Sistemática diagnóstica en la hiperferritinemia

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Se muestra, además, la supervivencia de los pacientes que, siendo sintomáticos, no se operaron (No RVA, síntomas) y la de los que presentando EA asintomática no se han operado (No RVA, no síntomas). 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HFE C282Y: mutación C282Y en el gen HFE; RM: resonancia magnética." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa ferritina sérica es el parámetro más requerido en el estudio del metabolismo del hierro y uno de los más solicitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Los pacientes con ferritina elevada constituyen un problema diagnóstico dado que la hiperferritinemia, además de una sobrecarga de hierro, puede traducir la presencia de enfermedad muy variada, habitualmente leve, pero ocasionalmente grave. El estudio HEIRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> nos sitúa en la magnitud del problema. Tenía por objeto determinar la prevalencia de la hemocromatosis hereditaria en una extensa población norteamericana sana. El 5,9% de los blancos y el 19% de los asiáticos de entre los 101.168 participantes en el estudio presentaron valores de ferritina elevados, y la mayoría de estas personas no sufría hemocromatosis hereditaria.Recientemente se han publicado diversas guías orientadas al diagnóstico y tratamiento de la hemocromatosis ligada a mutaciones del gen HFE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. Pero la utilidad de estas guías en el diagnóstico del paciente con ferritina elevada es limitada, porque la mayor parte de los pacientes no sufren hemocromatosis hereditaria y muchos de ellos ni siquiera presentan una sobrecarga de hierro real.Algunos autores han publicado artículos tratando de orientar en este tema desde su perspectiva personal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>. En España, un grupo multidisciplinar de especialistas, después de revisar la bibliografía disponible y poner en común su experiencia personal, ha diseñado una sistemática diagnóstica del paciente con hiperferritinemia. El documento resultante ha sido discutido y modificado en algunos aspectos por el grupo de eritropatología de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia. El objetivo de nuestro trabajo ha sido racionalizar la toma de decisiones en este grupo de pacientes, en un intento de homogeneizar la sistemática diagnóstica minimizando el coste. Además, animamos a los médicos que decidan utilizar esta sistemática a que compartan su experiencia mediante nuestra herramienta publicada en la red: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.imppc.org/highferritin">http://www.imppc.org/highferritin</a>. De esta forma, podremos evaluar en un futuro la utilidad de nuestra propuesta identificando sus puntos débiles, paso imprescindible para mejorarla.Ferritina. Valores de normalidadLa ferritina es la proteína que almacena el hierro en el interior de las células. Una pequeña proporción de la ferritina circula libre en sangre, y esta constituye un marcador indirecto de los depósitos corporales de hierro. No obstante, mientras que valores bajos constituyen una evidencia absoluta de déficit férrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, los valores elevados predicen la sobrecarga férrica con mucha menos fiabilidad. Esto es debido a que la ferritina es uno de los denominados reactantes de fase aguda, que se definen como proteínas que, en presencia de inflamación, elevan su concentración en sangre un 25% como mínimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Los valores normales de ferritina dependen de diversos factores, como el sexo, la edad y la raza. La ferritina tiende a presentar una concentración más elevada en varones y en la raza negra, y se incrementa con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. No obstante, suelen aceptarse como valores normales entre 30 y 300μg/l en varones y entre 15 y 200μg/l en mujeres.Causas de hiperferritinemiaCausas muy frecuentesEl síndrome metabólicoLa coexistencia de hipertensión arterial, trastornos lipídicos e hiperglucemia, asociada al aumento del perímetro abdominal, constituye el síndrome metabólico. En 1997 Moirand et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> describieron la asociación entre la presencia de síndrome metabólico e hiperferritinemia, a la que denominaron sobrecarga férrica con dismetabolismo. El síndrome metabólico es la principal causa de hiperferritinemia en los países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>.Consumo excesivo de alcoholLas personas con ingesta enólica excesiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) presentan elevación de la ferritina por 2 motivos: citólisis hepática y reducción de la síntesis del péptido regulador hepcidina, que induce un incremento en la absorción intestinal de hierro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13–15</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Enfermedades hepáticasLos hepatocitos representan el principal almacén del hierro de reserva. En las situaciones en que se produce citólisis, la ferritina hepatocitaria se libera al plasma y se elevan sustancialmente sus valores. En estos casos es importante discernir si la hepatopatía es causa o consecuencia de la hiperferritinemia. En algunas enfermedades hepáticas en las que se produce una citólisis muy intensa, como en las hepatitis agudas o en el fallo hepático fulminante, el incremento de ferritina sérica es muy notable. En procesos de evolución más lenta, como en la hepatitis C, la porfiria cutánea tarda y la hepatitis autoinmunitaria, el incremento es menor.Síndromes inflamatoriosEn todo proceso de infección/inflamación se generan citocinas que, a su vez, son responsables de la elevación de los denominados reactantes de fase aguda, entre ellos, la ferritina. Por ello es común que los pacientes que sufren infecciones, enfermedades del colágeno, neoplasias, etc., experimenten hiperferritinemia. Algunas de las citocinas inflamatorias liberadas, en especial la interleucina 6, tienen la capacidad de inducir la síntesis del péptido hepcidina. Ello comporta la inmovilización del hierro en la mucosa intestinal y en los depósitos, con el desabastecimiento de la médula ósea. Estos fenómenos se hallan en la base patogénica de la anemia inflamatoria que se manifiesta en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Un método indirecto para medir el grado de inflamación es la determinación del valor de proteína C reactiva (PCR).Causas con frecuencia intermediaHemocromatosis hereditaria (OMIM #235200, #602390, #613313, #604250, #606069)Incluye diversas enfermedades genéticas que comparten una patogenia común, el déficit en la síntesis o en la función de la hormona reguladora del hierro: hepcidina. Esto produce absorción intestinal incrementada de hierro y sobrecarga de hierro real, con incremento de la ferritina. La sobrecarga de hierro asociada a hemocromatosis puede producir con el tiempo lesión en hígado, páncreas, corazón y articulaciones. El subtipo más prevalente con diferencia (tipo 1) se asocia con el genotipo homocigoto para la mutación C282Y del gen HFE. Actualmente no se considera que las variaciones H63D y S65C o el genotipo C282Y en heterocigosis sean causantes de hemocromatosis hereditaria si no hay factores concomitantes adicionales (hepatopatía, alcoholismo). Se han descrito otros tipos mucho más excepcionales de hemocromatosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a>. La mayoría de estos trastornos son autosómicos recesivos y debe, por tanto, prestarse especial atención a los antecedentes de los hermanos del paciente (los padres o hijos no suelen sufrirla).AnemiasEl diagnóstico de la anemia en el contexto de hiperferritinemia es complejo y debe reservarse al especialista hematólogo/a. Una vez realizado el proceso diagnóstico, este/a podrá decidir si la hiperferritinemia se explica por la anemia que sufre el paciente o bien deben sospecharse causas adicionales. Además, la sobrecarga férrica en este contexto puede deberse al propio proceso patológico, a las transfusiones que ha recibido el paciente (hemocromatosis secundaria), o a ambas. En ocasiones, cuadros de diseritropoyesis compensada y sin anemia, que suelen evidenciarse por elevación de reticulocitos y lactato deshidrogenasa (LDH) (rasgo talasémico, betatalasemia, esferocitosis), pueden comportar sobrecarga férrica.Podemos clasificar las anemias que cursan con hiperferritinemia en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Arregenerativas (con reticulocitos bajos):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Anemia inflamatoria: trastorno prevalente, suele darse en pacientes que sufren infección, inflamación o cáncer. La PCR está elevada. 