Editorial
Isquemia crítica de miembros inferiores: una enfermedad cada vez más prevalente
Critical lower limb ischemia: an increasingly prevalent disease
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Con el aumento de la esperanza de vida, la prevalencia de la enfermedad está aumentando y con ello sus consecuencias. Tras ser una enfermedad casi ignorada, fuera del campo de la cirugía vascular, en los últimos años se le está dando la importancia que le corresponde, ya que su letalidad es muy importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Entre un 15-30% de los pacientes con claudicación intermitente y un 50% de los pacientes con isquemia crítica de los miembros inferiores (ICMI) habrán fallecido a los 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes con EAO presentan limitación de la actividad física en relación con el ejercicio (deambulación). El síntoma clásico es la claudicación intermitente, definida como la presencia de dolor muscular reproducible con la realización del ejercicio físico y que desaparece tras un período de descanso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El término ICMI hace referencia a un estado avanzado de enfermedad, con grave riesgo de pérdida de la extremidad, y en el que la revascularización de la misma no debe ser demorada. Constituye el estadio más avanzado de la EAO y define a aquellos pacientes que presentan dolor isquémico en reposo, persistente y recidivante, que exige analgesia con opiáceos durante al menos 2 semanas, o aquellos que presentan lesiones cutáneas isquémicas en forma de úlcera o gangrena en el pie o en los dedos de los pies. El diagnóstico clínico de ICMI será confirmado mediante la medición de la presión sistólica y el índice tobillo-brazo (ITB). Así, presiones sistólicas inferiores a 50 mmHg en el tobillo o 30 mmHg en los dedos de los pies para los pacientes con dolor en reposo, e inferiores a 70 mmHg y 50 mmHg, respectivamente, para aquellos pacientes con lesiones tróficas o gangrena. Con respecto a la presión transcutánea de oxígeno en el pie, ésta será menor de 30-50 mmHg en los pacientes con ICMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muy escasos los estudios realizados en nuestro país sobre EAO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Destaca el publicado en el año 2006 por Puras et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, en el que tras la medición del ITB en pacientes de distintos centros de Atención Primaria, se objetivó que la prevalencia de la EAO era superior al 20% en pacientes mayores de 50 años con factores de riesgo vascular. Si bien no se han realizado estudios de prevalencia de isquemia crítica en nuestra población, la incidencia estimada de ICMI es de 30 pacientes por cada 100.000 habitantes/año, aproximadamente un nuevo paciente/año por cada 100 diagnosticados de EAO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de vital importancia destacar que, en aquellos pacientes con ICMI, el objetivo fundamental del tratamiento es evitar la pérdida de la extremidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>. Mediante el empleo de derivaciones venosas o protésicas, el uso de homoinjertos vasculares, y la aparición de los procedimientos de revascularización percutáneos (angioplastia), cada vez se dispone de más posibilidades terapéuticas que ofrecer a aquellos pacientes tributarios de revascularización. Sin embargo, y a pesar del éxito técnico de las técnicas revascularizadoras, la supervivencia en estos pacientes está comprometida debido a la existencia de comorbilidades asociadas que pueden ser factores limitantes de su expectativa de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, de ahí que cobre cada vez mayor importancia el “tratamiento integral” de este tipo de pacientes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación de factores de riesgo vascular (FRV) (tabaquismo, hipertensión, dislipemia y diabetes) es elevada en los pacientes con EAO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,9</span></a>. En un estudio nacional recientemente publicado, se objetivó una alta prevalencia de FRV en pacientes con diagnóstico de ICMI. Sin embargo, el estudio hace referencia a un incorrecto control de su proceso, puesto que sólo un 40% de los pacientes remitidos por primera vez a la unidad de cirugía vascular estaban en tratamiento con antiagregantes, y sólo un 40% de las dislipemias estaban diagnosticadas y tratadas con estatinas en el momento del ingreso. El estudio concluye que a pesar de la alta prevalencia de FRV en los pacientes con ICMI, éstos suelen estar infradiagnosticados e infratratados por parte de Atención Primaria, sobre todo en comparación con pacientes que ya han sido tratados previamente por cardiólogos o neurólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ICEBERG, que publica sus resultados en este número de Medicina Clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, realiza un análisis de las características clínicas de los pacientes con ICMI tratados en distintos servicios de cirugía vascular de nuestro país, y pone de manifiesto la asociación entre los FRV y la EAO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Asimismo, ofrece datos interesantes en cuanto a factores relacionados con el riesgo de amputación y mortalidad en esta población. Además de identificar la gangrena como factor de riesgo para la pérdida de extremidad, debemos saber que la edad y la presencia de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> aumentan de manera importante la necesidad de amputación. Entre un 40 y un 50% de los pacientes que han sufrido amputación mayor son diabéticos, siendo 10 veces más frecuente la amputación mayor en los pacientes