios se realizaron en poblaci&#243;n normal&#44; sin antecedentes conocidos o cl&#237;nica manifiesta de enfermedad renal&#44; su impacto entre la comunidad cient&#237;fica y el p&#250;blico general fue considerable&#44; y comenz&#243; a hablarse de una &#171;epidemia de enfermedad renal oculta&#187; que asolaba a la poblaci&#243;n cada vez m&#225;s envejecida de los pa&#237;ses donde se realizaron estos estudios iniciales &#40;EE&#46; UU&#46; y Reino Unido&#41;&#44; y que muy veros&#237;milmente iba a acarrear graves consecuencias sociosanitarias&#46; Estudios de corte similares se han completado en diversos pa&#237;ses y poblaciones&#44; incluido el nuestro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; y han arrojado porcentajes de poblaci&#243;n general afectada muy superponibles a los descritos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alarma inicial que gener&#243; el conocimiento de la ERC oculta en la poblaci&#243;n general se basaba&#44; sobre todo&#44; en una probable avalancha futura de pacientes ancianos con insuficiencia renal terminal&#44; que podr&#237;an colapsar los recursos sanitarios por la necesidad de m&#233;todos terap&#233;uticos muy costosos y especializados&#44; como la di&#225;lisis y el trasplante&#46; La pol&#233;mica generada en torno a estos datos ha persistido en los &#250;ltimos a&#241;os&#58; por una parte&#44; es cierto que la gran mayor&#237;a de pacientes que inician di&#225;lisis tienen edades superiores a 60&#8211;70 a&#241;os y que la nefroangiosclerosis y la nefropat&#237;a diab&#233;tica de tipo 2 son las causas principales del insuficiencia renal cr&#243;nico&#44; pero&#44; por otra parte&#44; diversos autores han expresado sus reservas a conceptuar como enfermedad renal oculta lo que en muchos casos puede representar solamente reducciones fisiol&#243;gicas de la funci&#243;n renal asociadas al envejecimiento&#46; En este sentido&#44; es importante resaltar que las mediciones del FG mediante f&#243;rmulas &#40;MDRD y Cockroft-Gault&#41; representan solo aproximaciones a la realidad con un estimable margen de error&#46; Estudios cl&#225;sicos que utilizan mediciones precisas de FG demostraron la tendencia fisiol&#243;gica a una reducci&#243;n progresiva del FG con el envejecimiento&#44; pero que&#44; en ausencia de enfermedades espec&#237;ficas sobrea&#241;adidas&#44; no lleva a situaciones de insuficiencia renal terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de cohortes de pacientes ancianos con diversos grados de ERC ha demostrado que el porcentaje de casos que realmente progresa hacia estadios avanzados que requieren di&#225;lisis o trasplante es ciertamente bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Pero estos mismos estudios de seguimiento pusieron de manifiesto un hecho de enorme trascendencia cl&#237;nica&#58; que el riesgo de todo tipo de episodios cardiovasculares &#40;coronarios&#44; cerebrales&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica y otras&#41; se incrementaba de manera muy significativa a partir de reducciones leves de la funci&#243;n renal e iba aumentando conforme mayor era el grado de reducci&#243;n del FG&#46; Hoy en d&#237;a sabemos&#44; sobre la base de numerosos estudios cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos&#44; que la presencia de una ERC incluso leve constituye un factor de riesgo cardiovascular per se<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; y que esta asociaci&#243;n entre ERC y riesgo cardiovascular global es incluso m&#225;s evidente y con peores consecuencias cl&#237;nicas en los pacientes diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las bases fisiopatol&#243;gicas de tal correlaci&#243;n son actualmente un f&#233;rtil campo de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; donde se han demostrado diversos mecanismos de lesi&#243;n vascular &#40;lesi&#243;n oxidativo&#44; hiperfosforemia&#44; acumulaci&#243;n de inhibidores end&#243;genos del &#243;xido n&#237;trico&#44; incremento de factores que promueven calcificaciones vasculares&#44; factores fosfat&#250;ricos con efectos cardiovasculares nocivos&#44; entre otros&#41; relevantes en los pacientes con ERC y que se suman a los tradicionales factores de riesgo &#40;hipertensi&#243;n&#44; dislipidemias&#44; etc&#46;&#41; cuya incidencia en la ERC se conoc&#237;a desde tiempo atr&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todos estos datos&#44; se puede concluir que la detecci&#243;n de un FG reducido en un paciente de edad avanzada representa un riesgo de complicaciones cardiovasculares muy superior al riesgo de progresi&#243;n hacia la insuficiencia renal terminal&#46; Con esta perspectiva&#44; los hallazgos del estudio realizado por De Pablos-Velasco et al publicado en este n&#250;mero de Medicina Cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> son realmente interesantes&#46; Los autores se propusieron investigar la prevalencia de ERC en los pacientes con diabetes de tipo 2 seguidos ambulatoriamente por especialistas de Endocrinolog&#237;a&#46; Se recogieron datos de 541 pacientes controlados por 50 grupos distribuidos por todo el &#225;mbito nacional&#46; La prevalencia de ERC &#40;definida por un MDRD inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; fue del 22&#44;9&#37;&#44; aunque solamente una cuarta parte de ellos estaban diagnosticados previamente de