Editorial
El seguimiento en los supervivientes de cáncer: una responsabilidad compartida
Follow-up of cancer survivors: a shared responsibility
a Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario La Paz, IdIPaz, Madrid, Sección de Cuidados Continuos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), España
b Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla, Sección de Cuidados Continuos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), España
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Actualmente, en nuestro país, más del 50% de los pacientes diagnosticados de cáncer permanecen vivos a los 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y, si consideramos los tumores infantiles, esta cifra asciende al 73%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En EE.UU. los supervivientes al cáncer ya representan el 3,7% de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En España, aunque no disponemos de este dato, cabe suponer que esa cifra es extrapolable, lo que significaría que habría entre 1.300.000 y 1.700.000 supervivientes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué se entiende por superviviente a un cáncer? Aunque existen varias definiciones, la que más se ajusta a los propósitos de este editorial sería aquella que considera supervivientes a los pacientes que han finalizado tanto el tratamiento sobre el tumor primario como el adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se trata de un período de transición en el que la preocupación por el tratamiento y el pronóstico va disminuyendo, pero en el que afloran nuevas inquietudes relacionadas con el seguimiento a largo plazo, el control de la toxicidad diferida, el manejo de las secuelas físicas y psicológicas, la rehabilitación y la promoción de la salud y de los hábitos saludables. Así, por ejemplo, se ha señalado que hasta el 62% de los pacientes adultos que han sobrevivido a un tumor infantil padece un problema crónico de salud, siendo en el 27% una patología grave o amenazante para la vida. De hecho, cuando se comparó el estado de salud de los supervivientes al cáncer con el de sus hermanos gemelos sanos, se observó que presentaban un riesgo ocho veces superior de sufrir un problema grave de salud (RR 8,2; 95% IC: 6,9-9,7)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Otros trabajos han señalado que los supervivientes al cáncer tienen más limitaciones funcionales, más problemas psicosociales y laborales, y que sienten con más frecuencia miedo por su salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son múltiples y variadas las complicaciones tardías que se han relacionado con el cáncer y su tratamiento. Incluyen principalmente problemas funcionales como amputaciones y estomas, problemas psicológicos como ansiedad y depresión, y problemas físicos que pueden afectar a múltiples órganos y sistemas, y adoptar manifestaciones muy diferentes. Entre ellas cabe destacar: 1) problemas cardiacos como insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica o arritmias (atribuibles a antraciclinas, trastuzumab o radioterapia mediastínica); 2) endocrinopatías como hipotiroidismo (radioterapia cervical), insuficiencia gonadal y menopausia precoz (secundaria a quimioterapia y radioterapia), disfunción hipotalámica e hipofisaria (radioterapia craneal); 3) problemas osteomusculares como osteoporosis (inhibidores de la aromatasa), necrosis avascular del fémur (glucocorticoides); 4) insuficiencia renal (cisplatino); 5) accidentes cerebrovasculares (cisplatino); 6) neuropatía periférica motora y/o sensitiva (derivados del platino, taxanos, alcaloides de la vinca); 7) hipoacusia (cisplatino); 8) fibrosis pulmonar (quimioterapia y/o radioterapia); 9) disfunción neurocognitiva (detectable hasta en el 30% de las pacientes tratadas por un cáncer de mama); 10) problemas en la esfera reproductiva; 11) segundos tumores (hasta en el 20% de los que sobreviven a un cáncer infantil), y 12) muerte precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–10</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En unos casos las secuelas empiezan a manifestarse durante la fase de tratamiento activo y se prolongan a lo largo del seguimiento, pero en otros, su comienzo es más tardío, pudiendo detectarse a los 10-30 años del diagnóstico inicial de la neoplasia. Si tenemos en cuenta que la mayoría de las guías de seguimiento contemplan una estrategia de revisiones a 5 años vista (National Comprehensive Cancer Network –NCCN–, European Society for Medical Oncology –ESMO–, Sociedad Española de Oncología Médica –SEOM–), parece claro que este planteamiento es insuficiente para responder a las necesidades de estos pacientes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un documento elaborado por el Institute of Medicine (IOM) publicado en el año 2005, se identificaban cuatro componentes fundamentales para el seguimiento: 1) prevención de la recurrencia, de la aparición de nuevos cánceres y de otros efectos