Nota clínica
Neumonía por Legionella pneumophila asociada al uso de un humidificador doméstico en una niña inmunocompetente
Legionella pneumophila pneumonia associated with the use of a home humidifier in an immunocompetent girl
Bertha Angélica Bonilla Escobara, Juan Carlos Montero Rubiob, Guadalupe Martínez Juárezb,
Autor para correspondencia
a Unidad Docente de Medicina Preventiva y Salud Pública de Castilla-La Mancha, Instituto de Ciencias de la Salud, Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales de Castilla-La Mancha, Talavera de la Reina, Toledo, España
b Instituto de Ciencias de la Salud, Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales de Castilla-La Mancha, Talavera de la Reina, Toledo, España
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Se observa la presencia de materia orgánica y humedad en la que pueden proliferar los microorganismos. a) Humidificador. b) Depósito de agua y cámara de vaporización. c) Transductor. d) Detalle del estado de mantenimiento del depósito.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila (L. pneumophila)</span> es una especie bacteriana que ha sido reconocida como causa esporádica y epidémica de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y de neumonía nosocomial, tanto en huéspedes inmunodeprimidos como en sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, siendo su aparición en estos últimos inusual. Es mucho más frecuente en adultos que en niños; se ha descrito que en adultos esta especie es responsable del 5-10% de las neumonías, y en niños, de menos del 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisión de la enfermedad se produce por la inhalación de los aerosoles contaminados desprendidos de las instalaciones colonizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La bacteria pasa a colonizar los sistemas de abastecimiento de agua de las ciudades a través de la red de distribución, incorporándose a cualquier instalación que acumule gran cantidad de agua, donde encuentre las condiciones fisicoquímicas y biológicas para desarrollarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. No existe transmisión entre los seres humanos. El 80% de los casos se presenta de forma aislada (caso esporádico), y el otro 20% se produce en forma de brote y se asocia con torres de refrigeración, fuentes ornamentales, <span class="elsevierStyleItalic">spas</span> e instalaciones de agua caliente sanitaria de hoteles, cruceros y hospitales. En España, las torres de refrigeración y los condensadores evaporativos han provocado los brotes más importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Real Decreto 865/2003, por el que se establecen las condiciones higienico-sanitarias para la prevención y control de la legionelosis en España, clasifica en 3 categorías las posibles fuentes de infección según su probabilidad de proliferación y dispersión de legionela: a) de mayor probabilidad; b) de menor probabilidad, y c) equipos de tratamiento respiratorio. Los humidificadores se incluyen en el grupo de los de menor probabilidad, al igual que las fuentes ornamentales, los sistemas de riego por aspersión, los sistemas de agua contra incendios y los equipos de enfriamiento evaporativo que pulvericen agua.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra intención es describir las actuaciones que han conducido a la identificación de un humidificador doméstico por ultrasonidos como fuente de infección de legionela, así como resaltar la importancia de que los profesionales de la salud adviertan a los pacientes usuarios de estos equipos ante esta posibilidad y la necesidad del adecuado mantenimiento de los mismos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Descripción del caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente, una niña de 4 años, inicia un cuadro caracterizado por tos, cefalea y fiebre. A los 3 días es ingresada y se le toma muestra de sangre para serología, siendo tratada con antibióticos de amplio espectro. La muestra resultó IgM positiva frente a legionela. A los 2 días de su ingreso, y como consecuencia del agravamiento del cuadro, fue trasladada a una UVI pediátrica donde se confirma el diagnóstico de legionelosis con la presencia del antígeno en orina. Asimismo, en las muestras respiratorias recogidas a la paciente, se aisló <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophilla</span> serogrupo 1. El tratamiento fue efectivo y la paciente evolucionó favorablemente, siendo dada de alta 16 días después de su ingreso en la UVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Estudio ambiental</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente no presentaba enfermedades de base ni otros factores de riesgo conocidos, y no tenía antecedentes de viajes ni de ingresos hospitalarios en los días previos, solo una atención en Urgencias 8 días antes de este ingreso por un cuadro de laringitis que remitió a los 2 días. Se consideró un caso esporádico por no existir en la zona ningún otro caso de legionelosis. Se evidenció que la niña no estuvo expuesta a otra instalación de riesgo salvo a un humidificador por ultrasonidos utilizado en su dormitorio durante los 8-10 días previos al ingreso. Los inspectores de Salud Pública encontraron que dicho aparato presentaba importantes deficiencias higiénicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) derivadas de un mantenimiento inadecuado, y procedieron a recoger el agua que aún se conservaba en el depósito del humidificador (220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) para ser analizada.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Microbiología</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de la muestra de agua se realizó mediante recuento en placa tras filtración de membrana, UNE-ISO 11731, detectando <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> serogrupo 1, sin poder informar un resultado cuantitativo debido a la abundante microbiota acompañante. No obstante, sí se pudo afirmar que la <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> serogrupo 1 se encontró en una cantidad mayor de 16.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ufc/220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Tanto la muestra clínica de la paciente como la ambiental procedente del agua del humidificador fueron tipificadas por el Centro Nacional de Microbiología. Los resultados pusieron de manifiesto que el serotipo de ambas muestras era coincidente, tanto en su análisis fenotípico como genotípico, lo que confirmó al humidificador como origen de la infección. En concreto, según el Panel Internacional de Anticuerpos Monoclonales, las 2 muestras pertenecen al subgrupo Olda OLDA. Mediante la técnica <span class="elsevierStyleItalic">sequence-based typing</span> ambas resultaron identificadas como 1 (1, 4, 3,1, 1, 1, 1); asimismo, el resultado a través de <span class="elsevierStyleItalic">amplified fragment length polymorphism</span> también fue coincidente, siendo clasificadas ambas como CNM 008.