Editorial
Tratamiento del absceso hepático: nueva evidencia de la utilidad de la hospitalización a domicilio
Treatment of liver abscesses: new evidence of the usefulness of hospital at home
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UU. el absceso hepático piógeno (AHP) tiene una incidencia anual creciente (4,1 casos por 100.000 en 2005) y se asocia a una mortalidad intrahospitalaria del 5,6%, que se correlaciona más con la comorbilidad y la concurrencia de sepsis que con el absceso en sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En los países industrializados, la etiología es en la mayoría de los casos polimicrobiana, pero se justifica intentar identificar al o los agentes causales, ya que, además de bacterias aerobias y anaerobias, en determinados pacientes pueden estar implicados <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp., <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Burkholderia pseudomallei</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Entamoeba hystolitica</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Habitualmente se identifica la fuente de la infección en infecciones abdominales o en enfermedad o intervencionismo previos en la vía biliar. En pacientes con trasplante hepático puede ser indicio de obstrucción de la arteria hepática. En un pequeño porcentaje, el origen de la infección es hematógeno no portal, o bien no se descubre (absceso biogénico idiopático). Son factores predisponentes para su desarrollo la diabetes mellitus, el trasplante hepático, las neoplasias (en particular hepáticas, biliares y pancreáticas) y la inmunodepresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>. La introducción del drenaje quirúrgico y el tratamiento antibiótico ha reducido la mortalidad, que era prácticamente del 100%, en un 50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. En las 3 últimas décadas el pronóstico de esta infección ha experimentado de nuevo una sustancial mejoría, gracias a la aparición de antibióticos más efectivos, a los avances en cuidados intensivos, al desarrollo de técnicas de imagen que permiten un diagnóstico más temprano y a los tratamientos menos invasivos, como la aspiración transcutánea única o repetida con aguja, la colocación percutánea de tubo de drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, los lavados de la cavidad con urocinasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o el drenaje a través de colangiopancreatografía retrógada endoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El drenaje quirúrgico abierto o laparoscópico sigue teniendo sus indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,10</span></a>. Sin embargo, en EE. UU., entre 1994 y 2005 el porcentaje de pacientes con AHP a los que se les realizó drenaje disminuyó del 15 a menos del 7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A diferencia de los abscesos amebianos, en el AHP se realiza alguna técnica de drenaje en el 68% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos es necesario realizar, además, tratamiento antibiótico que, al menos inicialmente, debe ser por vía intravenosa. Su duración no se ha establecido sobre la base de estudios controlados y depende de la evolución de las manifestaciones clínicas y analíticas del síndrome infeccioso, así como de la mejoría comprobable por técnicas de imagen. La práctica habitual es prolongarlo un mínimo de 4–6 semanas, y aun cuando se opta por hacer un tratamiento secuencial por vía oral, y acortar el intravenoso, la estancia media en el hospital es de 28 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta viene condicionada, además de por la necesidad de tratamiento antibiótico parenteral, por los cuidados de la herida quirúrgica o catéteres de drenaje, o por la aparición de complicaciones que se informan en el 30–41% de los casos: fallos de drenaje, laparotomía de rescate, complicaciones de procedimiento (infección de la herida quirúrgica, hemorragia en el lugar de la punción, fístula biliar, trombosis portal lobular, obstrucción intestinal, peritonitis tras la punción, empiema) o complicaciones sistémicas (peritonitis, sepsis, abscesos metastáticos, endooftalmitis, fracaso multiorgánico, tromboembolia pulmonar, coagulación intravascular diseminada, hemorragia digestiva, insuficiencia renal, derrame pleural, neumonía, síndrome coronario