Revisión
Nuevas pautas en el tratamiento de las dislipidemias
New approaches for the treatment of dyslipidemia
José María Mostaza
, Carlos Lahoz
Autor para correspondencia
Unidad de Lípidos y Riesgo Cardiovascular, Hospital Carlos III, Madrid, España
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Una parte sustancial de este descenso ha sido atribuido a la disminución de la concentración de colesterol de la población y al tratamiento farmacológico con estatinas en prevención secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las estatinas reducen la tasa de complicaciones cardiovasculares y la mortalidad tanto en prevención primaria como secundaria. La disponibilidad de estatinas cada vez más potentes ha permitido demostrar que descensos del colesterol superiores a los inicialmente recomendados se acompañan de reducciones adicionales en la tasa de complicaciones cardiovasculares. Todo ello ha motivado que el colesterol unido a <span class="elsevierStyleItalic">low density lipoproteins</span> (LDL, «lipoproteínas de baja densidad») sea actualmente considerado el objetivo lipídico principal para reducir el riesgo cardiovascular. Las guías conjuntas de las sociedades europeas de arteriosclerosis y cardiología (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) recomiendan descensos del colesterol LDL por debajo de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en sujetos con enfermedad cardiovascular documentada, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o, en prevención primaria, si el riesgo estimado de mortalidad cardiovascular a 10 años supera el 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Otros objetivos menos estrictos se plantean en función del riesgo cardiovascular basal.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Pautas recomendadas para alcanzar objetivos terapéuticos de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para alcanzar los objetivos de colesterol LDL recomendados frecuentemente se requieren descensos porcentuales superiores al 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estos objetivos se deben intentar alcanzar inicialmente con estatinas en monoterapia, habitualmente estatinas potentes a las dosis máximas recomendadas. En aquellos casos en los que se precisen reducciones mayores del colesterol LDL se recomienda la asociación de ezetimibe y/o resinas de intercambio iónico, si bien no existe una demostración definitiva de su eficacia aditiva en términos de reducción de episodios cardiovasculares. La utilización conjunta de estatinas potentes, ezetimibe y resinas, como el colesevelam, permite alcanzar reducciones del colesterol LDL que en algunos estudios alcanzan hasta el 70%. Actualmente no disponemos en nuestro arsenal terapéutico de otros fármacos dirigidos a descender el colesterol LDL.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Nuevos fármacos hipocolesterolemiantes en desarrollo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien con los fármacos disponibles muchos pacientes pueden alcanzar objetivos de colesterol LDL, la variabilidad encontrada en la respuesta terapéutica es muy amplia. Además, existen pacientes con concentraciones basales de colesterol tan elevadas que, a pesar de conseguirse importantes reducciones porcentuales, no pueden alcanzar las disminuciones netas deseadas, como sería el caso de algunos sujetos con hipercolesterolemia familiar. Por último, algunos individuos no toleran las estatinas a dosis altas, o incluso a dosis moderadas. Todo ello ha contribuido a la búsqueda de nuevos fármacos hipolipidemiantes. Su disponibilidad permitirá evaluar, a su vez, si descensos de colesterol LDL hasta cifras extraordinariamente bajas se asocian a reducciones aún mayores en la tasa de complicaciones cardiovasculares.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Anticuerpos frente a la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) es una serina proteasa que desempeña un papel regulador clave sobre la concentración de partículas de LDL. La PCSK9 es secretada por el hepatocito, y probablemente por otras estirpes celulares, al torrente circulatorio. Esta proteína se une al receptor de LDL y juntos son internalizados tras captar una partícula de LDL. Los receptores de LDL internalizados que tienen ligada una molécula de PCSK9 son directamente derivados hacia su catabolismo lisosomal en lugar de ser reciclados hacia la superficie celular. Un aumento de PCSK9 circulante se asociará, por tanto, con un descenso del número de receptores de LDL disponibles y, subsiguientemente, con un aumento de la concentración plasmática de colesterol.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2003, investigadores franceses descubrieron que mutaciones de ganancia en el gen que codificaba a esta proteína se asociaban con hipercolesterolemia autosómica dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estudios posteriores en la población del estudio <span class="elsevierStyleItalic">Atherosclerosis Risk in Communities</span> descubrieron que varias mutaciones asociadas con pérdida de función del gen se acompañaban de concentraciones reducidas de colesterol LDL y con un descenso en la incidencia de complicaciones cardiovasculares, un descenso mayor del estimado en base a la concentración de colesterol observada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En comparación con la población con un gen normal, la presencia de mutaciones Y142X y la C679X se acompañaba de descensos del 28% en la concentración de colesterol LDL y de reducciones del 88% en la tasa de complicaciones coronarias en la población afroamericana. En la población de raza blanca, la mutación R46L se asociaba con descensos del colesterol LDL del 15% y reducciones del 47% en la tasa de complicaciones coronarias. Los autores atribuían esta sustancial disminución del riesgo al efecto beneficioso de una reducción prolongada de la concentración de colesterol LDL mantenida desde la infancia. De hecho, dichas mutaciones se asocian también con una menor concentración de colesterol LDL en niños.