Editorial
Hemorragias intracerebrales espontáneas: perspectivas actuales
Spontaneous intracerebral hemorrhage: Current perspectives
Pedro Enrique Jiménez Caballero
Servicio de Neurología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España
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La hemorragia intracerebral es menos frecuente que el ictus isquémico, con un porcentaje del 10-20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas décadas se han realizado progresos en la comprensión del ictus, aunque la mayoría de los estudios se han focalizado en los de tipo isquémico. Sin embargo, se ha hecho un progreso constante para identificar las causas de la hemorragia intracerebral. En los últimos años han emergido nuevos factores de riesgo, ha mejorado nuestra comprensión de los ya conocidos, se utilizan nuevas técnicas de imagen que han permitido identificar el valor putativo de marcadores preclínicos, y los avances en el tratamiento han permitido una mejora de la supervivencia y discapacidad a largo plazo. No se han completado ensayos clínicos fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> para este trastorno. Se han producido importantes avances en modelos animales y en la comprensión de los mecanismos subyacentes al daño cerebral tras la hemorragia. Se han identificado varias dianas terapéuticas que están siendo estudiadas en ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de la incidencia de hemorragias intracerebrales con la edad muestra datos contradictorios, existiendo estudios con un descenso, mientras que otros evidencian un aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Dado el perfil temporal de los factores de riesgo, una explicación para estas discrepancias es que las hemorragias intracerebrales debidas a hipertensión arterial han disminuido debido a la mejoría en el tratamiento antihipertensivo, pero estaría aumentando el número de hemorragias intracerebrales debidas al uso de anticoagulantes. Un extenso metaanálisis ha puesto de manifiesto que no ha habido cambios en la incidencia de hemorragia intracerebral entre 1980 y 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En España, un estudio del grupo de Arboix et al. ha evidenciado un aumento de la edad a lo largo del período de 1986 a 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Dado que en sus datos han encontrado también un aumento de la topografía lobular y de la existencia de fibrilación auricular, datos ambos relacionados con la etiología anticoagulante de la hemorragia, es probable que el aumento de la incidencia en su estudio se deba al incremento de las hemorragias intracerebrales secundarias a anticoagulantes, aunque este dato no ha sido precisado.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio aleatorizado y controlado con placebo mostró un aumento de la incidencia de hemorragia intracerebral en los sujetos que tomaban atorvastatina a altas dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, en un metaanálisis posterior no se ha encontrado que las estatinas se asocien con el riesgo de hemorragia intracerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y en caso de estar presentes, la magnitud absoluta sería pequeña en comparación con los beneficios sobre las distintas enfermedades cardiovasculares.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, nuevas técnicas de resonancia magnética han permitido descubrir microsangrados cerebrales, los cuales se han categorizado en profundos y lobares dependiendo de la supuesta causa subyacente, hipertensiva para los profundos y por angiopatía amiloide los lobares. Diferentes estudios en pacientes con ictus han relacionado la presencia de microsangrados con el riesgo de hemorragias intracerebrales recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en el tratamiento del ictus en las últimas 2 décadas, las hemorragias intracerebrales continúan siendo la forma más devastadora de ictus, causando una gran mortalidad, con cifras que oscilan entre el 35 y y el 52% en el primer mes tras la hemorragia.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento médico de la hemorragia intracerebral se basa principalmente en opiniones de expertos, recogiéndose la disminución de la presión arterial, la monitorización de la presión intracraneal, la osmoterapia con el adecuado uso de líquidos, el control de la fiebre y la glucemia, la profilaxis de las crisis epilépticas y la atención especializada en unidades de ictus o en unidades de cuidados neurocríticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Recientes estudios poblacionales evidencian que la mayoría de los pacientes con hemorragias intracerebrales pequeñas tienen una adecuada recuperación con una buena atención médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio colaborativo sueco en el que se estudiaron más de 105.000 pacientes ingresados en una unidad de ictus, se concluyó que los sujetos que