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Editorial
¿Es la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana una enfermedad inflamatoria?
Is human immunodeficiency virus infection an inflammatory disease?
Félix Gutiérrez
Autor para correspondencia
gutierrez_fel@gva.es

Autor para correspondencia.
, Mar Masiá
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario de Elche, Departamento de Medicina, Universidad Miguel Hernández, Alicante, España
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renales&#44; &#243;seas y neopl&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Investigaciones recientes sugieren que la presencia de un estado inflamatorio persistente puede ser un mecanismo central en la patog&#233;nesis de la enfermedad por el VIH y en el desarrollo de algunas de estas complicaciones&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se sabe que durante la fase aguda de la infecci&#243;n por el VIH se produce una intensa depleci&#243;n de linfocitos CD4 en m&#250;ltiples tejidos del organismo&#44; que es m&#225;s marcada es el tejido linfoide gastrointestinal&#46; Se ha sugerido que la mayor depleci&#243;n linfocitaria intestinal podr&#237;a tener relaci&#243;n con un tropismo especial del VIH por un subgrupo de linfocitos CD4&#44; los Th17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; un tipo celular que parece tener un papel importante en la protecci&#243;n de las mucosas frente a algunos pat&#243;genos extracelulares &#40;por ejemplo bacterias y levaduras&#41;&#46; La depleci&#243;n progresiva del conjunto de c&#233;lulas T en el organismo se acompa&#241;a de una activaci&#243;n inmune persistente manifestada por marcadores de activaci&#243;n y&#47;o apoptosis de linfocitos CD8 y CD4&#44; y tambi&#233;n activaci&#243;n de linfocitos B y monocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se observa un n&#250;mero elevado de linfocitos CD8 circulantes con fenotipo de activaci&#243;n y una mayor proporci&#243;n de la habitual de linfocitos CD4 de memoria activados&#46; Adem&#225;s&#44; desde los estadios iniciales de la infecci&#243;n&#44; pueden detectarse concentraciones elevadas de varias citoquinas proinflamatorias &#40;interfer&#243;n &#945;&#44; factor de necrosis tumoral &#945;&#44; interleucina &#91;IL&#93;-6&#44; IL-1&#946;&#41; tanto en plasma como en los ganglios linf&#225;ticos&#44; una secreci&#243;n aumentada de varias quimiocinas&#44; como las <span class="elsevierStyleItalic">macrophage inflammatory proteins</span> &#40;MIP&#44; &#171;prote&#237;nas inflamatorias de los macr&#243;fagos&#187;&#41; MIP-1&#945; y MIP-1&#946;&#44; y RANTES&#44; y un recambio elevado de linfocitos T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Diversos estudios han confirmado que&#44; en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n general&#44; en los pacientes con infecci&#243;n cr&#243;nica por el VIH existen concentraciones plasm&#225;ticas m&#225;s elevadas de prote&#237;na C-reactiva ultrasensible &#40;PCR-us&#41;&#44; IL-6 y otros biomarcadores inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extensi&#243;n de la activaci&#243;n inmune y el estado proinflamatorio asociado a la infecci&#243;n por el VIH es de tal magnitud que es improbable que la estimulaci&#243;n directa por ant&#237;genos del virus por s&#237; misma la explique en su totalidad&#46; Existen cada vez m&#225;s evidencias de que puede obedecer tambi&#233;n a mecanismos indirectos&#44; principalmente a estimulaci&#243;n por otros ant&#237;genos v&#237;ricos y bacterianos&#46; Se considera que la depleci&#243;n de linfocitos T podr&#237;a asociarse con un control inmune sub&#243;ptimo de otros virus latentes&#44; como el citomegalovirus &#40;CMV&#41;&#44; permitiendo su reactivaci&#243;n y replicaci&#243;n&#44; y una estimulaci&#243;n antig&#233;nica que contribuir&#237;a a la activaci&#243;n inmune<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la depleci&#243;n de c&#233;lulas del tejido linfoide mucoso podr&#237;a incrementar la permeabilidad intestinal y favorecer el paso de microorganismos desde el tracto gastrointestinal al sistema inmune sist&#233;mico&#46; Algunos estudios realizados en los &#250;ltimos a&#241;os sugieren que la translocaci&#243;n bacteriana puede ser una causa importante de activaci&#243;n del sistema inmune y puede ser un mecanismo clave en la patog&#233;nesis de la infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En principio&#44; la activaci&#243;n inmune deber&#237;a ser beneficiosa&#44; ya que contribuir&#237;a a contener la infecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; diversas investigaciones han puesto de manifiesto que los niveles de activaci&#243;n de los linfocitos T son un predictor independiente de progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> y de respuesta inmunol&#243;gica al TAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; superando a la carga viral plasm&#225;tica en la predicci&#243;n de mortalidad en pacientes con enfermedad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El mantenimiento de un estado de activaci&#243;n inmune e inflamaci&#243;n persistentes puede tener consecuencias negativas para el paciente infectado&#44; favoreciendo la replicaci&#243;n del VIH y la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; ocasionando alteraciones en el sistema inmune y&#44; finalmente causando da&#241;o de &#243;rganos y tejidos&#46; En diversos estudios se ha confirmado que existe una correlaci&#243;n entre la progresi&#243;n de la enfermedad y los niveles de activaci&#243;n de los linfocitos CD8<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; La importancia de la activaci&#243;n inmune en la progresi&#243;n de la enfermedad es tambi&#233;n patente en los modelos animales de infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia simia &#40;VIS&#41; en primates&#46; Los macacos que&#44; como los humanos&#44; presentan depleci&#243;n progresiva de linfocitos CD4&#43; y progresi&#243;n a sida cuando se infectan con el VIS&#44; desarrollan una intensa activaci&#243;n de linfocitos T&#46; Por el contrario&#44; cuando se infecta a los <span class="elsevierStyleItalic">sooty mangabeys</span> y a los monos verdes africanos&#44; hu&#233;spedes naturales del VIS que no desarrollan inmunodeficiencia&#44; la activaci&#243;n de los linfocitos T es m&#237;nima&#44; a pesar de que manifiestan una replicaci&#243;n v&#237;rica evidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que la activaci&#243;n inmune cr&#243;nica y la inflamaci&#243;n sostenida podr&#237;an ser claves en la g&#233;nesis de algunas de las comorbilidades no asociadas al sida que se observan cada vez con m&#225;s frecuencia en los pacientes con VIH&#44; como la arteriosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;24</span></a>&#46; La activaci&#243;n de la cascada de la coagulaci&#243;n puede ser un factor importante en la morbilidad cardiovascular y podr&#237;a estar estrechamente relacionada con la activaci&#243;n inmune&#44; a trav&#233;s de un aumento en la expresi&#243;n de factor tisular por parte de los monocitos activados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El hecho de que algunas de estas complicaciones&#44; como las cardiovasculares y las &#243;seas&#44; se presenten tambi&#233;n en pacientes con otras enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas&#44; como el lupus eritematoso y la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;29</span></a>&#44; apoya el papel de la activaci&#243;n inmune cr&#243;nica en su patog&#233;nesis&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las evidencias m&#225;s s&#243;lidas de la importancia de la activaci&#243;n inmune cr&#243;nica en la historia natural de la infecci&#243;n por VIH es la demostraci&#243;n&#44; en varios estudios observacionales recientes&#44; de que la elevaci&#243;n de determinados biomarcadores inflamatorios y de activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n predicen el desarrollo de complicaciones o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;33</span></a>&#46; En el estudio SMART&#44; un ensayo cl&#237;nico en el que se investigaba la eficacia y la seguridad del TAR intermitente&#44; se encontr&#243; una asociaci&#243;n entre las concentraciones basales de PCR-us&#44; IL-6 y d&#237;meros-D&#44; y la mortalidad por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Las concentraciones de los 3 biomarcadores tambi&#233;n fueron m&#225;s elevadas en los pacientes que fallecieron por episodios cardiovasculares y&#47;o muerte s&#250;bita no presenciada&#46; Se encontraron tambi&#233;n concentraciones basales elevadas de PCR-us&#44; IL-6 y d&#237;meros-D en los casos que posteriormente desarrollaron episodios cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TAR disminuye notablemente la activaci&#243;n celular de los linfocitos T y las concentraciones de citoquinas proinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; aunque existen cada vez m&#225;s evidencias de que en general no logra &#171;desactivar&#187; el sistema inmune&#46; Los niveles de activaci&#243;n de los linfocitos T y los biomarcadores solubles de inflamaci&#243;n pueden mantenerse anormalmente altos a pesar de a&#241;os de supresi&#243;n virol&#243;gica&#44; y los niveles elevados de activaci&#243;n inmune en los pacientes tratados se han asociado con una recuperaci&#243;n sub&#243;ptima de linfocitos CD4 y con un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;36&#44;37</span></a>&#46; Las razones por las que puede mantenerse inflamaci&#243;n persistente en pacientes tratados con antirretrovirales no son todav&#237;a bien conocidas&#46; Se considera que podr&#237;an