Carta al Editor
Artralgias y fracturas en un varón adulto: más allá de la hipovitaminosis D
Arthralgias and fractures in an adult male: Beyond hypovitaminosis D
Beatriz Tejera Segura
, Melania Martínez-Morillo, Jeronima Cañellas, Susana Holgado
Autor para correspondencia
Servicio de Reumatología, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
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Su prevalencia en adultos en los países occidentales es baja. La causa más frecuente es el déficit de vitamina D por baja ingesta o falta de exposición solar, pero, en ocasiones, puede estar producida por otros factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A continuación, se describe el caso de un paciente con artralgias e hipofosfatemia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 67 años con antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía isquémica, hepatopatía crónica por virus de la hepatitis <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y gastritis erosiva con anemia ferropénica y déficit de ácido fólico secundario. Para el tratamiento de la anemia había requerido infusión de hierro intravenoso y transfusiones de sangre en múltiples ocasiones durante los 2 últimos años.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consultó en Reumatología por artralgias generalizadas de ritmo inflamatorio de meses de evolución, que habían llegado a impedirle la deambulación y el descanso nocturno. En el último mes, el dolor predominaba en la rodilla derecha. Había sido diagnosticado de enfermedad ósea de Paget monostótica de rótula derecha en otro centro. Se había pautado tratamiento con risedronato sódico 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día durante 2 meses, sin mejoría alguna. Para completar el estudio se realizó una gammagrafía ósea, que mostró una hipercaptación en platillo tibial interno derecho, tercer metatarso de pie derecho, raquis dorsal y vértebras D3 y L2, que evidenciaba un proceso de reparación de los diferentes puntos de fractura, así como focos de hiperactividad condrocostales bilaterales compatibles con nuevas fracturas. La densitometría fue normal. En las pruebas de laboratorio destacaba: fosfatasa alcalina discretamente elevada (253<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l), fosfato bajo (0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), calcio en el límite bajo de la normalidad (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), parathormona elevada (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l), vitamina 25-OH-D<span class="elsevierStyleInf">3</span> baja (calcidiol 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml) y vitamina 1,25-(OH)<span class="elsevierStyleInf">2</span>D<span class="elsevierStyleInf">3</span> por debajo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml. La proteína relacionada con la PTH resultó negativa. El estudio de orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h evidenció calcio de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y fosfato de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. La reabsorción tubular de fosfato fue de 63,6% (normal por encima de 80%). A pesar de que el paciente presentaba un déficit de vitamina D, el hecho de que los valores de fosfato fueran extremadamente bajos, junto a la disminución de la reabsorción tubular de fosfato, hizo que la sospecha diagnóstica fuera de osteomalacia hipofosfatémica, instaurándose tratamiento con suplementos de fosfato y calcitriol. Después de realizar una entrevista clínica exhaustiva, no existía déficit de ingesta ni de exposición solar. Tampoco se hallaron neoplasias subyacentes. Dado que no se encontraron otros posibles desencadenantes, se orientó el caso como una osteomalacia secundaria a ferroterapia. No fue posible la determinación del <span class="elsevierStyleItalic">fibroblast growth factor 23</span> (FGF23, «factor de crecimiento fibroblástico 23») por la falta de disponibilidad del mismo en nuestro centro. Se decidió suspender el tratamiento con hierro intravenoso y el paciente mejoró sustancialmente. Los síntomas desaparecieron y recuperó la deambulación. Esta mejoría clínica apoyó el diagnóstico de osteomalacia hipofosfatémica inducida por ferroterapia.