El tratamiento de la fibrilación auricular: ¿una cuestión de perspectiva?

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En el segundo caso, el control de ritmo persigue restaurar y/o mantener el ritmo sinusal mediante fármacos antiarrítmicos (fármacos de la clase I o III de Vaughan-Willians) o con métodos de ablación en la aurícula izquierda. Desde la perspectiva del paciente, se ha de considerar, además del riesgo cardiovascular y la sintomatología, el impacto psicológico y en la calidad de vida. Desde el punto de vista médico, existen 2 potenciales perspectivas del problema: la del facultativo clínico y la del electrofisiólogo. A priori, el facultativo clínico puede encontrar al paciente en el inicio de la FA, por lo que tendería a ser más conservador, prefiriendo el uso de fármacos frenadores o antiarrítmicos. Por contra, al electrofisiólogo son referidos pacientes que han precisado ingreso hospitalario o consultado en el departamento de urgencias o en los que la medicación oral ha fracasado, que pueden beneficiarse de una ablación de venas pulmonares como terapia. ¿Es la perspectiva del clínico y del electrofisiólogo tan diferente? Puede que no sea tanto la perspectiva, sino más bien el tipo de paciente lo que motiva estas aparentes diferencias de enfoque. En realidad, clínico y electrofisiólogo buscan objetivos análogos: resolver el problema del paciente con la menor incidencia de efectos no deseables.Si tuviéramos que elegir en importancia entre eficacia y seguridad en el tratamiento de una enfermedad habitualmente no mortal como la FA, sin duda optaríamos por la seguridad como principal parámetro para escoger el tratamiento. Por ello, revisten especial importancia estudios como los de Benito et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, presentado en este número de la Revista, que analizan la seguridad de nuestra terapéutica. Se trata de un estudio retrospectivo y observacional sobre 400 pacientes con FA con interesantes datos sobre los efectos adversos de los fármacos antiarrítmicos en nuestro entorno de Atención Primaria. Los autores describen una incidencia total de efectos secundarios de casi un 5%, siendo graves o con secuelas en casi 1/3 de los casos (1,4% del total). Dos pacientes fallecieron por causas atribuídas a los fármacos antiarrítmicos. Por el contrario, los estudios prospectivos multicéntricos han encontrado una tasa de efectos adversos superior, en torno al 11-18%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, presentando complicaciones graves (por «proarritmia» o Torsades de Pointes) hasta un 3,2% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. La discrepancia puede deberse a la naturaleza retrospectiva del estudio: el recoger sólo datos mencionados en la historia clínica puede infraestimar la incidencia de efectos adversos, incluso graves, que han podido motivar ingreso hospitalario sin que el paciente haya vuelto a ser evaluado en el centro de Atención Primaria. Tampoco se nos menciona el tiempo medio de seguimiento de cada paciente, que es «desde el momento del diagnóstico de FA hasta el momento de la recogida de datos». No obstante, el presente estudio revela datos importantes para nuestra práctica diaria. Por ejemplo, los efectos secundarios no aumentaron con la edad del paciente pero sí con el número de tratamientos usados y el tiempo desde el primer episodio de FA.Resultan de especial interés los datos referentes al uso de amiodarona. Estamos convencidos de que este fármaco se sobreutiliza en la actualidad en el tratamiento de la FA en nuestro medio, y los datos ofrecidos por Benito et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> no hacen sino afianzar este convencimiento. Tratándose de un grupo en el que la FA es permanente en 204 de los 400 pacientes, 202 pacientes recibieron amiodarona. O bien se utilizó este fármaco en todos los pacientes de FA no permanente, o bien se utilizó en algunos con FA permanente. Ambos supuestos indican sobreutilización. 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Pues bien, en este contexto de sobreutilización resultan especialmente relevantes las importantes observaciones de Benito et al, que nos presentan una tasa de efectos adversos de 10% (21/202 tratamientos ensayados) para la amiodarona frente a tan sólo el 1% (1/107 tratamientos ensayados) para los «tan temidos» fármacos de clase IC.La ablación de venas pulmonares ha demostrado ser más eficaz que los fármacos antiarrítmicos para el control del ritmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La tasa de complicaciones graves debido a este procedimiento es, en general, baja en centros especializados, y oscila entre un 1 y un 4,5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>, siendo incluso menor en pacientes menores de 45 años. En estos pacientes es posible retirar los fármacos antiarrítmicos tras la ablación hasta en casi un 80% de los casos. En resumen, la ablación de venas pulmonares se presenta como una opción terapéutica importante para determinados pacientes con FA en centros con experiencia.Otro aspecto relevante es el consumo de recursos y el gasto sanitario. El estudio de Benito et al muestra que los efectos adversos de los fármacos antiarrítmicos generan una considerable carga asistencial y la necesidad de pruebas diagnósticas, que implican un aumento del gasto sanitario. Desde una orientación económica, es evidente que la ablación de venas pulmonares supone un gasto inicial superior al uso de fármacos antiarrítmicos solos. Sin embargo, en los estudios de coste-eficacia tras varios años de seguimiento, el coste de ambas terapias (ablación frente a fármacos antiarrítmicos solos) se equilibran, siendo similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>.En un futuro inmediato, aparecen nuevas terapias antiarrítmicas, como son dronedarona y vernakalant, con mejores garantías en términos de seguridad. Vernakalant (no comercializado) es un inhibidor del canal IK (kur) que se encuentra predominantemente en la aurícula, lo que parece favorecer una baja tasa de efectos adversos (estudiado hasta la fase III). Se ha ensayado para la reversión a ritmo sinusal y sus efectos para mantener este no han sido estudiados. Dronedarona (recientemente comercializado en España), un antiarrítmico de clase III, tiene menor eficacia que la amiodarona, pero carece de sus efectos adversos sobre la tiroides y no se ha observado fibrosis pulmonar. En el horizonte, nuevos fármacos antiarrítmicos se desarrollarán en base a las diversas líneas de investigación en marcha: inhibidores de los canales IK dependiente de acetilcolina, moduladores de las uniones gap o inhibidores de los receptores de estiramiento, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.En el campo de la ablación de la aurícula izquierda, se ha producido un desarrollo substancial en las técnicas de imagen de apoyo, incluyendo sistemas de navegación electroanatómicos, resonancia magnética cardiaca, angiografía rotacional, etc. Se puede anticipar un importante avance de estas técnicas en los próximos años, que, junto con un mejor entendimiento de los mecanismos de esta arritmia, permitirán aumentar la seguridad de la ablación y su eficacia a largo plazo.Las mejoras previstas tanto en el potencial farmacológico antiarrítmico como en las técnicas de ablación contribuirán a que se cumpla el objetivo perseguido por todos los que tratamos con esta arritmia: solucionar el problema del paciente con la menor incidencia posible de efectos adversos." 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