influir&#44; entre otros factores&#44; la replicaci&#243;n v&#237;rica residual&#44; la persistencia de translocaci&#243;n microbiana&#44; la replicaci&#243;n de CMV y otros copat&#243;genos&#44; y la p&#233;rdida de c&#233;lulas T reguladoras y de otras respuestas inmunorreguladoras&#46; La contribuci&#243;n de cada uno de estos factores es objeto actualmente de una intensa investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento de la importancia del estado inflamatorio en la morbmortalidad actual del VIH&#47;sida ha abierto nuevas posibilidades terap&#233;uticas&#46; En la actualidad se est&#225;n llevando a cabo varios estudios para evaluar distintas estrategias farmacol&#243;gicas dirigidas a frenar la activaci&#243;n inmune y la inflamaci&#243;n actuando a diferentes niveles&#44; entre ellas la intensificaci&#243;n del TAR y la terapia antiviral frente a CMV&#44; intervenciones orientadas a inhibir la translocaci&#243;n bacteriana&#44; y el bloqueo de las v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n del sistema inmune&#46; Los resultados preliminares sobre intensificaci&#243;n del TAR han sido discrepantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;41</span></a>&#46; Tampoco se han observado beneficios con la administraci&#243;n de anticuerpos antilipopolisac&#225;rido bacteriano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Por el contrario&#44; con valganciclovir se han observado reducciones significativas en la activaci&#243;n de linfocitos CD8 en pacientes coinfectados por CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con algunas de las intervenciones dirigidas a bloquear las v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n del sistema inmune y&#47;o la inflamaci&#243;n se han obtenido resultados prometedores&#46; En un ensayo exploratorio aleatorizado realizado en pacientes <span class="elsevierStyleItalic">na&#239;ve</span> a TAR&#44; la atorvastatina a dosis altas indujo una reducci&#243;n significativa en los marcadores de activaci&#243;n inmune de los linfocitos CD8 sin que se observaran cambios en la carga viral del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; lo que se ha atribuido a los efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios de las estatinas&#46; El celecoxib&#44; un inhibidor de la ciclooxigenasa tipo 2&#44; tambi&#233;n redujo la activaci&#243;n inmune cr&#243;nica y la inflamaci&#243;n en t&#233;rminos de densidad de CD38 en linfocitos CD8 y cambios en un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> combinado de marcadores inflamatorios en un ensayo exploratorio aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Los resultados de estos estudios animan a evaluar estrategias de tratamiento inmunomodulador adyuvante en los pacientes con inflamaci&#243;n residual persistente a pesar de un TAR efectivo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se cumplen 3 d&#233;cadas desde la descripci&#243;n del s&#237;ndrome de la inmunodeficiencia adquirida y del descubrimiento posterior del VIH como causante de la enfermedad&#44; se han desarrollado estrategias antiv&#237;ricas extraordinariamente eficaces para suprimir su replicaci&#243;n y el perfil cl&#237;nico de la enfermedad ha cambiado&#46; Actualmente&#44; en los pacientes tratados&#44; esta enfermedad se asemeja a otras afecciones cr&#243;nicas y el foco de inter&#233;s en la patogenia se ha desplazado desde el virus a la respuesta del hu&#233;sped&#46; Los conocimientos actuales sugieren que la activaci&#243;n inmune y la inflamaci&#243;n persistente son claves en la patog&#233;nesis del VIH y pueden ser determinantes en la historia natural de la enfermedad en los pacientes suprimidos virol&#243;gicamente con TAR&#46; Sin embargo&#44; las razones por las que se mantiene la activaci&#243;n inmune y los mecanismos mediante los cuales se produce el da&#241;o org&#225;nico no son todav&#237;a bien conocidos&#46; Ser&#225; necesaria la realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos controlados para determinar si las estrategias de intervenci&#243;n terap&#233;utica adyuvante frente a la inflamaci&#243;n son capaces de extender los extraordinarios beneficios logrados con el TAR sobre la morbimortalidad de los pacientes con VIH&#47;sida&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han recibido becas de investigaci&#243;n de las siguientes entidades&#58; FIS &#40;PI081893&#41;&#44; FIBELX &#40;05&#47;05&#59; 20&#47;07&#59; 10&#47;11&#59; 10&#47;12&#59; 10&#47;13&#41;&#44; FIPSE &#40;12532&#47;05&#59; 12655&#47;07&#41;&#44; Generalitat Valenciana &#40;PI051338&#44;083&#47;05&#44; AP-091&#47;07&#59; AP-087&#47;10&#41; y Red Tem&#225;tica de Investigaci&#243;n Cooperativa en VIH&#47;SIDA del FIS &#40;ISCIII-RETIC RD06&#47;0027&#41;&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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