Original
Características de los pacientes adictos a la heroína admitidos en un programa de tratamiento con metadona
Characteristics of heroin dependent patients admitted to a methadone treatment program
Arantza Sanvisensa, Inmaculada Rivasb, Eva Faureb, Trinidad Muñozb, Manuela Rubiob, Daniel Fusterc, Jordi Tora, Robert Mugaa,
Autor para correspondencia
a Servei de Medicina Interna, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España
b Centre d’Atenció i Seguiment de les Drogodependències (CAS-Delta) i Bus Intermunicipal de Metadona (BIM), Institut Municipal de Serveis Personals, Badalona, Barcelona, España
c Section of General Internal Medicine, Boston Medical Center, Boston University School of Medicine, Boston, EE. UU.
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Por otra parte, los pacientes con dependencia de opiáceos y, en especial, los usuarios de heroína intravenosa, muestran una elevada comorbilidad médica, siendo frecuentes las enfermedades infecciosas y los trastornos psiquiátricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. De hecho, un indicador de la gravedad de la adicción a la heroína es la elevada tasa de mortalidad de estos pacientes; el consumo de sustancias como la heroína comporta, además, múltiples consecuencias sociales y familiares. Se estima que el número de consumidores de heroína en España es cercano a las 95.000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metadona es un potente agonista opiáceo sintético que actúa en los receptores específicos del sistema nervioso. A mediados de la década de 1960 se introdujo como fármaco eficaz para el tratamiento de la adicción a la heroína en EE.UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Desde entonces, la metadona se utiliza regularmente en más de un millón de personas en el mundo, 600.000 de ellas en Europa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5–7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los opiáceos sustitutivos de la heroína reducen la necesidad de consumir la sustancia, lo que favorece que muchos pacientes se adhieran al tratamiento farmacológico y que, además, se puedan desarrollar una serie de medidas preventivas y de soporte para mejorar la calidad de vida, su nivel de salud y, lo que es más importante, reducir la mortalidad prematura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–11</span></a>. Esta serie de intervenciones sociosanitarias que giran alrededor del tratamiento farmacológico de metadona se inscriben dentro de los llamados Programas de Mantenimiento de Metadona (PMM), instaurados hace décadas en EE.UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> para combatir la epidemia de usuarios de heroína. Desde hace más de 2 décadas disponemos de una clara evidencia científica de la efectividad de los tratamientos sustitutivos de la heroína con agonistas opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Estar en un PMM se relaciona con la disminución del consumo de opiáceos ilegales; además, el tratamiento sustitutivo reduce el riesgo relativo de muerte en una cuarta parte respecto a los pacientes que no están en tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Así mismo, se reducen las conductas de riesgo de infecciones transmisibles por vía parenteral, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), dado que el tratamiento de metadona disminuye el consumo intravenoso de la droga y el intercambio de jeringuillas contaminadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Otros beneficios adicionales de los PMM son el descenso de la conflictividad legal con las drogas, la mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud, o la mejor integración social de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,14</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epidemia del consumo de heroína en España se inició a finales de la década de 1970. La primera normativa española relativa a la prescripción y dispensación de metadona para el tratamiento de la dependencia a opiáceos aparece en 1983, aunque hasta 1990 no se normalizan los criterios de prescripción y se generaliza su uso. A partir de entonces, el número de pacientes en tratamiento de metadona crece cada año; en 1994, son cerca de 15.000 pacientes (6,7 pacientes por cada 10.000 personas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, y años después, son 80.000 los que se hallan regularmente en tratamiento de metadona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es analizar las características clínicas de una serie de pacientes incluidos en un programa de metadona durante 19 años, describiendo cambios sociodemográficos, del consumo de drogas y comorbilidad médica asociada a infecciones de transmisión parenteral y a trastorno psiquiátrico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y método</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio transversal en pacientes consecutivamente incluidos en un PMM desde su inicio en enero de 1992, hasta diciembre de 2010. Este programa se desarrolla en el Centro de Atención y Seguimiento a las drogodependencias de Badalona (CAS-Delta). El CAS-Delta forma parte del Institut Municipal de Serveis Personals del Ayuntamiento de Badalona y pertenece a la red asistencial del Servei Català de la Salut de la Generalitat de Catalunya. El CAS-Delta es el centro primario de referencia para el diagnóstico y tratamiento de las toxicomanías en un área de 400.000 habitantes y 5 municipios, entre los que Badalona y Santa Coloma de Gramenet son los más poblados.