Aspectos actuales de la enfermedad de Still del adulto

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Bywaters, en 1971, observó esta enfermedad en 14 adultos que presentaban síntomas similares a los de la artritis idiopática juvenil (AIJ) de inicio sistémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. No obstante, en 1896 en The Lancet ya se habían publicado datos relativos a un adulto que presentaba signos y síntomas similares a los de la ESA y que se diagnosticó erróneamente de artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.La ESA es un proceso inflamatorio que cursa con fiebre alta de carácter intermitente, erupción maculopapular asalmonada evanescente y artritis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–6</a>. Además, con frecuencia los pacientes presentan odinofagia, adenopatías, hepatoesplenomegalia y pleuropericarditis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–6</a>. En los datos de laboratorio destacan: leucocitosis con neutrofilia, alteración de pruebas de función hepática y elevación de ferritina y de reactantes de fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4,5</a>. Su diagnóstico constituye un reto, entrando muchas veces dentro del diagnóstico diferencial de síndrome febril de origen desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, simulando procesos infecciosos, paraneoplásicos o inflamatorios.Es una enfermedad poco frecuente; su incidencia es de 0,4-1,6 casos por 100.000 habitantes/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Afecta fundamentalmente a jóvenes de entre 16 y 35 años de edad, aunque puede presentarse a cualquier edad, ya que se ha descrito en pacientes mayores de 60 años. Existe un ligero predominio en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–5</a>.Aunque su etiología es desconocida, en ocasiones su inicio coincide con una infección vírica o bacteriana, por lo que se deduce que estos agentes pueden actuar como desencadenantes en un huésped genéticamente predispuesto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–5,7</a>. No se ha encontrado agregación familiar ni aumento de frecuencia en gemelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Sin embargo, algunos estudios relacionan esta enfermedad con la existencia de un factor genético de predisposición, a través de la asociación con algunos antígenos del sistema HLA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–5,7</a>. Se ha propuesto que diversas citocinas pueden desempeñar un importante papel en la patogenia de la enfermedad, ya que muchas de ellas se encuentran elevadas en el suero de los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–5,7</a>. En los pacientes con enfermedad activa y no tratada se ha encontrado en tejidos periféricos y en suero un predominio de citocinas Th1, con un incremento de interleucina (IL)-2, interferón gamma (IFN-γ) y tumor necrosis factor (TNF, «factor de necrosis tumoral»)-α, que producen activación de macrófagos y células NK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,5,7</a>. En la fase aguda, la IL-18 está elevada, siendo el factor que inicia la cascada inflamatoria (IL-6, IFN-γ y TNF-α)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,7,8</a>.DiagnósticoLa ESA se caracteriza por la ausencia de datos patognomónicos, siendo una gran simuladora; su diagnóstico es siempre de exclusión y se incluye en el diagnóstico diferencial de fiebre de origen desconocido.Para el diagnóstico se deben tener en cuenta los datos de laboratorio y las manifestaciones clínicas, entre las que destacan:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Fiebre: síntoma predominante (95% de los casos), de tipo intermitente, en agujas, con uno o 2 picos diarios, suele durar menos de 4h, de predominio vespertino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–5</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Erupción: su incidencia media es del 73%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Suele acompañar a la fiebre y aparecer solo por las tardes. Puede ser ligeramente pruriginosa, confundirse con una reacción alérgica medicamentosa y existir un fenómeno de Koebner y dermografismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,5</a>. La erupción típica es evanescente, de color rosa asalmonado, con maculopápulas localizadas en el tronco y la parte proximal de las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3,5</a>. Histológicamente se caracteriza por un infiltrado superficial perivascular inflamatorio (a expensas de linfocitos y neutrófilos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. No obstante, recientemente se ha observado que en algunos pacientes con ESA existen exantemas cutáneos persistentes, en forma de placas hiperpigmentadas, con apariencia lineal u ondulada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9–11</a>. Histológicamente se caracterizan por queratinocitos disqueratóticos en la epidermis y un depósito dérmico de mucina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9–11</a>. En una publicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> en la que se analiza de forma retrospectiva (1988-2009) las características clínicas e histopatológicas de 36 pacientes que cumplían criterios de ESA, se observó que en el 78% había exantemas cutáneos persistentes que se clasificaron como: pápulas urticariformes o liquenoides, similares a dermografismo, similares a dermatomiositis, similares a prurigo-pigmentoso y similares a liquen-amiloidosis; se concluyó que sería recomendable realizar una biopsia cutánea en pacientes con ESA que presenten erupciones cutáneas atípicas, pues presentan rasgos distintivos histopatológicos que pueden ayudar a clasificarlas. Prestar atención a esta variante clínica e histológica tendría importancia pues sería un marcador pronóstico de evolución hacia la cronicidad y requeriría, por tanto, un tratamiento más intensivo de inicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Manifestaciones articulares: en todos los pacientes se observan artralgias, y en el 90%, artritis franca. El patrón de presentación suele ser bilateral y simétrico, y suele coincidir con los períodos de fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La artritis suele ser inicialmente leve, transitoria y oligoarticular, pero posteriormente, en un tercio de los pacientes, evolucionará hacia la cronicidad y dará lugar a una forma poliarticular, destructiva y erosiva, con tendencia a la fusión de articulaciones carpometacarpianas, intercarpianas, intertarsianas e interapofisarias posteriores cervicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4,5</a>, pudiendo derivar en anquilosis a los 1,5-3 años del inicio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. En la ESA, cualquier articulación puede estar afectada, principalmente