Editorial
Profilaxis preexposición en la prevención de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana
Preexposure prophylaxis in the prevention of HIV infection
José Vicente Fernández-Montero
, Vicente Soriano
Autor para correspondencia
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Carlos III, Madrid, España
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Según datos de UNAIDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, se estima que en 2008 se diagnosticaron 2,7 millones de nuevos casos de infección por VIH, lo que supone 2,5 veces la cifra de pacientes que cada año inician tratamiento antirretroviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Junto al drama personal que supone el diagnóstico de la infección por VIH, está el gasto farmacéutico que controlar la infección supone de por vida. Por ello, el desarrollo de estrategias que permitan la prevención de nuevas infecciones por VIH debe ser considerado una prioridad. Si bien la vacunación supone una herramienta de gran utilidad en términos de salud pública en la contención de otras epidemias, en la actualidad no se dispone de ninguna vacuna eficaz frente al VIH, y es muy improbable que lo esté en el próximo lustro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Del mismo modo, y si bien han demostrado un beneficio en la disminución de la transmisión del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, las medidas conductuales han mostrado ser poco sostenibles a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, en ausencia de un empeño serio por no renunciar a hábitos sanos de vida sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Valga como ejemplo la actual recrudescencia del número de infecciones por VIH entre varones homosexuales jóvenes en Norteamérica y Europa occidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de fármacos antirretrovirales para prevenir la transmisión del VIH ha demostrado su eficacia en ciertos contextos, como en la prevención de la transmisión vertical de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La profilaxis preexposición (<span class="elsevierStyleItalic">pre-exposure prophylaxis,</span> PrEP), entendida como la administración diaria o intermitente de antirretrovirales a personas no infectadas pero con alto riesgo de contagio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, representa una estrategia interesante para la prevención de la transmisión del VIH, sobre todo por vía sexual. No obstante, requiere una serie de consideraciones farmacológicas, económicas y sociales, que a menudo se minusvaloran.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han examinado la eficacia de distintos regímenes de PrEP en sujetos pertenecientes a grupos de alto riesgo de infección por VIH, como adictos a drogas intravenosas, varones homosexuales o mujeres prostitutas. En lo referente al empleo de antirretrovirales tópicos en forma de gel para aplicación vaginal, el estudio CAPRISA 004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> es uno de los trabajos de referencia. Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego, que evaluó la eficacia y tolerancia de un gel con tenofovir (TDF) al 1% en comparación con placebo en una población de 889 mujeres sudafricanas seronegativas para el VIH con conductas sexuales de riesgo. Tras un período de seguimiento de 30 meses, la incidencia de VIH en la rama de TDF fue un 39% inferior a la rama con placebo (5,6 frente a 9,1 casos/persona-año; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,017). Esta reducción en la incidencia de nuevos contagios fue más acentuada en las mujeres que habían sido más rigurosas con la toma de medicación, con una reducción del número de contagios del 54% en las que habían tomado más del 80% de la medicación. En cuanto a los efectos secundarios, sólo destacar que hubo diarrea con más frecuencia en la rama de TDF. Por último, no se detectaron mutaciones de resistencia en los seroconvertores que habían recibido TDF.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio HPTN-035<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> fue un ensayo clínico de fase II, aleatorizado, doble ciego, que evaluó la eficacia y tolerancia de un régimen de PrEP basado en la aplicación de un gel de TDF al 0,5% respecto a placebo. Se incluyeron en el estudio 3.101 mujeres de diversos países sudafricanos, que fueron seguidas durante un período medio de 20 meses. Al final del estudio, la incidencia de nuevas infecciones por VIH fue un 30% inferior en la rama de TDF, si bien las diferencias entre grupos no fueron estadísticamente significativas. Por ello, y dada la concordancia de estos resultados con los obtenidos en el estudio MDP-301<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, que también examinó la eficacia del gel de TDF, actualmente se considera que el empleo de este gel aporta poca o ninguna prevención frente a la infección por VIH. El estudio VOICE es un ensayo clínico en fase IIb que pretende evaluar la eficacia y tolerancia de tres modalidades de PrEP (gel de TDF al 1%, TDF oral o bien TDF/emtricitabina [FTC]) para la prevención de la infección por VIH en mujeres. Los resultados de este estudio se conocerán a principios de 2013.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a regímenes orales de PrEP, el fármaco ideal debe reunir una serie de características, tales como una posología cómoda, mínimos efectos adversos, elevada potencia, larga vida media plasmática y un adecuado perfil de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los análogos de nucleós(t)idos son actualmente los más empleados en ensayos clínicos de PrEP, dado que actúan en las fases iniciales del ciclo de replicación viral, antes de la integración del genoma del VIH en los cromosomas del huésped, y de que existe una amplia experiencia de uso. La asociación de TDF y FTC parece aportar una sinergia en el efecto antiviral, con un menor riesgo de selección de resistencias, a la vez que ambos fármacos muestran adecuadas concentraciones en el tracto genital.