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hallazgos han contribuido a la búsqueda de tratamientos dirigidos a reducir la cantidad de PCSK9 disponible o a bloquear su acción. Actualmente se está trabajando en 3 tipos de estrategias: la inhibición de la transcripción de ARNm mediante la utilización de anticuerpos antisentido, el bloqueo de la propia proteína mediante anticuerpos neutralizantes y la utilización de pequeñas moléculas dirigidas a bloquear la unión entre la PCSK9 y el receptor de LDL.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de anticuerpos neutralizantes es el que está en fases más avanzadas de investigación. Tanto el AMG145 (Amgen) como el REGN727/SAR236553 (Sanofi Regeneron) son anticuerpos monoclonales que se administran por vía subcutánea y han sido evaluados en pautas de administración cada 2 y cada 4 semanas. Su utilización en monoterapia consigue reducciones del colesterol LDL de aproximadamente el 50%. En pacientes en tratamiento con estatinas, con o sin ezetimibe asociado, se obtienen reducciones adicionales máximas de entre un 50 y un 70% en comparación con la administración de placebo. Estos fármacos también reducen de forma muy significativa la concentración de apolipoproteína B (apoB) y de lipoproteína (a).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los resultados disponibles hasta la fecha, ambos fármacos han demostrado ser bien tolerados, con escasos efectos adversos, un hallazgo que coincide con la ausencia de problemas clínicos en pacientes con mutaciones graves en el gen. Son necesarios, sin embargo, estudios a más largo plazo que permitan establecer de forma inequívoca su seguridad.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Otros tratamientos dirigidos a reducir el colesterol en poblaciones especiales</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos actualmente disponibles para el tratamiento de la hipercolesterolemia (estatinas, ezetimibe y resinas de intercambio iónico) reducen las concentraciones plasmáticas de colesterol LDL a través de una regulación al alza en el número de receptores de LDL en la superficie del hepatocito. Los pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota y los heterocigotos compuestos no responden adecuadamente a este tipo de tratamientos debido a que, mayoritariamente, tienen alteraciones genéticas que impiden la expresión de dichos receptores, siendo necesario disponer de un cierto grado de actividad residual para que estos tratamientos tengan alguna eficacia. Todo ello ha motivado que la única alternativa disponible en estos pacientes sea la realización periódica de aféresis de lipoproteínas de baja densidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> americana ha aprobado recientemente 2 nuevos fármacos para el tratamiento de este tipo de pacientes, que utilizan mecanismos independientes de la expresión de receptores de LDL para reducir el colesterol.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mipomersem es un oligonucleótido antisentido frente al ARNm de la apoB. Su administración subcutánea permite reducciones de la concentración de colesterol LDL de un 25% en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota. Si bien la reducción alcanza el 47% en pacientes sin esa enfermedad e intolerantes a las estatinas, sus efectos adversos en el lugar de inyección junto al frecuente desarrollo de hipertransaminasemia y esteatosis hepática han impedido su utilización universal, limitando su indicación actual al tratamiento de pacientes homocigotos para la hipercolesterolemia familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la proteína microsómica de transferencia de triglicéridos, una chaperona necesaria para el ensamblaje hepático y la secreción de las lipoproteínas de muy baja densidad, fueron fármacos ampliamente investigados para reducir el colesterol LDL. Sin embargo, su desarrollo se detuvo debido a su negativo perfil de efectos adversos, fundamentalmente el desarrollo de esteatosis hepática grave. Actualmente, sin embargo, el lomitapide ha sido aprobado para su uso en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota. Este fármaco consigue reducciones del colesterol LDL del 50% en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Utilidad de las pautas dirigidas a la modificación de otros parámetros lipídicos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación de otras variables lipídicas con el riesgo coronario es ampliamente conocida. Las concentraciones plasmáticas de triglicéridos y de colesterol unido a <span class="elsevierStyleItalic">high density lipoproteins</span> («lipoproteínas de alta densidad») se han relacionado, de forma directa la primera y de forma inversa la segunda, con el riesgo de complicaciones coronarias. Estos datos han llevado a la búsqueda de fármacos dirigidos a reducir el riesgo cardiovascular a través de la modificación de estos lípidos y lipoproteínas.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Fibratos y riesgo cardiovascular</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fibratos son fármacos que reducen de forma importante la concentración de triglicéridos y elevan de forma moderada la concentración de colesterol HDL, sin apenas modificar la concentración de colesterol LDL. Ensayos clínicos previos a la utilización de estatinas habían demostrado que tenían una moderada eficacia para reducir la tasa de complicaciones coronarias en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, nuevos estudios evaluando su eficacia en pacientes tratados con estatinas no han confirmado su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El análisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de varios de estos estudios sugiere que podrían reducir de forma moderada la tasa de complicaciones coronarias cuando se utilizan en pacientes con triglicéridos elevados, en general<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, y con colesterol HDL bajo, lo que ha llevado a recomendar su utilización en pacientes de alto riesgo con dislipidemia aterógenica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo, son probablemente necesarios nuevos estudios que permitan conocer su eficacia inequívoca en el contexto del tratamiento con estatinas y un colesterol LDL bajo, que permitan identificar exactamente el perfil lipídico del paciente candidato a este tipo de tratamiento y, sobre todo, que permitan evaluar su perfil de riesgo-beneficio en este contexto.