rodillas, muñecas y tobillos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Además, a diferencia de la artritis reumatoide, pueden estar afectadas las interfalángicas distales y sacroiliacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Odinofagia: se presenta en el 70% de los casos, suele coincidir con la fiebre y aparecer durante el primer mes de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. No se observan lesiones exudativas en la faringe, los resultados del frotis faríngeo son negativos y no responde a antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Se cree que puede obedecer a una infección del tejido linfoide, a una pericondritis de los cartílagos cricoaritenoideos o a una faringitis aséptica no exudativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Serositis: puede existir pleuritis (26%), infiltrados pulmonares intersticiales e incluso hay casos descritos de distrés respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3,5,12</a>. La pericarditis es la manifestación cardiaca más habitual (24%), siendo frecuentemente subclínica y raramente evoluciona a taponamiento cardiaco. La miocarditis es rara (3%) y puede producir arritmias, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico o muerte súbita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3,5,13</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Afectación hepática: la hepatomegalia y la elevación de transaminasas se observan en el 75% de los pacientes. En algunos casos, estas alteraciones pueden deberse en parte al tratamiento (antiinflamatorios no esteroideos [AINE])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. El fallo hepático fulminante es excepcional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Esplenomegalia y adenopatías: en el 44% de los pacientes se observa esplenomegalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Las adenopatías se presentan en el 65-90% de los casos; si son generalizadas y se asocian a hepatoesplenomegalia se debe descartar un proceso hematológico subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. En la biopsia de la adenopatía de los pacientes con ESA se observa hiperplasia policlonal benigna de células B o T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,14</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Manifestaciones excepcionales: son poco frecuentes las afectaciones renales (proteinuria, nefritis intersticial, glomerulonefritis y amiloidosis renal), neurológicas (parálisis de pares craneales, convulsiones, meningitis aséptica, etc.) y oftalmológicas (síndrome seco, conjuntivitis, uveítis, epiescleritis, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Además, en Hematología están descritas una serie de complicaciones raras, pero muy graves, como: aplasia pura de serie roja, púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), coagulación intravascular diseminada (CID), síndrome hemolítico urémico y síndrome de activación macrofágica (SAM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3,5,15</a>.</li></ul>En cuanto a los datos de laboratorio, la fase activa de la enfermedad se caracteriza por leucocitosis (10.000-15.000/mm3, que puede llegar a 50.000/mm3, simulando una reacción leucemoide) a expensas de neutrófilos (80%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,5</a>.La anemia de trastornos crónicos y trombocitosis reactiva es frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Si hay pancitopenia, se tiene que descartar un SAM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,5</a>. En el 75% de los casos hay alteraciones moderadas de las pruebas de función hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, existiendo también casos de citólisis grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. El factor reumatoide, los anticuerpos antipéptido citrulinado y los anticuerpos antinucleares suelen ser negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. Es muy frecuente que estén elevadas la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva (PCR)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3,5</a>. Son características de la ESA las concentraciones muy elevadas de ferritina, aunque al ser un reactante de fase aguda, también puede estar aumentada en infecciones y en enfermedades hepáticas y hematológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. La mayoría de los pacientes con ESA activa tienen concentraciones de ferritina (4.000-30.000ng/ml) que son 5 veces superiores al valor normal, e incluso alcanzan cifras de 250.000ng/ml. La elevación de ferritina se cree que es debida a su liberación desde los hepatocitos dañados o desde el sistema reticuloendotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. En los últimos años ha cobrado importancia otro marcador diagnóstico, la fracción glucosilada de la ferritina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3,5</a>, puesto que en procesos inflamatorios, especialmente en la ESA, el porcentaje de la fracción glucosilada es netamente inferior (20-50%) que en los individuos sanos (50-80%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Se considera que la sensibilidad es del 78% y la especificidad del 64% cuando la ferritina glucosilada es inferior al 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Si se tienen en cuenta los valores conjuntos de ferritina y de ferritina glucosilada, la especificidad de la prueba aumenta hasta el 84%, siendo muy útil en el diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> se señala que valores elevados de calprotectina, hormona fijadora de calcio que aumenta durante la activación de macrófagos y neutrófilos, pueden correlacionarse con la actividad y gravedad de la ESA. Asimismo, en otra publicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> se ha indicado la utilidad de la IL-18 como marcador de la actividad de la enfermedad, debido a que sus concentraciones son muy elevadas en pacientes con ESA activa y, además, están correlacionados con los de ferritina y PCR.Debido a que el diagnóstico de ESA es por exclusión de otros procesos, según la clínica que presenten los pacientes se realizarán las diversas pruebas complementarias oportunas (hemocultivos, urocultivo, serologías amplias, Mantoux, radiografías y tomografía computarizada [TC] pulmonares, electrocardiograma y ecocardiograma, ecografía y TC abdominales, punción lumbar, biopsia cutánea, de médula ósea y hepática, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Criterios diagnósticos: se han empleado diferentes criterios de clasificación, siendo los más utilizados los de Yamaguchi, Cush y Fautrel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>, que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Los más conocidos son los de Yamaguchi; la sensibilidad es del 93,5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>, se tienen que cumplir 5 criterios de los que al menos 2 deben ser mayores, y además, se debe excluir la existencia de otras enfermedades reumáticas, infecciones y neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. En los descritos por Cush, la sensibilidad es del 80,6%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a> y se deben cumplir todos los criterios mayores y al menos 2 de los menores. Los más reciente son los de Fautrel (2002), que incluyen como marcadores la ferritina y su fracción glucosilada, la sensibilidad y especificidad es del 80,6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,5</a> y 98,5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,5</a>, respectivamente, y se requiere que cumplan 4 criterios mayores o 3 mayores y 2 menores.