ERC&#46; La edad&#44; la hiperuricemia y el sexo femenino se identificaron como factores de riesgo para presentar ERC&#44; aunque el dise&#241;o transversal de corte del estudio impide establecer correlaciones causales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos ponen de manifiesto la importancia de la ERC entre la poblaci&#243;n con diabetes de tipo 2 de Espa&#241;a&#46; Los autores insisten acertadamente en la importancia de una cuidadosa valoraci&#243;n de la funci&#243;n renal para la prescripci&#243;n de medicamentos cuyo uso se ve modificado por la insuficiencia renal &#40;hecho de gran importancia en pacientes diab&#233;ticos&#41;&#46; Pero&#44; adem&#225;s&#44; como coment&#225;bamos antes&#44; los especialistas que controlan a los pacientes con diabetes de tipo 2 deben de tener siempre en cuenta las repercusiones cardiovasculares de esta elevada prevalencia de ERC en ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de De Pablos-Velasco et al&#44; sin embargo&#44; no analiza con la profundidad que se merece la presencia de microalbuminuria en sus pacientes&#46; Se aporta el dato de una excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;media&#41; con un cociente alb&#250;mina&#47;creatinina medio de 72 en muestra matutina&#44; pero sin a&#241;adir informaci&#243;n sobre la mayor o la menor presencia de albuminuria en los pacientes con ERC o su posible correlaci&#243;n con la gravedad de &#233;sta&#46; La valoraci&#243;n de la albuminuria tendr&#237;a una considerable importancia en cuanto al diagn&#243;stico diferencial de los pacientes&#58; en un diab&#233;tico de tipo 2 en el que se detecta ERC las causas m&#225;s frecuentes ser&#237;an una nefropat&#237;a diab&#233;tica evolucionada &#40;en la que cabe esperar la presencia de una albuminuria significativa&#41; o una ERC en el sentido de &#8220;enfermedad renal oculta&#8221; propia del sujeto anciano y en la que&#44; caracter&#237;sticamente&#44; la albuminuria es escasa o incluso negativa&#46; La importancia de establecer diagn&#243;sticos precisos en los enfermos con alteraciones renales &#40;es decir&#44; diagnosticar nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; glomerulonefritis membranosa&#44; nefropat&#237;a isqu&#233;mica o la enfermedad renal que se trate&#41; y no meterlos a todos en el grupo de la ERC es algo que han se&#241;alado diversos autores&#44; alarmados por el empobrecimiento cl&#237;nico que supone la ausencia de un buen diagn&#243;stico diferencial en las enfermedades renales y las repercusiones pron&#243;sticas y terap&#233;uticas que ello conlleva&#46; En este sentido&#44; es curiosa la pobreza de datos disponibles en la bibliograf&#237;a m&#233;dica acerca de esta diferenciaci&#243;n entre nefropat&#237;a diab&#233;tica tipo 2 como tal frente a ERC &#171;oculta&#187; en pacientes diab&#233;ticos&#58; &#191;progresa la insuficiencia renal de diferente manera en las 2 entidades&#63;&#44; &#191;difiere entre ellas el riesgo cardiovascular&#63;&#44; y &#191;deben de tratarse ambas de manera preferente con bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#63; Es evidente que hacen falta m&#225;s estudios en este tipo de pacientes para responder con rigor a estas cuestiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; datos muy interesantes publicados recientemente est&#225;n reforzando la importancia de la albuminuria en la ERC&#46; As&#237;&#44; la presencia de albuminuria y su cuant&#237;a determina de manera muy clara la progresi&#243;n de la insuficiencia renal en la ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; De hecho&#44; solo en aquellos pacientes con valores significativos de albuminuria se observa progresi&#243;n de la lesi&#243;n renal por encima del ritmo de p&#233;rdida de funci&#243;n renal que se podr&#237;a calificar de &#171;fisiol&#243;gico&#187;&#46; Estos datos se han recibido ciertamente sin sorpresa por parte de la comunidad nefrol&#243;gica que&#44; desde hace a&#241;os&#44; dispone de datos contundentes acerca de la relaci&#243;n estrecha entre cuant&#237;a de proteinuria&#47;albuminuria y progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#44; tanto en nefropat&#237;as diab&#233;ticas como no diab&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Pero&#44; adem&#225;s&#44; datos asimismo recientes y de enorme trascendencia cl&#237;nica se&#241;alan que no solo la progresi&#243;n del lesi&#243;n renal&#44; sino el riesgo cardiovascular aumentado de los enfermos con ERC est&#225;n significativamente condicionados por la presencia y la cuant&#237;a de la albuminuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Teniendo en cuenta que hoy en d&#237;a disponemos de diversas medidas terap&#233;uticas de contrastada eficacia para reducir proteinuria&#47;albuminuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; sobre todo el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#44; y que la reducci&#243;n de la albuminuria con estos tratamientos se ha seguido de una disminuci&#243;n del riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; podemos concluir que la determinaci&#243;n y el seguimiento de la albuminuria en pacientes con ERC&#44; sobre todo si son diab&#233;ticos&#44; es de fundamental inter&#233;s pron&#243;stico y terap&#233;utico&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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