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Monitorización de la glucemia capilar en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 no tratados con insulina
Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetic patients non treated with insulin
Ricardo García-Mayor
Servicio de Endocrinología, Diabetes, Nutrición y Metabolismo, Hospital Universitario de Vigo, Vigo, España
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Sin embargo&#44; no existe consenso en la utilidad de la AMGC en los pacientes con DM2 no tratados con insulina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de la presente revisi&#243;n es analizar los datos disponibles sobre la pr&#225;ctica de la AMGC en pacientes con DM2 no tratados con insulina&#44; procedentes de estudios controlados&#44; revisiones sistem&#225;ticas y recomendaciones de las sociedades cient&#237;ficas&#44; con el objetivo de elaborar una propuesta personal sobre la utilidad de la AMGC en esos pacientes&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a m&#233;dica</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ensayos cl&#237;nicos y revisiones sistem&#225;ticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios encaminados a establecer los beneficios de la AMGC en diab&#233;ticos tipo 2 no tratados con insulina han mostrado resultados contradictorios&#46; Seis ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a> y 2 revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> comunican beneficios&#44; mientras que 3 ensayos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a> y 3 revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> no mostraron beneficios&#46; Estos estudios presentan francas diferencias metodol&#243;gicas&#44; principalmente en lo referente a las variables para determinar el control metab&#243;lico&#44; la duraci&#243;n del estudio o el n&#250;mero y la selecci&#243;n de pacientes&#46; Algunos de estos estudios no utilizan los autoan&#225;lisis para modificar el tratamiento de los pacientes y conseguir as&#237; un mejor control metab&#243;lico&#46; Se limitan a hacer autoan&#225;lisis sin tomar decisiones derivadas de sus resultados en lugar de hacer autocontroles&#59; este puede ser uno de los motivos por el que no consiguen demostrar los efectos del autocontrol sobre el control metab&#243;lico&#46; Recientemente&#44; Towfigh et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> han publicado un metaan&#225;lisis de los principales ensayos cl&#237;nicos indexados en PubMed&#44; cuyo objetivo fue evaluar la eficacia de la AMGC en pacientes con DM2 no tratados con insulina&#46; Concluyen que la AMGC produce una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa del control metab&#243;lico&#44; medido por la hemoglobina glucosilada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1C</span>&#41;&#44; pero la repercusi&#243;n cl&#237;nica es modesta&#46; Un estudio reciente demuestra que&#44; en pacientes con DM2&#44; la aplicaci&#243;n de AMGC como adyuvante del tratamiento oral refuerza el descenso de los valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1C</span> producido por tales f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Finalmente&#44; un reciente an&#225;lisis farmacoecon&#243;mico concluye que la AMGC en pacientes con DM2 es una medida costeeficaz con un gran retorno de la inversi&#243;n realizada&#44; independientemente del tratamiento que sigan estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es posible que el efecto sobre el control metab&#243;lico no sea muy relevante&#44; como parecen indicar los resultados de algunos ensayos cl&#237;nicos&#44; este es el momento de recordar que&#44; aunque es importante&#44; el control metab&#243;lico no es el &#250;nico objetivo de la AMGC&#59; adem&#225;s&#44; la AMGC consigue involucrar al paciente en su tratamiento&#44; proporcionarle una herramienta que le permita conocer los factores que pueden influir en las variaciones de la glucemia y le da informaci&#243;n en situaciones intercurrentes&#59; todo esto le brinda seguridad y autonom&#237;a&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Revisi&#243;n de las principales gu&#237;as internacionales y nacionales sobre la automonitorizaci&#243;n de la glucemia capilar en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 no tratados con insulina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de