diabéticos con EAO que en los no diabéticos con la misma enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,12</span></a>. Por otra parte, identifica la presencia de insuficiencia renal crónica y la propia ICMI como factores de riesgo de mortalidad en esta población. Estos resultados son comparables a los ya publicados. Un dato universal de todas las series quirúrgicas de ICMI es que, a los 5 años, la supervivencia estimada de los pacientes tratados es del 50-60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, siendo la causa más frecuente de mortalidad la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De ahí que el estudio ICEBERG insista en la necesidad de establecer un control óptimo de los FRV con el fin de reducir la elevada mortalidad cardiovascular en esta población. En este sentido, cada vez es más frecuente que los cirujanos vasculares no se limiten sólo a la prescripción de fármacos hemorreológicos y antiagregantes, sino que se impliquen en el correcto control diabetológico del paciente, y prescriban estatinas desde la primera consulta, en función de los resultados publicados en cuanto a mejoría de la distancia de claudicación y reducción de eventos cardiovasculares y neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a> secundarios a la estabilización de la placa de ateroma y otros efectos pleotrópicos de las estatinas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las técnicas revascularizadoras, en el estudio ICEBERG se constata una mayor frecuencia de procedimientos abiertos en los pacientes indicados para tratamiento quirúrgico. Aunque no se hace referencia a la clasificación de las lesiones tratadas según los criterios TASC II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, es de suponer que la localización y extensión de los territorios arteriales afectados han sido los principales factores que han determinado la técnica quirúrgica empleada, más que la tendencia del equipo asistencial. Si bien es cierto que cada vez son más frecuentes las técnicas endovasculares (por su reproducibilidad y menor morbilidad postoperatoria), la cirugía de derivación, utilizando vena autóloga, todavía constituye el patrón de referencia para el tratamiento en los pacientes con ICMI, dada su mayor permeabilidad durante el seguimiento. Sólo en los casos de lesiones que afecten a segmentos arteriales específicos, o en aquellos casos con morbilidades asociadas que impliquen un alto riesgo anestésico o quirúrgico, las técnicas endovasculares son ofrecidas como primer tratamiento de revascularización. Probablemente esta tendencia se refuerza por los datos publicados en 2005 por el estudio BASIL, donde se objetivaron resultados clínicos similares a corto plazo entre la cirugía y la angioplastia, si bien la morbilidad de la cirugía y el coste secundario al procedimiento y estancia postoperatoria eran mayores durante los primeros 12 meses, en comparación con la angioplastia percutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Los resultados publicados en 2010, tras un seguimiento a largo plazo, abogan por ofrecer el tratamiento endovascular a aquellos pacientes con expectativa de vida estimada inferior a dos años, mientras que el tratamiento quirúrgico abierto debería ser reservado para aquellos con mayor expectativa de vida o riesgo quirúrgico aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, el estudio ICEBERG hace referencia a un porcentaje de enfermos derivados inicialmente a tratamiento médico, por no ser tributarios de cirugía. Algunos casos no se pueden beneficiar de estos procedimientos revascularizadores, porque no existen lechos arteriales de calidad que permitan su realización. En estos pacientes es preciso un tratamiento médico basado en el control del dolor y de las lesiones cutáneas, asociando al tratamiento vasodilatadores que intentan aumentar la perfusión de la extremidad afecta. Sin embargo, la tasa anual de amputación mayor de estos pacientes puede llegar a ser del 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Se han publicado resultados esperanzadores mediante el uso de factores de crecimiento, terapia génica o terapia celular, en lo que se ha venido a llamar angiogénesis terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a>. De todos ellos, la terapia celular mediante células progenitoras endoteliales obtenidas directamente de médula ósea o de sangre periférica, parece tener mejores resultados, con tasas de salvamento de extremidad al año superiores al 70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, sin que se hayan publicado complicaciones relevantes derivadas de la técnica. Serán necesarios estudios más extensos que permitan su uso extendido como una opción de tratamiento más en aquellos pacientes no tributarios de tratamiento revascularizador.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ICEBERG constituye el primero relacionado con la ICMI que se realiza en nuestro país. A pesar del éxito técnico de las técnicas revascularizadoras en cuanto a salvamento de extremidad, es necesario conseguir un correcto control de los FRV y minimizar las comorbilidades con el fin de disminuir la alta tasa de morbimortalidad asociada en este grupo de población. La función del cirujano vascular no debe circunscribirse a realizar con éxito la técnica de revascularización, sino también a que el paciente cumpla con el tratamiento médico para conseguir un estricto control de su enfermedad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-08-22" "fechaAceptado" => "2010-09-07" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. 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| 2019 Agosto | 1 | 0 | 1 |
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