agudo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5–7,10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un nuevo avance en el tratamiento del AHP se muestra en el presente número de Medicina Clínica. Pardos-Gea et al exponen la experiencia de una unidad de hospitalización a domicilio (HaD) en la continuación del tratamiento iniciado en el hospital de pacientes con absceso hepático, y utilizan tratamiento antibiótico domiciliario intravenoso (TADI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En el período de estudio, de 45 pacientes atendidos en el hospital por absceso hepático, 30 fueron candidatos a completar el tratamiento en HaD. Antes de que se los admitiera en HaD, los pacientes habían recibido una media de 2,2 semanas de tratamiento antibiótico en el hospital y a 14 se les había realizado punción de drenaje. Confería al grupo especial complejidad la elevada prevalencia de enfermedad o cirugía hepatobiliar y la frecuente identificación de bacilos gramnegativos productores de betalactamasas de espectro extendido. Se reenvió a 6 pacientes de nuevo al hospital, en general por mejoría insuficiente, y 3 pacientes más reingresaron en el año posterior al alta. La evolución de los restantes se caracterizó por la ausencia de complicaciones de importancia. Un aspecto de gran interés en el artículo es el intento de descubrir factores predictores del fallo del tratamiento en la HaD. El análisis realizado por los autores identifica únicamente un mayor riesgo de reingreso en las mujeres, quizás relacionado con presentar mayor grado de dependencia. En otro artículo sobre TADI, estos mismos autores ya identificaron la relación entre el reingreso desde la HaD y la dependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede considerar que la experiencia constituye un avance en el tratamiento del absceso hepático ya que, presumiblemente, permite acortar la estancia hospitalaria y disminuir la aparición de complicaciones que se relacionan con la hospitalización. La incidencia de complicaciones en la serie de Pardos-Gea et al es muy baja, aunque debe tenerse en cuenta que se trata de casos seleccionados (30 de 45) y diferidos (2,2 semanas de tratamiento previo hospitalario). Por otra parte, no se ofrece un estudio comparativo con los casos no atendidos en HaD, ni en lo que respecta a estancias ni en lo referido a complicaciones.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero, en cualquier caso, la serie constituye una nueva demostración de la utilidad del TADI en el tratamiento de un proceso infeccioso concreto, que se puede añadir a la lista de otros que los autores mencionan. Lo que se pone de manifiesto en el artículo, en realidad, es la eficacia de la HaD.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TADI es tan sólo una entre las muchas acciones diagnósticas y terapéuticas que se realizan con los pacientes atendidos en HaD. Es evidente que, además de administrar el antibiótico, el personal de enfermería y médico de la HaD, con sus visitas diarias, hizo los cuidados necesarios de los drenajes, indicó y realizó controles analíticos, valoró clínicamente la respuesta al tratamiento, indicó pruebas de imagen, vigiló la aparición de complicaciones, las remedió en el domicilio si fue posible o, en caso contrario, indicó y organizó el traslado al hospital, sin tener que recurrir al servicio de urgencias en la mayoría de los casos. En definitiva, las mismas acciones asistenciales que se habrían realizado si el paciente hubiera permanecido ingresado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HaD es una modalidad asistencial con más de 25 años de existencia en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, pero sigue siendo insuficientemente conocida e infrautilizada. Por esto es bienvenida cualquier demostración de su utilidad en procesos concretos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura médica internacional se ha denominado HaD a modelos asistenciales muy dispares, tanto por los procesos atendidos como por su finalidad (acortar el ingreso hospitalario, evitar el ingreso hospitalario, proporcionar cuidados en ambiente más confortable), o por el proveedor (médicos o enfermeras de atención primaria, equipos específicos de apoyo a atención primaria, equipos dependientes del hospital, equipos específicos de cuidados paliativos) o por el uso de tecnología