El “corazón del atleta”: estructura, función y diagnóstico diferencial

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El corazón del atleta (CA), especialmente en sus variantes más acusadas, continúa induciendo confusión con determinadas miocardiopatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Modificaciones estructuralesEl entrenamiento regular produce un agrandamiento cardiaco, resultado del aumento de tamaño de cavidades (dilatación) e incremento del grosor de paredes (hipertrofia). Se sostiene que el entrenamiento isométrico (estático) estimula la hipertrofia parietal (hipertrofia concéntrica), mientras que el ejercicio isotónico (dinámico) genera además dilatación ventricular (hipertrofia excéntrica) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Sin embargo, esta clasificación de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) resulta puramente conceptual, pues los esquemas de entrenamiento incluyen ambos tipos de ejercicio, con un patrón de HVI combinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Generalmente se acepta un valor normal de grosor del septo interventricular (SIV)<13mm. El grado de HVI no se correlaciona adecuadamente con la intensidad de entrenamiento, lo que implica que la respuesta al ejercicio está modulada por más factores que el estrés hemodinámico durante el mismo. Determinados polimorfismos representan un factor genético que contribuye al desarrollo de HVI. Se ha visto predominio del alelo I del gen de la enzima convertidora de la angiotensina entre remeros de élite y alpinistas, reforzando esta teoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Los factores demográficos son bien conocidos. La edad superior a 16 años supone una inmadurez física relativa, con incapacidad para entrenar a cargas similares a los adultos. El análisis de 700 atletas británicos mostró que ninguno de los menores de 16 años tenía un grosor del SIV >11mm. Todos los que mostraron un SIV ≥12mm (0,4%) eran mayores de 16 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">4</a>. En cuanto al género, el máximo SIV encontrado en 1.000 deportistas italianas fue 12mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. La incapacidad de las mujeres para incrementar el grosor parietal parece relacionada con menores valores de andrógenos circulantes. La disciplina deportiva es un determinante a considerar. Los deportes con elevado componente isotónico generan mayor grosor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. La experiencia británica (3.000 deportistas) sólo encontró HVI en los que practicaban natación, fútbol, rugby o tenis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. En contra de la opinión tradicional, los deportes puramente isométricos (levantamiento de peso, lucha), raramente muestran SIV≥13mm. El tamaño corporal condiciona el resultado de las mediciones, y un valor > 2m2 aumenta la posibilidad de identificar HVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">8</a>. Existen datos de que factores étnicos también podrían tener influencia. La comparación de 300 atletas de raza negra frente a 300 blancos mostró HVI en 18 y 4%, respectivamente. Los deportistas con SIV > 14mm (3%) correspondieron al primer grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. No diferían en la presión arterial basal ni en el pico de ejercicio, sugiriendo que son factores raciales mediados genéticamente, más que factores hemodinámicos los que contribuyen a la magnitud de HVI en respuesta al aumento de precarga y poscarga relacionada con el ejercicio.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La afectación del ventrículo derecho (VD) está menos documentada, pero se han demostrado mayores índices de masa ventricular y dimensiones de cavidades derechas en atletas. La relación masa VI/VD es similar en atletas y controles, lo que refuerza que el entrenamiento produce un agrandamiento balanceado del corazón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Modificaciones en la función mecánicaFunción sistólica del ventrículo izquierdoLa función sistólica (FS) del VI (FSVI), valorada como fracción de acortamiento o fracción de eyección (FE), no difiere entre atletas en situación de reposo y controles. Otros estudios, sin embargo, encontraron valores en reposo significativamente mayores o más deprimidos en atletas de resistencia. Al utilizar otros índices de FS, los parámetros fueron similares en atletas y controles, lo que apoya una FSVI normal en atletas. La evaluación de la contractilidad resulta complicada por la influencia que precarga, poscarga y/o FC ejercen sobre los índices de contractilidad. La relación “índice de acortamiento fraccional/estrés sistólico parietal” fue similar en ciclistas y controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. La técnica Doppler permite valorar la influencia del entrenamiento sobre FSVI, la relación de parámetros en reposo y ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> y las diferencias de FSVI en diferentes tipos de HVI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">13,14</a>. Muchas enfermedades que establecen diagnóstico diferencial con el CA muestran anomalías asimétricas en la arquitectura miocárdica y zonas de fibrosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). El examen mediante Doppler tisular o deformación miocárdica (strain) permite detectar índices anormales de FSVI incluso en estadios tempranos de enfermedad. Estos índices son normales