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Niacina y riesgo cardiovascular</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La niacina había demostrado reducciones en la tasa de complicaciones cardiovasculares administrada en monoterapia y, asociada a estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, en estudios de pequeño tamaño. Su eficacia en el seno de tratamiento enérgico con estatinas y concentraciones bajas de colesterol LDL no había sido analizada hasta 2 estudios recientes. En ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> parece demostrarse que el ácido nicotínico, a pesar de modificar discretamente los valores de colesterol HDL e incluso reducir moderadamente la concentración de colesterol LDL, no aporta ningún beneficio cardiovascular. Este hecho, junto a un incremento en la incidencia de diabetes y en el número de episodios de hemorragia digestiva, ha motivado su retirada del mercado en su asociación con laropiprant, única niacina que estaba disponible en nuestro país.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Otros tratamientos dirigidos a modificar los triglicéridos y/o el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Inhibidores de la proteína transportadora de ésteres de colesterol</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las HDL se han relacionado con la protección frente a la enfermedad cardiovascular. Su efecto beneficioso pudiera estar relacionado con la capacidad de estas lipoproteínas para recoger el colesterol sobrante de los tejidos periféricos y llevarlo hacia el hígado para su eliminación, lo que se denomina transporte reverso de colesterol. Además de este efecto, las HDL ejercerían otra serie de acciones que podrían ser también relevantes para la protección cardiovascular. Todo ello ha motivado que la elevación del colesterol HDL siga siendo un objetivo terapéutico en investigación para reducir el riesgo cardiovascular. La <span class="elsevierStyleItalic">cholesterol ester transfer protein</span> (CEPT, «proteína transportadora de ésteres de colesterol») es una enzima importante en el transporte reverso de colesterol, responsable de la transferencia de colesterol desde las partículas de HDL hacia las lipoproteínas ricas en apoB. Esta transferencia permite que parte del colesterol recogido en los tejidos periféricos regrese hacia el hígado a través del receptor de LDL. El bloqueo de esta enzima eleva de forma muy significativa el colesterol HDL plasmático, si bien a expensas de modificar su vía normal de transporte hacia el hígado y de producir unas partículas de HDL anormalmente grandes, que pudieran ser disfuncionantes y no realizar adecuadamente su acción protectora. El primero de los fármacos de esta familia investigados, el torcetrapib, produjo un aumento de la mortalidad, aparentemente derivado de una activación inesperada del sistema renina-angiotensina, independiente de la inhibición de la CETP y específica de dicha molécula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Un nuevo inhibidor de la CETP sin esta acción negativa, el dalcetrapib, no ha conseguido demostrar beneficios sobre la morbimortalidad, a pesar de elevar hasta en un 40% la concentración de colesterol HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Estos resultados negativos no han detenido, sin embargo, la investigación en este campo, y actualmente persiste el desarrollo clínico de nuevas moléculas que consiguen elevar el colesterol HDL de forma muy superior a los fármacos previos (por encima del 100%), y que obtienen también reducciones adicionales del colesterol LDL cercanas al 40%.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Agonistas de los receptores activados de proliferación de los peroxisomas α y γ</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La moderada eficacia sobre el perfil lipídico de los fibratos (agonistas de los <span class="elsevierStyleItalic">peroxisome proliferator-activated receptors</span> [PPAR, «receptores activados de proliferación de los peroxisomas»]-α) y la eficacia hipoglucemiante de las glitazonas (agonistas PPAR-γ) ha llevado al desarrollo de agonistas duales de ambos receptores. Varios de ellos han sido retirados en fase de desarrollo clínico por efectos adversos renales (tesaglitazar), por dudas sobre su seguridad cardiovascular (muraglitazar) y por problemas hepáticos. El aleglitazar es un nuevo fármaco de este grupo, con un adecuado balance entre las actividades α y γ. En estudios iniciales y en dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha demostrado reducciones en la hemoglobina glucosilada de 0,85 puntos en pacientes diabéticos, y modificaciones favorables en la concentración de colesterol HDL (ascensos cercanos al 25%) y reducciones del colesterol LDL (∼10%) y de los triglicéridos (∼25%).</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Otros fármacos dirigidos a modificar la función de las lipoproteínas de alta densidad</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de los inhibidores de la CETP y de los agonistas duales del PPAR, existen actualmente diversos fármacos en fase de investigación, dirigidos a aumentar la expresión de la apolipoproteína A1 o a favorecer el transporte reverso de colesterol. Su nivel de investigación no permite todavía conocer su trascendencia clínica futura.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares a través de la modificación de los lípidos sigue actualmente centrada en el descenso del colesterol LDL. Las estatinas son los fármacos de elección, reservándose el ezetimibe y las resinas para aquellos pacientes en los que no se consiguen alcanzar los objetivos con estatinas en monoterapia. Nuevos tratamientos, como los anticuerpos que neutralizan la PCSK9, tendrán un lugar reservado para el tratamiento de pacientes con intolerancia a las estatinas o con dislipidemias graves, si demuestran ser plenamente seguros.