Editorial
Prevención secundaria del ictus. Mucho por hacer
Stroke secondary prevention: Still a lot to do
José Álvarez-Sabín
Servicio de Neurología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Departamento de Medicina, Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
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Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) los ictus representan la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de discapacidad física en las personas adultas y la segunda de demencia. Anualmente 15 millones de personas en el mundo sufren un ictus; de éstas, 5 millones mueren y otros 5 millones sufren una discapacidad permanente como consecuencia, lo cual repercute de forma muy significativa en las familias y la comunidad. Alrededor de 59 millones de personas murieron en todo el mundo durante el año 2007 y el ictus fue la causa de la muerte en el 10%, siendo responsable de un tercio de la mortalidad global producida por las enfermedades vasculares. Además, el ictus, como causa más importante que es de morbilidad y discapacidad a largo plazo en Europa, supone una tremenda carga económica.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia del ictus en España se ha estimado en 7% de la población urbana mayor de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, mientras que su incidencia es de 128 por 100.000 habitantes en la población general según los datos del estudio piloto Iberictus realizado en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A pesar de la ligera disminución de un 2% que se está observando en los últimos años, las enfermedades cerebrovasculares agudas o ictus representan la segunda causa de defunción en el estado español y la primera causa entre las mujeres; así, según el registro de Defunciones por Causa de Muerte, en el año 2008 se produjeron 31.714 fallecimientos por ictus, de los cuales 18.312 muertes fueron en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, son la causa más importante de invalidez o discapacidad a largo plazo en el adulto y la segunda causa de demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El ictus ocupa el segundo lugar en cuanto a la carga de enfermedad en Europa, representando el 6,8% de los años de vida ajustados a discapacidad, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias el quinto lugar (3,0%) y los accidentes de tráfico el séptimo (2,5%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Representa una fuerte carga social y se ha estimado que el coste hospitalario de la enfermedad cerebrovascular en España es de unos 1.526 millones de Euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. A ello habría que sumarle los costes indirectos y otros costes directos no sanitarios, lo que genera estimaciones de alrededor de 6.000 millones de euros anuales, lo que representa un 5% del gasto sanitario público español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 30% de los ictus que ocurren cada año son recurrentes. Así, en un registro de la Unidad Neurovascular del Hospital Universitario Vall d’Hebron, de 14.200 ictus el 31,4% eran recurrentes. Ello tiene una gran importancia en la evolución: el ictus recurrente incrementa la mortalidad en un 73% y la dependencia funcional en casi un 40%. A los 10 años de seguimiento, el riesgo de ictus recurrente es seis veces mayor que el riesgo de un primer ictus en la población general de una misma edad y género, casi la mitad de los supervivientes permanecen discapacitados y uno de cada siete requiere cuidados de institucionalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por ello el ictus recurrente es el principal responsable de discapacidad y muerte después de un ictus, convirtiendo a la prevención secundaria del ictus como la principal medida para evitar discapacidad y disminución funcional.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrario de lo que ocurre en otras enfermedades vasculares, el ictus es una entidad heterogénea tanto en sus diferentes formas de presentación clínica como en su etiopatogenia diversa. Sus factores de riesgo (FR) y su pronóstico a corto y largo plazo también varían según el subtipo de ictus. Por ello, es muy importante realizar un correcto diagnóstico etiopatogénico del ictus y, además, hacerlo lo más pronto posible. El riesgo de ictus después de un ictus isquémico, transitorio (ataque isquémico transitorio) o establecido (IC), es de un 10% dentro de la primera semana y de un 18% en los tres primeros meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Pero no todos los ictus isquémicos tienen el mismo riesgo de recurrencia. El riesgo de recurrencia precoz es más alto en pacientes con aterosclerosis de gran vaso, después, pero ya a distancia, el cardioembólico y a mayor distancia la enfermedad de pequeño vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Esto soporta la necesidad de realizar lo más precozmente posible un estudio ultrasonográfico (doppler y/o eco doppler) de troncos supraórticos y transcraneal para identificar estos pacientes de alto riesgo. Ya que el mayor riesgo de recurrencia precoz son los primeros días, el tratamiento de prevención secundaria debe empezarse lo antes posible y con el tratamiento más eficaz disponible.