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La observación del frotis de sangre periférica y médula ósea (así como otras técnicas complementarias) suele aclarar el diagnóstico.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.Anemias regenerativas (con reticulocitos normales o elevados):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Anemias hemolíticas, fundamentalmente las no inmunitarias y de origen congénito (membranopatías, enzimopatías y hemoglobinopatías).</li></ul></li></ul>CáncerLas neoplasias que más se relacionan con hiperferritinemia son el cáncer de mama, de pulmón, de hígado, el neuroblastoma (en niños) y las neoplasias hematológicas, siendo más rara en los tumores digestivos y ginecológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. En la linfohistiocitosis hemofagocítica son frecuentes concentraciones de ferritina superiores a 10.000μg/l, y este parámetro se ha incorporado a sus criterios diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>. La hiperferritinemia de los pacientes neoplásicos puede deberse a las alteraciones inflamatorias asociadas a la neoplasia, a necrosis tumoral espontánea o al daño tisular producido por la terapéutica antineoplásica, con la consiguiente liberación de ferritina al plasma. En algunos tumores también puede darse la síntesis y secreción de ciertas isoformas de ferritina (isoferritinas), como en la neoplasia de mama o en el neuroblastoma. El incremento puede deberse también a la presencia de metástasis hepáticas o insuficiencia/toxicidad hepática. No hay que olvidar la sobrecarga férrica postransfusional en pacientes oncohematológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,22,23</a>.Causas infrecuentesSíndrome de hiperferritinemia y cataratas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24–26</a> (OMIM #600886)Se trata de un proceso muy poco frecuente, pero muy característico y fácil de diagnosticar. Consiste en una alteración genética autosómica dominante del gen de la ferritina L, que se traduce en una elevación muy pronunciada de las concentraciones de apoferritina sérica, habitualmente superior a 1.000μg/l. Por lo tanto, los pacientes no sufren una auténtica sobrecarga férrica. Característicamente estos pacientes presentan cataratas nucleares bilaterales de incidencia familiar y de aparición temprana, durante la niñez o adolescencia. El diagnóstico es sencillo cuando se tiene en cuenta la posibilidad al coexistir hiperferritinemia acusada con saturación de transferrina normal y cataratas. El estudio molecular determina el diagnóstico y posibilita el estudio familiar (padres/hijos suelen estar afectados).Aceruloplasminemia (OMIM #604290)Se trata de un raro trastorno genético, autosómico recesivo, debido a mutación del gen de la ceruloplasmina, en el que se produce depósito de hierro marcado en el hígado, páncreas y ganglios basales. Los pacientes suelen presentar diabetes, enfermedad neurológica progresiva y degeneración retiniana. Característicamente las concentraciones de ferritina están elevadas, y la saturación de transferrina, disminuida.Atransferrinemia o hipotransferrinemia (OMIM #209300)Es una enfermedad extremadamente rara, caracterizada por una anemia microcítica grave desde el nacimiento y una sobrecarga de hierro tisular (hígado, páncreas, corazón). Se caracteriza por presentar valores muy bajos de transferrina.Secuencia diagnósticaPodemos dividir la secuencia diagnóstica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) de estos pacientes en inicial y avanzada. El médico general o especialista en medicina familiar y comunitaria suele ser el más competente para cubrir el diagnóstico inicial. El diagnóstico avanzado corresponde al médico especialista (hematólogo o digestólogo).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Secuencia diagnóstica inicialLa secuencia diagnóstica inicial responde a algunas preguntas sencillas y a exploraciones complementarias básicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-¿La saturación de la transferrina en ayunas es superior a 45% en 2 ocasiones? Si es así debe descartarse la hemocromatosis hereditaria de tipo 1, solicitando las mutaciones del gen HFE.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-¿Los antecedentes transfusionales orientan a una hemocromatosis secundaria?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-¿El paciente presenta anemia? Los pacientes con anemia deben ser examinados por un hematólogo para evaluar la relación entre ambos problemas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-¿El paciente y/o sus familiares tienen cataratas bilaterales de inicio precoz? En ese caso el diagnóstico más probable es el síndrome de hiperferritinemia y cataratas. Es indicativa una concentración de ferritina muy elevada con saturación de transferrina normal. Si el estudio oftalmológico confirma cataratas binucleares de aparición temprana (<30 años) debe realizarse un estudio genético de la zona no codificante del gen de la L-ferritina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-¿El paciente tiene criterios de síndrome metabólico? La presencia de 3 o más criterios conforman el diagnóstico de dicho trastorno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). En estos pacientes conviene valorar si existe además esteatosis hepática mediante una ecografía abdominal. Las pruebas hepáticas pueden ser normales o, más frecuentemente, las transaminasas están elevadas, traduciendo entonces la existencia de una esteatohepatitis no alcohólica.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-¿Existen antecedentes, signos o síntomas de hepatopatía crónica/alcoholismo? Si la hiperferritinemia tiene como causa el excesivo consumo de alcohol deberá observarse una reducción acentuada de la ferritina tras 15 días de abstinencia absoluta de alcohol. La presencia de estigmas de hepatopatía crónica, alteración de las pruebas hepáticas, serologías víricas positivas y signos de sospecha de porfiria cutánea tarda conducirá al diagnóstico de la hepatopatía. En estos casos debe recomendarse el seguimiento por parte de un digestólogo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-¿La anamnesis y la exploración física es compatible con la presencia de una enfermedad inflamatoria-infecciosa? ¿La PCR está elevada? La concentración de ferritina suele elevarse ante la presencia de inflamación, mientras que la saturación de transferrina suele ser normal o baja. En algunas afecciones inflamatorias, como en la enfermedad de Still, la elevación de ferritina puede ser muy marcada.