Asma: actualización terapéutica

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Fuente: Guía Española para el Manejo del Asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl asma es un problema de salud mundial que afecta a alrededor de 300 millones de personas de cualquier edad, grupo étnico y país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. En la población adulta española alrededor del 5% padece asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El coste económico del paciente adulto asmático en España asciende a 1.726 y a 1.533 euros desde la perspectiva de la sociedad y del Sistema Nacional de Salud, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Alrededor del 70% del coste total de la enfermedad está determinado por su mal control y tratamiento inadecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Además, hasta en un 75% de los pacientes asmáticos se asocia rinitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Las guías internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> y nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> para el abordaje del asma destacan la importancia de un tratamiento eficaz para lograr el control. No obstante, la mayoría de los pacientes no tiene el asma controlada. En un estudio prospectivo español en 1.363 pacientes asmáticos adultos estables se observó que el 13,6% tenía asma controlada, el 34,2% parcialmente controlada, y el 52,3% asma mal controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Estos datos indican que son necesarios tratamientos alternativos, especialmente para pacientes con asma grave no controlada. La farmacogenómica puede ayudar a predecir qué pacientes tienen más probabilidades de responder al tratamiento o de experimentar efectos adversos, lo que podría permitir personalizar la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Entre los nuevos tratamientos para el asma, las terapias biológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> son las más prometedoras.En esta revisión presentaremos el tratamiento actual del asma según la Guía española para el manejo del asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, para a continuación referirnos a nuevos tratamientos para el asma que están en fase de desarrollo.Tratamiento de mantenimiento según las guíasEl objetivo principal del tratamiento es lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible, además de prevenir la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir su mortalidad. Los objetivos del tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), tanto en su vertiente de controlar los síntomas diarios (dominio control actual), como de prevenir las exacerbaciones y la pérdida acelerada de función pulmonar (dominio riesgo futuro), podrían alcanzarse en una gran mayoría de pacientes con un tratamiento adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,6</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Para conseguirlos debemos seguir una estrategia global e individualizada a largo plazo, basada en el tratamiento farmacológico óptimo y en las medidas de supervisión, control ambiental y de educación en asma. Existen cuestionarios, validados en español, que ayudan en la evaluación del control de la enfermedad, como el Test de Control del Asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> y el Cuestionario de Control del Asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Control del asma y prevención de las exacerbacionesLa diferenciación de los dominios control actual y riesgo futuro es importante porque se ha documentado que estos pueden responder de forma distinta al tratamiento.Los medicamentos de mantenimiento, que deben administrarse durante períodos prolongados, incluyen glucocorticoides inhalados (GCI) o sistémicos, antagonistas de los leucotrienos, agonistas beta-2 de acción prolongada (LABA), teofilina de liberación retardada y anticuerpos monoclonales (AcMo) anti-IgE (omalizumab).Los fármacos de alivio o de rescate se utilizan para tratar o prevenir la broncoconstricción de forma rápida, y entre ellos se encuentran los agonistas beta-2 de acción corta (SABA) inhalados, y como segunda opción los anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio).Los 6 escalones terapéuticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) para alcanzar el control del asma son los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>:<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Escalón 1El primer paso consiste en el uso de SABA a demanda exclusivamente, y se reserva para los pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (un máximo de 2 veces a la semana y de corta duración), sin síntomas nocturnos. El uso de un SABA durante más de 2 días a la semana para tratar los síntomas indica un control del asma inadecuado y requiere iniciar o aumentar el tratamiento de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,6</a>. Los SABA, administrados con una antelación de unos 10-15min, son los medicamentos de elección para prevenir el broncoespasmo inducido por ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Escalón 2El tratamiento de elección en este nivel es un GCI a dosis bajas de forma regular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Este paso suele ser el inicial para la mayoría de los pacientes con asma persistente que no han recibido tratamiento previo. La dosis habitual oscila entre 200 y 400μg/día de budesonida o equivalente. La dosis equipotente de los GCI más utilizados