las distintas sociedades cient&#237;ficas son poco concretas en lo referente al empleo de AMGC para pacientes con DM2 no tratados con insulina que se plasman a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">The National Institute for Health and Excellence &#40;NICE&#41; recomienda ofrecer la AMGC a personas con diabetes de diagn&#243;stico reciente s&#243;lo como parte del proceso de educaci&#243;n en diabetes&#46; Para los pacientes con DM2 tratados con antidiab&#233;ticos o hipoglucemiantes orales el fin es tener informaci&#243;n sobre el riesgo de hipoglucemia&#46; Tambi&#233;n se aconseja la AMGC a los pacientes con DM2 en caso de enfermedades agudas intercurrentes y como elemento de seguridad para actividades como la conducci&#243;n de veh&#237;culos y el manejo de m&#225;quinas que puedan producir lesiones&#46; Anualmente debe evaluarse la capacidad del paciente para la realizaci&#243;n del an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Canadian Diabetes Association &#40;CDA&#41; dice que para pacientes con DM2 tratados &#250;nicamente con modificaciones del estilo de vida o con tratamiento oral&#44; la frecuencia de la AMGC debe individualizarse seg&#250;n el control gluc&#233;mico y el tipo de tratamiento&#44; y debe incluir determinaciones preprandiales y posprandiales&#46; En muchas situaciones&#44; para todas las personas con diabetes&#44; debe aumentarse la frecuencia de los test para tener m&#225;s informaci&#243;n&#44; realizar ajustes en el tratamiento o alcanzar los objetivos gluc&#233;micos deseados y disminuir el riesgo de hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Internacional Diabetes Federation &#40;IDF&#41; recomienda a los pacientes sujetos a control est&#225;ndar que la AMGC debe estar al alcance de todos los pacientes con DM2 de diagn&#243;stico reciente como parte integral de la educaci&#243;n para el autocuidado del paciente&#46; Se recomienda para los pacientes tratados con f&#225;rmacos orales&#44; con el fin de obtener informaci&#243;n sobre el riesgo de hipoglucemia&#44; para evaluar el efecto de los cambios del estilo de vida y&#44; sobre todo&#44; en el caso de enfermedades agudas intercurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Tambi&#233;n se aconseja AMGC en caso de pacientes con valores altos de HbA<span class="elsevierStyleInf">1C</span> que tengan glucemia en ayunas o preprandial en el intervalo normal con el fin de evaluar la glucemia posprandial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS-IDF recomienda&#44; para pacientes tratados con agentes orales y dentro de los objetivos&#44; realizar una determinaci&#243;n de glucemia capilar al d&#237;a y un perfil gluc&#233;mico una vez a la semana&#46; Para aquellos pacientes no tratados con f&#225;rmacos y dentro de los objetivos del control metab&#243;lico se aconseja un perfil semanal con el fin de que sirva como gu&#237;a de la alimentaci&#243;n y actividad f&#237;sica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso de la European Association for Study of Diabetes &#40;EASD&#41; y la American Diabetes Association &#40;ADA&#41; recomiendan no realizar AMGC en pacientes con tratamiento oral que no sean sulfonilureas&#44; siempre que los objetivos bioqu&#237;micos se est&#233;n consiguiendo&#46; En caso contrario&#44; esto es cuando los objetivos no se cumplan&#44; s&#237; es necesaria la AMGC con el fin de evitar las determinaciones frecuentes en los laboratorios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ADA no hace recomendaciones sobre AMGC en pacientes con DM2 no tratados con insulina&#44; aunque incluye los autocontroles de glucemia capilar&#44; que el paciente debe interpretar y usar para tomar decisiones sobre su tratamiento&#44; dentro del curr&#237;culo de actividades educativas por realizar con la persona con prediabetes o diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La American Association of Clinical Endocrinologists &#40;AACE&#41; recomienda el aprendizaje de todos los pacientes con DM2 de reciente diagn&#243;stico como parte de la educaci&#243;n diabetol&#243;gica&#46; Los pacientes tratados con agentes orales y que est&#233;n fuera de objetivos deben realizar determinaciones de glucemia capilar al menos 2 veces al d&#237;a&#44; y los que est&#233;n en objetivos deben hacerlos al menos una vez al d&#237;a&#46; Tambi&#233;n dice que los pacientes