específica. Esta diversidad genera un concepto de HaD poco concreto y dificulta valorar su eficacia de forma global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Sin embargo, el concepto de HaD está bien definido como un servicio que puede sustituir (no complementar) el ingreso hospitalario, por medio de la provisión en el domicilio del paciente, y durante un período de tiempo limitado (no cuidados prolongados), de tratamiento activo por parte de profesionales sanitarios para una situación clínica que requeriría el ingreso en un hospital de agudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,17</span></a>. Se puede derivar al paciente a una HaD desde la planta de hospitalización convencional y acortar la estancia hospitalaria (<span class="elsevierStyleItalic">early discharge hospital at home</span> [EDHaH]), como en la serie de Pardos-Gea et al, o bien puede proceder del servicio de urgencias hospitalarias, consultas externas o atención primaria (<span class="elsevierStyleItalic">admission avoidance hospital at home</span> [AAHaH]). Los procesos atendidos son muy variados, como en el hospital al que sustituye. Suplir o ser una alternativa al ingreso en el hospital de agudos es la característica fundamental.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cumplir este objetivo es primordial que el personal sanitario que configura la unidad, fundamentalmente médico y de enfermería, tenga formación y experiencia en el tratamiento de pacientes hospitalizados con un punto de vista multidisciplinario e integrador.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">También es crucial que la unidad se ubique físicamente y jerárquicamente en el propio hospital, y que sus pacientes tengan acceso a pruebas complementarias y a valoraciones en interconsulta como cualquier paciente ingresado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Series de pacientes como la de Pardos-Gea et al y otras que se citan en su artículo permiten constatar la posibilidad de tratar determinadas enfermedades en HaD. Si, además, analizan los factores que disminuyen su eficacia, ayudan a establecer los límites de la actuación de la HaD en esta enfermedad. Los pasos siguientes son demostrar que el resultado clínico (<span class="elsevierStyleItalic">health outcome</span>) no es inferior al de la hospitalización convencional, analizar el grado de satisfacción de pacientes y familiares con una y otra modalidad, y valorar si la implementación de servicios de HaD se traduce en una reducción o en un aumento del gasto sanitario, referido todo a la atención de una enfermedad concreta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,17</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia más objetiva la brindan los estudios aleatorizados comparativos con la hospitalización convencional. Éstos empiezan a estar disponibles en la literatura médica y se refieren a enfermedades distintas y a diferentes modelos de provisión.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la HaD con intención (EDHaH) un reciente metaanálisis concluye que las evidencias no apoyan el desarrollo de servicios de HaD de alta precoz como un sustituto más barato de la hospitalización convencional en sistemas de salud con un servicio de atención primaria bien desarrollado, pero tampoco se demuestra que estos servicios sean tan caros o inseguros como para recomendar su desmantelamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Examinados individualmente los estudios, sí indican los beneficios de la asistencia en HaD, aunque con frecuencia, el tiempo de asistencia en HaD sumado al transcurrido en el hospital hace la asistencia hospitalaria más prolongada que sin HaD. No están representados muchos tipos de pacientes que son frecuentes usuarios de las unidades de HaD en su esquema de alta precoz: ni aquéllos con tratamiento antibiótico prolongado (endocarditis bacteriana, infecciones osteoarticulares asociadas o no a material de osteosíntesis o prótesis articulares, abscesos viscerales, infecciones de bronquiectasias por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>), ni tampoco los pacientes procedentes de servicios quirúrgicos para continuar cuidados de enfermería de heridas complicadas (grandes amputaciones, heridas con curas de presión negativa, dehiscencias de heridas quirúrgicas).