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 primeros casos de osteomalacia inducida por sulfato ferroso fueron publicados por Okada et al. en el año 1982<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Posteriormente, se han descrito 14 nuevos casos en la literatura médica, siendo la mayoría japoneses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>. Estos utilizan de forma frecuente el hierro intravenoso para tratar la anemia ferropénica. El hecho de que la población oriental sea más numerosa que la occidental podría explicar que la incidencia de osteomalacia por ferroterapia fuera mayor en esta etnia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El mecanismo por el cual el hierro intravenoso induce osteomalacia no se conoce con exactitud, pero parece que el FGF23 puede tener un papel importante en la etiopatogenia. Es un factor humoral que producen los osteocitos y osteoblastos, que regula la reabsorción tubular de fosfato y la 1-α-hidroxilación de la vitamina D. En enfermedades que cursan con hipofosfatemia grave, como el raquitismo ligado al cromosoma <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>, la osteomalacia autosómica dominante y recesiva, así como la osteomalacia tumoral, se ha implicado el aumento de la actividad del FGF23. Todas ellas se caracterizan por una hipofosfatemia asociada a la disminución de reabsorción de fosfato en el túbulo proximal y valores inapropiadamente bajos de vitamina 1,25-(OH)<span class="elsevierStyleInf">2</span>D<span class="elsevierStyleInf">3</span> por inhibición de la 1-α-hidroxilación de la vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Shouten et al. realizaron el primer estudio prospectivo que implica la acción del FGF23 en el desarrollo de la osteomalacia inducida por ferroterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se han sugerido como posibles teorías etiopatogénicas: una alteración de la síntesis o secreción de la molécula, una reducción del aclaramiento, una modificación postranslacional que afecta al lugar de escisión del FGF23, o una inhibición de la actividad proteolítica. En este sentido, Durham et al. apoyan esta última hipótesis. Sugieren que el hierro podría regular la velocidad de escisión enzimática del FGF23 intacto, inhibiendo la actividad proteolítica de la molécula, ya que observan niveles elevados de la fracción carboxiterminal del FGF23 en pacientes con ferritina baja en suero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bisfosfonatos de primera generación, como el etidronato, reducen la resorción osteoclástica a la vez que disminuyen la mineralización ósea. Se han descrito casos de hipofosfatemia y osteomalacia asociados al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, al igual que con pamidronato y ácido zoledrónico. Sin embargo, no hay casos descritos de osteomalacia en pacientes tratados con risedronato, tanto si se utiliza a la dosis de osteoporosis como de enfermedad de Paget<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El risedronato es un aminobisfosfonato que de forma ocasional puede producir una hipofosfatemia asintomática y limitada, pero que en ningún caso justifica el inicio de una osteomalacia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en tratamiento crónico con hierro intravenoso se debe tener en cuenta esta complicación. Ante la sospecha de este tipo de osteomalacia, la determinación del FGF23 puede ayudar al diagnóstico. Si no se dispone de dicho factor, la respuesta clínica a la supresión del fármaco es fundamental.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Iron lactate-induced osteomalacia in association with osteoblast dynamics" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S. Matsushima" 1 => "M. Torii" 2 => "K. Ozaki" 3 => "I. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2017 Octubre | 5 | 1 | 6 |
| 2017 Septiembre | 18 | 3 | 21 |
| 2017 Agosto | 15 | 2 | 17 |
| 2017 Julio | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Junio | 11 | 5 | 16 |
| 2017 Mayo | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Abril | 23 | 5 | 28 |
| 2017 Marzo | 19 | 20 | 39 |
| 2017 Febrero | 23 | 10 | 33 |
| 2017 Enero | 22 | 4 | 26 |
| 2016 Diciembre | 22 | 8 | 30 |
| 2016 Noviembre | 25 | 4 | 29 |
| 2016 Octubre | 38 | 5 | 43 |
| 2016 Septiembre | 31 | 4 | 35 |
| 2016 Agosto | 18 | 6 | 24 |
| 2016 Julio | 11 | 3 | 14 |
| 2016 Junio | 17 | 14 | 31 |
| 2016 Mayo | 8 | 10 | 18 |
| 2016 Abril | 2 | 1 | 3 |
| 2016 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 1 | 2 |
| 2014 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2014 Abril | 1 | 3 | 4 |
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