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de recurrencia tardía es algo menor, pero sostenible en el tiempo. Durante los 10 años siguientes el riesgo anual de ictus es del 2%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Datos del <span class="elsevierStyleItalic">Cardiovascular Health Study</span>, así como los de otros estudios, muestran que el riesgo de ictus recurrente es casi el doble de frecuente que la enfermedad coronaria en los episodios que ocurren en el primer año después del ictus, pero el riesgo de ictus y coronariopatía es similar después del primer año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Por lo tanto, otros aspectos importantes en la prevención secundaria es que ésta debe mantenerse a largo plazo y utilizar aquellas medidas que son eficaces en prevenir todos los posibles tipos de recurrencia vascular. Ello es especialmente evidente en algunos subtipos de ictus, los cuales tienen un riesgo de recurrencia vascular (ictus, cardiopatía isquémica o muerte vascular) muy grande, como es la ateromatosis intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11–18</span></a>. Las estrategias efectivas de prevención del ictus necesitan ser implementadas precozmente, monitorizadas frecuentemente y mantenidas a largo plazo después de un primer ictus.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de Medicina Clínica, Abellan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> publican los resultados del ICTUSCARE, un estudio epidemiológico y transversal en el que han participado 180 médicos de Atención Primaria con representación proporcional a su población de todas las Comunidades Autónomas del estado español, y cuyo objetivo fue conocer la prevalencia y el grado de control de los principales FR vascular en pacientes que habían sufrido un ictus. En el mismo se incluyeron 955 pacientes que habían sufrido un ictus, isquémico o hemorrágico, entre un mínimo de 3 meses y un máximo de 10 años en el momento de la visita. Los datos demográficos y el tipo de ictus son representativos de lo observado en la población española: predominio de los varones, edad media de presentación más avanzada en las mujeres, 10% de ictus hemorrágico y un 30% de ataque isquémico transitorio. La presencia de FR es algo más elevada a la detectada en otros estudios, especialmente en lo que hace referencia al principal FR del ictus, la hipertensión arterial (HTA), pero similar a la observada en estudios recientes realizados en nuestro país, en los que se aplican unos criterios de definición de HTA más actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio ICTUSCARE el porcentaje de control de los FR continúa siendo bastante pobre en nuestra población. Así, si lo comparamos con un estudio similar realizado dos años antes, el estudio IMPACTO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, podemos comprobar cómo prácticamente no se ha modificado el porcentaje de cumplimentación de los objetivos a alcanzar en la prevención secundaria del ictus. Sólo ha mejorado el control de dos de los principales FR, el de la dislipemia (hace dos años sólo la tenían bien controlada el 13,9% y ahora el 29,8%) y el control glucémico (23,4% frente a 50,2%); esta modificación es más relevante teniendo en cuenta que en el ICTUSCARE se incluyen también pacientes con ictus hemorrágico en los que la dislipemia y la hiperglucemia no son FR principales. Merece una reflexión el peor control de la HTA (23,8% frente a 17,6%) y también el aparente repunte en el tabaquismo. Pero lo realmente preocupante es que sólo el 1,2% de los pacientes que han sufrido un ictus tiene un buen control de todos los FR vascular, todavía más bajo que el 3,3% observado en el estudio IMPACTO, lo que significa que tan sólo uno de cada treinta pacientes que han padecido un ictus tienen todos los FR controlados. De todo ello se deduce que queda mucho por hacer en la prevención secundaria del ictus.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por una parte, mejorar la educación de la población y especialmente de aquellos con un mayor riesgo vascular es primordial. El conocimiento del ictus es todavía bajo tanto en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> como en las personas que han sufrido un ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Sólo una de cada cinco personas tiene un buen conocimiento global de la enfermedad vascular cerebral y poco más de una tercera parte tiene un buen conocimiento de los FR vasculares.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero también los profesionales sanitarios tienen que tener una mayor implicación. La reducción en el riesgo relativo que se observa en los principales ensayos clínicos de prevención vascular en poblaciones de riesgo oscila entre el 9 y el 30%, lo que significa que el 70-80% de los episodios vasculares todavía no son prevenidos por las terapias recomendadas en las guías. A ello hemos de añadir que la eficacia de los tratamientos tiende a ser menor en la práctica clínica que en los ensayos clínicos. Razones que limitan el alcanzar el objetivo fijado en la guías incluyen la resistencia tanto de los médicos a prescribir terapia intensiva como la de los propios pacientes a usar las dosis que han demostrado su eficacia y alcanzado los objetivos preestablecidos en los ensayos