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Si llegados a este punto no ha sido posible determinar la causa de hiperferritinemia debemos descartar que el paciente sufra cáncer o aceruloplasminemia. Para ello recomendamos solicitar: radiografía de tórax, ecografía abdominal, mamografía (mujeres>50 años) o ecografía mamaria (≤50 años), proteinograma en sangre y orina de 24h y valores de LDH y ceruloplasmina.En algunos casos no se logra establecer el diagnóstico de la hiperferritinemia a pesar de haber realizado los exámenes expuestos hasta este punto. En esta situación recomendamos actuar de forma diferencial dependiendo de si la concentración de ferritina es inferior o superior a 1.000μg/l. Esto es así porque existen diversas evidencias que indican que pacientes con hiperferritinemia inferior a 1.000μg/l tienen una probabilidad muy baja de sufrir enfermedad grave debida a sobrecarga férrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27–30</a>. En aquellos pacientes en que la concentración de ferritina sea inferior a 1.000μg/l no resultaría pertinente realizar pruebas agresivas o costosas dado que el riesgo siempre será bajo y la actuación más eficiente será el seguimiento clínico anual del paciente y de su valor de ferritina.Secuencia diagnóstica avanzada; pacientes con ferritina≥1.000μg/l sin diagnóstico específicoRecomendamos en estos pacientes medir la concentración hepática de hierro. Esto puede hacerse con 2 metodologías: la biopsia hepática y la resonancia magnética (RM). Tradicionalmente, el método diagnóstico de referencia para la valoración del grado de sobrecarga férrica es la medición de la concentración del hierro en la pieza de biopsia hepática. La biopsia ofrece, además, información sobre la localización del cúmulo férrico, hepatocitario o macrofágico. Por otra parte, es de gran utilidad conocer si el tejido hepático presenta solo fibrosis o cirrosis hepática instaurada. Sin embargo, la cuantificación del hierro hepático mediante biopsia, además de resultar un método invasivo y no carente de riesgo, puede dar una falsa estimación de la concentración real de hierro cuando la distribución del metal en el tejido hepático es heterogénea, sobre todo en casos de cirrosis hepática. Asimismo, nunca resulta un procedimiento adecuado para obtener medidas seriadas de la sobrecarga de hierro, por ejemplo durante la monitorización del tratamiento. Hoy por hoy la RM hepática permite determinar la concentración hepática de hierro de forma fácil y poco cruenta. Además, permite medir la concentración de hierro en parénquimas distintos al hepático. Actualmente esta técnica diagnóstica se está imponiendo como método de elección en la estimación de la sobrecarga de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Nuestra recomendación es realizar primero la RM (si no esté contraindicada) y, solo en aquellos casos en los que se demuestra sobrecarga hepática de hierro moderada o grave (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>), discutir con el paciente la necesidad de realizar una biopsia hepática, que aportará más información diagnóstica y pronóstica.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Estudios genéticos de alta complejidadLos pacientes en los que se demuestra una sobrecarga moderada o grave de hierro hepático requieren estudios genéticos adicionales en laboratorios especializados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,33</a>. Puede obtenerse un listado de dichos laboratorios en la organización Orphanet (<a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.orpha.net/">www.orpha.net</a>). Si el paciente presenta un índice de saturación de la transferrina elevado será necesario ampliar el estudio del gen HFE y realizar otros adicionales de los genes del receptor 2 de la transferrina (TFR2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>, hepcidina (HAMP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, hemojuvelina (HFE2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> y ferroportina (SLC40A1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Si la saturación de la transferrina es normal, se practicará en primer lugar el estudio mutacional del gen HFE (por si se tratara de un caso no habitual de hemocromatosis hereditaria tipo 1 con saturación de transferrina<45%), y si no se hallase esta mutación deberá estudiarse el gen que codifica para la ferroportina (SLC40A1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Deberemos también realizar anamnesis y estudios bioquímicos del hierro en familiares directos (padres y hermanos), siempre que ello sea posible.En los pacientes con ferritina≥1.000μg/l sin sobrecarga real de hierro puede ser recomendable realizar estudios genéticos de la secuencia codificante de la L-ferritina para el diagnóstico de la hiperferritinemia hereditaria benigna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,39</a>, aunque no se ha demostrado que esta entidad tenga impacto clínico o requiera tratamiento alguno. En cualquier caso deberá realizarse seguimiento clínico anual de estos pacientes.TratamientoEl tratamiento de la hiperferritinemia es el del proceso de base y resulta un tema demasiado amplio para tratar aquí. No obstante, podemos dar algunas orientaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-El tratamiento de aquellos procesos en que se constata sobrecarga hepática de hierro moderada o grave (sean de origen genético o no) es la flebotomía o la eritroaféresis terapéutica, siempre que el paciente no sufra anemia que impida este tipo de procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Los pacientes con síndrome metabólico mejoran sensiblemente sus concentraciones de ferritina controlando aquellas variables relacionadas con el parámetro que es posible controlar (sobrepeso, hipertensión, dislipidemia, hiperglucemia, nivel de ejercicio físico, cambio en el estilo de vida, etc.). En ocasiones, puede ser recomendable realizar flebotomías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Se ha demostrado que en los pacientes con infección por el virus de la hepatitis C la disminución de la sobrecarga de hierro con flebotomías mejora la respuesta al tratamiento con interferón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,42</a> e incluso al tratamiento dual de ribavirina+interferón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Las flebotomías también son necesarias en los pacientes con porfiria cutánea tarda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,45</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-En los pacientes con sobrecarga férrica secundaria y anemia es obligatorio considerar el uso de quelantes del hierro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-En el síndrome de hiperferritinemia y cataratas no es necesario tratamiento alguno, dado que no existe auténtica sobrecarga férrica. El diagnóstico es útil para descartar otros trastornos con auténtica alteración metabólica del hierro.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Ferritina. Valores de normalidad" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Causas de hiperferritinemia" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Causas muy frecuentes" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "El síndrome metabólico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Consumo excesivo de alcohol" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Enfermedades hepáticas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Síndromes inflamatorios" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Causas con frecuencia intermedia" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Hemocromatosis hereditaria (OMIM #235200, #602390, #613313, #604250, #606069)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Anemias" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Cáncer" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Causas infrecuentes" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Síndrome de hiperferritinemia y cataratas (OMIM #600886)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Aceruloplasminemia (OMIM #604290)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Atransferrinemia o hipotransferrinemia (OMIM #209300)" ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Secuencia diagnóstica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Secuencia diagnóstica inicial" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Secuencia diagnóstica avanzada; pacientes con ferritina ≥ 1.000 μg/l sin diagnóstico específico" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Estudios genéticos de alta complejidad" ] ] ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Tratamiento" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "xack78395" "titulo" => "Agradecimientos" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-04-29" "fechaAceptado" => "2013-06-06" "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Más información sobre los componentes de la Comisión de Hiperferritinemia del Grupo Ibérico de Ferropatología está disponible en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0110">Anexo</a>." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "Rosario López (Hematologia, Althaia, Manresa), Maria Angels Ruiz y Miquel Torres (Bioquímica y Medicina Interna, Hospital Esperit Sant, Sta. Coloma de Gramenet), Mayka Sanchez (Genética IMPPC, Badalona), Jordi Félez (CAP Canaletes, Cerdanyola del Vallés), David Beneitez (Hematologia, Hospital Vall d’Hebró, Barcelona), Maria Fátima Matute (RM, Hospital Clínico San Carlos, Madrid), Angel F. Remacha (Hematologia, Hospital de Sant Pau, Barcelona), Cristina Sanz (Hemoterapia, Hospital Clínic, Barcelona)." "etiqueta" => "Anexo" "titulo" => "Componentes de la Comisión de Hiperferritinemia del Grupo Ibérico de Ferropatología, coautores de este trabajo" "identificador" => "sec0110" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3734 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 360229 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo diagnóstico en la hiperferritinemia. 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valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 vaso (100ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 botella (3/4l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cerveza o sidra</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 caña (200ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Copas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 copa (50ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 carajillo (25ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 combinado (cubata, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Generosos (Jerez, vermut, etc.)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 copa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 vermut (50ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab482665.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración de riesgo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No bebedor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No bebedora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><28UBE/sem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><17UBE/sem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bebedor de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥28UBE/sem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥17UBE/sem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab482667.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación del riesgo de consumo de alcohol según la unidad básica equivalente" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Colesterol HDL: colesterol unido a high density lipoproteins («lipoproteínas de alta densidad»); Colesterol LDL: colesterol unido a low density lipoproteins («lipoproteínas de baja densidad»); GGT: gammaglutamil transpeptidasa; LDH: lactato deshidrogenasa." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sideremia, transferrina, saturación de transferrina, ferritina sérica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma (atención a la presencia de anemia) con reticulocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colesterol total, HDL y LDL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triglicéridos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transaminasas, fosfatasa alcalina, GGT, LDH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteína C reactiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serologías de los virus de las hepatitis B y C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En caso de saturación de transferrina≥45% mutaciones del gen HFE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab482666.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Exploraciones complementarias en el diagnóstico inicial de una hiperferritinemia" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Se considera que existe síndrome metabólico cuando se dan 3 o más de los citados criterios.Fuente: Alberti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incremento del perímetro abdominal (medido en el punto medio entre la última costilla y la cresta ilíaca)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevación de triglicéridos en suero: ≥150mg/dl (≥1,7mmol/l). Alternativamente, pacientes que sigan un tratamiento específico, fibratos o ácido nicotínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de la fracción HDL del colesterol<40mg/dl (1,0mmol/l) en hombres y<50mg/dl (1,3mmol/l) en mujeres. Alternativamente, tratamiento específico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión arterial elevada; sistólica≥130mmHg y/o diastólica≥85mmHg. Alternativamente, historia de tratamiento específico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevación de la glucemia en ayunas≥100mg/dl. Alternativamente, tratamiento de la diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab482669.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Población \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Varones (≥cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mujeres(≥cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Europa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">102 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canadá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">102 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asiáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Japoneses, chinos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oriente Medio, Mediterráneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Africanos, subsaharianos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Centroamericanos y sudamericanos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab482664.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Valores de normalidad del perímetro abdominal." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos del síndrome metabólico" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Concentración (mg/g)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Concentración (μmol/g)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin sobrecarga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55-125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7-14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">125-250 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>250 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab482668.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Para pasar de μmol/g a mg/g o viceversa simplemente debe dividirse o multiplicarse por 17,9." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grados de sobrecarga férrica hepática en relación con la concentración hepática de hierro" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:46 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Serum ferritina values in primary care: Are high values overlooked?" 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Diagnóstico y tratamiento

Sistemática diagnóstica en la hiperferritinemia

Systematic approach to the diagnosis of hyperferritinemia

Albert Altésa,

Autor para correspondencia

aaltesh@althaia.cat

Autor para correspondencia.