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1992 se inició el PMM del CAS-Delta y desde entonces se prescribe y dispensa la metadona en el mismo centro. En 1993 se incorporó una unidad móvil de dispensación (Bus Intermunicipal de Metadona [BIM]), que se desplaza diariamente a 5 puntos de ambas ciudades para mejorar el acceso al tratamiento. Desde 1999, 5 farmacias de Badalona y Santa Coloma de Gramenet colaboran con el PMM dispensando el tratamiento en sus oficinas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusión en el tratamiento de metadona fueron ser mayor de edad y tener un diagnóstico de dependencia a opiáceos según el DSM-IV. Una vez iniciado el tratamiento sustitutivo de la heroína se considera prioritaria la adherencia al mismo y la continuidad en el programa. El PMM del CAS-Delta se complementa con intervenciones psicosociales orientadas a la rehabilitación del paciente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metadona se dispensa habitualmente en solución oral; el principio activo es el clorhidrato de metadona en su forma racémica y se prepara a una concentración de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml. A partir de 2003, el PMM de Badalona dispone de metadona en comprimidos (Metasedin<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Laboratorios Esteve, España) para una parte de los pacientes en tratamiento.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metadona se dispensa habitualmente una o 2 veces por semana, excepto durante el inicio del tratamiento, que se hace diariamente. Según la evolución clínica y la estabilización del paciente, la dispensación del fármaco puede llegar a ser quincenal.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la admisión a tratamiento se realiza una historia clínica que incluye antecedentes patológicos y anamnesis del consumo de sustancias. Así mismo, se realiza una exploración física y una analítica general; en caso necesario, los pacientes son remitidos a los Centros de Atención Primaria de la zona o a hospitales de referencia.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para este estudio, las características sociodemográficas (edad al ingreso en el PMM, sexo, nivel educativo, situación laboral y antecedente de ingreso en un centro penitenciario), anamnesis del consumo de drogas (edad de inicio, duración del consumo, vía de administración de la droga), estado serológico frente al VIH, virus de la hepatitis B (VHB) (anticuerpos anti-core del VHB [HBcAc]), virus de la hepatitis C (VHC) y antecedente de trastorno psiquiátrico se analizaron en la primera ocasión que fueron incluidos en el PMM. Toda la información se obtuvo por revisión de la historia clínica.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trastorno psiquiátrico se estableció por especialistas en centros de Salud Mental. Los trastornos psiquiátricos registrados en la historia clínica se clasificaron en 4 categorías: a) del estado de ánimo; b) de personalidad; c) de ansiedad, y d) esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos utilizados para la realización de este estudio han cumplido con las normas éticas para las investigaciones médicas y los principios de buena práctica clínica.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis estadístico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para este estudio, los pacientes que ingresaron más de una vez en el PMM se analizaron únicamente en la primera ocasión en que fueron admitidos. Para analizar cambios temporales se establecieron 4 períodos de admisión a tratamiento. Puesto que el estudio abarca 19 años, se decidió establecer 3 períodos de 5 años (1992-1996; 1997-2001; 2002-2006) y un período, el más reciente, de 4 años (2007-2010).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un análisis descriptivo de los datos según período de admisión, usando pruebas de ji al cuadrado, F de Fisher y t de Student a conveniencia, para detectar diferencias significativas.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 se consideraron estadísticamente significativos. El análisis estadístico fue realizado con SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> 15.0 (SPSS, Chicago, IL, EE.UU.).</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La población de estudio fue de 1.678 pacientes (82,8% varones). La edad del primer consumo de heroína fue de 18,6 años (rango intercuartílico [RIQ] 16-23 años); 880 pacientes (52,4%) habían recibido metadona con anterioridad y 798 iniciaban el tratamiento por primera vez. En cuanto a otras características, el 44,4% de los pacientes tenían ocupación laboral, el 76,8%, estudios primarios, y el 48% habían ingresado en un centro penitenciario.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 75,2% de los casos eran usuarios de drogas intravenosas (UDI); la edad al ingreso en el PMM fue de 30,7 años (RIQ 26-36 años). En el período 1992-1996 fueron incluidos 608 pacientes (36,2%), 566 (33,7%) en el período 1997-2001, 305 (18,2%) entre 2002 y 2006, y 199 (11,9%) en el período 2007-2010.