tardíos; 2) vigilancia para detectar la diseminación del tumor, el crecimiento de segundos tumores y el desarrollo de posibles secuelas tardías físicas y psicosociales; 3) intervenciones dirigidas al alivio de las consecuencias del cáncer y su tratamiento, y 4) coordinación entre la atención especializada y la atención primaria para garantizar que se cubren todas las necesidades asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuestión que surge inevitablemente es: ¿quién debe hacerse cargo de un seguimiento tan prolongado? Tradicionalmente esta labor la venían realizando tanto los oncólogos médicos como los radioterápicos y los cirujanos, lo que implicaba que la mayoría de los pacientes, a pesar de encontrarse bien, recibían una atención especializada. Esta práctica es poco coste-efectiva y puede sobrecargar aún más a servicios ya de por sí muy saturados, restando tiempo para atender a pacientes con procesos más agudos y complejos. Además, con frecuencia supone una fragmentación de la asistencia, de forma que el especialista se centra en todo lo relativo al tumor y su tratamiento, dejando el manejo de las posibles comorbilidades asociadas al médico de familia. Esto adquiere una especial importancia en los supervivientes mayores de 65 años, un grupo cada vez más prevalente, donde es frecuente la pluripatología.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar estos inconvenientes se ha propuesto que Atención Primaria asuma un mayor protagonismo y responsabilidad en el seguimiento de los pacientes con cáncer, contando con el asesoramiento y apoyo de los especialistas que habían tratado previamente al paciente. Algunos de los argumentos que respaldarían esta estrategia serían: la experiencia del médico de familia en el manejo de enfermedades crónicas, la familiaridad con los pacientes, el conocimiento de sus comorbilidades y de su entorno social, la proximidad geográfica y la mayor comodidad para el paciente. Además, disponemos de los resultados de algunos estudios aleatorizados realizados en pacientes con cáncer de colon y de mama, que compararon el seguimiento efectuado por el médico de Atención Primaria o por el especialista sin que se pudieran demostrar diferencias ni en la detección de recidivas, ni en la frecuencia de efectos adversos ni en la evolución de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. No obstante, a pesar de sus posibles ventajas, esta propuesta también tiene algunos inconvenientes: 1) Los médicos de familia se pueden sentir incómodos ante esta responsabilidad. De hecho, en sendos estudios realizados en EE.UU. y Canadá se observó que sólo la mitad de los médicos encuestados desearía hacerse cargo del seguimiento de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Igualmente, en otro estudio realizado en Inglaterra, los médicos generalistas entrevistados señalaban que el conocimiento que tenían sobre los efectos del tratamiento antineoplásico a largo plazo era insuficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. 2) La transferencia del seguimiento a Atención Primaria podría suponer la pérdida de una información valiosa sobre los efectos tardíos del tratamiento antineoplásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. 3) El relativo bajo número de supervivientes que correspondería atender a cada médico de familia dificultaría la adquisición de experiencia. 4) Pueden existir trabas para acceder a la información clínica del paciente. 5) Algunos trabajos recientes sugieren que el seguimiento realizado en Atención Primaria se ajusta menos a lo establecido por las guías que si lo realizan los especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. 6) En EE.UU. se ha observado que la atención que se presta a adultos supervivientes de cáncer y con procesos complejos graves podría ser más estricta cuando colaboran Atención Primaria y especializada que si lo hace sólo Atención Primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. 7) No se dispone de unas guías claras y universalmente aceptadas en las que apoyarse para realizar el seguimiento de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20–22</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de estos modelos se han planteado otras alternativas que van desde la creación de centros o unidades especializadas en la atención y seguimiento de los supervivientes al cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, pasando por la participación de especialistas en Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> o, incluso, el establecimiento de la figura del oncólogo de enlace con el fin de favorecer la integración entre los dos niveles asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existe ningún acuerdo sobre cuál es el modelo asistencial más adecuado para el seguimiento de los supervivientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,26,27</span></a>. De hecho, cada propuesta tiene sus ventajas e inconvenientes, y probablemente su validez dependa de la situación