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Finalmente, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las principales enfermedades con las que se debe realizar el diagnóstico diferencial.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>TratamientoLa ESA tiene una baja frecuencia de presentación, por lo que no existen estudios aleatorizados, siendo el tratamiento empírico, con extrapolación de los resultados obtenidos en casos clínicos y estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. Inicialmente se administran AINE y glucocorticoides; si no responde a estos, se emplean diversos fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) y, finalmente, se utilizan fármacos biológicos.AINE y glucocorticoides: solo el 12% de los pacientes responden únicamente a los AINE, siendo naproxeno e indometacina los más empleados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. Se deben usar con precaución, dada la alteración hepática que muchas veces existe en la ESA. En el 85% de los casos se deben añadir glucocorticoides, que son efectivos en el 76-95% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. No existen estudios sobre las dosis, el tiempo de tratamiento, ni la pauta de descenso. Se suelen emplear dosis de 0,5-1mg/kg, que se reducen progresivamente y se mantienen entre 6 y 12 meses. En caso de riesgo de órgano vital, se usan bolos de glucocorticoides por vía intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.FAME: El metotrexato permite disminuir la dosis de glucocorticoides y es particularmente útil cuando existe inflamación articular, mientras que su efecto en las manifestaciones sistémicas no está tan claro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. No está demostrado si es capaz de prevenir el daño estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. La alteración de la función hepática observada muchas veces en la ESA no contraindica su uso, pero obliga a una monitorización más estrecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Se han probado otros FAME (sales de oro, hidroxicloroquina, leflunomida, azatioprina, micofenolato, ciclofosfamida) usados en artritis reumatoide y otras conectivopatías. La ciclosporina A es especialmente útil en CID y SAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Las inmunoglobulinas se han utilizado en casos resistentes a la terapia habitual en el tratamiento de miocarditis, aplasia de células rojas, CID y durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Tratamientos biológicos: infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> y adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> se han empleado en pacientes con ESA resistente a glucocorticoides y FAME, respondiendo a estos fármacos cuando hay afectación articular y sistémica, aunque en este último caso la respuesta es menor. En estudios realizados en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> y en Japón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> se comparó la eficacia de infliximab y etanercept, observándose una eficacia ligeramente superior con el primer fármaco.En pacientes con manifestaciones articulares y sistémicas que no respondían a diferentes FAME y anti-TNF se han utilizado con éxito rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> y abatacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. La eficacia de estos fármacos se puede deber al bloqueo de la activación de los linfocitos B y T que intervienen en la patogenia de la ESA. Pacientes con ESA refractarios a tratamientos convencionales con diversos FAME, anti-TNF e incluso anakinra presentan una respuesta satisfactoria a tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>. Además, ha resultado eficaz en casos de ESA con manifestaciones graves (meningitis aséptica, amiloidosis, PTT, SAM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,27</a>. Asimismo, tocilizumab consiguió detener la progresión radiográfica de las articulaciones intercarpianas y radiocarpianas en una paciente que había sido tratada con glucocorticoides, metotrexato y etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Recientemente se ha publicado un estudio que trata de demostrar la eficacia de tocilizumab en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. La utilidad de este fármaco puede ser por el bloqueo de IL-6, que se piensa que desempeña un importante papel en la patogenia de la ESA. A pesar de estos resultados prometedores, existen más casos documentados de pacientes tratados con anakinra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.Anakinra y canakinumab inhiben IL-1 e IL-1β, respectivamente. Anakinra es eficaz, en monoterapia o combinada con metotrexato, en el tratamiento de la ESA y de sus complicaciones más graves (CID, SAM) en pacientes que no han respondido a glucocorticoides, inmunodepresores y tratamientos biológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,30–34</a>. Se caracteriza por su rapidez en la respuesta clínica y porque los parámetros analíticos se normalizan en horas o días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>; todavía no se conoce exactamente cuál debe ser la duración del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Recientemente se ha utilizado con éxito en embarazadas con brotes de ESA de tipo articular y sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Canakinumab es una molécula recombinante completamente humanizada de larga duración que, actualmente, se utiliza para tratar el síndrome autoinflamatorio sistémico CAPS. Es importante destacar que este fármaco fue eficaz en 2 pacientes que no habían respondido a anakinra, probablemente debido a que canakinumab tiene una acción más prolongada, que permite su administración mensual, mientras que anakinra es de vida corta (4-6h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.PronósticoExisten 3 patrones de presentación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">1.Sistémico, autolimitado o de evolución monocíclica: de pronóstico favorable, en el 