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Hepatitis crónica E
Chronic hepatitis E
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Fue detectado por primera vez en un brote epidémico en la India en 1955<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aunque no fue hasta 1980 cuando fue reconocido por primera vez como un virus diferente hasta los entonces conocidos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VHE es endémico en Asia, norte y oeste de África y medio oriente, donde cursa en brotes. La prevalencia de casos de hepatitis por VHE en estas áreas se sitúa entre el 50-70% de todos los casos de hepatitis aguda vírica. Hasta ahora los casos esporádicos descritos en zonas no endémicas como Europa y EE.UU. eran atribuidos a haber viajado previamente a las regiones endémicas. Sin embargo, en los últimos años se han descrito, también en España, casos en individuos que no habían viajado previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En los países desarrollados el número de hepatitis secundarias a VHE se estima en torno al 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Recientemente un estudio prospectivo en Italia observó que hasta un 20% de las hepatitis agudas víricas no A-C, fueron debidas a VHE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En nuestro hospital se han diagnosticado 52 casos de hepatitis aguda por VHE en los últimos 7 años.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiología</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente hay descritos 4 genotipos. El 1 es más frecuente en Asia, donde suele generar brotes epidémicos. El 2 es más frecuente en África, pero también se han descrito cepas aisladas en Méjico. El 3 es el más frecuente en Europa y EE.UU., donde ocasiona casos esporádicos de hepatitis. El genotipo 4 suele producir casos esporádicos en Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los genotipos 1 y 2 sólo infectan a humanos, sin embargo, se ha visto que las cepas de los genotipos 3 y 4 presentan una gran similitud con las cepas de VHE que infectan animales como cerdos, gallinas, jabalíes y ciervos, entre otros. El genotipo 3 presenta amplia distribución mundial, estimándose que entre un 80-100% de los cerdos americanos y hasta un 30% de las gallinas presentan anticuerpos frente al VHE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Así mismo, también se ha detectado la presencia del VHE en animales en otros países, entre ellos España, como en cerdos, jabalíes o ciervos, pero también en animales de granja como ovejas y domésticos como gatos o perros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal forma de transmisión actualmente conocida es la vía fecal-oral a través de agua de consumo humano contaminada. Sin embargo, recientemente se ha objetivado que los genotipos 3 y 4 pueden cruzar barreras interespecies e infectar a seres humanos desde animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, aunque la vía de transmisión no se encuentra del todo aclarada. Todo ello hace pensar que personas que se encuentran en estrecho contacto con animales, como granjeros y veterinarios, tienen mayor riesgo de infectarse; además se ha observado que suelen presentar mayores tasas de anticuerpos frente al virus que la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así pues, dado que muchos de los casos esporádicos que se producen en países desarrollados no han tenido contacto previo con zonas endémicas, se cree que podríamos estar ante una zoonosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y que la vía de transmisión podría ser a través de consumo de marisco, carne contaminada poco cocinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, o por contacto con animales infectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. También se han descrito rutas de transmisión más anecdóticas, como casos de transmisión materno-fetal y por vía parenteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la prevalencia de anticuerpos frente al VHE en la población general, se estima que en EE.UU. está en torno al 21% y en Europa al 17%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En España, en un estudio realizado por Buti et al se estima que la prevalencia de anticuerpos frente al VHE en Cataluña es del 7,3% en adultos y del 4,6% en niños entre 6 y 15 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora se creía que este virus afectaba más frecuentemente a mujeres embarazadas; sin embargo, un trabajo aportado por el equipo de Mateos Lindemann et al estimó que la prevalencia de anticuerpos frente al VHE en mujeres embarazadas en Madrid es del 2-4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, incluso menor que lo que se estima en la población general. Otro estudio no detectó más casos de hepatitis aguda en mujeres embarazadas que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a otros grupos poblacionales, hay algún estudio que hace referencia a una mayor tasa de anticuerpos frente al VHE, en comparación con la población general en pacientes que presentan cirrosis de otras etiologías, principalmente secundarias al virus de la hepatitis C (VHC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. El estudio de Kondili et al observa una prevalencia de anticuerpos frente al VHE del 36% en pacientes cirróticos en comparación con un 12% en la población general, siendo así mismo la edad por encima de 50 años y la presencia de un grado avanzado de cirrosis factores asociados a la presencia de anticuerpos frente al VHE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Scholsser et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> observan una prevalencia de anticuerpos frente al VHE en pacientes trasplantados de hígado de en torno al 19%; así mismo, estos autores hacen referencia al primer caso en el que se documenta la transmisión del VHE del hígado del donante al receptor.