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se pueden observar las características de la población según el período de entrada en el PMM. La edad a la entrada en tratamiento aumentó de forma significativa (28 años en el período 1992-1996 frente a 37 años en el último período, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,005). Por otro lado, el porcentaje de pacientes con historia de drogadicción intravenosa decreció significativamente (89,5% en el primer período frente a 56,4% en el último, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). No se registraron diferencias significativas según el sexo en ninguna de las variables hasta ahora mencionadas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 798 pacientes que iniciaron el tratamiento de metadona por primera vez, la dosis inicial administrada fue de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día (RIQ 35-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día). En función del período analizado, la dosis inicial de metadona decreció significativamente (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05): 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día en el período 1992-1996 frente a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día en el último período (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comorbilidad al ingreso</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de infección por el VIH, VHC y VHB (HBcAc+) fue del 53,7% (716/1.333), 73,6% (535/727) y 61,3% (434/708), respectivamente. La del VIH fue significativamente mayor en las mujeres que en los varones (59,6 frente a 52,5%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05), si bien no se observaron diferencias según el sexo para la infección por el VHB y VHC. Según el antecedente de consumo de heroína por vía intravenosa, los UDI presentaron prevalencias de infección más elevadas que los no UDI (VIH: 61,3 frente a 12%; VHC: 85,4 frente a 29%, y VHB (HBcAc+): 71,2 frente a 28,9%).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observó una significativa disminución de la prevalencia de infección por el VIH según el período de admisión a tratamiento (66,2% en 1992-1996, 47,7% en 1997-2001 y 43,5% en 2007-2010, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). La prevalencia de infección por el VHC fue del 82,8% en el primer período y descendió al 69,8% en el último (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). Asimismo, se observó una disminución de la prevalencia de VHB (HBcAc+) desde el 76,7% en el período 1992-1996 hasta el 38,3% en el último (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra la prevalencia de infección por el VIH, VHC y VHB (HBcAc+) en los diferentes períodos de admisión a tratamiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comorbilidad psiquiátrica se analizó en 1.567 pacientes; 394 (25,1%) habían sido diagnosticados de trastornos diferentes al abuso de sustancias, y de estos, 87 (22%) presentaban más de un trastorno. Los diagnósticos más frecuentes fueron los relacionados con el estado de ánimo en el 45,9% (181/394), personalidad en el 34,2% (135/394) y ansiedad en el 17,7% (70/394). Un 12,1% (48/394) estaban diagnosticados de esquizofrenia u otros trastornos psicóticos y 33 (8,4%) habían realizado alguna tentativa autolítica. Las mujeres registraron mayor frecuencia de comorbilidad psiquiátrica que los varones (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,031), en especial a expensas de trastornos del estado de ánimo. Por períodos de admisión, la prevalencia de comorbilidad psiquiátrica aumentó de forma significativa, siendo del 20,1% en el primer período y del 32% en el último (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestra la prevalencia de comorbilidad psiquiátrica según sexo y período. Es de destacar el progresivo aumento de la prevalencia de comorbilidad entre las mujeres, desde el 21% en el primer período al 45,1% en el último (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metadona es el fármaco de elección en el tratamiento sustitutivo de pacientes dependientes de la heroína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,16</span></a>. El tratamiento con metadona reduce el consumo de la droga, retiene a los pacientes en el sistema de salud, reduce la mortalidad por sobredosis y la transmisión del VIH y las hepatitis B y C. El beneficio individual y poblacional del tratamiento sustitutivo de la heroína es incuestionable, aunque después de 4 décadas de experiencia todavía existan controversias sobre su utilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta es la serie temporal más amplia comunicada en España, ya que incluye los casos en tratamiento de metadona durante 19 años. En ese sentido, cabe destacar que algunas características de los pacientes que entran en tratamiento en el área de Barcelona han cambiado, si bien la proporción varón/mujer, el nivel educativo, la situación laboral y la edad de inicio en el consumo de heroína se mantienen estables a lo largo de los períodos analizados. Por el contrario, se observa un progresivo aumento de la edad al empezar el tratamiento, así como un descenso del número de inicios de tratamiento y del porcentaje de UDI. A pesar del mencionado descenso, los UDI representan el 75% de la población en estudio, porcentaje superior al comunicado en otros trabajos españoles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por virus de transmisión parenteral como el VIH y las hepatitis B y C han sido uno de los principales problemas clínicos desde la irrupción del consumo de heroína inyectada en España. De hecho, la entrada de los consumidores de heroína en los PMM españoles se aceleró debido a la epidemia de VIH a mediados de la década de 1980; es más, la infección por el VIH se estableció como criterio de ingreso en dichos programas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Por tanto, no es de extrañar que las prevalencias de VIH, VHC y VHB observadas en este estudio sean elevadas. Sin embargo, cabe destacar el significativo descenso de las mismas en los períodos analizados. Intervenciones