, Maria José Pérez-Lucenab, Miquel Bruguerac, en representación de la Comisión de Hiperferritinemia del Grupo Ibérico de Ferropatología ◊

a Servei d’Hematologia, Fundació Althaia, Universitat Internacional de Catalunya, Manresa, Barcelona, España

b CAP Canaletes-CAP Serraparera, Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental, Institut Català de la Salut, Barcelona, España

c Servei d’Hepatologia, Hospital Clínic, Barcelona, España

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El 5&#44;9&#37; de los blancos y el 19&#37; de los asi&#225;ticos de entre los 101&#46;168 participantes en el estudio presentaron valores de ferritina elevados&#44; y la mayor&#237;a de estas personas no sufr&#237;a hemocromatosis hereditaria&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han publicado diversas gu&#237;as orientadas al diagn&#243;stico y tratamiento de la hemocromatosis ligada a mutaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">HFE</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Pero la utilidad de estas gu&#237;as en el diagn&#243;stico del paciente con ferritina elevada es limitada&#44; porque la mayor parte de los pacientes no sufren hemocromatosis hereditaria y muchos de ellos ni siquiera presentan una sobrecarga de hierro real&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han publicado art&#237;culos tratando de orientar en este tema desde su perspectiva personal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; un grupo multidisciplinar de especialistas&#44; despu&#233;s de revisar la bibliograf&#237;a disponible y poner en com&#250;n su experiencia personal&#44; ha dise&#241;ado una sistem&#225;tica diagn&#243;stica del paciente con hiperferritinemia&#46; El documento resultante ha sido discutido y modificado en algunos aspectos por el grupo de eritropatolog&#237;a de la Sociedad Espa&#241;ola de Hematolog&#237;a y Hemoterapia&#46; El objetivo de nuestro trabajo ha sido racionalizar la toma de decisiones en este grupo de pacientes&#44; en un intento de homogeneizar la sistem&#225;tica diagn&#243;stica minimizando el coste&#46; Adem&#225;s&#44; animamos a los m&#233;dicos que decidan utilizar esta sistem&#225;tica a que compartan su experiencia mediante nuestra herramienta publicada en la red&#58; <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.imppc.org/highferritin">http&#58;&#47;&#47;www&#46;imppc&#46;org&#47;highferritin</a>&#46; De esta forma&#44; podremos evaluar en un futuro la utilidad de nuestra propuesta identificando sus puntos d&#233;biles&#44; paso imprescindible para mejorarla&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Ferritina&#46; Valores de normalidad</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ferritina es la prote&#237;na que almacena el hierro en el interior de las c&#233;lulas&#46; Una peque&#241;a proporci&#243;n de la ferritina circula libre en sangre&#44; y esta constituye un marcador indirecto de los dep&#243;sitos corporales de hierro&#46; No obstante&#44; mientras que valores bajos constituyen una evidencia absoluta de d&#233;ficit f&#233;rrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; los valores elevados predicen la sobrecarga f&#233;rrica con mucha menos fiabilidad&#46; Esto es debido a que la ferritina es uno de los denominados reactantes de fase aguda&#44; que se definen como prote&#237;nas que&#44; en presencia de inflamaci&#243;n&#44; elevan su concentraci&#243;n en sangre un 25&#37; como m&#237;nimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores normales de ferritina dependen de diversos factores&#44; como el sexo&#44; la edad y la raza&#46; La ferritina tiende a presentar una concentraci&#243;n m&#225;s elevada en varones y en la raza negra&#44; y se incrementa con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No obstante&#44; suelen aceptarse como valores normales entre 30 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l en varones y entre 15 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l en mujeres&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Causas de hiperferritinemia</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Causas muy frecuentes</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">El s&#237;ndrome metab&#243;lico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia de hipertensi&#243;n arterial&#44; trastornos lip&#237;dicos e hiperglucemia&#44; asociada al aumento del per&#237;metro abdominal&#44; constituye el s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; En 1997 Moirand et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> describieron la asociaci&#243;n entre la presencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico e hiperferritinemia&#44; a la que denominaron <span class="elsevierStyleItalic">sobrecarga f&#233;rrica con dismetabolismo</span>&#46; El s&#237;ndrome metab&#243;lico es la principal causa de hiperferritinemia en los pa&#237;ses desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Consumo excesivo de alcohol</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas con ingesta en&#243;lica excesiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; presentan elevaci&#243;n de la ferritina por 2 motivos&#58; cit&#243;lisis hep&#225;tica y reducci&#243;n de la s&#237;ntesis del p&#233;ptido regulador hepcidina&#44; que induce un incremento en la absorci&#243;n intestinal de hierro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Enfermedades hep&#225;ticas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hepatocitos representan el principal almac&#233;n del hierro de reserva&#46; En las situaciones en que se produce cit&#243;lisis&#44; la ferritina hepatocitaria se libera al plasma y se elevan sustancialmente sus valores&#46; En estos casos es importante discernir si la hepatopat&#237;a es causa o consecuencia de la hiperferritinemia&#46; En algunas enfermedades hep&#225;ticas en las que se produce una cit&#243;lisis muy intensa&#44; como en las hepatitis agudas o en el fallo hep&#225;tico fulminante&#44; el incremento de ferritina s&#233;rica es muy notable&#46; En procesos de evoluci&#243;n m&#225;s lenta&#44; como en la hepatitis <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#44; la porfiria cut&#225;nea tarda y la hepatitis autoinmunitaria&#44; el incremento es menor&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">S&#237;ndromes inflamatorios</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo proceso de infecci&#243;n&#47;inflamaci&#243;n se generan citocinas que&#44; a su vez&#44; son responsables de la elevaci&#243;n de los denominados reactantes de fase aguda&#44; entre ellos&#44; la ferritina&#46; Por ello es com&#250;n que los pacientes que sufren infecciones&#44; enfermedades del col&#225;geno&#44; neoplasias&#44; etc&#46;&#44; experimenten hiperferritinemia&#46; Algunas de las citocinas inflamatorias liberadas&#44; en especial la interleucina 6&#44; tienen la capacidad de inducir la s&#237;ntesis del p&#233;ptido hepcidina&#46; Ello comporta la inmovilizaci&#243;n del hierro en la mucosa intestinal y en los dep&#243;sitos&#44; con el desabastecimiento de la m&#233;dula &#243;sea&#46; Estos fen&#243;menos se hallan en la base patog&#233;nica de la anemia inflamatoria que se manifiesta en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Un m&#233;todo indirecto para medir el grado de inflamaci&#243;n es la determinaci&#243;n del valor de prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Causas con frecuencia intermedia</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050"><span class="elsevierStyleItalic">Hemocromatosis hereditaria</span> &#40;OMIM &#35;235200&#44; &#35;602390&#44; &#35;613313&#44; &#35;604250&#44; &#35;606069&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluye diversas enfermedades gen&#233;ticas que comparten una patogenia com&#250;n&#44; el d&#233;ficit en la s&#237;ntesis o en la funci&#243;n de la hormona reguladora del hierro&#58; hepcidina&#46; Esto produce absorci&#243;n intestinal incrementada de hierro y sobrecarga de hierro real&#44; con incremento de la ferritina&#46; La sobrecarga de hierro asociada a hemocromatosis puede producir con el tiempo lesi&#243;n en