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo clínico en fase II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> mostró una reducción del riesgo de infección por VIH del 65% en comparación con placebo, si bien no existieron diferencias estadísticamente significativas entre grupos. Más recientemente se han publicado los resultados del estudio iPrEx, un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, en el que se comparó la eficacia y tolerancia de un régimen de TDF/FTC respecto a placebo en 2.499 varones homosexuales seronegativos para VIH. Tras una media de seguimiento de 1,2 años, se observó una reducción en el número de contagios del 44% en la rama con TDF/FTC. Aunque hubo más trastornos gastrointestinales en los sujetos tratados, lo más destacable fueron las alteraciones en la densidad ósea, con una reducción significativa a las 24 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Los resultados del estudio son particularmente relevantes si se tiene en cuenta que la toma regular de la medicación sólo fue admitida por menos de dos terceras partes de las personas del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selección de resistencias a los antirretrovirales utilizados en la PrEP es un importante motivo de preocupación. Aunque estudios previos en modelos animales y en grupos reducidos de personas han subrayado que la selección de resistencias es rara cuando se utiliza TDF/FTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, es conveniente alertar sobre las mismas en caso de una utilización indiscriminada de la PrEP. En un modelo matemático, el empleo de PrEP en una población de varones homosexuales predijo un aumento en la transmisión de virus resistentes, especialmente si la percepción de protección se acompañó de un aumento en las conductas de mayor riesgo de contagio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Sólo si la PrEP no inducía un cambio conductual, podía esperarse un menor número de nuevos contagios y un nulo o escaso efecto sobre la transmisión de virus resistentes. En otro modelo matemático, construido para poblaciones de riesgo de transmisión heterosexual en África e India, la eficacia de la PrEP era menor e incluso podía tener un efecto deletéreo, por el aumento en las conductas de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra consideración importante en caso de generalización del uso de la PrEP se refiere al coste. Este aspecto sería especialmente relevante en países del Tercer Mundo, precisamente donde la prevalencia e incidencia de infección por VIH es mayor. Un modelo matemático basado en el empleo de PrEP en una población de mujeres sudafricanas de 15 a 35 años ha concluido que el coste de una reducción del 16% en el número de contagios en los próximos 10 años sería de 12.500 a 20.000 dólares por cada infección evitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Esta estimación sería acertada en el mejor de los escenarios posibles, con un acceso fácil a los antirretrovirales, ausencia de un incremento en las conductas de riesgo y una eficacia de la PrEP de al menos un 90%. Frente a la estrategia preventiva basada en la PrEP, se han propugnado otras, como la universalización del diagnóstico y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, que podría tener mejor coste-eficacia. A la vez, parece claro que debe haber un empeño por las autoridades en reducir las conductas que predisponen a la adquisición del VIH, con el respeto debido a la libertad personal de los ciudadanos. De forma parecida, para reducir la incidencia de cáncer de pulmón se han acordado medidas disuasorias, informando y educando a la población sobre los riesgos del tabaco. Al final, una neoplasia pulmonar es un padecimiento extremo para el paciente y consume recursos sanitarios de todos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enero de 2011 el <span class="elsevierStyleItalic">Center for Diseases Control</span> en Atlanta hizo públicas unas guías preliminares para el uso de PrEP, en las que a la vez que se subraya el potencial beneficio de esta intervención sobre la prevención de transmisión del VIH, repetidamente se hace hincapié en la necesidad de informar, educar y promover conductas sexuales de nulo o menor riesgo de adquisición del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. De otro modo, podría parecer que las autoridades sanitarias eluden recordar que la infección por VIH ocurre rara vez en ausencia de prácticas de riesgo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo anterior, la generalización de las estrategias de PrEP para la prevención de nuevas infecciones por VIH presenta una gran complejidad, por sus implicaciones clínicas, sociales, económicas y éticas. Es claro que una prevención eficaz de la transmisión del VIH a nivel global debe hacerse desde múltiples campos, sin reduccionismos que renuncien a proporcionar información y educación veraz sobre los hábitos de vida más sanos. En suma, son deseables estrategias que no estén basadas exclusivamente en intervenciones farmacológicas, y que consideren aquellos aspectos sociales y conductuales que puedan permitir reducir el riesgo de adquisición del VIH.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-04-06" "fechaAceptado" => "2011-04-14" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "UNAIDS. AIDS epidemic update 2009. 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| 2017 Octubre | 16 | 0 | 16 |
| 2017 Septiembre | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Agosto | 12 | 4 | 16 |
| 2017 Julio | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Junio | 4 | 18 | 22 |
| 2017 Mayo | 16 | 4 | 20 |
| 2017 Abril | 26 | 3 | 29 |
| 2017 Marzo | 16 | 42 | 58 |
| 2017 Febrero | 12 | 4 | 16 |
| 2017 Enero | 5 | 1 | 6 |
| 2016 Diciembre | 17 | 7 | 24 |
| 2016 Noviembre | 27 | 4 | 31 |
| 2016 Octubre | 38 | 3 | 41 |
| 2016 Septiembre | 44 | 2 | 46 |
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| 2016 Enero | 12 | 10 | 22 |
| 2015 Diciembre | 18 | 1 | 19 |
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| 2015 Octubre | 25 | 5 | 30 |
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| 2015 Agosto | 16 | 6 | 22 |
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| 2015 Enero | 26 | 5 | 31 |
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