Carta al Editor
Hiperplasia adrenal macronodular bilateral ACTH independiente y síndrome de Cushing subclínico
ACTH-independent macronodular adrenal hyperplasia and subclinical Cushing's syndrome
María Cortés-Berdonces
, María Dolores Avilés-Pérez, Antonia García-Martín, Manuel Muñoz-Torres
Autor para correspondencia
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España
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Sin antecedentes personales ni familiares de interés. Exploración física normal, IMC 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, tensión arterial 110/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, no lesiones cutáneas, hirsutismo, ni otros estigmas de endocrinopatías. En la tomografía computarizada (TC) abdominal de 2002 se informaba una lesión adrenal izquierda de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, sólida, con realce intenso tras contraste. En TC de 2007 se describía la lesión previa sin cambios y una nueva en suprarrenal derecha de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Revisando las imágenes confirmamos la existencia de ambas en TC inicial de 2002. Se realizó estudio funcional con bioquímica, hemograma, aldosterona, actividad renina plasmática, catecolaminas y metanefrinas en orina y andrógenos normales. Perfil gonadal compatible con menopausia. Colesterol LDL 223<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Cortisol libre urinario 59,9 mcg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (VN: 10-90 mcg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), cortisol basal 11,6 mcg/dl (VN: 7-20 mcg/dl), cortisol a las 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 13,5 mcg/dl (VN: 2,3-11,9 mcg/dl), cortisol salivar nocturno 0,611mcg/dl (VN: 0,07-0,42 mcg/dl), cortisol tras supresión con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dexametasona 14,5 mcg/dl, ACTH < 5 pg/ml (VN: 8-80 pg/ml); lo que indicaba un hipercortisolismo endógeno con pérdida del ritmo circadiano. Se realizaron los tests para detectar receptores aberrantes, siendo negativos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La gammagrafía con 131I-6-β-iodometil-19-norcolesterol apreciaba aumento de captación en suprarrenal derecha. Se trata, por tanto, de una paciente con HAMAI con SC subclínico.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SC en el 15-20% de los casos es ACTH independiente, secundario a un tumor unilateral en el 90-98% de los casos y a lesiones adrenales bilaterales en menos del 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En este último caso se incluyen la hiperplasia adrenal micronodular, la HAMAI y raramente adenomas o carcinomas bilaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La presentación clínica más común es la forma subclínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El SC subclínico se define como ausencia de signos clínicos de SC, elevación del cortisol nocturno y falta de supresión de cortisol tras 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona; el aumento de cortisol libre urinario se encuentra menos frecuentemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En la TC se aprecian nódulos adrenales bilaterales grandes, o aumento difuso de ambas adrenales. La gammagrafía con 131I-6-β-iodometil-19-norcolesterol puede mostrar captación bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Existe una proporción importante de tumores adrenales que tienen producción de cortisol dependiente de hormonas distintas de la ACTH que actúan por medio de receptores aberrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Estos pueden ser receptores del GIP, vasopresina, LH/hCG, receptores V1, betaadrenérgicos, serotoninérgicos, entre otros (interleucina 1, leptina, etc.). En base a esto, Lacroix desarrolló un protocolo diagnóstico que es utilizado como referencia. Los tests de cribado consisten en la medida seriada durante 2-3 horas de los valores de cortisol, ACTH y otros esteroides tras utilizar distintos estímulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se recomienda el tratamiento quirúrgico para la mayoría de los pacientes con SC clínico debido a HAMAI. En los pacientes con HAMAI y SC subclínico la decisión debe estar basada en las manifestaciones del exceso de cortisol tales como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, osteoporosis, atrofia cerebral o manifestaciones neuropsicológicas. Múltiples estudios han demostrado un incremento del riesgo de osteoporosis en pacientes con SC subclínico, aunque no hay datos tras la curación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Existe una asociación entre el SC subclínico y el desarrollo de hipertensión, intolerancia hidrocarbonada, hiperlipidemia y obesidad, incluso con una prevalencia similar a la de los casos de SC clínico, es por esto que el riesgo cardiovascular es un factor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Se han realizado estudios en pacientes con incidentalomas y SC subclínico, siendo la evolución a SC clínico mínima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La identificación de receptores aberrantes aporta nuevas oportunidades farmacológicas como alternativa a la adrenalectomía.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente, al no haber indicios de osteoporosis ni aumento de riesgo cardiovascular salvo hiperlipidemia, planteamos seguimiento y optar por la adrenalectomía ante el deterioro de los factores de riesgo cardiovascular.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Deambulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">LHRH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1 mg glucagón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Metoclopramida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comida mixta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACTH0’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 5,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACTH30’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 5,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" 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\t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACTH120’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 5,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193041.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados del test de receptores aberrantes</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bilateral adrenal Cushing's syndrome: macronodular adrenal hyperplasia and primary pigmented nodular adrenocortical disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. 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|---|---|---|---|
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| 2017 Octubre | 22 | 4 | 26 |
| 2017 Septiembre | 29 | 6 | 35 |
| 2017 Agosto | 20 | 0 | 20 |
| 2017 Julio | 16 | 1 | 17 |
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