Editorial
La hiponatremia: un compañero ignorado
Hyponatremia: the ignored companion
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El artículo de Rubio-Rivas et al. que publica este número de <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Clínica</span> no hace sino arrojar más luz sobre este trastorno iónico, en este caso en un escenario de enfermedad aguda en pacientes ancianos hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La población geriátrica se ve especialmente afectada por esta alteración, como muestra un estudio realizado en pacientes ambulatorios y que evidenció hiponatremia (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) en el 11% de los ancianos, con un 60% de los casos debidos a SIADH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Otro trabajo que revisó a 4.000 pacientes geriátricos ingresados halló una prevalencia de hiponatremia (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) al ingreso del 4%, con una mortalidad del 16% frente al 8% en los pacientes con natremias normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En pacientes hospitalizados se ha encontrado hiponatremia (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) en el 11% de la población geriátrica, un 4,5% de ellas graves (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), en la mayoría debida a diuréticos tiazídicos o a la administración de fluidos hipotónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiponatremia por fármacos es frecuente y se produce por diferentes mecanismos de acción, siendo los fármacos más comúnmente involucrados los diuréticos tiazídicos. Un estudio con casi 1.000 pacientes ambulatorios que recibían tiazidas evidenció hiponatremia (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) en el 14%. La incidencia aumenta con la edad, con un riesgo 4 veces superior en los mayores de 70 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Las tiazidas también se han identificado como la primera causa de hiponatremia en los pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La polimedicación, cada vez más frecuente entre la población anciana, se identifica cada vez más como causa de hiponatremia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, un trastorno marcador de mal pronóstico del ingreso hospitalario y de morbilidad en la población ambulatoria.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una prospección sobre 2.900 pacientes hospitalizados encontró una incidencia de hiponatremia (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>136<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) del 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La mitad de los casos graves la había desarrollado durante el ingreso, pero lo sorprendente es que la otra mitad ya la presentaba al ingreso. La edad avanzada parece ser de nuevo el factor de riesgo más importante para el desarrollo de este trastorno, haciéndose la relación más firme a medida que la edad aumenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Nosotros hemos realizado un análisis del conjunto mínimo básico de datos de las altas efectuadas por los servicios de Medicina Interna de todos los hospitales españoles, identificando un total de 22.431 casos de hiponatremia entre un total de 1.567.659 altas en el trienio 2005-2007, lo que supone una incidencia del 1,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Esta cifra tan baja, comparada con la de otros trabajos, implica que la hiponatremia no se diagnostica ni codifica suficientemente en nuestro país. Los datos obtenidos muestran cómo los pacientes con hiponatremia tienen mayor mortalidad (el 13 frente al 9,8%), son más complejos (peso medio del GRD 1,90 frente a 1,77), tienen una estancia media más larga (11,8 frente a 9,93 días), más edad (75,42 frente a 70,77 años) y un coste mayor de la hospitalización (3.813 frente a 4.023 €), predominando las mujeres (el 53,4 frente al 46,6%).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada su devastadora repercusión, la hiponatremia ha sido específicamente investigada en el curso de algunas enfermedades. Así, la incidencia de hiponatremia (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) en la insuficiencia cardiaca al ingreso se ha situado en torno al 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> con un incremento de la mortalidad hospitalaria (el 6 frente al 3%), aumento de la mortalidad a los 60 días del alta (12 frente al 7%) y aumento de la estancia (6,4 frente a 5,5 días). Un estudio prospectivo español de 6 meses evidenció que la prevalencia de hiponatremia (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) en pacientes hospitalizados por complicaciones de cirrosis hepática era del 35%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La mortalidad fue claramente superior que la de los pacientes con cirrosis sin hiponatremia (el 93 frente al 25%). Un estudio retrospectivo de 8.000 pacientes hospitalizados con neumonía identificó hiponatremia (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) en al menos 2 determinaciones en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso en el 8% de los sujetos. Esta se asoció a incrementos del 58% en el riesgo de ingreso en UCI, del 75% en la necesidad de ventilación mecánica y del 30% en la mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queda claro, pues, que la hiponatremia es un trastorno nocivo para el