en atletas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. La limitación impuesta por el ángulo de incidencia del trasductor se elimina utilizando la técnica strain speckle tracking, que ha sido validada frente a sonografía y resonancia magnética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La FSVI no debe ser considerada un parámetro estático. Estudios longitudinales demuestran que las miocardiopatías, a diferencia del CA, cursan con deterioro progresivo de FSVI y los cambios estructurales en ellas no regresan con el abandono de la práctica deportiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Función diastólica del ventrículo izquierdoLos índices de función diastólica (FD) utilizando Doppler pulsado del patrón de llenado transmitral y flujo venoso pulmonar son normales en atletas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Aunque la FD en reposo es similar a controles, cada vez hay más evidencia de valores aumentados durante el ejercicio en atletas de resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Análisis mediante tasa de deformación miocárdica (strain rate) confirman FS y FD normales o supernormales en deportistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. El hallazgo en algunos estudios de una onda A proporcionalmente menor a la esperada podría atribuirse a que un mayor tiempo de llenado diastólico reduce el componente auricular a FC bajas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.La miocardiopatía hipertrófica (MHC) genera HVI patológica (incremento de la rigidez muscular por desorganización de miocitos y fibrosis miocárdica), así como alteración en la cinética del calcio sarcoplásmico. Esto conlleva una relajación deficiente con llenado VI rápido impedido: inversión del cociente E/A, prolongación del tiempo de deceleración de la onda E (TDE>240ms), tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV>90ms) e inversión del cociente S/D del Doppler pulsado de venas pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">23</a>. Un patrón de llenado transmitral alterado excluye CA. Sin embargo, la evaluación con Doppler tisular del anillo mitral ha demostrado que, incluso con estudio Doppler transmitral normal, los individuos con MHC tienen una velocidad diastólica precoz (Em) reducida. Un valor Em<9cm/s indica HVI patológica (sensibilidad∼90%), y un cociente E/Em>12, elevada presión de llenado auricular izquierdo (AI), dato presente en MHC pero no en CA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">24</a>. El gradiente de velocidad con Doppler modo M color muestra un llenado protodiastólico VI deficiente en pacientes con MHC: un valor <7s-1 podría ser considerado un índice sensible y específico para diferenciar MHC de HVI fisiológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">25</a>.Función del ventriculo derechoDeportistas estudiados por ecografía Doppler, ergometría de esfuerzo máxima y Doppler tisular, tuvieron parámetros normales o supernormales respecto a los de referencia según edad, sexo y masa corporal. Los índices de Doppler tisular fueron más altos en el grupo de atletas de predominio dinámico (mayor Em, cociente Em/Am y tiempo de relajación). Se encontró asociación independiente entre velocidad pico Em del VD y diámetro telediastólico del VI (DTDVI) (p<0,001), así como una correlación directa independiente de Em con el volumen sistólico del VI y la máxima carga de trabajo (ambos p<0,001). Esto indica que la FD del VD es un determinante independiente del rendimiento cardiaco, con influencia positiva sobre el aumento de precarga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Función auricular izquierdaEl tamaño y función de la AI son útiles para diferenciar el remodelado (CA) de otras enfermedades cardiacas estructurales. Pelliccia et al encontraron un 20% de atletas (n=1777) con dilatación AI (>40mm), casi siempre de escasa entidad (AI>45mm: 2%). El agrandamiento de la AI ocurría en estrecha asociación con el agrandamiento del VI y dependía del tipo de deporte practicado, pero no del tamaño corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.La función AI consta de tres componentes: 1) función contráctil: vaciamiento activo en telediástole; 2) reserva: almacén del retorno venoso pulmonar; 3) conducto: transmisión al VI a favor de gradiente de presión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. La contribución relativa de las funciones contráctil, reserva y conducto al llenado VI es del 25, 40 y 35%, respectivamente. Con el incremento de la rigidez y falta de distensibilidad del VI, la presión AI aumenta para mantener un llenado adecuado. Esto genera un estiramiento del miocardio auricular y dilatación de la cavidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>. La comparación de pacientes hipertensos con atletas y controles sedentarios mostró una función contráctil auricular incrementada (fracción de vaciamiento activo auricular), mientras que la deformación auricular pasiva (strain sistólico auricular) estaba significativamente reducida en hipertensos respecto a atletas y controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Existe una correlación negativa entre función AI y masa VI, que refuerza el efecto de la sobrecarga crónica de presión sobre la función AI en la HVI patológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. La disfunción de la AI, “síndrome de la aurícula rígida”, consiste en la reducción de la distensibilidad, incremento de