que tengan episodios de hipoglucemia frecuentes deben determinar su glucemia con m&#225;s frecuencia&#44; incluyendo determinaciones preprandiales y posprandiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes &#40;SED&#41; aconseja que los pacientes tratados con hipoglucemiantes orales deben determinar habitualmente la glucemia capilar basal&#44; pero los que no utilizan sulfonilureas en general no precisan AMGC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as de la SED&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a &#40;SEC&#41;&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;&#44; en el Grupo de Estudio para la Diabetes en Atenci&#243;n Primaria &#40;GEDAPS&#41;&#44; la utilidad de la AMGC no est&#225; establecida para pacientes con DM2 no tratados con insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Familia y Comunitaria &#40;semFYC&#41; aconseja AMGC a pacientes con DM2 tratados con f&#225;rmacos orales o dieta con control gluc&#233;mico deficiente&#46; Recomiendan&#44; en general&#44; aumentar la frecuencia de las determinaciones en los pacientes mal controlados&#44; durante cambios o ajustes de dosis en caso de enfermedades intercurrentes y en los pacientes bien controlados y estables antes de realizar una actividad f&#237;sica intensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n y conclusiones</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; beneficios aporta la automonitorizaci&#243;n de la glucemia capilar en pacientes con diabetes de tipo 2 no tratados con insulina&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que los pacientes con DM2 durante muchos a&#241;os tienen una evoluci&#243;n bastante estable de su alteraci&#243;n metab&#243;lica&#44; es obvio que las determinaciones de glucemia no tienen que ser tan frecuentes como en los pacientes con DM1 con o sin tratamiento intensivo y como en los pacientes con DM2 tratados con insulina&#46; Una de las propiedades de la determinaci&#243;n de glucemia capilar por parte del propio paciente&#44; autoan&#225;lisis&#44; es que permite involucrarlo en el tratamiento de su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La ense&#241;anza de los procedimientos necesarios para la correcta realizaci&#243;n de la prueba forma parte del proceso educativo que debe iniciarse en todos los pacientes diab&#233;ticos&#44; de forma adaptada a sus especiales circunstancias&#46; El autoan&#225;lisis de la glucemia capilar permite al paciente conocer las variaciones de la glucemia que tienen lugar por las modificaciones del estilo de vida&#44; b&#225;sicos en el tratamiento de los diab&#233;ticos&#46; Tambi&#233;n aporta informaci&#243;n sobre la repercusi&#243;n de acontecimientos intercurrentes&#44; como enfermedades agudas&#44; traumatismos e incluso modificaciones de su estado de &#225;nimo&#46; No hay que olvidar que la DM2 es un proceso din&#225;mico que&#44; si tiene un tiempo de evoluci&#243;n suficiente&#44; va a abocar en un estado de insulinopenia con un mayor desequilibrio metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Estos argumentos son suficientes para considerar que a todos los pacientes con DM2&#44; salvo circunstancias especiales tales como la ancianidad o defectos visuales&#44; se los debe instruir en las t&#233;cnicas de determinaci&#243;n de la glucemia capilar&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Con qu&#233; frecuencia debe realizar las determinaciones de glucemia capilar el paciente con diabetes mellitus de tipo 2 no tratado con insulina&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto lo importante es individualizar las recomendaciones dependiendo de las siguientes variables&#58; edad del paciente&#44; tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; tipo de medicaci&#243;n que lleva y presencia de manifestaciones macrovasculares y microvasculares de la enfermedad&#44; capacidad de aprendizaje&#44; limitaciones del entorno familiar y social e inter&#233;s y motivaci&#243;n del paciente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuesta del autor para la utilizaci&#243;n de la automonitorizaci&#243;n de la glucemia capilar en diab&#233;ticos de tipo 2 no tratados con insulina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AMGC es una conducta relacionada con el autocuidado&#44; uno de los principales requisitos del protocolo terap&#233;utico y el tratamiento