h&#237;gado&#44; p&#225;ncreas&#44; coraz&#243;n y articulaciones&#46; El subtipo m&#225;s prevalente con diferencia &#40;tipo 1&#41; se asocia con el genotipo homocigoto para la mutaci&#243;n C282Y del gen <span class="elsevierStyleItalic">HFE</span>&#46; Actualmente no se considera que las variaciones H63D y S65C o el genotipo C282Y en heterocigosis sean causantes de hemocromatosis hereditaria si no hay factores concomitantes adicionales &#40;hepatopat&#237;a&#44; alcoholismo&#41;&#46; Se han descrito otros tipos mucho m&#225;s excepcionales de hemocromatosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estos trastornos son autos&#243;micos recesivos y debe&#44; por tanto&#44; prestarse especial atenci&#243;n a los antecedentes de los hermanos del paciente &#40;los padres o hijos no suelen sufrirla&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Anemias</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la anemia en el contexto de hiperferritinemia es complejo y debe reservarse al especialista hemat&#243;logo&#47;a&#46; Una vez realizado el proceso diagn&#243;stico&#44; este&#47;a podr&#225; decidir si la hiperferritinemia se explica por la anemia que sufre el paciente o bien deben sospecharse causas adicionales&#46; Adem&#225;s&#44; la sobrecarga f&#233;rrica en este contexto puede deberse al propio proceso patol&#243;gico&#44; a las transfusiones que ha recibido el paciente &#40;hemocromatosis secundaria&#41;&#44; o a ambas&#46; En ocasiones&#44; cuadros de diseritropoyesis compensada y sin anemia&#44; que suelen evidenciarse por elevaci&#243;n de reticulocitos y lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41; &#40;rasgo talas&#233;mico&#44; betatalasemia&#44; esferocitosis&#41;&#44; pueden comportar sobrecarga f&#233;rrica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos clasificar las anemias que cursan con hiperferritinemia en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arregenerativas &#40;con reticulocitos bajos&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anemia inflamatoria&#58; trastorno prevalente&#44; suele darse en pacientes que sufren infecci&#243;n&#44; inflamaci&#243;n o c&#225;ncer&#46; La PCR est&#225; elevada&#46; Hay baja saturaci&#243;n de transferrina&#44; con valores de ferritina normales o elevados y valores de receptor soluble de la transferrina normales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anemia asociada a la insuficiencia renal cr&#243;nica y causada por un d&#233;ficit en la producci&#243;n de eritropoyetina &#40;la m&#225;s frecuente&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anemia apl&#225;sica&#44; s&#237;ndromes mielodispl&#225;sicos &#40;en especial las anemia siderobl&#225;sticas&#41; y anemias diseritropoy&#233;ticas cong&#233;nitas&#58; en general&#44; se afectan diversas series hemopoy&#233;ticas&#46; La observaci&#243;n del frotis de sangre perif&#233;rica y m&#233;dula &#243;sea &#40;as&#237; como otras t&#233;cnicas complementarias&#41; suele aclarar el diagn&#243;stico&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anemias regenerativas &#40;con reticulocitos normales o elevados&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anemias hemol&#237;ticas&#44; fundamentalmente las no inmunitarias y de origen cong&#233;nito &#40;membranopat&#237;as&#44; enzimopat&#237;as y hemoglobinopat&#237;as&#41;&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">C&#225;ncer</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias que m&#225;s se relacionan con hiperferritinemia son el c&#225;ncer de mama&#44; de pulm&#243;n&#44; de h&#237;gado&#44; el neuroblastoma &#40;en ni&#241;os&#41; y las neoplasias hematol&#243;gicas&#44; siendo m&#225;s rara en los tumores digestivos y ginecol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En la linfohistiocitosis hemofagoc&#237;tica son frecuentes concentraciones de ferritina superiores a 10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#44; y este par&#225;metro se ha incorporado a sus criterios diagn&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; La hiperferritinemia de los pacientes neopl&#225;sicos puede deberse a las alteraciones inflamatorias asociadas a la neoplasia&#44; a necrosis tumoral espont&#225;nea o al da&#241;o tisular producido por la terap&#233;utica antineopl&#225;sica&#44; con la consiguiente liberaci&#243;n de ferritina al plasma&#46; En algunos tumores tambi&#233;n puede darse la s&#237;ntesis y secreci&#243;n de ciertas isoformas de ferritina &#40;isoferritinas&#41;&#44; como en la neoplasia de mama o en el neuroblastoma&#46; El incremento puede deberse tambi&#233;n a la presencia de met&#225;stasis hep&#225;ticas o insuficiencia&#47;toxicidad hep&#225;tica&#46; No hay que olvidar la sobrecarga f&#233;rrica postransfusional en pacientes oncohematol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;22&#44;23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Causas infrecuentes</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">S&#237;ndrome de hiperferritinemia y cataratas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a> &#40;OMIM &#35;600886&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un proceso muy poco frecuente&#44; pero muy caracter&#237;stico y f&#225;cil de diagnosticar&#46; Consiste en una alteraci&#243;n gen&#233;tica autos&#243;mica dominante del gen de la ferritina L&#44; que se traduce en una elevaci&#243;n muy pronunciada de las concentraciones de apoferritina s&#233;rica&#44; habitualmente superior a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#46; Por lo tanto&#44; los pacientes no sufren una aut&#233;ntica sobrecarga f&#233;rrica&#46; Caracter&#237;sticamente estos pacientes presentan cataratas nucleares bilaterales de incidencia familiar y de aparici&#243;n temprana&#44; durante la ni&#241;ez o adolescencia&#46; El diagn&#243;stico es sencillo cuando se tiene en cuenta la posibilidad al coexistir hiperferritinemia acusada con saturaci&#243;n de transferrina normal y cataratas&#46; El estudio molecular determina el diagn&#243;stico y posibilita el estudio familiar &#40;padres&#47;hijos suelen estar afectados&#41;&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Aceruloplasminemia &#40;OMIM &#35;604290&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un raro trastorno gen&#233;tico&#44; autos&#243;mico recesivo&#44; debido a mutaci&#243;n del gen de la ceruloplasmina&#44; en el que se produce dep&#243;sito de hierro marcado en el h&#237;gado&#44; p&#225;ncreas y ganglios basales&#46; Los pacientes suelen presentar diabetes&#44; enfermedad neurol&#243;gica progresiva y degeneraci&#243;n retiniana&#46; Caracter&#237;sticamente las concentraciones de ferritina est&#225;n elevadas&#44; y la saturaci&#243;n de transferrina&#44; disminuida&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Atransferrinemia o hipotransferrinemia &#40;OMIM &#35;209300&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una enfermedad extremadamente rara&#44; caracterizada por una anemia microc&#237;tica grave desde el nacimiento y una sobrecarga de hierro tisular &#40;h&#237;gado&#44; p&#225;ncreas&#44; coraz&#243;n&#41;&#46; Se caracteriza por presentar valores muy bajos de transferrina&#46;</p></span></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Secuencia diagn&#243;stica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos dividir la secuencia diagn&#243;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; de estos pacientes en inicial y avanzada&#46; El m&#233;dico general o especialista en medicina familiar y comunitaria suele ser el m&#225;s competente para cubrir el diagn&#243;stico inicial&#46; El diagn&#243;stico avanzado corresponde al m&#233;dico especialista &#40;hemat&#243;logo o digest&#243;logo&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Secuencia diagn&#243;stica inicial</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuencia diagn&#243;stica inicial responde a algunas preguntas sencillas y a exploraciones complementarias b&#225;sicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;La saturaci&#243;n de la transferrina en ayunas es superior a 45&#37; en 2 ocasiones&#63; Si es as&#237; debe descartarse la hemocromatosis