preventivas eficaces, como los programas de intercambio de jeringuillas, además del tratamiento sustitutivo de los opiáceos, han contribuido decisivamente al marcado descenso de infecciones virales en los UDI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,20</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comorbilidad psiquiátrica en pacientes con trastorno por abuso de sustancias es conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En este estudio, el 25% de los pacientes en tratamiento de metadona presentan un trastorno psiquiátrico distinto a la dependencia de sustancias; las cifras descritas en la literatura médica son variables y ello puede estar asociado a la dificultad de obtener un diagnóstico psiquiátrico en los usuarios de drogas y a los métodos diagnósticos utilizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. El trastorno más frecuente es el relacionado con el estado de ánimo y, por otra parte, las mujeres tienden a presentar mayor frecuencia de trastorno que los varones; ambos hallazgos son consistentes con los comunicados en otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creciente prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en pacientes que inician un tratamiento con metadona pudiera ser debida a varios factores, entre los que la mayor edad de los que inician metadona en períodos recientes sugiere una mayor duración de la adicción y morbilidad psiquiátrica. En todo caso, los resultados de este estudio reflejan la importancia de la evaluación diagnóstica psiquiátrica en pacientes dependientes de sustancias para abordar el tratamiento de ambos trastornos.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio, es de destacar el descenso de nuevas admisiones a tratamiento de metadona; este hecho puede tener varias interpretaciones, asumiendo que el acceso al tratamiento sustitutivo de los opiáceos no ha cambiado: en primer lugar, una reducción del número de usuarios de heroína que necesitan tratamiento sustitutivo; en segundo lugar, la reciente aparición de otros fármacos sustitutivos de la heroína como la buprenorfina; en tercer lugar, la irrupción de la salas de venopunción donde los usuarios de heroína pudieran administrarse la sustancia de forma supervisada. Aunque no disponemos de datos sobre el número de personas en tratamiento sustitutivo con fármacos diferentes a la metadona ni de las que se inyectan droga en salas de venopunción, todo indica que en ambos casos es bajo, lo que sugiere que el descenso de tratamientos de metadona pudiera estar asociado a un menor número de consumidores de heroína en el área de Barcelona. De hecho, algunos indicadores sanitarios, como los ingresos en unidades hospitalarias de desintoxicación, así lo indican<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la <span class="elsevierStyleItalic">Guía para el tratamiento de la dependencia de opiáceos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, los planes terapéuticos con sustitutivos de estos deben individualizarse según la orientación e intensidad de los objetivos del programa. En todo caso, las dosis del sustitutivo utilizado deberían ser equipotentes a las de la heroína consumida. El proceso de inducción a tratamiento con un sustitutivo opiáceo es clave debido al riesgo de complicaciones agudas en las primeras semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En general, la dosis inicial media de metadona en los pacientes de este estudio fue algo más elevada que la descrita en otras series, si bien ha disminuido progresivamente en los períodos analizados. Por el contrario, las dosis de mantenimiento se sitúan entre 60 y 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día para conseguir el bloqueo completo de los receptores opioides. De hecho, optimizar la dosis de metadona es clave para retener a los pacientes en tratamiento, evitar consumos de heroína y mejorar su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,27</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad a la entrada en tratamiento indica que este se inicia 10-12 años después de comenzar el consumo de heroína. Este período de tiempo transcurrido entre el inicio del consumo de heroína y el de tratamiento sustitutivo es similar al descrito en otro estudio español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, si bien es superior a la media europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio presenta varias limitaciones que deben ser mencionadas. En primer lugar, el diseño transversal no permite conocer si la elevada comorbilidad médica puede haber sido la razón principal para entrar en tratamiento; por otra parte, un estudio reciente establece que la incidencia de comorbilidad psiquiátrica a los 18 meses de la entrada en un PMM es del 13%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. En segundo lugar, el número de variables clínicas y epidemiológicas de estudio es limitado, lo que impide conocer la frecuencia y gravedad de otras dolencias frecuentes en esta población, como las enfermedades hepáticas y cardiovasculares. En tercer lugar, los pacientes con adicción a la heroína suelen consumir otras sustancias; en este estudio no se conoce la frecuencia de policonsumo de drogas o de alcohol al iniciar el tratamiento de metadona; de hecho, se ha indicado que el abuso concurrente de cocaína y/o de alcohol comporta un mayor riesgo de comorbilidad médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, este estudio analiza la experiencia de un programa de tratamiento sustitutivo de los opiáceos durante un largo período de observación y pone de manifiesto cambios en las características de los pacientes. La población en tratamiento es cada vez mayor cuando lo inicia y la utilización de la vía intravenosa es cada vez menor. Conocer los cambios ocurridos en esta serie temporal puede contribuir al diseño de mejores tratamientos para reducir el impacto de la adicción a los opiáceos.