Diagnóstico y tratamiento
Síndrome calcio-alcalinos: actualización de un antiguo problema clínico
Calcium-alkali syndrome: Update of an old clinical problem
Magdalena Fernández García, José A. Riancho Moral, José Luis Hernández Hernández
Autor para correspondencia
Unidad de Metabolismo Óseo, Servicio de Medicina Interna, Hospital Marqués de Valdecilla-IFIMAV, Universidad de Cantabria, RETICEF, Santander, España
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Hablamos, en concreto, del síndrome leche-alcalinos o de su término más actualizado, «síndrome calcio-alcalinos» (SCA), caracterizado por la tríada de hipercalcemia, alcalosis metabólica e insuficiencia renal, secundario a la ingesta de cantidades variables de calcio junto a un alcalino absorbible, y que representa, según datos recientes, la tercera causa de hipercalcemia y la segunda de hipercalcemia grave (>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) en los pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hemos realizado una revisión de la bibliografía a través de la base de datos MEDLINE (hasta enero de 2011), mediante el empleo de la palabra clave «milk-alkali syndrome», seleccionándose los artículos más relevantes, con el propósito de realizar una actualización de la versión «moderna» del SCA a fin de mejorar el conocimiento, el diagnóstico y el manejo de este síndrome.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Historia</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera descripción del SCA se remonta a la primera década del siglo pasado, cuando Bertram Welton Sippy popularizó la ingesta de grandes cantidades de leche y «polvos alcalinos» (carbonato cálcico, bicarbonato sódico, óxido de magnesio y subcarbonato de bismuto) como tratamiento de la enfermedad péptica ulcerosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En 1923, dos investigadores de la Clínica Mayo, Leo Hardt y Andrew Rivers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, describieron los efectos adversos de este tratamiento, y en las tres décadas siguientes fueron frecuentes las comunicaciones sobre la toxicidad del régimen de Sippy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En su mayoría se trataba de varones que referían un cuadro consistente en diferentes grados de alteración del nivel de conciencia, síntomas gastrointestinales, debilidad muscular e insuficiencia renal.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho, se distinguían tres diferentes síndromes según su forma de presentación. La forma aguda acontecía entre los 2 y los 30 días siguientes a la ingesta del calcio y el alcalino. Predominaban los síntomas relacionados con la hipercalcemia y la alcalosis metabólica (náuseas, vómitos, debilidad muscular, irritabilidad, apatía e insuficiencia renal) y los pacientes presentaban, de forma característica, hiperfosfatemia. La recuperación era rápida y completa tras el tratamiento. La forma subaguda o síndrome de Cope cursaba de forma similar pero la recuperación era más lenta, pudiendo persistir, en un escaso número de pacientes, un deterioro leve de la función renal. Finalmente, la forma crónica o síndrome de Burnett aparecía tras una larga exposición a los agentes causales y se caracterizaba por la presencia de calcificaciones metastásicas (queratopatía en banda, nefrocalcinosis, calcificaciones subcutáneas, cerebrales, pulmonares y en ganglios linfáticos) y por una mínima o inexistente recuperación de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Situación actual</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la generalización, en la década de 1990, del uso de los inhibidores de la bomba de protones como tratamiento de la dispepsia ulcerosa, este síndrome pasó a considerarse como una causa rara de hipercalcemia (menos del 1% de los casos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a>. Sin embargo, el creciente empleo del carbonato cálcico en la profilaxis y en el tratamiento de la osteoporosis, en la prevención de fracturas en los pacientes en tratamiento con glucocorticoides de forma prolongada, en el tratamiento del hipoparatiroidismo posquirúrgico y en la insuficiencia renal crónica, ha hecho que el SCA haya experimentado una creciente incidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. El carbonato cálcico ha reemplazado a la leche y los derivados lácteos como principal agente hipercalcemiante implicado en la patogénesis del SCA, por lo que, como se ya ha indicado, recientemente se ha sugerido que el término «síndrome leche-alcalinos» sea reemplazado por el de SCA, ya que expresa de forma más adecuada la presentación actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Además de suponer un aporte de calcio, el carbonato cálcico incorpora el componente alcalino necesario para el establecimiento y el desarrollo del síndrome.