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los datos epidemiológicos evidencian una asociación entre las concentraciones de colesterol HDL y de triglicéridos y la incidencia de enfermedad cardiovascular, los fármacos dirigidos a modificar estas variables lipídicas no han producido las reducciones esperadas en la tasa de dichas complicaciones. Actualmente es difícil sustentar su utilización sistemática, e incluso encontrar un nicho apropiado donde estos fármacos se demuestren eficientes.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">José María Mostaza ha recibido honorarios como consultor de MSD, Amgen y Roche, y ha impartido conferencias financiadas por MSD, Roche, Esteve y AstraZeneca.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos Lahoz ha impartido conferencias para MSD y Roche.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres321856" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec304216" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres321855" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec304217" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Pautas recomendadas para alcanzar objetivos terapéuticos de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Nuevos fármacos hipocolesterolemiantes en desarrollo" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Anticuerpos frente a la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Otros tratamientos dirigidos a reducir el colesterol en poblaciones especiales" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Utilidad de las pautas dirigidas a la modificación de otros parámetros lipídicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Fibratos y riesgo cardiovascular" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Niacina y riesgo cardiovascular" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Otros tratamientos dirigidos a modificar los triglicéridos y/o el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Inhibidores de la proteína transportadora de ésteres de colesterol" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Agonistas de los receptores activados de proliferación de los peroxisomas α y γ" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Otros fármacos dirigidos a modificar la función de las lipoproteínas de alta densidad" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-03-04" "fechaAceptado" => "2013-04-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec304216" "palabras" => array:6 [ 0 => "Hipercolesterolemia" 1 => "Tratamiento de la hipercolesterolemia" 2 => "Hipolipidemiantes" 3 => "Proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9" 4 => "Estatinas" 5 => "Inhibidores de la proteína transportadora de ésteres de colesterol" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec304217" "palabras" => array:6 [ 0 => "Hypercholesterolemia" 1 => "Treatment of hypercholesterolemia" 2 => "Hypolipemiant" 3 => "Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9" 4 => "Statins" 5 => "Cholesterol ester transfer protein inhibitors" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares a través de la modificación de los lípidos sigue actualmente centrada en el descenso del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, siendo las estatinas los fármacos de elección. Nuevos tratamientos, en fase de investigación, como los anticuerpos que neutralizan la PCSK9, tendrán un lugar reservado para el tratamiento de pacientes con intolerancia a las estatinas o con dislipidemias graves. Los fármacos dirigidos a modificar la concentración de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y triglicéridos no se han acompañado de las reducciones esperadas en la tasa de complicaciones cardiovasculares.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reduction in the risk of cardiovascular complications through modification of lipids is currently focused on lowering low density lipoproteins-cholesterol, with statins being the preferred drugs. New agents, under research, such as antibodies neutralizing PCSK9, will have a special place for the management of patients with intolerance to statins of severe dyslipemias. Drugs used to modify the concentration of high density lipoproteins-cholesterol and triglycerides have not been accompanied by the expected reductions in the rate of cardiovascular complications.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Colesterol LDL: colesterol unido a <span class="elsevierStyleItalic">low density lipoproteins</span> («lipoproteínas de baja densidad»); HF: hipercolesterolemia familiar; HTA: hipertensión arterial.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Catapano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo vascular SCORE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="5" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Colesterol LDL</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">70-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">100-155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">155-190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida y valorar fármacos si no control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1% a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida y valorar fármacos si no control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida y valorar fármacos si no control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida y valorar fármacos si no control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%, HF o HTA grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida y valorar fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida y valorar fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida y fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida y fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida y fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% o enfermedad cardiovascular clínica o subclínica, diabetes o insuficiencia renal crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida y valorar fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida y fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida y fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida y fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación sobre hábitos de vida y fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab468307.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" 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