Editorial
Cierre de la orejuela izquierda mediante el uso de tapones intravasculares
Left atrial appendage closure by using endovascular plugs
Rafael Hernández-Estefanía
Servicio de Cirugía Cardiaca, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
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Se ha documentado, incluso, que más del 90% de pacientes con esta arritmia y sin enfermedad mitral reumática concomitante presentan trombos en la OI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre de la OI se recomienda en las guías europeas de actuación clínica para pacientes en FA sometidos a cirugía de la válvula mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Aunque se ha descrito que este procedimiento reduce la tasa de accidentes tromboembólicos cuando se asocia a cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4–7</span></a>, en otros estudios no solo no se ha demostrado un claro beneficio, sino que se ha llegado a observar un aumento del riesgo de tromboembolismo con el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de la historia se han descrito diversas técnicas para el cierre de la OI, ya sea de manera concomitante al reemplazo o reparación de la válvula mitral (por dentro de la aurícula izquierda), o mediante cierre externo (o epicárdico) durante otros procedimientos quirúrgicos. Para el estudio de la eficacia del cierre de la OI se han definido previamente 3 criterios ecográficos de permeabilidad: existencia de una orejuela permeable, presencia de orejuela excluida pero con flujo de sangre que persiste dentro de la misma, y existencia de un fondo de saco residual con más de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Aplicando estos criterios se ha observado con gran sorpresa que un alto porcentaje de pacientes sometidos al cierre quirúrgico (hasta un 60%) pueden presentar oclusión incompleta, o un fondo de saco remanente con un claro potencial embolígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos desalentadores resultados, los nuevos tapones intravasculares comercializados para el cierre de la OI mediante aplicación percutánea parecen una solución prometedora mediante un abordaje menos invasivo. Para tal fin han sido utilizados hasta la fecha 4 dispositivos: PLAATO<span class="elsevierStyleSup">®</span> (que ya no se comercializa), Amplatzer Septal Occluder<span class="elsevierStyleSup">®</span> (diseñado en un principio para el cierre de defectos del septo interauricular pero utilizado en la OI con buenos resultados), Amplatzer Cardiac Plug<span class="elsevierStyleSup">®</span> y WATCHMAN<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque estos dispositivos han sido recibidos con gran aceptación, su diseño podría plantear ciertas dudas en relación con su eficacia de oclusión de la OI, si se tiene en cuenta la particular anatomía de esta. En primer lugar todos ellos presentan una forma circular que puede resultar insuficiente para la oclusión de una superficie oval<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, lo que puede condicionar un sellado incompleto del orificio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Para evitar esta circunstancia se recomienda la implantación de un dispositivo con un tamaño entre un 20-40% mayor que el <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> donde se va a implantar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>, lo que, como se ha sugerido, podría producir distensión de la base de la orejuela y daño en la arteria circunfleja, que se encuentra muy próxima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra consideración importante hace referencia a la eficacia de estos dispositivos para garantizar la total impermeabilidad de la orejuela después de su colocación. En este sentido, los criterios ecográficos anteriormente mencionados no fueron aplicados (o publicados) en las principales series divulgadas en la literatura, independientemente del dispositivo empleado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>. Por ejemplo, en los dos tapones en los que se estudió la eficacia para ocluir completamente el lumen de la OI después de la implantación del dispositivo (PLAATO<span class="elsevierStyleSup">®</span> y WATCHMAN<span class="elsevierStyleSup">®</span>), en un 13% se observó fuga ligera y en un 14% flujo a través del dispositivo superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Estos resultados, que fueron considerados como muy satisfactorios por los autores, no excluyen la posibilidad de que se produzcan trombos en un futuro, debido a la existencia de flujo residual alrededor del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Además, la geometría de la OI (una estructura casi tubular pero de base ovalada) bien podría dificultar la evaluación de las fugas peridispositivo, como también se ha sugerido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, los dispositivos implantados hasta la fecha se han aplicado siempre en OI con <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> no