presión pulmonar, y progresivo deterioro de la capacidad de ejercicio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Estos datos confirman la hipótesis de hipertrofia fisiológica en atletas: si bien pueden tener un remodelado estructural, conservan adecuadamente la función, tanto en situación de reposo como durante el ejercicio.ConclusionesEl reconocimiento del CA sigue siendo un campo de incertidumbre, ya que a pesar de los conocimientos adquiridos, los límites del CA permanecen oscuros. El rango normal de las dimensiones cardiacas puede situarse en el percentil 95 de las especialidades de alto componente dinámico de la clasificación de Mitchell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. En deportistas españoles, este valor se sitúa en torno a 11mm (varones) y 9,5mm (mujeres) de espesor parietal, y 63,5mm (varones) y 57mm (mujeres) de DTDVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Con todo, un 2% de los deportistas permanece inclasificado: en la “zona gris” se encuadran valores ligeramente superiores a lo establecido, pero sin poder diferenciar formas extremas de CA de miocardiopatías latentes (grosor SIV 13-15mm; DTDVI 56-70mm). En estos casos, se aconseja un período libre de entrenamiento (6 semanas), tras el cual, en ausencia de regresión de las alteraciones, se soliciten las pruebas complementarias pertinentes para una correcta clasificación. Esta distinción es clave en la valoración del riesgo de muerte súbita cardiaca relacionada con el deporte. Diversas sociedades científicas señalan la necesidad de reconocimientos médico-deportivos previos al inicio de la actividad (reconocimientos preparticipación)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35-37</a>. El electrocardiograma de doce derivaciones es una herramienta eficaz como parte de las técnicas de cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, y su utilización ha demostrado una reducción significativa de la incidencia de muerte súbita en deportistas jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38-41</a>. Sin embargo, esta práctica no se ha generalizado y resulta insuficiente sin la integración de otros factores que participan en el desarrollo de episodios mortales súbitos en deportistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">42</a>. Por todo ello, aconsejamos una valoración del deportista de carácter multidisciplinar, y entendida como un proceso continuo y de abordaje multifactorial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La magnitud de dichos cambios está determinada por diversos factores, llegando a configurar una entidad propia: el “corazón del atleta” (CA). El aumento del número de individuos que practican deporte supone un incremento paralelo en la prevalencia de CA, pero también se eleva la proporción de afectados con enfermedades cardiacas que están asintomáticos, y que participan en competición. Nuestro trabajo revisa las características principales del CA, así como sus aspectos diferenciales con entidades patológicas. La caracterización adecuada de deportistas como CA o miocardiopatía permite establecer medidas adecuadas para la reducción de riesgo de muerte súbita relacionada con el deporte." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Long-term, intense sport activity induces morphologic and functional adaptations on cardiovascular system. The magnitude of these changes is determined by various factors, creating a specific condition: the “Athlete's Heart” (AH). It is important to distinguish this entity from other cardiomyopathies, taking into account that the differential diagnosis can be challenging. There has been an increase in the number of people practicing sports, which goes in parallel with the increase in the prevalence of AH. However, the proportion of asymptomatic subjects affected by cardiovascular diseases taking part on competitive sports, is also growing. We revise the main characteristics of AH, as well as the key points to distinguish AH from pathologic conditions. A delicate characterization as AH or cardiomyopathy would help to settle appropriate measures to lower the risk of sports-related sudden cardiac death." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertrofia concéntrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertrofia excéntrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ejercicio isométrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ejercicio isotónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ejercicio estático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ejercicio dinámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ejercicio anaeróbico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ejercicio aeróbico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exige adaptación a mayores presiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exige adaptación a mayor volumen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento espesor de paredes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento diámetro de cavidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192686.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Adaptaciones morfofuncionales según tipo de entrenamiento" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "A: velocidad telediastólica de llenado trasmitral; AI: aurícula izquierda; E: velocidad protodiastólica de llenado trasmitral; E’: velocidad protodiastólica del anillo mitral; SIV: septo interventricular; TDE: tiempo de deceleración onda E." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adaptación fisiológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alteración patológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SIV (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13-16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relación E/A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable <1:Relajación anormal >2:Restrictivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TDE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150-250 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable >250:Relajación anormal <150:Restrictivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E/E’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E’ (cm/s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gradiente de velocidad pared posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>7s-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><7s-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descondicionamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Regresión: corazón normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Progresión natural de la miocardiopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro AI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40-45mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>45mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192688.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características ecocardiográficas diferenciales" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AI: Aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SÍNDROME AURÍCULA RÍGIDA (i.e.Hipertensión arterial, Miocardiopatías) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.-DIÁMETRO AI >40mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.-FUNCIÓN AURICULAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• RESERVA (Deformación auricular pasiva: strain pico sistólico auricular): Reducida Correlación onda E flujo Doppler transmitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• CONTRÁCTIL (fracción vaciamiento activo auricular): Aumentada Correlación onda A flujo Doppler transmitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• CONDUCTO: Influenciado por gradiente de presión aurículo-ventricular, intervalo diastólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.-GRADO DE DISFUNCIÓN AURICULAR correlacionado con: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Incremento masa VI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Incremento postcarga ventricular (estrés sistólico circunferencial VI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Incremento de presiones pulmonares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Deterioro progresivo de la capacidad de ejercicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192689.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Síndrome de aurícula rígida" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Identificación de la enfermedad con riesgo de muerte súbita y su prevención específica en deportistas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración de los síntomas de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilización y educación sobre muerte súbita de los implicados en actividad deportiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Métodos de preparación y cuidado del deportista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Forma de realización de la actividad física y deportiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control de las ayudas ergogénicas y sustancias potencialmente peligrosas para el deportista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar condiciones ambientales de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enseñanza y difusión de técnicas de resucitación cardiopulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Generalización y regulación del uso de desfibriladores en centros deportivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Previsión y regulación de asistencia sanitaria en acontecimientos deportivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192687.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medidas para la prevención de muerte súbita relacionada con el deporte" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Zeppilli P, Corsetti R. Adattamenti cardiocircolatori nelle diverse discipline sportive. En: Zeppilli, P., editor. Cardiologia dello sport. 2a ed. Roma: CESI; 1996.p. 37-78." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Athlete's Heart: A Meta-Analysis of the Echocardiographic Experience" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R.A. Fagard" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1055/s-2007-972915" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Sports Med." 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El “corazón del atleta”: estructura, función y diagnóstico diferencial

The “Athlete's Heart”: structure, function and differential diagnosis

Amelia Carroa,

Autor para correspondencia

achevia@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Fernando Carrob, Miguel Enrique del Vallec

a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España

b Facultad de Ciencias del Deporte y la Educación Física de la Coruña,. Universidad de La Coruña, La Coruña, España

c Escuela de Medicina del Deporte, Universidad de Oviedo, Oviedo, España