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido parcialmente financiado por el Ministerio de Ciencia e Innovación (proyectos RETICS RD06/001, RD06/006 y RD12/0028), por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (proyecto EC11-042), y por el Institut Municipal de Serveis Personals, Ajuntament de Badalona (proyectos de Innovación 2009).</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Daniel Fuster está financiado por el Ministerio de Educación/Fundación Española para la Ciencia y la Tecnología para una estancia Postdoctoral en Boston University (beca EDU/3495/2010).</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres303259" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Fundamento y objetivo" 2 => "Método" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec286363" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres303258" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background and objetive" 2 => "Method" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec286364" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y método" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Comorbilidad al ingreso" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack72301" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-07-18" "fechaAceptado" => "2012-10-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec286363" "palabras" => array:4 [ 0 => "Metadona" 1 => "Comorbilidad" 2 => "Heroína" 3 => "Adicción" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec286364" "palabras" => array:4 [ 0 => "Methadone" 1 => "Co-morbidity" 2 => "Heroin" 3 => "Addiction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La metadona es uno de los fármacos más utilizados en el tratamiento de la adicción a la heroína. El objetivo del estudio es analizar la experiencia de un programa de tratamiento de metadona desde su introducción en el área de Barcelona.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio transversal en adictos a la heroína incluidos en tratamiento sustitutivo de metadona entre 1992 y 2010. Se analizan características sociodemográficas, de la drogadicción, prevalencia de infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y hepatitis B (VHB) y C (VHC), y comorbilidad psiquiátrica, según período de inclusión en el tratamiento.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 1.678 pacientes (82,8% varones). En el período 1992-1996 fueron incluidos 608 pacientes (36,2%), 566 (33,7%) entre 1997-2001, 305 (18,2%) entre 2002-2006 y 199 (11,9%) en el último período. La edad a la entrada en tratamiento aumentó de forma significativa (28 años en el 1992-1996 frente a 37 años en el último período [p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,005]). El porcentaje de pacientes con historia de drogadicción intravenosa decreció significativamente (89,5% en el primer período frente a 56,4% en el último, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). La prevalencia de infección por el VIH, VHC y VHB (positividad para anticuerpos anti-core del VHB [HBcAc+]) fue del 53,7, 73,6 y 61,3%, respectivamente. En el análisis por períodos se observa una significativa disminución de la prevalencia de VIH (66,2% en el primer período y 43,5% en el último, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) y de VHC (82,8% en el primer período y 69,8% en el último, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). Un 25% de los pacientes tenían trastorno psiquiátrico; se observó un significativo aumento de la prevalencia de trastorno según el período analizado (21% en el primer período y 32% en el último, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes que inician un tratamiento sustitutivo de la heroína son cada vez de mayor edad y muestran mayor frecuencia de comorbilidad psiquiátrica. Sin embargo, se demuestra un marcado descenso de las infecciones por el VIH y las hepatitis.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background and objetive</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Methadone is largely used as the primary opioid substitution therapy for the treatment of heroin addiction; the objective of the study was to describe the clinical characteristics of heroin abusers admitted into a methadone maintenance program (MMP) in metropolitan Barcelona.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cross-sectional study in patients enrolled in MMP since its introduction in 1992 through December 2010. Socio-demographic data, drug use characteristics, prevalence of blood-borne infections (human immunodeficiency virus [HIV], and hepatitis B [HBV] and C [HCV]) and psychiatric co-morbidity were assessed at entry.