19-44% de los pacientes hay un único brote de la enfermedad que remite en semanas o meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">2.Policíclico o intermitente: en el 10-41% de los casos los brotes se presentan separados por períodos de remisión que van desde unas semanas a varios años, siendo los sucesivos de menor gravedad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">3.Crónico: en el 35-67% desarrollarán esta forma, siendo más frecuente en la forma articular que en la sistémica. En general, el pronóstico vital depende de la existencia de complicaciones hematológicas y sistémicas graves, mientras que el funcional está determinado por la presencia de erosiones o destrucción articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Concepto, epidemiología y etiopatogenia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamiento" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pronóstico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ANA: anticuerpos antinucleares; PMN: leucocitos polimorfonucleares." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Yamaguchi</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre>39°C, más de una semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Odinofagia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artralgias durante 2 o más semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenopatías y/o esplenomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erupción típica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucocitosis (>10.000/mm3) PMN>80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor reumatoide y ANA negativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niveles de ferritina elevados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cush</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre>39°C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucocitosis (>15.000/mm3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artralgias o artritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erupción típica del Still \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor reumatoide<1:80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pleuritis o pericarditis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ANA<1:100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esplenomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fautrel</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre en picos, superior a 39°C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brote maculopapular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artralgias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucocitosis (>10.000/mm3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema transitorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Faringitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PMN>80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ferritina glucosilada<20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab442615.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales criterios de clasificación de la enfermedad de Still del adulto" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infecciosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Oncológicas o hematológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sistémicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sepsis bacteriana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poliarteritis nudosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endocarditis infecciosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastornos mieloproliferativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras vasculitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección oculta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome paraneoplásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polimiositis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brucelosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumores de órganos sólidos (riñón, pulmón, colon) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatomiositis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lupus eritematoso sistémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Yersinia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis crónica seronegativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatitis viral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Sweet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Whipple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sarcoidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxicodermia medicamentosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reactiva o postestreptocócica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndromes hereditarios autoinflamatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab442614.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Still del adulto con otras enfermedades" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:36 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Still's disease in the adult" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "E.G. 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Estadísticas

Diagnóstico y tratamiento

Aspectos actuales de la enfermedad de Still del adulto

Current issues of adult-onset Still's disease

Carolina Díez Morrondo

Autor para correspondencia

cdiezmorrondo@saludcastillayleon.es

Autor para correspondencia.

, Lucia Pantoja Zarza

Unidad de Reumatología, Hospital del Bierzo, Ponferrada, León, España

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err&#243;neamente de artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ESA es un proceso inflamatorio que cursa con fiebre alta de car&#225;cter intermitente&#44; erupci&#243;n maculopapular asalmonada evanescente y artritis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; con frecuencia los pacientes presentan odinofagia&#44; adenopat&#237;as&#44; hepatoesplenomegalia y pleuropericarditis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; En los datos de laboratorio destacan&#58; leucocitosis con neutrofilia&#44; alteraci&#243;n de pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica y elevaci&#243;n de ferritina y de reactantes de fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a>&#46; Su diagn&#243;stico constituye un reto&#44; entrando muchas veces dentro del diagn&#243;stico diferencial de s&#237;ndrome febril de origen desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; simulando procesos infecciosos&#44; paraneopl&#225;sicos o inflamatorios&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una enfermedad poco frecuente&#59; su incidencia es de 0&#44;4-1&#44;6 casos por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Afecta fundamentalmente a