del paciente, contexto geográfico y características del sistema sanitario. En cualquier caso, parece que lo razonable en nuestro medio es establecer un modelo híbrido, basado en una estrategia adaptada en función del riesgo que presenta el paciente de recaer o de sufrir secuelas. Mientras que aquellos pacientes con bajo riesgo serían susceptibles de ser seguidos por el médico de familia, los casos más complejos o con un riesgo mayor de recidiva deberían continuar revisiones por sus especialistas. Para que funcione este modelo, es necesario estrechar las colaboraciones entre Atención Primaria y especializada y contar con la participación de las asociaciones de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Sus objetivos serían, entre otros: 1) elaborar guías de seguimiento consensuadas; 2) desarrollar protocolos de derivación que incluyan la disponibilidad del historial clínico del paciente, un informe que resuma su situación actual, el tratamiento recibido y la estrategia de seguimiento propuesta; 3) establecer circuitos ágiles para facilitar las consultas y exploraciones ante cualquier sospecha de recidiva o evidencia de alguna complicación tardía; 4) promover la formación mediante cursos y seminarios, sin olvidar la formación MIR, donde puede resultar clave la rotación por los servicios de Oncología, y 5) fomentar la investigación interdisciplinaria en este campo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,29</span></a>. Los programas de cuidados de supervivientes tendrán como fin atender las necesidades y problemas físicos, psicológicos, sociales y existenciales de manera continuada, integrada y global. Para ello, es necesario crear equipos multidisciplinares centrados en la atención del paciente, con un coordinador y formados, entre otros, por médicos de Atención Primaria y especializada, personal de enfermería, psicólogos, rehabilitadores y trabajadores sociales. Debería tratarse de un proceso planificado, protocolizado y progresivo. Es fundamental informar adecuadamente al paciente sobre la importancia del seguimiento, las ventajas de hacerlo coordinadamente desde Atención Primaria y, sobre todo, que perciba que todos formamos parte de un mismo equipo cuyo objetivo es mejorar su salud y su calidad de vida. Esto ayudará a evitar que el paciente pueda desarrollar durante esta transición una sensación de abandono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Al fin y al cabo, este proceso supone interrumpir una estrecha relación entre médico y paciente que se ha forjado en los momentos más difíciles de la enfermedad. A favor de ese modelo híbrido irían experiencias como la que se está desarrollando en Holanda, dirigida al seguimiento de adultos que sobrevivieron a un tumor infantil. Se basa en un modelo de seguimiento compartido entre oncólogos pediátricos y médicos de familia. Los resultados comunicados recientemente indican que el 85% de los médicos de familia recogieron adecuadamente los datos sobre toxicidades tardías, con unos niveles de satisfacción elevados tanto por parte de los pacientes (88%) como por los médicos de familia (97%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir afirmando que queda mucho camino por recorrer para que el superviviente pueda recibir los cuidados más adecuados en cada fase de su enfermedad y en el lugar más apropiado para ello. Urge poner en marcha los mecanismos institucionales, formativos y financieros para que a corto plazo se implementen programas de seguimiento consensuados. Todo ello representa una excelente oportunidad para investigar en este campo y desarrollar estrategias de seguimiento más eficaces.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The cure of cancer: a European perspective. EUROCARE Working Group" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. Francisci" 1 => "R. Capocaccia" 2 => "E. Grande" 3 => "M. Santaquilani" 4 => "A. Simonetti" 5 => "C. 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| 2016 Septiembre | 38 | 9 | 47 |
| 2016 Agosto | 39 | 8 | 47 |
| 2016 Julio | 27 | 3 | 30 |
| 2016 Junio | 29 | 10 | 39 |
| 2016 Mayo | 24 | 17 | 41 |
| 2016 Abril | 16 | 9 | 25 |
| 2016 Marzo | 28 | 14 | 42 |
| 2016 Febrero | 20 | 8 | 28 |
| 2016 Enero | 18 | 20 | 38 |
| 2015 Diciembre | 22 | 14 | 36 |
| 2015 Noviembre | 32 | 12 | 44 |
| 2015 Octubre | 33 | 16 | 49 |
| 2015 Septiembre | 26 | 9 | 35 |
| 2015 Agosto | 25 | 12 | 37 |
| 2015 Julio | 23 | 7 | 30 |
| 2015 Junio | 13 | 5 | 18 |
| 2015 Mayo | 19 | 4 | 23 |
| 2015 Abril | 23 | 14 | 37 |
| 2015 Marzo | 21 | 8 | 29 |
| 2015 Febrero | 17 | 6 | 23 |
| 2015 Enero | 29 | 3 | 32 |
| 2014 Diciembre | 71 | 9 | 80 |
| 2014 Noviembre | 34 | 4 | 38 |
| 2014 Octubre | 31 | 0 | 31 |
| 2014 Septiembre | 47 | 11 | 58 |
| 2014 Agosto | 42 | 10 | 52 |
| 2014 Julio | 38 | 4 | 42 |
| 2014 Junio | 5 | 1 | 6 |
| 2014 Mayo | 1 | 1 | 2 |
| 2013 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Julio | 844 | 0 | 844 |
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