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">One thousand and six hundred seventy eight patients (82.8% male). A total of 608 (36.2%) patients were admitted during 1992-1996, 566 (33.7%) between 1997-2001, 305 (18.2%) between 2002-2006 and 199 (11.9%) in the last period. Age at admission to methadone increased significantly (28 years in period 1992-1996 vs. 37 years in the last period [<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.005]). The percentage of patients with a history of intravenous drug use decreased significantly (89.5% in first period vs. 56.4% in period 2007-2010 [<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.05]). Prevalence of HIV, HCV and HBV (HBcAb+) was 53.7, 73.6 and 61.3%, respectively. The prevalence of HIV decreased over time from 66.2% in first period to 43.5% in 2007-2010 (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.05); the prevalence of HCV decreased significantly from 82.8% in 1992-1996 to 69.8% in last period (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.05). Twenty five percent of patients had psychiatric co-morbidity at admission and the prevalence of psychiatric co-morbidity increased over time (21% in 1992-1996 and 32% in 2007-2010; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.05).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Age at first opioid substitution therapy is increasing over time, as well as the proportion of patients with psychiatric co-morbidity. There were significant reductions in blood-borne infections.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1399 "Ancho" => 1739 "Tamanyo" => 94741 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución de la dosis inicial de metadona según el período de inclusión en un programa de tratamiento de metadona (PMM).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1021 "Ancho" => 1714 "Tamanyo" => 108137 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prevalencia de infección por VIH, VHC y VHB (HBcAc+) según el período de admisión a tratamiento de metadona.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HBcAc: anticuerpos anti-core del virus de la hepatitis B; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1180 "Ancho" => 1739 "Tamanyo" => 96476 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prevalencia de trastorno psiquiátrico según sexo y período de admisión a tratamiento de metadona.</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PMM: programa de tratamiento de metadona.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => 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title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varones, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">505 (83,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">469 (82,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">250 (82,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">166 (83,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.390 (82,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad al ingreso, en años, mediana (RIQ) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 (25-32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 (26-36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 (29-40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 (31-42) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 (26-36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad primer consumo de heroína, en años, mediana (RIQ) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (17-22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (17-23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (16-22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (16-24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (16-23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consumo por vía intravenosa (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.555), n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">536 (89,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">373 (71,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">159 (63,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">102 (56,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.170 (75,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin empleo (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.560), n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">363 (62,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">278 (53,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">117 (44,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">109 (56,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">867 (55,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios primarios (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.552), n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">332 (55,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">290 (55,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">146 (58,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91 (49,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">859 (55,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedente de ingreso en prisión (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.480), n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">278 (47,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">254 (50,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">111 (48,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 (42,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">710 (48,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab447667.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de 1.678 pacientes admitidos a tratamiento de metadona entre 1992 y 2010 en el área metropolitana de Barcelona</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evaluation of drug addicts with associated pathology. 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| 2017 Septiembre | 23 | 1 | 24 |
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| 2016 Marzo | 34 | 10 | 44 |
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