paciente. Recientemente se ha objetivado que incluso la hiponatremia moderada se asocia a caídas, inestabilidad, fracturas y problemas cognitivos en el anciano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. De hecho, los últimos estudios en este campo han demostrado que la hiponatremia crónica leve-moderada nunca es asintomática. Induce alteraciones mentales (pérdida de memoria y de agilidad mental, irritabilidad y depresión) y del equilibrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, caídas frecuentes y fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, induce osteoporosis en animales de experimentación y puede que en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y hay estudios que apuntan a que su corrección puede influir sobre el pronóstico de la enfermedad subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las virtudes de la investigación de Rubio-Rivas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> es la de haber sido realizada con pacientes de edad muy avanzada (edad media más de 83 años), el «pero», quizás, el escaso número de pacientes hiponatrémicos incluidos (60 en urgencias y 35 finalmente en planta). Aunque el índice de Charlson era alto en la población estudiada, los valores analíticos observados no muestran grandes alteraciones, indicando que su estado, tal y como reconocen los autores, era aceptablemente bueno. Hubiera sido interesante conocer cuántos pacientes desarrollaron hiponatremia durante el ingreso, una cifra que según algunos estudios alcanza el 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, ya que este aspecto no ha sido investigado específicamente en población anciana. Hay que señalar que el 23,7% de los casos de hiponatremia de la serie eran graves (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>134<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), capaces seguramente de alterar el curso de la enfermedad subyacente y producir síntomas, por lo que sorprende el hecho de que en más del 70% de los pacientes se considerara que la hiponatremia cursaba de forma asintomática. Es posible que el diseño del estudio, que excluye los casos traumatológicos --con sus correspondientes caídas--, oncológicos y neurológicos, pueda ser parcialmente responsable de este rasgo. Con un 24%, los diuréticos ocupan el segundo lugar respecto a la causa de hiponatremia, si bien en la mayoría de las series son el primer motivo, tanto en urgencias como en pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de hiponatremia observada por los autores (24% en urgencias y 13% en pacientes ingresados) entra dentro del intervalo comunicado en otras series. La relación entre hiponatremia y prolongación del ingreso hospitalario observada por Rubio-Rivas et al. tiene valor por estar específicamente referida a población anciana; el aumento de la estancia en proporción al descenso en las cifras de sodio plasmático no hace sino proporcionar fuerza al valor del sodio como responsable de este hecho.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, el estudio no es capaz de evidenciar que la hiponatremia ejerce un efecto sobre la mortalidad, algo que múltiples trabajos han demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Aunque la mortalidad en sus ancianos hiponatrémicos es más elevada, no llega a alcanzar la significación estadística. Creemos que el problema podría ser, por una parte, un tamaño muestral corto, y por otra, el que a la hora de seleccionar a los pacientes se optó por un grupo con grado funcional aceptable y se excluyeron patologías neurológicas, cáncer activo o enfermos terminales.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiponatremia es el más frecuente de los trastornos iónicos, tanto entre la población ambulatoria como hospitalizada. Está infradiagnosticada y, lo que es peor, infratratada a pesar de que son numerosas las investigaciones que han demostrado que sus repercusiones sobre el ingreso hospitalario son devastadoras. Como hemos señalado previamente, la hiponatremia crónica asintomática no existe, siempre produce consecuencias para el paciente que la padece. Las concentraciones séricas moderadamente bajas de sodio aumentan la estancia hospitalaria de numerosas enfermedades y, a medida que la hiponatremia se acentúa, aumenta dicha estancia. Lo mismo ocurre, y de forma muy llamativa, con la mortalidad hospitalaria y tras el alta, así como con el riesgo de reingreso precoz, si bien no está claro si esto se debe a la propia hiponatremia o si esta es un simple marcador de la enfermedad subyacente. El primer paso para mejorar este aspecto es su detección precoz en urgencias y durante el ingreso, así como la concienciación del personal facultativo que atiende a estos pacientes sobre un problema que, a pesar de su elevada prevalencia, sigue siendo pasado por alto con demasiada frecuencia.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypernatremia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R.C. 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| 2019 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2017 Octubre | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Septiembre | 12 | 8 | 20 |
| 2017 Agosto | 14 | 5 | 19 |
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| 2017 Mayo | 19 | 14 | 33 |
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| 2017 Marzo | 20 | 42 | 62 |
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