hereditaria de tipo 1&#44; solicitando las mutaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">HFE</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Los antecedentes transfusionales orientan a una hemocromatosis secundaria&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;El paciente presenta anemia&#63; Los pacientes con anemia deben ser examinados por un hemat&#243;logo para evaluar la relaci&#243;n entre ambos problemas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;El paciente y&#47;o sus familiares tienen cataratas bilaterales de inicio precoz&#63; En ese caso el diagn&#243;stico m&#225;s probable es el s&#237;ndrome de hiperferritinemia y cataratas&#46; Es indicativa una concentraci&#243;n de ferritina muy elevada con saturaci&#243;n de transferrina normal&#46; Si el estudio oftalmol&#243;gico confirma cataratas binucleares de aparici&#243;n temprana &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 a&#241;os&#41; debe realizarse un estudio gen&#233;tico de la zona no codificante del gen de la L-ferritina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;El paciente tiene criterios de s&#237;ndrome metab&#243;lico&#63; La presencia de 3 o m&#225;s criterios conforman el diagn&#243;stico de dicho trastorno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En estos pacientes conviene valorar si existe adem&#225;s esteatosis hep&#225;tica mediante una ecograf&#237;a abdominal&#46; Las pruebas hep&#225;ticas pueden ser normales o&#44; m&#225;s frecuentemente&#44; las transaminasas est&#225;n elevadas&#44; traduciendo entonces la existencia de una esteatohepatitis no alcoh&#243;lica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Existen antecedentes&#44; signos o s&#237;ntomas de hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#47;alcoholismo&#63; Si la hiperferritinemia tiene como causa el excesivo consumo de alcohol deber&#225; observarse una reducci&#243;n acentuada de la ferritina tras 15 d&#237;as de abstinencia absoluta de alcohol&#46; La presencia de estigmas de hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#44; alteraci&#243;n de las pruebas hep&#225;ticas&#44; serolog&#237;as v&#237;ricas positivas y signos de sospecha de porfiria cut&#225;nea tarda conducir&#225; al diagn&#243;stico de la hepatopat&#237;a&#46; En estos casos debe recomendarse el seguimiento por parte de un digest&#243;logo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;La anamnesis y la exploraci&#243;n f&#237;sica es compatible con la presencia de una enfermedad inflamatoria-infecciosa&#63; &#191;La PCR est&#225; elevada&#63; La concentraci&#243;n de ferritina suele elevarse ante la presencia de inflamaci&#243;n&#44; mientras que la saturaci&#243;n de transferrina suele ser normal o baja&#46; En algunas afecciones inflamatorias&#44; como en la enfermedad de Still&#44; la elevaci&#243;n de ferritina puede ser muy marcada&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si llegados a este punto no ha sido posible determinar la causa de hiperferritinemia debemos descartar que el paciente sufra c&#225;ncer o aceruloplasminemia&#46; Para ello recomendamos solicitar&#58; <span class="elsevierStyleItalic">radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; ecograf&#237;a abdominal&#44; mamograf&#237;a &#40;mujeres<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#41; o ecograf&#237;a mamaria &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#41;&#44; proteinograma en sangre y orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y valores de LDH y ceruloplasmina</span>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos no se logra establecer el diagn&#243;stico de la hiperferritinemia a pesar de haber realizado los ex&#225;menes expuestos hasta este punto&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En esta situaci&#243;n recomendamos actuar de forma diferencial dependiendo de si la concentraci&#243;n de ferritina es inferior o superior a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#46;</span> Esto es as&#237; porque existen diversas evidencias que indican que pacientes con hiperferritinemia inferior a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l tienen una probabilidad muy baja de sufrir enfermedad grave debida a sobrecarga f&#233;rrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;30</span></a>&#46; En aquellos pacientes en que la concentraci&#243;n de ferritina sea inferior a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l no resultar&#237;a pertinente realizar pruebas agresivas o costosas dado que el riesgo siempre ser&#225; bajo y la actuaci&#243;n m&#225;s eficiente ser&#225; el <span class="elsevierStyleItalic">seguimiento cl&#237;nico anual del paciente y de su valor de ferritina</span>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Secuencia diagn&#243;stica avanzada&#59; pacientes con ferritina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l sin diagn&#243;stico espec&#237;fico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos en estos pacientes <span class="elsevierStyleItalic">medir la concentraci&#243;n hep&#225;tica de hierro</span>&#46; Esto puede hacerse con 2 metodolog&#237;as&#58; la biopsia hep&#225;tica y la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#46; Tradicionalmente&#44; el m&#233;todo diagn&#243;stico de referencia para la valoraci&#243;n del grado de sobrecarga f&#233;rrica es la medici&#243;n de la concentraci&#243;n del hierro en la pieza de biopsia hep&#225;tica&#46; La biopsia ofrece&#44; adem&#225;s&#44; informaci&#243;n sobre la localizaci&#243;n del c&#250;mulo f&#233;rrico&#44; hepatocitario o macrof&#225;gico&#46; Por otra parte&#44; es de gran utilidad conocer si el tejido hep&#225;tico presenta solo fibrosis o cirrosis hep&#225;tica instaurada&#46; Sin embargo&#44; la cuantificaci&#243;n del hierro hep&#225;tico mediante biopsia&#44; adem&#225;s de resultar un m&#233;todo invasivo y no carente de riesgo&#44; puede dar una falsa estimaci&#243;n de la concentraci&#243;n real de hierro cuando la distribuci&#243;n del metal en el tejido hep&#225;tico es heterog&#233;nea&#44; sobre todo en casos de cirrosis hep&#225;tica&#46; Asimismo&#44; nunca resulta un procedimiento adecuado para obtener medidas seriadas de la sobrecarga de hierro&#44; por ejemplo durante la monitorizaci&#243;n del tratamiento&#46; Hoy por hoy la RM hep&#225;tica permite determinar la concentraci&#243;n hep&#225;tica de hierro de forma f&#225;cil y poco cruenta&#46; Adem&#225;s&#44; permite medir la concentraci&#243;n de hierro en par&#233;nquimas distintos al hep&#225;tico&#46; Actualmente esta t&#233;cnica diagn&#243;stica se est&#225; imponiendo como m&#233;todo de elecci&#243;n en la estimaci&#243;n de la sobrecarga de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra recomendaci&#243;n es <span class="elsevierStyleItalic">realizar primero la RM</span> &#40;si no est&#233; contraindicada&#41; y&#44; solo en aquellos casos en los que se demuestra sobrecarga hep&#225;tica de hierro moderada o grave &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#44; discutir con el paciente la necesidad de realizar una biopsia hep&#225;tica&#44; que aportar&#225; m&#225;s informaci&#243;n diagn&#243;stica y pron&#243;stica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estudios gen&#233;ticos de alta complejidad</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en los que se demuestra una sobrecarga moderada o grave de hierro hep&#225;tico requieren estudios gen&#233;ticos adicionales en laboratorios especializados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Puede obtenerse un listado de dichos laboratorios en la organizaci&#243;n Orphanet &#40;<a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.orpha.net/">www&#46;orpha&#46;net</a>&#41;&#46; Si el paciente presenta un &#237;ndice de saturaci&#243;n de la transferrina elevado ser&#225; necesario ampliar el estudio del gen <span class="elsevierStyleItalic">HFE</span> y realizar otros adicionales de los genes del receptor 2 de la transferrina <span class="elsevierStyleItalic">&#40;TFR2&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; hepcidina <span