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al esquema de (AAHaH), otro metaanálisis reciente de estudios comparativos aleatorizados (pacientes con neumonía, celulitis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, recuperación tras ictus, ancianos con enfermedad aguda) encuentra claras evidencias a favor de la HaD e indica que logra resultados clínicos similares al ingreso convencional con un coste similar o inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay varios estudios recientes, comparativos con hospitalización convencional, referidos a la descompensación de insuficiencia cardíaca crónica, que demuestran similares resultados clínicos y en calidad de vida, con menor gasto en HaD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18–20</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encuadrable en los esquemas de evitación o acortamiento de ingreso, pero con consideración especial por sus peculiaridades, es la atención en HaD de pacientes en situación terminal. El objetivo, en este caso, es sustituir el ingreso convencional en la situación de gran deterioro funcional y sintomatología compleja que imposibilita el control ambulatorio, aportar cuidados paliativos en el domicilio con una intensidad y frecuencia comparables a las de la hospitalización convencional, y favorecer que el paciente y la familia permanezcan en su domicilio en la fase final de la enfermedad, neoplásica o no neoplásica, incluso hasta el fallecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pensando en el futuro, desde las unidades de HaD hay mucho trabajo por hacer, encaminado a demostrar la eficiencia de esta, ya no tan nueva, modalidad asistencial, fundamentalmente por medio de estudios comparativos con la hospitalización convencional, en procesos concretos, con criterios de selección de pacientes y modelo de provisión de asistencia bien definidos. Otro tema pendiente, más desarrollado en otros países, es la rehabilitación domiciliaria. Su implementación permitiría acometer programas de alta precoz en ictus y cirugía ortopédica. Hay también, además del AAHaH y EDHaH, otros esquemas de actuación posibles. Entre ellos, sustituir el ingreso en hospital de día para administrar transfusiones de hemoderivados o medicación especial o realizar paracentesis periódicas con control ecográfico; o sustituir el ingreso en unidades específicas para monitorización y ajuste de ventilación mecánica no invasiva; o atender a los pacientes crónicos multiingresadores. Respecto a éstos, diferentes experiencias demuestran que tanto ellos como los hospitales que una vez tras otra los reciben en sus servicios de urgencias y plantas de hospitalización se benefician de programas de atención domiciliaria frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>, aunque no si la frecuencia de visita domiciliaria es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Liisa Meddings L, Myers RP, Hubbard J, Shaheen AA, Laupland KB, Dixon E, et al. 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| 2018 Enero | 2 | 1 | 3 |
| 2017 Diciembre | 2 | 1 | 3 |
| 2017 Octubre | 298 | 4 | 302 |
| 2017 Septiembre | 466 | 6 | 472 |
| 2017 Agosto | 552 | 10 | 562 |
| 2017 Julio | 568 | 6 | 574 |
| 2017 Junio | 571 | 13 | 584 |
| 2017 Mayo | 613 | 6 | 619 |
| 2017 Abril | 700 | 11 | 711 |
| 2017 Marzo | 904 | 35 | 939 |
| 2017 Febrero | 854 | 7 | 861 |
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| 2016 Marzo | 164 | 11 | 175 |
| 2016 Febrero | 153 | 15 | 168 |
| 2016 Enero | 175 | 19 | 194 |
| 2015 Diciembre | 142 | 16 | 158 |
| 2015 Noviembre | 251 | 25 | 276 |
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| 2015 Marzo | 254 | 6 | 260 |
| 2015 Febrero | 24 | 1 | 25 |
| 2015 Enero | 231 | 7 | 238 |
| 2014 Diciembre | 266 | 7 | 273 |
| 2014 Noviembre | 366 | 6 | 372 |
| 2014 Octubre | 343 | 7 | 350 |
| 2014 Septiembre | 257 | 4 | 261 |
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| 2014 Abril | 176 | 4 | 180 |
| 2014 Marzo | 197 | 8 | 205 |
| 2014 Febrero | 192 | 8 | 200 |
| 2014 Enero | 264 | 5 | 269 |
| 2013 Diciembre | 167 | 5 | 172 |
| 2013 Noviembre | 176 | 6 | 182 |
| 2013 Octubre | 249 | 6 | 255 |
| 2013 Septiembre | 128 | 7 | 135 |
| 2013 Agosto | 122 | 10 | 132 |
| 2013 Julio | 72 | 10 | 82 |
| 2013 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Abril | 1228 | 0 | 1228 |
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