j&#243;venes de entre 16 y 35 a&#241;os de edad&#44; aunque puede presentarse a cualquier edad&#44; ya que se ha descrito en pacientes mayores de 60 a&#241;os&#46; Existe un ligero predominio en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque su etiolog&#237;a es desconocida&#44; en ocasiones su inicio coincide con una infecci&#243;n v&#237;rica o bacteriana&#44; por lo que se deduce que estos agentes pueden actuar como desencadenantes en un hu&#233;sped gen&#233;ticamente predispuesto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5&#44;7</span></a>&#46; No se ha encontrado agregaci&#243;n familiar ni aumento de frecuencia en gemelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios relacionan esta enfermedad con la existencia de un factor gen&#233;tico de predisposici&#243;n&#44; a trav&#233;s de la asociaci&#243;n con algunos ant&#237;genos del sistema HLA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5&#44;7</span></a>&#46; Se ha propuesto que diversas citocinas pueden desempe&#241;ar un importante papel en la patogenia de la enfermedad&#44; ya que muchas de ellas se encuentran elevadas en el suero de los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5&#44;7</span></a>&#46; En los pacientes con enfermedad activa y no tratada se ha encontrado en tejidos perif&#233;ricos y en suero un predominio de citocinas Th1&#44; con un incremento de interleucina &#40;IL&#41;-2&#44; interfer&#243;n gamma &#40;IFN-&#947;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">tumor necrosis factor</span> &#40;TNF&#44; &#171;factor de necrosis tumoral&#187;&#41;-&#945;&#44; que producen activaci&#243;n de macr&#243;fagos y c&#233;lulas NK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;7</span></a>&#46; En la fase aguda&#44; la IL-18 est&#225; elevada&#44; siendo el factor que inicia la cascada inflamatoria &#40;IL-6&#44; IFN-&#947; y TNF-&#945;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Diagn&#243;stico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ESA se caracteriza por la ausencia de datos patognom&#243;nicos&#44; siendo una gran simuladora&#59; su diagn&#243;stico es siempre de exclusi&#243;n y se incluye en el diagn&#243;stico diferencial de fiebre de origen desconocido&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico se deben tener en cuenta los <span class="elsevierStyleItalic">datos de laboratorio</span> y las <span class="elsevierStyleItalic">manifestaciones cl&#237;nicas</span>&#44; entre las que destacan&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fiebre</span>&#58; s&#237;ntoma predominante &#40;95&#37; de los casos&#41;&#44; de tipo intermitente&#44; en agujas&#44; con uno o 2 picos diarios&#44; suele durar menos de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; de predominio vespertino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Erupci&#243;n</span>&#58; su incidencia media es del 73&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Suele acompa&#241;ar a la fiebre y aparecer solo por las tardes&#46; Puede ser ligeramente pruriginosa&#44; confundirse con una reacci&#243;n al&#233;rgica medicamentosa y existir un fen&#243;meno de Koebner y dermografismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46; La erupci&#243;n t&#237;pica es evanescente&#44; de color rosa asalmonado&#44; con maculop&#225;pulas localizadas en el tronco y la parte proximal de las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5</span></a>&#46; Histol&#243;gicamente se caracteriza por un infiltrado superficial perivascular inflamatorio &#40;a expensas de linfocitos y neutr&#243;filos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No obstante&#44; recientemente se ha observado que en algunos pacientes con ESA existen exantemas cut&#225;neos persistentes&#44; en forma de placas hiperpigmentadas&#44; con apariencia lineal u ondulada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; Histol&#243;gicamente se caracterizan por queratinocitos disquerat&#243;ticos en la epidermis y un dep&#243;sito d&#233;rmico de mucina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; En una publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en la que se analiza de forma retrospectiva &#40;1988-2009&#41; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e histopatol&#243;gicas de 36 pacientes que cumpl&#237;an criterios de ESA&#44; se observ&#243; que en el 78&#37; hab&#237;a exantemas cut&#225;neos persistentes que se clasificaron como&#58; p&#225;pulas urticariformes o liquenoides&#44; similares a dermografismo&#44; similares a dermatomiositis&#44; similares a prurigo-pigmentoso y similares a liquen-amiloidosis&#59; se concluy&#243; que ser&#237;a recomendable realizar una biopsia cut&#225;nea en pacientes con ESA que presenten erupciones cut&#225;neas at&#237;picas&#44; pues presentan rasgos distintivos histopatol&#243;gicos que pueden ayudar a clasificarlas&#46; Prestar atenci&#243;n a esta variante cl&#237;nica e histol&#243;gica tendr&#237;a importancia pues ser&#237;a un marcador pron&#243;stico de evoluci&#243;n hacia la cronicidad y requerir&#237;a&#44; por tanto&#44; un tratamiento m&#225;s intensivo de inicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Manifestaciones articulares</span>&#58; en todos los pacientes se observan artralgias&#44; y en el 90&#37;&#44; artritis franca&#46; El patr&#243;n de presentaci&#243;n suele ser bilateral y sim&#233;trico&#44; y suele coincidir con los per&#237;odos de fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La artritis suele ser inicialmente leve&#44; transitoria y oligoarticular&#44; pero posteriormente&#44; en un tercio de los pacientes&#44; evolucionar&#225; hacia la cronicidad y dar&#225; lugar a una forma poliarticular&#44; destructiva y erosiva&#44; con tendencia a la fusi&#243;n de articulaciones carpometacarpianas&#44; intercarpianas&#44; intertarsianas e interapofisarias posteriores cervicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a>&#44; pudiendo derivar en anquilosis a los 1&#44;5-3 a&#241;os del inicio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En la ESA&#44; cualquier articulaci&#243;n puede estar afectada&#44; principalmente rodillas&#44; mu&#241;ecas y tobillos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; a diferencia de la artritis reumatoide&#44; pueden estar afectadas las interfal&#225;ngicas distales y sacroiliacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Odinofagia</span>&#58; se presenta en el 70&#37; de los casos&#44; suele coincidir con la fiebre y aparecer durante el primer mes de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; No se observan lesiones exudativas en la faringe&#44; los resultados del frotis far&#237;ngeo son negativos y no responde a antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se cree que puede