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el primer caso que se conoce en España donde confluyen 3 factores infrecuentes para la presentación de una legionelosis: lo poco habitual que es como causa de neumonía en niños, que además se trata de una paciente inmunocompetente, y que la fuente de transmisión es un humidificador doméstico. En 2012 se describió un caso de legionelosis con resultado de muerte en un niño menor de 6 años, asociado al uso de un humidificador en Israel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que la legionelosis está mucho más subestimada en niños que en adultos; la mayoría de los casos de legionelosis infantil que recoge la literatura científica está relacionada con neonatos y se asocian al parto en el agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Se sabe que puede ser difícil de diagnosticar debido a que los signos y síntomas no son específicos. Por otro lado, los casos pasan desapercibidos debido a su benignidad, curación espontánea (Pontiac) o gracias a un tratamiento empírico con macrólidos ante la sospecha de neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Además, existen estudios seroepidemiológicos que describen que hasta el 52% de los niños presentan anticuerpos contra <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> spp. sin presentar sintomatología clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Es importante considerar esta información ante la presentación de una neumonía en niños, pues cabe la posibilidad de que exista una subnotificación de legionelosis infantil. Todo ello resalta la importancia de la recomendación de combinar el cultivo, las pruebas serológicas y la detección del antígeno en orina a fin de obtener un diagnóstico altamente sensible.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actividades realizadas en este caso y la resolución del mismo evidencian, en nuestra opinión, la importancia de investigar el medio en el que vive el enfermo, identificando instalaciones donde pueda proliferar y dispersarse la legionela. Un estudio con participación de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard y el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), sobre 5 tipos de humidificadores domésticos, encontró que en la mayoría de ellos se aíslan bacterias, hongos y endotoxinas, y además señala al humidificador por ultrasonidos como uno de los que mayor probabilidad tiene de ser reservorio de bacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los humidificadores pueden ser un foco de infección en caso de no recibir un mantenimiento adecuado, y su utilización debe ser cuidadosa. No obstante, se observa que en la mayoría de las instrucciones de uso no se detalla el procedimiento mínimo a seguir para evitar la proliferación bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>: limpieza y renovación diaria del agua del depósito, seguidas de secado del mismo cuando no se va a utilizar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En Israel, como consecuencia del caso descrito anteriormente, se han establecido nuevas regulaciones en cuanto al etiquetado de este tipo de aparatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Consideramos fundamental que en casos de enfermedad respiratoria y/o cuando se sospeche el posible uso de estos dispositivos, los profesionales de la salud adviertan a los pacientes sobre la importancia del correcto uso y mantenimiento de los mismos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún. conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres303260" "titulo" => array:4 [ 0 => "Resumen" 1 => "Fundamento y objetivos" 2 => "Metodología y resultados" 3 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec286365" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres303261" "titulo" => array:4 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background and objectives" 2 => "Methodology and results" 3 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec286366" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Estudio ambiental" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Microbiología" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-04-12" "fechaAceptado" => "2013-02-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec286365" "palabras" => array:5 [ 0 => "Legionelosis" 1 => "Niños" 2 => "Aerosoles" 3 => "Equipos domésticos" 4 => "Pediatría" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec286366" "palabras" => array:5 [ 0 => "Legionellosis" 1 => "Children" 2 => "Aerosols" 3 => "Household equipment" 4 => "Pediatrics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Fundamento y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La legionelosis es una causa infrecuente de neumonía en niños, y es aún más excepcional en niños sanos. El objetivo es presentar las actuaciones que llevaron a la identificación de una inusual fuente de infección de legionela, en una niña sana, y resaltar la necesidad de adoptar medidas preventivas.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Metodología y resultados</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una niña de 4 años, sin factores de riesgo, fue confirmada con el diagnóstico de neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span> serogrupo 1. A partir de la investigación ambiental se evidencia como fuente de transmisión un humidificador doméstico.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A pesar de que estos equipos son clasificados de baja probabilidad de proliferación y dispersión de legionela, la falta de limpieza y mantenimiento de los mismos aumenta el riesgo de transmisión de la bacteria. Es fundamental que los profesionales de la salud adviertan a los pacientes usuarios de estos equipos de la necesidad de su adecuado uso.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Background and objectives</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Legionellosis is an uncommon cause of pneumonia in children and even more exceptionally in healthy children. The purpose of this study is to describe the procedure which led to the identification of an unusual source of legionella infection, in a healthy girl, and highlight the need to adopt preventive measures.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Methodology and results</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 4-year old girl without any risk factors was diagnosed of pneumonia caused by <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span> serogroup 1. After investigating the environment, it was found that the source of the transmission was a home humidifier.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusions</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Despite the fact that this equipment is classified with a low probability of spreading legionella, a lack of cleanliness and maintenance of these machines can increase the risk of transmission of the bacteria. 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Semanalmente limpiar todas las superficies que hayan estado en contacto con el agua con ácido acético al 50% (vinagre), para evitar las incrustaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En ausencia de otras recomendaciones específicas. Semanalmente limpiar todas las superficies que hayan estado en contacto con el agua con hipoclorito sódico diluido (lejía de uso doméstico), para la desinfección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si no se va a usar el humidificador, no dejarlo conteniendo agua. 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