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clínica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatitis aguda por VHE tiene un período de incubación de unas 4 a 5 semanas, aunque puede variar entre las 2 y las 10 semanas. La clínica más habitual se caracteriza por presentar ictericia, coluria, acolia, malestar general, náuseas, vómitos y fiebre. Suele durar entre 1 y 6 semanas, aunque también puede cursar de forma asintomática. En zonas endémicas afecta sobre todo a personas entre 14 y 40 años, mientras que en países desarrollados afecta más a personas de mediana edad, principalmente varones (razón 3:1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En zonas endémicas tiene baja mortalidad (0,07-0,6%), siendo mayor en los países desarrollados por la presencia de comorbilidades asociadas. En mujeres embarazadas afectadas el riesgo de fallo hepático fulminante y mortalidad es mayor, situándose entre el 15-25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, si bien últimamente esta mortalidad publicada ha sido menor.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dos estudios se ha descrito la sobreinfección por VHE en pacientes cirróticos de otras etiologías, generando fallo agudo sobre crónico, con una alta morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hepatitis crónica por el virus de la hepatitis E</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace poco se consideraba que el VHE sólo producía cuadros agudos que generalmente evolucionaban hacia la curación espontánea, sin precisar más tratamiento que el meramente sintomático. Sin embargo, en los últimos 2 años se están publicando varios trabajos en los que se describe el desarrollo de hepatitis crónica por VHE. Los casos descritos en los que esto sucede corresponden a pacientes inmunodeprimidos, ya sea por haber sido sometidos a un trasplante de órgano sólido, padecer un linfoma, haber recibido un trasplante de médula ósea, estar infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o ser pacientes tratados con glucocorticoides e inmunodepresores por enfermedades autoinmunes, entre otros.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que la prevalencia de desarrollo de hepatitis VHE en pacientes que han recibido un trasplante de hígado está en torno al 1-4%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los estudios publicados hasta la fecha en adultos en los que se evidencia hepatopatía crónica por VEH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,24–33</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 56 casos descritos de hepatitis crónica, 10 evolucionaron a cirrosis, demostrada mediante biopsia hepática. Kamar et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, en su estudio sobre 14 pacientes trasplantados de riñón e hígado, estiman que hasta un 60% de los mismos llegaron a presentar una hepatitis crónica por VHE, tres de los cuales desarrollaron cirrosis. Destacan la rapidez con la que se produce el paso de hepatitis crónica por VHE a cirrosis tras el trasplante (demostrada mediante biopsia hepática), con una media de 58 meses desde que se detecta la infección.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, observan que es más frecuente el paso a hepatitis crónica en aquellos pacientes tratados con mayores dosis de inmunodepresores, principalmente tacrolimus o azatioprina, por lo que sugieren que dado que la hepatitis por VHE genotipo 3 es una zoonosis, podríamos estar ante una enfermedad oportunista que afecta a los individuos más inmunodeprimidos, pudiendo jugar un papel en la evolución a hepatopatía crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27,34</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el VHE es un patógeno intracelular, la inmunidad celular podría jugar un papel importante a la hora de aclarar el virus del organismo. Esto podría tener relación con los hallazgos de algunos estudios en los que se ha visto que pacientes inmunodeprimidos con cifras bajas de linfocitos CD4, CD2 y CD8 desarrollaban más frecuentemente hepatitis crónica frente a los que aclaraban el virus, que presentaban cifras más elevadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,26,31</span></a>. Sin embargo, en un estudio más amplio, de 38 pacientes, llevado a cabo por el grupo de Legrand-Abravanel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, no se objetivó esta diferencia en cuanto a aclaramiento del virus en función de los recuentos de linfocitos de CD4, CD2 y CD8.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro dato a tener en cuenta en los pacientes inmunodeprimidos infectados con el VHE que presentan una alteración del perfil hepático de manera mantenida es que debido a su inmunodepresión las determinaciones de IgG e IgM para VHE pueden ser negativas en algunos casos, mientras que el ARN del VHE sí sería detectable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,25</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cronificación del VHE no sólo ha sido documentada en adultos, sino que también se puede producir en niños que han recibido un trasplante de hígado, como recogen Halac et al, incluso con desarrollo de cirrosis en pocos años, como sucede en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace poco no se conocía la posibilidad de que el VHE pudiera cronificarse, pero dados los recientes hallazgos encontrados en pacientes inmunodeprimidos, algunos autores comienzan a sugerir la posibilidad de que el VHE pudiera afectar a pacientes no inmunodeprimidos y acabe explicando en un futuro próximo la etiología de algunos casos de los que hoy se consideran cirrosis criptogenéticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hepatitis aguda y crónica por el virus de la hepatitis E: tratamiento</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha se consideraba que la hepatitis aguda por VHE era un proceso autolimitado, que se resolvía espontáneamente, necesitando sólo medidas de soporte para su tratamiento. Los individuos en los que se producía un fallo hepático fulminante eran considerados candidatos a trasplante hepático.