obedecer a una infecci&#243;n del tejido linfoide&#44; a una pericondritis de los cart&#237;lagos cricoaritenoideos o a una faringitis as&#233;ptica no exudativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Serositis</span>&#58; puede existir pleuritis &#40;26&#37;&#41;&#44; infiltrados pulmonares intersticiales e incluso hay casos descritos de distr&#233;s respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#44;12</span></a>&#46; La pericarditis es la manifestaci&#243;n cardiaca m&#225;s habitual &#40;24&#37;&#41;&#44; siendo frecuentemente subcl&#237;nica y raramente evoluciona a taponamiento cardiaco&#46; La miocarditis es rara &#40;3&#37;&#41; y puede producir arritmias&#44; insuficiencia cardiaca&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico o muerte s&#250;bita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#44;13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Afectaci&#243;n hep&#225;tica</span>&#58; la hepatomegalia y la elevaci&#243;n de transaminasas se observan en el 75&#37; de los pacientes&#46; En algunos casos&#44; estas alteraciones pueden deberse en parte al tratamiento &#40;antiinflamatorios no esteroideos &#91;AINE&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El fallo hep&#225;tico fulminante es excepcional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Esplenomegalia y adenopat&#237;as</span>&#58; en el 44&#37; de los pacientes se observa esplenomegalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las adenopat&#237;as se presentan en el 65-90&#37; de los casos&#59; si son generalizadas y se asocian a hepatoesplenomegalia se debe descartar un proceso hematol&#243;gico subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En la biopsia de la adenopat&#237;a de los pacientes con ESA se observa hiperplasia policlonal benigna de c&#233;lulas B o T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Manifestaciones excepcionales</span>&#58; son poco frecuentes las afectaciones renales &#40;proteinuria&#44; nefritis intersticial&#44; glomerulonefritis y amiloidosis renal&#41;&#44; neurol&#243;gicas &#40;par&#225;lisis de pares craneales&#44; convulsiones&#44; meningitis as&#233;ptica&#44; etc&#46;&#41; y oftalmol&#243;gicas &#40;s&#237;ndrome seco&#44; conjuntivitis&#44; uve&#237;tis&#44; epiescleritis&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en Hematolog&#237;a est&#225;n descritas una serie de complicaciones raras&#44; pero muy graves&#44; como&#58; aplasia pura de serie roja&#44; p&#250;rpura tromb&#243;tica trombocitop&#233;nica &#40;PTT&#41;&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;CID&#41;&#44; s&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico y s&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica &#40;SAM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#44;15</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los <span class="elsevierStyleItalic">datos de laboratorio</span>&#44; la fase activa de la enfermedad se caracteriza por leucocitosis &#40;10&#46;000-15&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que puede llegar a 50&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; simulando una reacci&#243;n leucemoide&#41; a expensas de neutr&#243;filos &#40;80&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia de trastornos cr&#243;nicos y trombocitosis reactiva es frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Si hay pancitopenia&#44; se tiene que descartar un SAM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46; En el 75&#37; de los casos hay alteraciones moderadas de las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; existiendo tambi&#233;n casos de cit&#243;lisis grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El factor reumatoide&#44; los anticuerpos antip&#233;ptido citrulinado y los anticuerpos antinucleares suelen ser negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Es muy frecuente que est&#233;n elevadas la velocidad de sedimentaci&#243;n globular y la prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva &#40;PCR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5</span></a>&#46; Son caracter&#237;sticas de la ESA las concentraciones muy elevadas de ferritina&#44; aunque al ser un reactante de fase aguda&#44; tambi&#233;n puede estar aumentada en infecciones y en enfermedades hep&#225;ticas y hematol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con ESA activa tienen concentraciones de ferritina &#40;4&#46;000-30&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; que son 5 veces superiores al valor normal&#44; e incluso alcanzan cifras de 250&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; La elevaci&#243;n de ferritina se cree que es debida a su liberaci&#243;n desde los hepatocitos da&#241;ados o desde el sistema reticuloendotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os ha cobrado importancia otro marcador diagn&#243;stico&#44; la fracci&#243;n glucosilada de la ferritina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5</span></a>&#44; puesto que en procesos inflamatorios&#44; especialmente en la ESA&#44; el porcentaje de la fracci&#243;n glucosilada es netamente inferior &#40;20-50&#37;&#41; que en los individuos sanos &#40;50-80&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se considera que la sensibilidad es del 78&#37; y la especificidad del 64&#37; cuando la ferritina glucosilada es inferior al 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Si se tienen en cuenta los valores conjuntos de ferritina y de ferritina glucosilada&#44; la especificidad de la prueba aumenta hasta el 84&#37;&#44; siendo muy &#250;til en el diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> se se&#241;ala que valores elevados de calprotectina&#44; hormona fijadora de calcio que aumenta durante la activaci&#243;n de macr&#243;fagos y neutr&#243;filos&#44; pueden correlacionarse con la actividad y gravedad de la ESA&#46; Asimismo&#44; en otra publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se ha indicado la utilidad de la IL-18 como marcador de la actividad de la enfermedad&#44; debido a que sus concentraciones son muy elevadas en pacientes con ESA activa y&#44; adem&#225;s&#44; est&#225;n correlacionados con los de ferritina y PCR&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que el diagn&#243;stico de ESA es por exclusi&#243;n de otros procesos&#44; seg&#250;n la cl&#237;nica que presenten los pacientes se realizar&#225;n las diversas pruebas complementarias oportunas &#40;hemocultivos&#44; urocultivo&#44; serolog&#237;as amplias&#44; Mantoux&#44; radiograf&#237;as y tomograf&#237;a computarizada &#91;TC&#93; pulmonares&#44; electrocardiograma y ecocardiograma&#44; ecograf&#237;a y TC abdominales&#44; punci&#243;n lumbar&#44; biopsia cut&#225;nea&#44; de m&#233;dula &#243;sea y