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resultado del aumento de tama&#241;o de cavidades &#40;dilataci&#243;n&#41; e incremento del grosor de paredes &#40;hipertrofia&#41;&#46; Se sostiene que el entrenamiento isom&#233;trico &#40;est&#225;tico&#41; estimula la hipertrofia parietal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hipertrofia conc&#233;ntrica</span>&#41;&#44; mientras que el ejercicio isot&#243;nico &#40;din&#225;mico&#41; genera adem&#225;s dilataci&#243;n ventricular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hipertrofia exc&#233;ntrica</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; esta clasificaci&#243;n de hipertrofia ventricular izquierda &#40;HVI&#41; resulta puramente conceptual&#44; pues los esquemas de entrenamiento incluyen ambos tipos de ejercicio&#44; con un patr&#243;n de HVI combinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Generalmente se acepta un valor normal de grosor del septo interventricular &#40;SIV&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El grado de HVI no se correlaciona adecuadamente con la intensidad de entrenamiento&#44; lo que implica que la respuesta al ejercicio est&#225; modulada por m&#225;s factores que el estr&#233;s hemodin&#225;mico durante el mismo&#46; Determinados polimorfismos representan un factor gen&#233;tico que contribuye al desarrollo de HVI&#46; Se ha visto predominio del alelo I del gen de la enzima convertidora de la angiotensina entre remeros de &#233;lite y alpinistas&#44; reforzando esta teor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los factores demogr&#225;ficos son bien conocidos&#46; La edad superior a 16 a&#241;os supone una inmadurez f&#237;sica relativa&#44; con incapacidad para entrenar a cargas similares a los adultos&#46; El an&#225;lisis de 700 atletas brit&#225;nicos mostr&#243; que ninguno de los menores de 16 a&#241;os ten&#237;a un grosor del SIV &#62;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Todos los que mostraron un SIV &#8805;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;0&#44;4&#37;&#41; eran mayores de 16 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En cuanto al g&#233;nero&#44; el m&#225;ximo SIV encontrado en 1&#46;000 deportistas italianas fue 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La incapacidad de las mujeres para incrementar el grosor parietal parece relacionada con menores valores de andr&#243;genos circulantes&#46; La disciplina deportiva es un determinante a considerar&#46; Los deportes con elevado componente isot&#243;nico generan mayor grosor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La experiencia brit&#225;nica &#40;3&#46;000 deportistas&#41; s&#243;lo encontr&#243; HVI en los que practicaban nataci&#243;n&#44; f&#250;tbol&#44; rugby o tenis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En contra de la opini&#243;n tradicional&#44; los deportes puramente isom&#233;tricos &#40;levantamiento de peso&#44; lucha&#41;&#44; raramente muestran SIV&#8805;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El tama&#241;o corporal condiciona el resultado de las mediciones&#44; y un valor &#62; 2m<span class="elsevierStyleSup">2</span> aumenta la posibilidad de identificar HVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Existen datos de que factores &#233;tnicos tambi&#233;n podr&#237;an tener influencia&#46; La comparaci&#243;n de 300 atletas de raza negra frente a 300 blancos mostr&#243; HVI en 18 y 4&#37;&#44; respectivamente&#46; Los deportistas con SIV &#62; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;3&#37;&#41; correspondieron al primer grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No difer&#237;an en la presi&#243;n arterial basal ni en el pico de ejercicio&#44; sugiriendo que son factores raciales mediados gen&#233;ticamente&#44; m&#225;s que factores hemodin&#225;micos los que contribuyen a la magnitud de HVI en respuesta al aumento de precarga y poscarga relacionada con el ejercicio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; est&#225; menos documentada&#44; pero se han demostrado mayores &#237;ndices de masa ventricular y dimensiones de cavidades derechas en atletas&#46; La relaci&#243;n masa VI&#47;VD es similar en atletas y controles&#44; lo que refuerza que el entrenamiento produce un agrandamiento balanceado del coraz&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Modificaciones en la funci&#243;n mec&#225;nica</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Funci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n sist&#243;lica &#40;FS&#41; del VI &#40;FSVI&#41;&#44; valorada como fracci&#243;n de acortamiento o fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FE&#41;&#44; no difiere entre atletas en situaci&#243;n de reposo y controles&#46; Otros estudios&#44; sin embargo&#44; encontraron valores en reposo significativamente mayores o m&#225;s deprimidos en atletas de resistencia&#46; Al utilizar otros &#237;ndices de FS&#44; los par&#225;metros fueron similares en atletas y controles&#44; lo que apoya una FSVI normal en atletas&#46; La evaluaci&#243;n de la contractilidad resulta complicada por la influencia que precarga&#44; poscarga y&#47;o FC ejercen sobre los &#237;ndices de contractilidad&#46; La relaci&#243;n &#8220;&#237;ndice de acortamiento fraccional&#47;estr&#233;s sist&#243;lico parietal&#8221; fue similar en ciclistas y controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La