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como medidas de prevención, sobre todo en aquellos países donde la enfermedad es endémica, se recomienda establecer medidas higiénico-sanitarias como el tratamiento de las aguas para el consumo humano, evitar el consumo de alimentos poco cocinados y hacer controles sanitarios sobre animales de granja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente la vacuna para el VHE se encuentra en fase III, pero no existen datos de la eficacia a largo plazo, ni del riesgo de uso en niños, embarazadas o pacientes con enfermedades crónicas. La administración de inmunoglobulinas no parece conferir protección contra el virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que es muy reciente el conocimiento de que el VHE se cronifica, hasta la fecha no se conoce cuál sería el tratamiento más adecuado. En la bibliografía hay publicados algunos trabajos de casos aislados en los que utilizan diversos fármacos de manera empírica.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25–27</span></a> que hacen referencia a una mejoría en el aclaramiento del virus en aquellos pacientes a los que se les reduce la dosis de inmunodepresores, debido a que con ello se mejoraría la inmunidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34,37</span></a>. Pero esto no está exento de riesgos, puesto que reducir la dosis de inmunodepresores puede desencadenar rechazo del injerto trasplantado o exacerbación de la enfermedad autoinmune de base.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la hepatitis crónica por VHE puede evolucionar en un corto período de tiempo a cirrosis, se ha planteado la necesidad de un tratamiento específico. Haagsma et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> publicaron un estudio en el que trataron a dos pacientes trasplantados de hígado y con hepatitis crónica por VHE posterior al trasplante con interferón pegilado alfa2b durante 52 y 20 semanas, respectivamente, objetivando un descenso significativo de la viremia, con posterior normalización de las transaminasas y ARN-VHE no detectable en suero entre la semana 4 y 12 de tratamiento. Sin embargo, el segundo paciente sólo presentó respuesta al interferón tras disminuir la dosis de inmunodepresores, por lo que los autores reafirman la importancia de mejorar la inmunidad del paciente disminuyendo la dosis de los mismos.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kamar et al han presentado también recientemente un caso de un paciente con hepatitis crónica E tratado con interferón pegilado alfa2a con evolución satisfactoria tras 3 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desventaja de utilizar interferón en pacientes trasplantados de riñón es el riesgo que este fármaco conlleva de desarrollo de fallo renal. Esto hizo plantearse alternativas de tratamiento. Mallet et al publicaron 4 casos de hepatitis crónica por VHE en pacientes trasplantados tratados con ribavirina (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) durante 12 semanas sin realizar modificaciones en la dosis de inmunodepresores. Los resultados fueron satisfactorios, normalizándose las transaminasas a las 2 semanas de tratamiento y siendo el ARN del VHE indetectable desde las 4 semanas de tratamiento hasta tres meses tras su finalización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30,41</span></a>. Dado que no fue preciso disminuir la dosis de inmunodepresores, estos autores sugieren que la ribavirina podría jugar un papel en el tratamiento de la hepatitis crónica por VHE.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kamar et al obtuvieron resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> cuando trataron a 6 pacientes trasplantados de riñón con hepatitis crónica por VHE inicialmente con tres meses de interferón y posteriormente otros 3 meses con ribavirina ajustada al peso y a la función renal. Todos los pacientes normalizaron los valores de transaminasas sobre las 4 semanas de tratamiento y negativizaron el ARN-VHE entre el día 15 y los dos meses de tratamiento, persistiendo negativo a los 3 y 6 meses de finalizar el mismo, salvo en dos pacientes en los que se observó reelevación parcial del ARN. Estos estudios abren la puerta a un futuro prometedor para el tratamiento de la hepatopatía crónica por VHE; sin embargo, se necesitan más estudios de mayor tamaño muestral.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VHE es un virus ARN de la familia Hepeviridae del que hay descritos 4 genotipos de distribución mundial. Los genotipos 1 y 2 producen casos epidémicos por transmisión fecal oral en Asia y África, mientras que los genotipos 3 y 4 producen casos esporádicos en Europa y Norteamérica, considerándose que es una zoonosis.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro clínico habitual es el de una hepatitis aguda; sin embargo, se cree que también puede cursar de manera asintomática dado que la tasa de anticuerpos detectados en la población general es mayor que el número de casos de hepatitis agudas secundarias a este virus.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha observado que el virus se puede cronificar, principalmente en pacientes inmunodeprimidos (como son los trasplantados de órganos sólidos, de médula ósea, pacientes con infección por VIH y pacientes con enfermedades autoinmunes en tratamiento farmacológico) y ocasionalmente en pacientes sin inmunodeficiencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se desconoce el tratamiento más adecuado para la hepatitis crónica por VHE. Inicialmente se consideró reducir la dosis de inmunodepresores, pero dado el riesgo que ello supone de desarrollo de un rechazo del injerto o exacerbación de la enfermedad autoinmune de base se ha iniciado la investigación de nuevas líneas terapéuticas. Entre ellas hay algunos casos descritos de tratamiento con interferón pegilado y con ribavirina que parece pudieran ser efectivos, sin embargo son necesarios más estudios controlados y de mayor tamaño muestral que confirmen los datos preliminares encontrados hasta ahora.