hep&#225;tica&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios diagn&#243;sticos</span>&#58; se han empleado diferentes criterios de clasificaci&#243;n&#44; siendo los m&#225;s utilizados los de Yamaguchi&#44; Cush y Fautrel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Los m&#225;s conocidos son los de Yamaguchi&#59; la sensibilidad es del 93&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; se tienen que cumplir 5 criterios de los que al menos 2 deben ser mayores&#44; y adem&#225;s&#44; se debe excluir la existencia de otras enfermedades reum&#225;ticas&#44; infecciones y neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En los descritos por Cush&#44; la sensibilidad es del 80&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> y se deben cumplir todos los criterios mayores y al menos 2 de los menores&#46; Los m&#225;s reciente son los de Fautrel &#40;2002&#41;&#44; que incluyen como marcadores la ferritina y su fracci&#243;n glucosilada&#44; la sensibilidad y especificidad es del 80&#44;6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a> y 98&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#44; respectivamente&#44; y se requiere que cumplan 4 criterios mayores o 3 mayores y 2 menores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las principales enfermedades con las que se debe realizar el <span class="elsevierStyleItalic">diagn&#243;stico diferencial</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Tratamiento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ESA tiene una baja frecuencia de presentaci&#243;n&#44; por lo que no existen estudios aleatorizados&#44; siendo el tratamiento emp&#237;rico&#44; con extrapolaci&#243;n de los resultados obtenidos en casos cl&#237;nicos y estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Inicialmente se administran AINE y glucocorticoides&#59; si no responde a estos&#44; se emplean diversos f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;FAME&#41; y&#44; finalmente&#44; se utilizan f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">AINE y glucocorticoides</span>&#58; solo el 12&#37; de los pacientes responden &#250;nicamente a los AINE&#44; siendo naproxeno e indometacina los m&#225;s empleados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Se deben usar con precauci&#243;n&#44; dada la alteraci&#243;n hep&#225;tica que muchas veces existe en la ESA&#46; En el 85&#37; de los casos se deben a&#241;adir glucocorticoides&#44; que son efectivos en el 76-95&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; No existen estudios sobre las dosis&#44; el tiempo de tratamiento&#44; ni la pauta de descenso&#46; Se suelen emplear dosis de 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; que se reducen progresivamente y se mantienen entre 6 y 12 meses&#46; En caso de riesgo de &#243;rgano vital&#44; se usan bolos de glucocorticoides por v&#237;a intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">FAME</span>&#58; El <span class="elsevierStyleItalic">metotrexato</span> permite disminuir la dosis de glucocorticoides y es particularmente &#250;til cuando existe inflamaci&#243;n articular&#44; mientras que su efecto en las manifestaciones sist&#233;micas no est&#225; tan claro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; No est&#225; demostrado si es capaz de prevenir el da&#241;o estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La alteraci&#243;n de la funci&#243;n hep&#225;tica observada muchas veces en la ESA no contraindica su uso&#44; pero obliga a una monitorizaci&#243;n m&#225;s estrecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han probado otros FAME &#40;sales de oro&#44; hidroxicloroquina&#44; leflunomida&#44; azatioprina&#44; micofenolato&#44; ciclofosfamida&#41; usados en artritis reumatoide y otras conectivopat&#237;as&#46; La ciclosporina A es especialmente &#250;til en CID y SAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">inmunoglobulinas</span> se han utilizado en casos resistentes a la terapia habitual en el tratamiento de miocarditis&#44; aplasia de c&#233;lulas rojas&#44; CID y durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamientos biol&#243;gicos&#58; infliximab</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">etanercept</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">adalimumab</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> se han empleado en pacientes con ESA resistente a glucocorticoides y FAME&#44; respondiendo a estos f&#225;rmacos cuando hay afectaci&#243;n articular y sist&#233;mica&#44; aunque en este &#250;ltimo caso la respuesta es menor&#46; En estudios realizados en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y en Jap&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> se compar&#243; la eficacia de infliximab y etanercept&#44; observ&#225;ndose una eficacia ligeramente superior con el primer f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con manifestaciones articulares y sist&#233;micas que no respond&#237;an a diferentes FAME y anti-TNF se han utilizado con &#233;xito <span class="elsevierStyleItalic">rituximab</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">abatacept</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La eficacia de estos f&#225;rmacos se puede deber al bloqueo de la activaci&#243;n de los linfocitos B y T que intervienen en la patogenia de la ESA&#46; Pacientes con ESA refractarios a tratamientos convencionales con diversos FAME&#44; anti-TNF e incluso anakinra presentan una respuesta satisfactoria a <span class="elsevierStyleItalic">tocilizumab</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; ha resultado eficaz en casos de ESA con manifestaciones graves &#40;meningitis as&#233;ptica&#44; amiloidosis&#44; PTT&#44; SAM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Asimismo&#44; tocilizumab consigui&#243; detener la progresi&#243;n radiogr&#225;fica de las articulaciones intercarpianas y radiocarpianas en una paciente que hab&#237;a sido tratada con glucocorticoides&#44; metotrexato y etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Recientemente se ha publicado un estudio que trata de demostrar la eficacia de tocilizumab en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La utilidad de este f&#225;rmaco puede ser por el bloqueo de IL-6&#44; que se piensa que desempe&#241;a un importante papel en la patogenia de la ESA&#46; A pesar de estos resultados prometedores&#44; existen m&#225;s casos documentados de pacientes tratados con anakinra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anakinra</span> y <span class="elsevierStyleItalic">canakinumab</span> inhiben IL-1 e IL-1&#946;&#44; respectivamente&#46; Anakinra es eficaz&#44; en monoterapia o combinada con metotrexato&#44; en el tratamiento de la ESA y de sus complicaciones m&#225;s