t&#233;cnica Doppler permite valorar la influencia del entrenamiento sobre FSVI&#44; la relaci&#243;n de par&#225;metros en reposo y ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y las diferencias de FSVI en diferentes tipos de HVI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Muchas enfermedades que establecen diagn&#243;stico diferencial con el CA muestran anomal&#237;as asim&#233;tricas en la arquitectura mioc&#225;rdica y zonas de fibrosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El examen mediante Doppler tisular o deformaci&#243;n mioc&#225;rdica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">strain&#41;</span> permite detectar &#237;ndices anormales de FSVI incluso en estadios tempranos de enfermedad&#46; Estos &#237;ndices son normales en atletas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La limitaci&#243;n impuesta por el &#225;ngulo de incidencia del trasductor se elimina utilizando la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">strain speckle tracking</span>&#44; que ha sido validada frente a sonograf&#237;a y resonancia magn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FSVI no debe ser considerada un par&#225;metro est&#225;tico&#46; Estudios longitudinales demuestran que las miocardiopat&#237;as&#44; a diferencia del CA&#44; cursan con deterioro progresivo de FSVI y los cambios estructurales en ellas no regresan con el abandono de la pr&#225;ctica deportiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Funci&#243;n diast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#237;ndices de funci&#243;n diast&#243;lica &#40;FD&#41; utilizando Doppler pulsado del patr&#243;n de llenado transmitral y flujo venoso pulmonar son normales en atletas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Aunque la FD en reposo es similar a controles&#44; cada vez hay m&#225;s evidencia de valores aumentados durante el ejercicio en atletas de resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; An&#225;lisis mediante tasa de deformaci&#243;n mioc&#225;rdica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span>&#41; confirman FS y FD normales o supernormales en deportistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El hallazgo en algunos estudios de una onda A proporcionalmente menor a la esperada podr&#237;a atribuirse a que un mayor tiempo de llenado diast&#243;lico reduce el componente auricular a FC bajas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica &#40;MHC&#41; genera HVI patol&#243;gica &#40;incremento de la rigidez muscular por desorganizaci&#243;n de miocitos y fibrosis mioc&#225;rdica&#41;&#44; as&#237; como alteraci&#243;n en la cin&#233;tica del calcio sarcopl&#225;smico&#46; Esto conlleva una relajaci&#243;n deficiente con llenado VI r&#225;pido impedido&#58; inversi&#243;n del cociente E&#47;A&#44; prolongaci&#243;n del tiempo de deceleraci&#243;n de la onda E &#40;TDE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41;&#44; tiempo de relajaci&#243;n isovolum&#233;trica &#40;TRIV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41; e inversi&#243;n del cociente S&#47;D del Doppler pulsado de venas pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Un patr&#243;n de llenado transmitral alterado excluye CA&#46; Sin embargo&#44; la evaluaci&#243;n con Doppler tisular del anillo mitral ha demostrado que&#44; incluso con estudio Doppler transmitral normal&#44; los individuos con MHC tienen una velocidad diast&#243;lica precoz &#40;Em&#41; reducida&#46; Un valor Em<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s indica HVI patol&#243;gica &#40;sensibilidad&#8764;90&#37;&#41;&#44; y un cociente E&#47;Em<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44; elevada presi&#243;n de llenado auricular izquierdo &#40;AI&#41;&#44; dato presente en MHC pero no en CA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El gradiente de velocidad con Doppler modo M color muestra un llenado protodiast&#243;lico VI deficiente en pacientes con MHC&#58; un valor &#60;7<span class="elsevierStyleSup">s-1</span> podr&#237;a ser considerado un &#237;ndice sensible y espec&#237;fico para diferenciar MHC de HVI fisiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Funci&#243;n del ventriculo derecho</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deportistas estudiados por ecograf&#237;a Doppler&#44; ergometr&#237;a de esfuerzo m&#225;xima y Doppler tisular&#44; tuvieron par&#225;metros normales o supernormales respecto a los de referencia seg&#250;n edad&#44; sexo y masa corporal&#46; Los &#237;ndices de Doppler tisular fueron m&#225;s altos en el grupo de atletas de predominio din&#225;mico &#40;mayor Em&#44; cociente Em&#47;Am y tiempo de relajaci&#243;n&#41;&#46; Se encontr&#243; asociaci&#243;n independiente entre velocidad pico Em del VD y di&#225;metro telediast&#243;lico del VI &#40;DTDVI&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; as&#237; como una correlaci&#243;n directa independiente de Em con el volumen sist&#243;lico del VI y la m&#225;xima carga de trabajo &#40;ambos p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Esto indica que la FD del VD es un determinante independiente del rendimiento cardiaco&#44; con influencia positiva sobre el aumento de precarga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Funci&#243;n auricular izquierda</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o y funci&#243;n de la AI son &#250;tiles para