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, en los últimos años se han descrito nuevas variantes de este síndrome que han ampliado su espectro clínico. Así, se ha relacionado con un hábito muy extendido entre individuos del sudeste asiático: masticar la semilla de una palmera, la nuez de betel, mezclada con una pasta a base de carbonato cálcico extraído de la concha de las ostras. En casos de ingestión elevada se ha descrito la presencia de hipercalcemia grave, alcalosis metabólica e insuficiencia renal, la tríada típica del SCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Más recientemente se ha observado esta misma asociación sindrómica incluso en ausencia de carbonato cálcico, pero en presencia de hidroclorotiazida y alfacalcidiol en un paciente y de alfacalcidiol y óxido de magnesio en otro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Patogénesis</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo fisiopatológico preciso que da lugar al SCA continúa siendo un tanto oscuro y aún genera controversia, aunque la hipercalcemia y la alcalosis metabólica son las bases sobre las que se origina y perpetúa. La patogénesis de este síndrome se esquematiza en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipercalcemia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la génesis de la hipercalcemia del SCA están implicados el aumento de la absorción intestinal de calcio, la saturación de la capacidad reguladora del hueso y una excreción renal disminuida. Para que se produzca, es necesario que el aporte de calcio exceda la capacidad renal de eliminación. Esto puede suceder por la ingestión de cantidades elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, ya sea por el calcio aportado en la dieta o en forma de suplementos farmacológicos (principalmente carbonato cálcico), por el empleo de fármacos hipercalcemiantes (tiazidas, vitamina D) o por la presencia de factores que interfieran con su adecuado aclaramiento, como la existencia de un deterioro previo de la función renal, un medio interno alcalótico o el empleo de fármacos que disminuyan la calciuresis. Los fármacos hipercalcemiantes implicados en los casos publicados de la versión «moderna» del SCA han sido las tiazidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y la vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tiazidas ejercen su acción hipercalcemiante mediante el bloqueo del cotransportador Na<span class="elsevierStyleSup">+</span>/Cl<span class="elsevierStyleSup">–</span> en la membrana apical del túbulo contorneado distal. El aumento del transporte pasivo de calcio en el túbulo proximal se ha implicado en la hipocalciuria e hipercalcemia asociada a su uso. También se ha sugerido que la administración de tiazidas conduce a una situación de hipercalcemia mantenida en pacientes con trastornos de las glándulas paratiroides, poniendo de manifiesto situaciones de hiperparatiroidismo primario que todavía no hubieran dado la cara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Por lo tanto, su uso hace más evidente cualquier otra causa de hipercalcemia que se origine en el contexto de una sobrecarga crónica de calcio, independientemente del origen que ésta tenga.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta fisiológica a una situación de hipercalcemia es la supresión de las concentraciones de 1,25 dihidroxicolecalciferol (1,25(OH)<span class="elsevierStyleInf">2</span>-D) endógeno con el fin de disminuir la absorción intestinal de calcio y su reabsorción renal. Este grado de supresión de la absorción es variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y hay casos publicados en los que no tiene lugar de forma adecuada, por lo que los pacientes continúan absorbiendo calcio de manera similar a una situación de normocalcemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en los pacientes en tratamiento con la forma activa de la vitamina D, este sistema de supresión fisiológica queda anulado, por lo que la absorción de calcio y fósforo continúa de forma independiente a la calcemia plasmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alcalosis metabólica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo mecanismo promotor del SCA es la alcalosis metabólica. Al contrario que la acidosis, que se acompaña de un aumento de la excreción de calcio, la alcalosis metabólica aumenta la reabsorción de calcio a nivel tubular.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del carbonato cálcico en la aparición del SCA radica en la capacidad de cada uno de sus dos componentes de promover el mantenimiento del SCA. Por un lado supone un aporte de calcio que, dependiendo de la dosis y la presencia de los factores contribuyentes ya comentados, puede generar una hipercalcemia. Por otro lado, el carbonato cálcico da lugar a un aumento del bicarbonato plasmático a la vez que disminuye su excreción renal. Así, dosis no excesivamente altas de carbonato cálcico pueden producir un grado mayor de alcalosis que otros compuestos alcalinos que no contengan calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipercalcemia, a través de su capacidad para disminuir la secreción de hormona paratiroidea (PTH), aumenta de forma indirecta la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal contribuyendo así al estado de alcalosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23–25</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tiazidas pueden contribuir a la sobrecarga de alcalinos en el SCA, ya que, como es bien sabido, causan alcalosis metabólica. La reducción del filtrado glomerular que producen conduce al mantenimiento de esta alcalosis mediante la estimulación de la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento del estado de alcalosis es, por lo tanto, complejo y multifactorial, pero se cree que el principal efector es el estado de depleción de volumen secundario a la hipercalcemia, a una situación de emesis y a una disminución de la ingestión oral concurrente a la afectación del estado general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, una vez establecidas, la hipercalcemia y la alcalosis metabólica interactúan en una secuencia que lleva a su mutua perpetuación, en la que la alcalosis metabólica disminuye la eliminación renal de calcio y la hipercalcemia contribuye a mantener la alcalosis.