excesivamente dilatados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,14</span></a>, por lo que se desconoce en la actualidad cuál sería el resultado en pacientes con FA crónica, con aurículas y orejuelas gigantes, en los que los tapones podrían ser insuficientes en la oclusión completa. Asimismo, muy cerca del <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> de la OI existen pequeñas hendiduras en las que la pared de la aurícula izquierda se adelgaza en relación con el espesor del resto de la aurícula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, que podrían ser dañados por la punta de los catéteres empleados para la implantación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, circunstancia que explicaría las complicaciones inherentes al procedimiento descritas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>. Finalmente, la OI presenta una morfología similar a un dedo y su eje longitudinal se curva ligeramente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La distancia entre el <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> y ese punto es de crucial importancia para el anclaje del dispositivo, donde una incorrecta implantación podría producir complicaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos intravasculares son muy prometedores, sobre todo en pacientes con FA, factores de riesgo de trombosis y contraindicaciones para anticoagulación oral que son sometidos a ablación percutánea, y podrían ser también aplicados en pacientes operados previamente, en los que las adherencias pericárdicas comprometerían otro tipo de abordaje. A pesar de que para el dispositivo WATCHMAN<span class="elsevierStyleSup">®</span> se ha demostrado que su eficacia en la reducción de accidentes cerebrovasculares no es inferior a la del tratamiento crónico con anticoagulantes orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, sería necesario conocer sus resultados de permeabilidad conforme a los criterios previamente descritos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la implantación de todos estos tapones no está exenta de complicaciones potencialmente graves. Por ejemplo, se han descrito taponamientos cardiacos (entre el 3,3-4%), con necesidad de drenaje quirúrgico en el quirófano (entre el 2,5-4%), para los dispositivos Amplatzer Cardiac Plug<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y WATCHMAN<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, respectivamente. Estas complicaciones, consideradas como asumibles por parte de los autores con más experiencia, generan algunas dudas en relación con la seguridad de esta intervención percutánea en centros que no dispongan de cirugía cardiaca.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidentemente, un procedimiento que se realiza mediante una punción en vez de una toracotomía resulta más atractivo para el paciente. No obstante, desde la experiencia del cirujano acostumbrado a «padecer» la fragilidad de orejuelas de aurículas dilatadas y paredes adelgazadas, un abordaje mediante toracoscopia o con videoscopia mediante acceso con puertos podría garantizar una mayor eficacia de oclusión en el cierre de OI en pacientes con FA, con un riesgo similar al de estos dispositivos. En estos abordajes, el uso de los nuevos clips de aplicación epicárdica, que ya se han empezado a utilizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, podrían considerarse en un futuro no muy lejano como el método de cierre de OI más seguro, especialmente en pacientes con FA paroxística sometidos a un aislamiento bilateral de las venas pulmonares mediante una aproximación quirúrgica mínimamente invasiva. No obstante, resta saber la eficacia para la oclusión completa de estos clips, así como su efectividad para la reducción de los accidentes cerebrovasculares de causa cardiaca.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The left atrial appendage: our most lethal human attachment! Surgical implications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "W.D. Johnson" 1 => "A.K. Ganjoo" 2 => "C.D. Stone" 3 => "R.C. Srivyas" 4 => "M. 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| 2018 Mayo | 0 | 5 | 5 |
| 2017 Octubre | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Septiembre | 9 | 11 | 20 |
| 2017 Agosto | 13 | 5 | 18 |
| 2017 Julio | 10 | 5 | 15 |
| 2017 Junio | 18 | 15 | 33 |
| 2017 Mayo | 15 | 13 | 28 |
| 2017 Abril | 19 | 10 | 29 |
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| 2017 Febrero | 18 | 4 | 22 |
| 2017 Enero | 12 | 2 | 14 |
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| 2016 Noviembre | 42 | 5 | 47 |
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| 2015 Noviembre | 40 | 12 | 52 |
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| 2015 Mayo | 24 | 2 | 26 |
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| 2014 Noviembre | 14 | 1 | 15 |
| 2014 Marzo | 17 | 0 | 17 |
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| 2013 Febrero | 3 | 0 | 3 |
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