graves &#40;CID&#44; SAM&#41; en pacientes que no han respondido a glucocorticoides&#44; inmunodepresores y tratamientos biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;30&#8211;34</span></a>&#46; Se caracteriza por su rapidez en la respuesta cl&#237;nica y porque los par&#225;metros anal&#237;ticos se normalizan en horas o d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#59; todav&#237;a no se conoce exactamente cu&#225;l debe ser la duraci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Recientemente se ha utilizado con &#233;xito en embarazadas con brotes de ESA de tipo articular y sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Canakinumab es una mol&#233;cula recombinante completamente humanizada de larga duraci&#243;n que&#44; actualmente&#44; se utiliza para tratar el s&#237;ndrome autoinflamatorio sist&#233;mico CAPS&#46; Es importante destacar que este f&#225;rmaco fue eficaz en 2 pacientes que no hab&#237;an respondido a anakinra&#44; probablemente debido a que canakinumab tiene una acci&#243;n m&#225;s prolongada&#44; que permite su administraci&#243;n mensual&#44; mientras que anakinra es de vida corta &#40;4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Pron&#243;stico</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 patrones de presentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sist&#233;mico&#44; autolimitado o de evoluci&#243;n monoc&#237;clica<span class="elsevierStyleBold">&#58;</span></span> de pron&#243;stico favorable&#44; en el 19-44&#37; de los pacientes hay un &#250;nico brote de la enfermedad que remite en semanas o meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Polic&#237;clico o intermitente</span>&#58; en el 10-41&#37; de los casos los brotes se presentan separados por per&#237;odos de remisi&#243;n que van desde unas semanas a varios a&#241;os&#44; siendo los sucesivos de menor gravedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cr&#243;nico</span>&#58; en el 35-67&#37; desarrollar&#225;n esta forma&#44; siendo m&#225;s frecuente en la forma articular que en la sist&#233;mica&#46; En general&#44; el pron&#243;stico vital depende de la existencia de complicaciones hematol&#243;gicas y sist&#233;micas graves&#44; mientras que el funcional est&#225; determinado por la presencia de erosiones o destrucci&#243;n articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios mayores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios menores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Yamaguchi</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; m&#225;s de una semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Odinofagia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artralgias durante 2 o m&#225;s semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adenopat&#237;as y&#47;o esplenomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Erupci&#243;n t&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leucocitosis &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; PMN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Factor reumatoide y ANA negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Niveles de ferritina elevados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cush</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucocitosis &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artralgias o artritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Erupci&#243;n t&#237;pica del Still&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factor reumatoide<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#58;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pleuritis o pericarditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ANA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#58;100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepatomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esplenomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adenopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fautrel</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre en picos&#44; superior a 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brote maculopapular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artralgias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucocitosis &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eritema transitorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Faringitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PMN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ferritina glucosilada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infecciosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Oncol&#243;gicas o hematol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sist&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sepsis bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linfoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Poliarteritis nudosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Endocarditis infecciosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trastornos mieloproliferativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras vasculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n oculta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome paraneopl&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Polimiositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Brucelosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumores de &#243;rganos s&#243;lidos &#40;ri&#241;&#243;n&#44; pulm&#243;n&#44; colon&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatomiositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tuberculosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lupus eritematoso sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artritis cr&#243;nica seronegativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepatitis viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Sweet&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2013.06.001

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2017 Julio	100	25	125
2017 Junio	90	15	105
2017 Mayo	117	32	149
2017 Abril	122	17	139
2017 Marzo	130	30	160
2017 Febrero	158	14	172
2017 Enero	269	11	280
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2016 Noviembre	106	17	123
2016 Octubre	85	13	98
2016 Septiembre	68	20	88
2016 Agosto	57	17	74
2016 Julio	43	7	50
2016 Junio	53	22	75
2016 Mayo	40	8	48
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2016 Marzo	37	14	51
2016 Febrero	39	20	59
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2015 Diciembre	2	2	4
2015 Noviembre	2	0	2
2015 Septiembre	0	1	1
2015 Julio	1	1	2
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2014 Agosto	0	1	1
2014 Julio	1	1	2
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