clínicos. Así, y a pesar de la amplia difusión que tienen las guías de consenso, los objetivos a alcanzar por la terapia son pocas veces conseguidos en la práctica clínica diaria, tal como demuestran los estudios ICTUSCARE e IMPACTO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos factores sugieren la necesidad de buscar un nuevo paradigma de prevención vascular para reducir la totalidad del riesgo vascular, especialmente en pacientes de alto riesgo, y buscar nuevos marcadores de eficacia de nuestras intervenciones, que midan realmente lo que queremos tratar y/o prevenir. A todo ello hemos de añadir que en la actualidad disponemos de una clara evidencia de que la enfermedad vascular cerebral tiene un papel principal en el desarrollo de enfermedades degenerativas del cerebro como la enfermedad de Alzheimer. Existe una potente asociación de la hipertensión arterial y de otros FR vasculares con la enfermedad de Alzheimer; específicamente el genotipo de la apolipoproteína, hiperlipemia, diabetes mellitus y tabaquismo contribuyen a apoyar la hipótesis de que la disfunción de la microvasculatura conduce a deterioro cognitivo. Su modificación, como han demostrado diversos estudios utilizando antihipertensivos, es eficaz en prevenir el deterioro neurocognitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades crónicas importantes como son el ictus, las coronariopatías, el cáncer, la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo vascular tienen importantes nexos de unión. No sólo por los factores de riesgo más prevalentes, como son la dieta, el ejercicio o actividad física, el peso corporal, el tabaquismo y el enolismo, sino también por sus mecanismos fisiopatológicos, como la inflamación y la disfunción endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Ello explica la demanda que en la actualidad están haciendo diversos expertos en salud vascular de crear redes de prevención de enfermedades crónicas y preservación de la salud. Por tanto, el incremento en las estrategias de prevención y la integración de estrategias con énfasis en las oportunidades sinérgicas y las colaboraciones debe ser una clara prioridad de los sistemas de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario también explorar ideas e hipótesis innovadoras en varias esferas de la prevención. Por ejemplo, modificar los comportamientos y hábitos ya desde los primeros años de vida tiene un beneficio no sólo para los niños sino también para sus familiares.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sólo la cooperación y la colaboración de los diferentes especialistas implicados, trabajando conjuntamente con la Administración en el desarrollo e implimentación de estrategias efectivas y factibles podrá disminuir el riesgo de ictus y de recurrencia vascular, contribuyendo así a reducir una de las principales cargas de enfermedad de nuestra sociedad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-06-09" "fechaAceptado" => "2010-09-23" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ictus: tipos etiológicos y criterios diagnósticos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. 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| 2017 Octubre | 7 | 6 | 13 |
| 2017 Septiembre | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Agosto | 17 | 8 | 25 |
| 2017 Julio | 17 | 18 | 35 |
| 2017 Junio | 9 | 13 | 22 |
| 2017 Mayo | 19 | 12 | 31 |
| 2017 Abril | 33 | 7 | 40 |
| 2017 Marzo | 19 | 6 | 25 |
| 2017 Febrero | 13 | 6 | 19 |
| 2017 Enero | 10 | 3 | 13 |
| 2016 Diciembre | 27 | 7 | 34 |
| 2016 Noviembre | 35 | 5 | 40 |
| 2016 Octubre | 60 | 4 | 64 |
| 2016 Septiembre | 38 | 6 | 44 |
| 2016 Agosto | 35 | 7 | 42 |
| 2016 Julio | 24 | 1 | 25 |
| 2016 Junio | 22 | 10 | 32 |
| 2016 Mayo | 28 | 14 | 42 |
| 2016 Abril | 35 | 8 | 43 |
| 2016 Marzo | 39 | 9 | 48 |
| 2016 Febrero | 14 | 14 | 28 |
| 2016 Enero | 23 | 18 | 41 |
| 2015 Diciembre | 25 | 7 | 32 |
| 2015 Noviembre | 37 | 15 | 52 |
| 2015 Octubre | 28 | 13 | 41 |
| 2015 Septiembre | 31 | 12 | 43 |
| 2015 Agosto | 31 | 10 | 41 |
| 2015 Julio | 27 | 9 | 36 |
| 2015 Junio | 13 | 7 | 20 |
| 2015 Mayo | 29 | 3 | 32 |
| 2015 Abril | 22 | 14 | 36 |
| 2015 Marzo | 14 | 5 | 19 |
| 2015 Febrero | 25 | 3 | 28 |
| 2015 Enero | 27 | 6 | 33 |
| 2014 Diciembre | 45 | 9 | 54 |
| 2014 Noviembre | 40 | 5 | 45 |
| 2014 Octubre | 47 | 4 | 51 |
| 2014 Septiembre | 45 | 4 | 49 |
| 2014 Agosto | 38 | 4 | 42 |
| 2014 Julio | 48 | 5 | 53 |
| 2014 Junio | 42 | 3 | 45 |
| 2014 Mayo | 37 | 2 | 39 |
| 2014 Abril | 33 | 2 | 35 |
| 2014 Marzo | 21 | 1 | 22 |
| 2014 Febrero | 8 | 1 | 9 |
| 2014 Enero | 10 | 0 | 10 |
| 2013 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2013 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
| 2013 Octubre | 7 | 0 | 7 |
| 2013 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2013 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2013 Julio | 17 | 0 | 17 |
| 2013 Junio | 6 | 0 | 6 |
| 2013 Mayo | 7 | 0 | 7 |
| 2013 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2013 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2013 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2013 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Marzo | 1224 | 0 | 1224 |
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