Carta al Editor
Importancia de la sospecha clínica y confirmación de bacteriemia en los servicios de urgencias
Importance of clinical suspicion and confirmation of bacteremia in emergency units
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Coincidimos con los autores en que la detección de la bacteriemia tiene un importante significado diagnóstico, terapéutico y pronóstico. Y que el servicio de urgencias hospitalario (SUH) se convierte en un lugar asistencial crucial para la sospecha y confirmación de bacteriemia, con lo que ello implica (toma de hemocultivos, decisión de alta-ingreso y administración o no de antibiótico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por ello, la propuesta de los autores para encontrar un modelo de predicción útil y aplicable a los SUH relacionando variables clínicas y analíticas (como ya han hecho otros autores)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, en este caso con el índice de comorbilidad de Charlson y la determinación de procalcitonina (PCT), nos parece muy pertinente y valiosa. Aunque, tras analizar los resultados, como el interesante valor predictivo negativo (VPN) > 95%, creemos que se deben mayoritariamente a la aportación que hace la PCT, por su sensibilidad y especificidad demostradas en estudios previos en ámbitos similares a los SUH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En un intento de encontrar por nuestra parte un modelo predictivo válido u orientativo creemos que resulta importante valorar, además de la temperatura, edad, comorbilidad, datos clínicos y analíticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (entre los que incluimos la determinación de PCT), la situación clínica del paciente con sospecha de bacteriemia de acuerdo con los criterios de sepsis (S), sepsis grave (SG) y shock séptico (SS), ya que la frecuencia de bacteriemia aumenta con la gravedad del cuadro clínico (17-31% en S, 25-35% en SG y 30-45% en SS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Ya hemos visto cómo la elevación de la PCT puede resultar un predictor de bacteriemia cuando sus niveles son superiores a 2 ng/ml (que hemos considerado “punto de corte”) ya que se consiguen hemocultivos positivos en el 20% de los casos frente a 2% cuando PCT es < de 2 ng/ml (p < 0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En este sentido, Tudela et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> consideran para su propuesta de modelo un punto de corte de 0,4 ng/ml de PCT con unos resultados de sensibilidad y especificidad en torno al 75%. Con él, sólo un paciente con bacteriemia se escapó a su modelo de predicción (con una PCT de 0,16 ng/ml). En nuestra experiencia en los últimos años con varios estudios, algunos ya publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>, que evalúan la utilidad de la PCT, al principio con método inmunocromatográfico PCTq (BRAHMS-PCT-Q<span class="elsevierStyleSup">®</span>) con valoración semicuantitativa y después con ELECSYS (BRAHMS-PCT<span class="elsevierStyleSup">®</span>) de valoración cuantitativa de la PCT (valores normales para ambos de < 0,5 ng/ml), hemos encontrado que el punto de corte que nos ofrece más seguridad en el manejo de los pacientes y que se relaciona con mayor gravedad clínica (S, SG, SS) y mayor probabilidad de confirmar bacteriemia es de 2 ng/ml de PCT. Aunque, los valores de 0,5 y 10 ng/ml también ofrecen interés y utilidad a la hora de tomar decisiones en el SUH. Para el análisis comparativo utilizamos el paquete SPSS 14.0 (t de Student, U de Mann-Whitney y la prueba de χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> corregida por Yates para las proporciones, considerando diferencia significativa p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 y la regresión logística para el análisis multivariado). Analizando retrospectivamente a 984 pacientes que acudieron al SUH desde 1/6/2008 al 1/9/2010 en los que se sospechó bacteriemia (con o sin foco conocido) y se tomaron hemocultivos y PCT en la valoración inicial, hemos podido confirmar que existen diferencias significativas al encontrar HC positivos (HC+) en los pacientes comparando los grupos con PCT < 0,5 ng/ml (1% HC+), entre 0,5-2 ng/ml (8% HC+), > 2 ng/ml (24% HC+) y > 10 ng/ml (46% HC+). De la misma manera los niveles de PCT aumentan según la gravedad de la situación clínica (como ya se ha publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>) junto con la positividad de los HC, como demuestran los resultados encontrados: pacientes con S (13% HC+), con SG (28% HC+) y con SS (38% HC+). Aunque la relación entre los niveles de PCT y la gravedad de la situación clínica y la existencia de bacteriemia es evidente, algunos casos merecen ser comentados: 3 casos de HC positivos con PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 (ninguno cumplía criterios de S), en el grupo de PCT entre 0,5-2 ng/ml, hemos encontrado, sobre todo en las infecciones urinarias, una mayor variabilidad de los resultados, por lo que dado que es práctica habitual el dar el alta tras la recogida de hemocultivos y urocultivo y la administración de la primera dosis de antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, los niveles de PCT junto con la existencia o no de criterios de sepsis deberían ser valorados antes de tomar las decisiones oportunas en el SUH. Por ello desde hace meses hemos añadido la PCT (valoración cuantitativa) y la existencia de S, SG o SS en los protocolos del SUH donde se estima la posibilidad de bacteriemia y la recogida de hemocultivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Un aspecto más a considerar en próximos estudios, junto con la validación de estas recomendaciones, será evaluar los pacientes dados de alta desde el SUH en los que finalmente los HC son positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y que surgen en nuestra experiencia en su mayoría de los pacientes con PCT de 0,5 a 2 ng/ml. En tanto que se confirmen estos resultados en el futuro, habrá que considerarlos con cautela, ya que otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> otorgan a la PCT menos capacidad predictiva de bacteriemia que el de Tudela et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5,7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No: no extraer hemocultivos, valorar individualmente ingreso y antibióticos.</p><p id="spar0015" 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">< 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">0,5-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">> 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">> 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valorar individualmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valorar individualmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con sepsis grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con shock séptico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192612.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p 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