más se benefician de estas unidades eran los pacientes jóvenes, los que sufrían hemorragias intracerebrales y los que estaban inconscientes, por lo que se tiene que priorizar el ingreso de estos subgrupos en las unidades de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> recombinante activado ha sido estudiado en el tratamiento de las hemorragias intracerebrales, sin mostrar un beneficio significativo en términos de mortalidad y pronóstico funcional. Además, se ha asociado a un aumento del riesgo de episodios tromboembólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En un segundo análisis de los datos del ensayo clínico FAST se estudió a un subgrupo de pacientes, excluyéndose aquellos con hemorragias extensas (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml), con hemorragias intraventriculares (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml), mayores de 70 años y los tratados después de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio del cuadro, mostrando en este colectivo una mejoría en el pronóstico funcional y en la reducción del crecimiento del hematoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. De todos modos, estas nuevas perspectivas deben estudiarse en profundidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el tamaño inicial de la hemorragia, como el posterior aumento de volumen y el desarrollo de hemorragia intraventricular se han relacionado con el mal pronóstico funcional, lo que supone que la extensión precoz del hematoma tiene importantes implicaciones clínicas. El crecimiento del volumen del hematoma es una frecuente complicación en las hemorragias intracerebrales espontáneas, y se ha estimado en un porcentaje mayor al 70% de los casos cuando se define por el aumento del volumen del sangrado en el parénquima o la invasión intraventricular. Se desconocen de forma precisa las causas por las que una hemorragia intracerebral aumenta su tamaño, ya que en los diferentes estudios no han obtenido significación estadística los mismos factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones terapéuticas para restringir la hemorragia intracerebral pueden dividirse en quirúrgicas y no quirúrgicas, pudiendo complementarse entre ellas. Respecto al tratamiento no quirúrgico, se ha focalizado en el control de la presión arterial y en la antagonización del tratamiento anticoagulante. Dado que la eficacia del uso de fármacos antihipertensivos en la reducción de la hemorragia intracerebral a nivel global es leve o dudoso, y considerando que la disminución agresiva de la presión arterial teóricamente tendría un riesgo de isquemia cerebral en pacientes hipertensos, junto a la relativa preservación de la autorregulación de la presión arterial en la fase aguda, parece razonable seguir con los consejos de las guías actuales y bajar la presión arterial de forma cautelosa (presión arterial sistólica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En el estudio INTERACT se evidenció que la reducción de la presión arterial a límites normales fue factible, bien tolerada y parece reducir el crecimiento del hematoma, aunque se necesitan estudios más extensos para confirmar estos hechos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos están de acuerdo en la rápida reversión de la anticoagulación en pacientes que sufren una hemorragia intraventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, pero los caminos elegidos para conseguirla son muy diferentes. La interrupción de los anticoagulantes y la sustitución de la vitamina K por sí solos son insuficientes para la rápida normalización de la anticoagulación. Este panorama se complica con la aparición de los nuevos anticoagulantes que tienen un mecanismo de acción diferente al acenocumarol.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante resolver las cuestiones que nos plantean las hemorragias intracerebrales, y la formación de grupos multidisciplinares de investigación como el <span class="elsevierStyleItalic">European Research Network on Intracerebral Haemorrhage</span> (EURONICH) es fundamental para definir conceptos y llevar a cabo estudios clínicos en todos los aspectos de la hemorragia intracerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Worldwide stroke incidente and early case fatality reported in 56 population-based studies. 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| 2017 Octubre | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Septiembre | 14 | 0 | 14 |
| 2017 Agosto | 7 | 2 | 9 |
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| 2017 Abril | 18 | 2 | 20 |
| 2017 Marzo | 26 | 31 | 57 |
| 2017 Febrero | 20 | 5 | 25 |
| 2017 Enero | 15 | 1 | 16 |
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| 2016 Agosto | 26 | 3 | 29 |
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| 2013 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
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