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Proceso diagnóstico: interpretación de los hallazgos de laboratorio</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SCA es probablemente una entidad infradiagnosticada, aunque estamos asistiendo a un aumento de su incidencia, con un claro cambio en el perfil demográfico, etiológico y clínico. Hasta el 50% de los pacientes están asintomáticos y la hipercalcemia y la insuficiencia renal se detectan en un análisis rutinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Por ello, es fundamental mantener un alto índice de sospecha y realizar una historia clínica detallada que recoja, además del tratamiento habitual, la ingesta de calcio en la dieta y la toma de medicamentos sin receta. En este sentido, conviene recordar que el carbonato cálcico se utiliza como tratamiento antiácido y se puede obtener fácilmente sin prescripción médica.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cantidad de calcio elemento necesaria para el desarrollo del SCA es variable, encontrándose casos publicados con ingestas a partir de 1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. La toma continuada de cantidades altas junto a una limitación en su eliminación renal conduce a una situación de hipercalcemia. La existencia de una enfermedad renal subyacente no es un prerrequisito, pero sí un factor que contribuye a su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30–33</span></a>. Además de la elevación de la calcemia, en el SCA «moderno» es característico que las concentraciones séricas de fósforo se encuentren dentro de los límites normales o incluso por debajo de éstos, porque la ingesta de leche no es en la actualidad un factor precipitante, y por el efecto quelante del carbonato cálcico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,12,28,34,35</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es característico encontrar concentraciones de 1,25(OH)<span class="elsevierStyleInf">2</span>D y de PTH suprimidas. Una interesante materia de debate en la actualidad es el comportamiento de la PTH en el SCA. Aunque en la bibliografía los datos son muy limitados, la mayor parte de los autores han comunicado una supresión de la PTH en el contexto de la hipercalcemia y de la alcalosis metabólica aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,36,37</span></a>. Sin embargo, también se han comunicado casos de SCA con concentraciones de PTH elevadas o inadecuadamente suprimidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,38,39</span></a>. En alguno de estos casos, la PTH medida no era la fracción intacta, sino el fragmento carboxi-terminal, de mayor vida media (habitualmente en torno a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), que se incrementa mucho cuando existe insuficiencia renal, lo que provoca grandes aumentos en su concentración sérica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35,37</span></a>. Otra explicación de esta elevación inadecuada de la PTH es que las glándulas paratiroides secretarían esta hormona en respuesta al inicio del descenso del calcio sérico que sigue al tratamiento del SCA, incluso aunque el paciente permanezca aún con hipercalcemia. Un fenómeno similar se ha descrito en la hipercalcemia observada en la fase poliúrica de la rabdomiólisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. En estos pacientes, la determinación de la PTH se habría obtenido iniciada ya una rehidratación intensiva y una corrección de la alcalosis metabólica.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la anterior exposición se puede inferir que la diferenciación entre el SCA y el hiperparatiroidismo primario en algunos pacientes puede resultar dificultosa. De hecho, hasta el 11% de los casos de SCA se diagnostica erróneamente de hiperparatiroidismo, lo que puede dar lugar a la realización de cirugías exploradoras innecesarias no exentas de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que reciben calcitriol y carbonato cálcico como tratamiento de la hipocalcemia secundaria a un hipoparatiroidismo posquirúrgico permanente, la aparición de una hipercalcemia puede atribuirse a una intoxicación por ambos fármacos. Si el paciente está asintomático puede no determinarse el grado de afectación de la función renal ni proceder a la realización de una gasometría, por lo que el porcentaje de sujetos con este trastorno que desarrollan la tríada que define al SCA es en la actualidad una cuestión por clarificar. En nuestra revisión de la bibliografía hemos encontrado únicamente un caso en el que la sobrecarga de calcio y alcalino se produjo por la combinación alfacalcidol-hidroclorotiazida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Es de esperar que en la intoxicación por calcitriol, las concentraciones de 1,25(OH)<span class="elsevierStyleInf">2</span>-D en sangre se encuentren elevadas, aunque dado lo corto de su vida media plasmática (entre 6 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), en el caso de determinarse su concentración y encontrar valores dentro del intervalo de la normalidad, podría contribuir a aumentar más el grado de confusión. El hallazgo de fósforo plasmático alto avalaría la teoría de una intoxicación por calcitriol. En definitiva, la asociación calcitriol-carbonato cálcico supone una sobrecarga de calcio que, junto al alcalino aportado por el carbonato cálcico, aporta los elementos fisiopatogénicos determinantes para el desarrollo del SCA.