de pacientes cr&#243;nicos&#46; Todos los pacientes diab&#233;ticos se benefician de la educaci&#243;n&#44; que los ayuda a conocer su enfermedad y a tomar parte activa en su tratamiento&#46; Dentro de este contexto&#44; la AMGC permite al paciente conocer en todo momento cu&#225;l es su estado en relaci&#243;n con la diabetes&#44; as&#237; como tambi&#233;n qu&#233; factores &#40;diet&#233;ticos&#44; actividad f&#237;sica&#44; enfermedades intercurrentes&#44; f&#225;rmacos&#41; influyen en la glucemia&#46; Es tan importante&#44; que la American Association of Diabetes Educators &#40;AADE&#41; establece que entre las 7 conductas o h&#225;bitos positivos que llevan al autocontrol&#44; la primera en importancia es la AMGC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los educadores&#44; en donde se disponga de ellos&#44; deben entrenar a los pacientes en la AMGC&#46; Donde no haya educadores en diabetes&#44; ser&#225; el propio m&#233;dico quien deber&#225; realizar este entrenamiento&#46; La realizaci&#243;n de esta pr&#225;ctica es esencial en la consecuci&#243;n de los objetivos terap&#233;uticos y en su mantenimiento en el tiempo&#46; Deben descubrir y superar las barreras que dificultan la adquisici&#243;n de la destreza suficiente para realizar habitualmente el autoan&#225;lisis de glucemia en sus domicilios&#46; El siguiente paso&#44; fundamental&#44; es ense&#241;ar a los pacientes a interpretar los resultados de los an&#225;lisis y&#44; a tenor de los resultados&#44; modificar las variables que determinan la glucemia&#58; r&#233;gimen de alimentaci&#243;n&#44; actividad f&#237;sica y medicaci&#243;n&#46; Con esto&#44; el paciente ganar&#225; en autonom&#237;a y seguridad en s&#237; mismo y su relaci&#243;n con el equipo de terapeutas ser&#225; diferente&#44; concreta&#59; se evitar&#225; la sensaci&#243;n de pugilato verbal entre paciente y terapeuta&#44; se crear&#225; retroalimentaci&#243;n de conocimientos entre ambos y&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; disminuir&#225; la demanda de servicios sanitarios&#46; Peri&#243;dicamente&#44; como parte del programa de educaci&#243;n del paciente&#44; se deben refrescar los conceptos y las t&#233;cnicas del autocontrol&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato que no debemos olvidar es que la DM2 no es un estado&#44; sino un proceso din&#225;mico que camina en mayor o menor tiempo hacia la insulinodependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Con respecto a la frecuencia de las determinaciones de glucemia capilar&#44; el m&#233;dico&#44; el educador y el paciente tienen que ponerse de acuerdo en el caso de cada paciente seg&#250;n sus necesidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concretamente&#44; en cuanto a la AMGC&#44; en el caso de los pacientes tratados &#250;nicamente con modificaciones del estilo de vida&#44; &#233;sta sirve para evaluar si tales modificaciones tienen incidencia sobre los valores gluc&#233;micos&#46; Posteriormente&#44; y cuando su control metab&#243;lico sea estable&#44; deber&#237;an realizarse controles de glucemia capilar preprandial y posprandial una vez al d&#237;a&#44; en alguna de las principales comidas&#44; al menos una vez al mes&#44; y aumentar el n&#250;mero de controles si los valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> est&#225;n fuera de los objetivos</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con DM2 en tratamiento con metformina y con control metab&#243;lico estable deber&#237;an hacer un perfil gluc&#233;mico de 6 puntos&#44; 3 preprandiales y 3 posprandiales &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la ingesta&#41;&#44; al menos una vez al mes&#46; La frecuencia deber&#237;a aumentarse en caso de factores intercurrentes&#44; como intervenciones odontol&#243;gicas&#44; procesos catarrales y gripales&#44; traumatismo&#44; toma de algunos f&#225;rmacos&#44; modificaciones de la dieta habitual&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes tratados con sulfonilureas cl&#225;sicas con control metab&#243;lico estable&#44; por el riesgo de presentar episodios de hipoglucemia&#44; deber&#237;an hacer un perfil de glucemia de 6 puntos al menos quincenalmente&#44; y aumentar la frecuencia en caso de acontecimientos intercurrentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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