diferenciar el remodelado &#40;CA&#41; de otras enfermedades cardiacas estructurales&#46; Pelliccia et al encontraron un 20&#37; de atletas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1777&#41; con dilataci&#243;n AI &#40;&#62;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; casi siempre de escasa entidad &#40;AI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#58; 2&#37;&#41;&#46; El agrandamiento de la AI ocurr&#237;a en estrecha asociaci&#243;n con el agrandamiento del VI y depend&#237;a del tipo de deporte practicado&#44; pero no del tama&#241;o corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n AI consta de tres componentes&#58; 1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">funci&#243;n contr&#225;ctil</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> vaciamiento activo en teledi&#225;stole&#59; 2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">reserva</span>&#58; almac&#233;n del retorno venoso pulmonar&#59; 3&#41; <span class="elsevierStyleItalic">conducto&#58;</span> transmisi&#243;n al VI a favor de gradiente de presi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La contribuci&#243;n relativa de las funciones contr&#225;ctil&#44; reserva y conducto al llenado VI es del 25&#44; 40 y 35&#37;&#44; respectivamente&#46; Con el incremento de la rigidez y falta de distensibilidad del VI&#44; la presi&#243;n AI aumenta para mantener un llenado adecuado&#46; Esto genera un estiramiento del miocardio auricular y dilataci&#243;n de la cavidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; La comparaci&#243;n de pacientes hipertensos con atletas y controles sedentarios mostr&#243; una funci&#243;n contr&#225;ctil auricular incrementada &#40;fracci&#243;n de vaciamiento activo auricular&#41;&#44; mientras que la deformaci&#243;n auricular pasiva &#40;<span class="elsevierStyleItalic">strain</span> sist&#243;lico auricular&#41; estaba significativamente reducida en hipertensos respecto a atletas y controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Existe una correlaci&#243;n negativa entre funci&#243;n AI y masa VI&#44; que refuerza el efecto de la sobrecarga cr&#243;nica de presi&#243;n sobre la funci&#243;n AI en la HVI patol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La disfunci&#243;n de la AI&#44; &#8220;s&#237;ndrome de la aur&#237;cula r&#237;gida&#8221;&#44; consiste en la reducci&#243;n de la distensibilidad&#44; incremento de presi&#243;n pulmonar&#44; y progresivo deterioro de la capacidad de ejercicio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos confirman la hip&#243;tesis de hipertrofia fisiol&#243;gica en atletas&#58; si bien pueden tener un remodelado estructural&#44; conservan adecuadamente la funci&#243;n&#44; tanto en situaci&#243;n de reposo como durante el ejercicio&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento del CA sigue siendo un campo de incertidumbre&#44; ya que a pesar de los conocimientos adquiridos&#44; los l&#237;mites del CA permanecen oscuros&#46; El rango normal de las dimensiones cardiacas puede situarse en el percentil 95 de las especialidades de alto componente din&#225;mico de la clasificaci&#243;n de Mitchell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En deportistas espa&#241;oles&#44; este valor se sit&#250;a en torno a 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;varones&#41; y 9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;mujeres&#41; de espesor parietal&#44; y 63&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;varones&#41; y 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;mujeres&#41; de DTDVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Con todo&#44; un 2&#37; de los deportistas permanece inclasificado&#58; en la &#8220;zona gris&#8221; se encuadran valores ligeramente superiores a lo establecido&#44; pero sin poder diferenciar formas extremas de CA de miocardiopat&#237;as latentes &#40;grosor SIV 13-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; DTDVI 56-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; En estos casos&#44; se aconseja un per&#237;odo libre de entrenamiento &#40;6 semanas&#41;&#44; tras el cual&#44; en ausencia de regresi&#243;n de las alteraciones&#44; se soliciten las pruebas complementarias pertinentes para una correcta clasificaci&#243;n&#46; Esta distinci&#243;n es clave en la valoraci&#243;n del riesgo de muerte s&#250;bita cardiaca relacionada con el deporte&#46; Diversas sociedades cient&#237;ficas se&#241;alan la necesidad de reconocimientos m&#233;dico-deportivos previos al inicio de la actividad &#40;reconocimientos preparticipaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35-37</span></a>&#46; El electrocardiograma de doce derivaciones es una herramienta eficaz como parte de las t&#233;cnicas de cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; y su utilizaci&#243;n ha demostrado una reducci&#243;n significativa de la incidencia de muerte s&#250;bita en deportistas j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38-41</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta pr&#225;ctica no se ha generalizado y resulta insuficiente sin la integraci&#243;n de otros factores que participan en el desarrollo de episodios mortales s&#250;bitos en deportistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Por todo ello&#44; aconsejamos una valoraci&#243;n del deportista de car&#225;cter multidisciplinar&#44; y entendida como un proceso continuo