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres106974" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec94364" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres106973" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec94363" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Hepatitis crónica por el virus de la hepatitis E" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Hepatitis aguda y crónica por el virus de la hepatitis E: tratamiento" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-01-25" "fechaAceptado" => "2011-02-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec94364" "palabras" => array:2 [ 0 => "Hepatitis crónica E" 1 => "Virus de la hepatitis E" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec94363" "palabras" => array:2 [ 0 => "Chronic hepatitis E" 1 => "Hepatitis E virus" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El virus de la hepatitis E es un virus ARN del que hay descritos 4 genotipos. Los genotipos 1 y 2 sólo afectan a humanos produciendo cuadros de hepatitis aguda epidémica en regiones endémicas (Asia y África), mientras que los genotipos 3 y 4 son considerados una zoonosis, produciendo cuadros de hepatitis aguda episódica en regiones no endémicas (América y Europa). Sin embargo, en los últimos 3 años han aparecido casos de hepatitis crónica E principalmente en individuos inmunodeprimidos. Por ello realizamos una revisión de los datos hasta ahora conocidos sobre la hepatitis crónica E en cuanto a evolución y tratamiento.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The hepatitis E virus is an RNA virus with 4 genotypes. Genotypes 1 and 2 only affect humans and produce epidemic acute hepatitis in endemic regions (Asia and Africa). Genotypes 3 and 4 are considered a zoonosis and produce episodic acute hepatitis in non-endemic areas (America and Europe). However, in the last 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years there have been cases of chronic HEV hepatitis, mainly in immunosuppressed patients. Here we review the known data of chronic hepatitis E in terms of evolution and treatment.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bx: biopsia; HAI: hepatitis autoinmune; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Con un guión se indica la ausencia de mención de dichos datos en el artículo correspondiente..</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N.° de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Genotipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cronificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Epidemiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamura A et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 m (Bx: hepatitis crónica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transfusión de sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gèrolami R y Moal V<a class="elsevierStyleCrossRef" 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class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Haagsma E et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trasplante hígado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 años (cirrosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 años (cirrosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Viaje extranjero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kamar N et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 trasplantes: 3 de hígado; 9 de riñón; 2 de riñón<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>páncreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28-67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 hígado (cronifican); 3 riñón (cronifican); 2 riñón<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>páncreas (cronifican) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3; 3; 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 meses y 5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido. Solo 2 contacto con animales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Legrand-Abravanel F et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 trasplantes: 12 de hígado; 24 de riñón; 2 de riñón<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>páncreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24-78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 hígado (cronifican); 15 riñón (cronifican); 2 riñón<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>páncreas (cronifican); 3 cirrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27: 3F; 7: 3C; 1: 3E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media de 4 años y medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido; consumo de carne o mejillones; no contacto animal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ollier L et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma no hodgkiniano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coutre P et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trasplante médula ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 meses postrasplante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consumo de carne cerdo y trasfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mallet V et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 trasplante riñón-páncreas; 6 trasplantados; 1 linfopenia primaria; 1 inmunocompetente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40; 57; 50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1; 6; 1; 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3F; 3C; -; - \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 años postrasplante; 1,5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carne de cerdo; zoonosis; carne de cerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dalton H et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 años (Bx: cirrosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colson P et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 meses (Fibroscan F3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pischke S et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAI en tratamiento inmunodepresor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatitis crónica (persistencia de ARN-VHE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193012.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hepatitis crónica por virus E de la hepatitis en adultos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infectious hepatitis in Delhi (1955–1956): A critical study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R. 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