class="elsevierStyleItalic">&#40;HAMP&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; hemojuvelina <span class="elsevierStyleItalic">&#40;HFE2&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y ferroportina <span class="elsevierStyleItalic">&#40;SLC40A1&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Si la saturaci&#243;n de la transferrina es normal&#44; se practicar&#225; en primer lugar el estudio mutacional del gen <span class="elsevierStyleItalic">HFE</span> &#40;por si se tratara de un caso no habitual de hemocromatosis hereditaria tipo 1 con saturaci&#243;n de transferrina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#37;&#41;&#44; y si no se hallase esta mutaci&#243;n deber&#225; estudiarse el gen que codifica para la ferroportina <span class="elsevierStyleItalic">&#40;SLC40A1&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Deberemos tambi&#233;n realizar anamnesis y estudios bioqu&#237;micos del hierro en familiares directos &#40;padres y hermanos&#41;&#44; siempre que ello sea posible&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con ferritina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l sin sobrecarga real de hierro puede ser recomendable realizar estudios gen&#233;ticos de la secuencia codificante de la L-ferritina para el diagn&#243;stico de la hiperferritinemia hereditaria benigna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#44; aunque no se ha demostrado que esta entidad tenga impacto cl&#237;nico o requiera tratamiento alguno&#46; En cualquier caso deber&#225; realizarse seguimiento cl&#237;nico anual de estos pacientes&#46;</p></span></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la hiperferritinemia es el del proceso de base y resulta un tema demasiado amplio para tratar aqu&#237;&#46; No obstante&#44; podemos dar algunas orientaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de aquellos procesos en que se constata sobrecarga hep&#225;tica de hierro moderada o grave &#40;sean de origen gen&#233;tico o no&#41; es la flebotom&#237;a o la eritroaf&#233;resis terap&#233;utica&#44; siempre que el paciente no sufra anemia que impida este tipo de procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico mejoran sensiblemente sus concentraciones de ferritina controlando aquellas variables relacionadas con el par&#225;metro que es posible controlar &#40;sobrepeso&#44; hipertensi&#243;n&#44; dislipidemia&#44; hiperglucemia&#44; nivel de ejercicio f&#237;sico&#44; cambio en el estilo de vida&#44; etc&#46;&#41;&#46; En ocasiones&#44; puede ser recomendable realizar flebotom&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que en los pacientes con infecci&#243;n por el virus de la hepatitis C la disminuci&#243;n de la sobrecarga de hierro con flebotom&#237;as mejora la respuesta al tratamiento con interfer&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a> e incluso al tratamiento dual de ribavirina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>interfer&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Las flebotom&#237;as tambi&#233;n son necesarias en los pacientes con porfiria cut&#225;nea tarda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con sobrecarga f&#233;rrica secundaria y anemia es obligatorio considerar el uso de quelantes del hierro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el s&#237;ndrome de hiperferritinemia y cataratas no es necesario tratamiento alguno&#44; dado que no existe aut&#233;ntica sobrecarga f&#233;rrica&#46; El diagn&#243;stico es &#250;til para descartar otros trastornos con aut&#233;ntica alteraci&#243;n metab&#243;lica del hierro&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bebida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Consumo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">UBE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vino&#47;cava</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 vaso &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 botella &#40;3&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cerveza o sidra</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 ca&#241;a &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Copas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 copa &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 carajillo &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 combinado &#40;cubata&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Generosos &#40;Jerez&#44; vermut&#44; etc&#46;&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 copa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 vermut &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n de riesgo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No bebedor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No bebedora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UBE&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UBE&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bebedor de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UBE&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UBE&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sideremia&#44; transferrina&#44; saturaci&#243;n de transferrina&#44; ferritina s&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma &#40;atenci&#243;n a la presencia de anemia&#41; con reticulocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Glucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colesterol total&#44; HDL y LDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Triglic&#233;ridos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transaminasas&#44; fosfatasa alcalina&#44; GGT&#44; LDH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prote&#237;na C reactiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serolog&#237;as de los virus de las hepatitis B y C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En caso de saturaci&#243;n de transferrina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#37; mutaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">HFE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento del per&#237;metro abdominal &#40;medido en el punto medio entre la &#250;ltima costilla y la cresta il&#237;aca&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elevaci&#243;n de triglic&#233;ridos en suero&#58; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#46; Alternativamente&#44; pacientes que sigan un tratamiento espec&#237;fico&#44; fibratos o &#225;cido nicot&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de la fracci&#243;n HDL del colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; en hombres y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; en mujeres&#46; Alternativamente&#44; tratamiento espec&#237;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presi&#243;n arterial elevada&#59; sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y&#47;o diast&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Alternativamente&#44; historia de tratamiento espec&#237;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elevaci&#243;n de la glucemia en ayunas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Alternativamente&#44; tratamiento de la diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Varones &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mujeres&#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Europa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canad&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Asi&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Japoneses&#44; chinos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Oriente Medio&#44; Mediterr&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Africanos&#44; subsaharianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Centroamericanos y sudamericanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Concentraci&#243;n &#40;mg&#47;g&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Concentraci&#243;n &#40;&#956;mol&#47;g&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sin sobrecarga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2013.06.010

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2016 Febrero	3	1	4
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