y de abordaje multifactorial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Ejercicio isot&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ejercicio anaer&#243;bico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ejercicio aer&#243;bico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exige adaptaci&#243;n a mayores presiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exige adaptaci&#243;n a mayor volumen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento espesor de paredes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento di&#225;metro de cavidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adaptaci&#243;n fisiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alteraci&#243;n patol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SIV &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13-16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Relaci&#243;n E&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable &#60;1&#58;Relajaci&#243;n anormal &#62;2&#58;Restrictivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TDE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150-250&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable &#62;250&#58;Relajaci&#243;n anormal &#60;150&#58;Restrictivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">E&#47;E&#8217;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E&#8217; &#40;cm&#47;s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gradiente de velocidad pared posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;7<span class="elsevierStyleSup">s-1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;7<span class="elsevierStyleSup">s-1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descondicionamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regresi&#243;n&#58; coraz&#243;n normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Progresi&#243;n natural de la miocardiopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;metro AI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;45mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#205;NDROME AUR&#205;CULA R&#205;GIDA</span> &#40;i&#46;e&#46;Hipertensi&#243;n arterial&#44; Miocardiopat&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;-<span class="elsevierStyleUnderline">DI&#193;METRO AI</span> &#62;40mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;-FUNCI&#211;N AURICULAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; RESERVA &#40;Deformaci&#243;n auricular pasiva&#58; <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> pico sist&#243;lico auricular&#41;&#58; Reducida Correlaci&#243;n onda E flujo Doppler transmitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; CONTR&#193;CTIL &#40;fracci&#243;n vaciamiento activo auricular&#41;&#58; Aumentada Correlaci&#243;n onda A flujo Doppler transmitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; CONDUCTO&#58; Influenciado por gradiente de presi&#243;n aur&#237;culo-ventricular&#44; intervalo diast&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;-<span class="elsevierStyleUnderline">GRADO DE DISFUNCI&#211;N AURICULAR</span> correlacionado con&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Incremento masa VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Incremento postcarga ventricular &#40;estr&#233;s sist&#243;lico circunferencial VI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Incremento de presiones pulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Deterioro progresivo de la capacidad de ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Identificaci&#243;n de la enfermedad con riesgo de muerte s&#250;bita y su prevenci&#243;n espec&#237;fica en deportistas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n de los s&#237;ntomas de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n y educaci&#243;n sobre muerte s&#250;bita de los implicados en actividad deportiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;todos de preparaci&#243;n y cuidado del deportista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Forma de realizaci&#243;n de la actividad f&#237;sica y deportiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control de las ayudas ergog&#233;nicas y sustancias potencialmente peligrosas para el deportista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evitar condiciones ambientales de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ense&#241;anza y difusi&#243;n de t&#233;cnicas de resucitaci&#243;n cardiopulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Generalizaci&#243;n y regulaci&#243;n del uso de desfibriladores en centros deportivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Previsi&#243;n y regulaci&#243;n de asistencia sanitaria en acontecimientos deportivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2010.10.006

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2017 Mayo	208	8	216
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2017 Febrero	532	8	540
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2016 Septiembre	293	26	319
2016 Agosto	169	10	179
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2016 Marzo	148	9	157
2016 Febrero	140	23	163
2016 Enero	120	9	129
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2015 Septiembre	152	15	167
2015 Agosto	156	17	173
2015 Julio	123	10	133
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2015 Mayo	142	13	155
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