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Planteamiento terapéutico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento del SCA, la piedra angular es la suspensión inmediata de los aportes de calcio y una rehidratación intensiva, lo que suele llevar a una rápida resolución del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41–43</span></a>. Es característico que en el momento del alta la recuperación de la función renal no sea completa, encontrándose series publicadas en las que hasta en el 50% de los casos no se normalizan las cifras de creatinina sérica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,41</span></a>. Si la calcemia es muy elevada se puede forzar la calciuresis con furosemida.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un punto de interés referente al tratamiento del SCA es que, a diferencia de otras causas de hipercalcemia, no se recomienda el uso de bisfosfonatos de forma rutinaria. Esto se debe a que el aumento de la resorción ósea no es un factor implicado en la patogénesis de este síndrome y, de hecho, hay casos descritos en los que se ha objetivado una hipocalcemia sintomática tras el inicio del bisfosfonato, que ha requerido la administración de calcio intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de calcitonina puede ser justificable desde el punto de vista fisiopatológico, aunque, en la práctica, es típico de los casos de SCA «moderno» que la hipercalcemia extrema no se acompañe de manifestaciones clínicas graves y que su resolución sea rápida con la hidratación y, de ser preciso, con el tratamiento con furosemida.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, conviene recordar que en la forma «moderna» del SCA es característico el desarrollo de una hipocalcemia de rebote tras el inicio del tratamiento. Este hecho se ha relacionado con la incapacidad de una PTH suprimida para responder de forma inmediata al rápido descenso de la calcemia resultante de la hidratación y la supresión de los agentes desencadenantes. Para evitar esta hipocalcemia de rebote se ha propuesto una hidratación más «suave» que la utilizada en el manejo de la hipercalcemia del hiperparatiroidismo primario o de las enfermedades malignas, el aporte de calcio no asociado a un alcalino absorbible e incluso la administración de PTH cuando los valores plasmáticos de calcio empiezan a descender<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el hallazgo de una calcemia elevada debemos recordar que, en la actualidad, el SCA es la segunda causa de hipercalcemia grave en pacientes hospitalizados, por delante de las neoplasias malignas. Además, su diagnóstico es relativamente fácil de realizar a través de una historia clínica detallada que incluya el consumo de fármacos. La principal razón del aumento de la incidencia de SCA es la intensificación de las estrategias de prevención y tratamiento de la osteoporosis, aunque cualquier situación clínica que suponga un aporte exógeno de calcio debe investigarse. La tríada clásica del SCA puede observarse en cualquier situación en la que coexista una sobrecarga de calcio y una alcalosis, independientemente de si el factor predisponente es obvio o no. En este sentido, la asociación del carbonato cálcico, con el calcitriol y/o los diuréticos tiazídicos, debe obligar a un control estrecho de la calcemia, de la calciuria y de la función renal, sin olvidar comprobar el pH plasmático en caso de documentarse hipercalcemia e insuficiencia renal. Es importante conocer y manejar de forma adecuada el SCA, tanto para evitar las manifestaciones secundarias a la hipercalcemia como para prevenir las complicaciones derivadas de un tratamiento incorrecto. No sólo los clínicos, sino también los pacientes, deberían conocer los riesgos de una inadecuada suplementación de calcio y de vitamina D.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Historia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Situación actual" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Patogénesis" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Hipercalcemia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Alcalosis metabólica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Proceso diagnóstico: interpretación de los hallazgos de laboratorio" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Planteamiento terapéutico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-02-03" "fechaAceptado" => "2011-03-08" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1347 "Ancho" => 2201 "Tamanyo" => 189746 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de la patogénesis del síndrome calcio-alcalinos. 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| 2017 Septiembre | 279 | 6 | 285 |
| 2017 Agosto | 151 | 3 | 154 |
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| 2017 Marzo | 149 | 2 | 151 |
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| 2016 Noviembre | 176 | 10 | 186 |
| 2016 Octubre | 145 | 10 | 155 |
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| 2016 Enero | 78 | 17 | 95 |
| 2015 Diciembre | 57 | 19 | 76 |
| 2015 Noviembre | 114 | 27 | 141 |
| 2015 Octubre | 112 | 21 | 133 |
| 2015 Septiembre | 98 | 15 | 113 |
| 2015 Agosto | 121 | 10 | 131 |
| 2015 Julio | 135 | 9 | 144 |
| 2015 Junio | 97 | 8 | 105 |
| 2015 Mayo | 132 | 6 | 138 |
| 2015 Abril | 149 | 17 | 166 |
| 2015 Marzo | 374 | 17 | 391 |
| 2015 Febrero | 148 | 4 | 152 |
| 2015 Enero | 85 | 6 | 91 |
| 2014 Diciembre | 135 | 9 | 144 |
| 2014 Noviembre | 118 | 4 | 122 |
| 2014 Octubre | 108 | 6 | 114 |
| 2014 Septiembre | 45 | 2 | 47 |
| 2014 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Septiembre | 1509 | 0 | 1509 |
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