se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,6</a>. Los GCI representan el tratamiento más efectivo de mantenimiento para el asma persistente, tanto para controlar los síntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En este nivel también pueden utilizarse como tratamiento alternativo los antileucotrienos (montelukast y zafirlukast), aunque en el tratamiento a largo plazo son superiores los GCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Los antileucotrienos estarían especialmente indicados en pacientes que no pueden o no desean recibir GCI, que muestran efectos adversos con los mismos, que tienen dificultades con la técnica de inhalación, o que presentan rinitis alérgica concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Escalón 3En este nivel, el tratamiento de elección es la combinación de un GCI a dosis bajas con un LABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Con esta combinación disminuyen los síntomas, mejora la función pulmonar, se reducen las exacerbaciones y el uso de medicación de alivio, de forma más pronunciada que aumentando la dosis de GCI, aunque siempre es necesario realizar una adecuada valoración individualizada del riesgo/beneficio con ambas estrategias. Los LABA nunca deben utilizarse en monoterapia.El formoterol es un LABA con un rápido comienzo de acción, que lo hace idóneo para su uso como broncodilatador a demanda. Por este motivo, si se elige la combinación de budesonida/formoterol, puede utilizarse tanto como tratamiento de mantenimiento como de alivio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Otra opción en este nivel sería aumentar la dosis de GCI hasta dosis medias, que es la pauta de elección en niños. Alternativamente puede utilizarse un GCI a dosis bajas asociado con un antileucotrieno, que ha mostrado ser superior a la monoterapia con GCI, y aunque no es tan eficaz como la combinación del GCI con un LABA, ofrece una excelente seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Escalón 4El tratamiento de elección en este nivel es la combinación de un GCI a dosis medias con un LABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Como alternativa puede utilizarse la combinación de un GCI a dosis medias con un antileucotrieno, aunque la adición del LABA al GCI es superior en la prevención de exacerbaciones, en el control diario de síntomas y en la mejoría de la función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Escalón 5El siguiente paso consiste en aumentar la dosis de GCI hasta una dosis alta en combinación con un LABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Además, se pueden añadir otros fármacos de mantenimiento, como antileucotrienos y teofilinas de liberación retardada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.En los casos de asma alérgica mal controlada con dosis altas de GCI y LABA, se puede añadir el AcMo anti-IgE (omalizumab) por vía subcutánea, que mejora los síntomas diarios y disminuye las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, mejorando el control global de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Escalón 6En aquellos pacientes cuyo asma permanezca mal controlada a pesar de utilizar dosis altas de GCI en combinación con un LABA, con o sin otros fármacos preventivos (antileucotrienos, omalizumab), y que tengan limitación diaria de sus actividades, y exacerbaciones frecuentes, debe considerarse la adición de glucocorticoides orales (siempre a la dosis más baja eficaz y durante el mínimo tiempo posible), lo que puede ser eficaz para mejorar el control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, aunque también se asocia con efectos adversos, en ocasiones graves.Control ambientalLos asmáticos fumadores presentan síntomas más graves, una respuesta peor al tratamiento con glucocorticoides y una pérdida acelerada de la función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, por lo que es fundamental que dejen de fumar. También es necesario controlar otras comorbilidades asociadas al asma, como la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.En los casos de asma alérgica se deben considerar intervenciones ambientales específicas combinadas, que pueden mejorar la evolución del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Algunos pacientes asmáticos, en especial los afectados de poliposis nasosinusal, pueden presentar broncoespasmo cuando se les administra ácido acetilsalicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos. Muchas de estas reacciones son graves, por lo cual es necesario que los pacientes estén correctamente diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Inmunoterapia con alérgenosLa inmunoterapia por vía subcutánea con vacunas de alérgenos es un tratamiento eficaz para el asma alérgica bien controlada con niveles bajos de tratamiento (escalones terapéuticos 1 a 4), siempre que se haya demostrado una sensibilización mediada por IgE frente a aeroalérgenos comunes que sea clínicamente relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. La inmunoterapia no debe prescribirse nunca a pacientes con asma grave o no controlada.La inmunoterapia sublingual con extractos bien caracterizados y a dosis superiores a las habitualmente utilizadas en la inmunoterapia subcutánea también ha mostrado su eficacia, con un mejor perfil de tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.La inmunoterapia, además del control de las manifestaciones de la enfermedad, aporta como ventajas el mantenimiento de los beneficios clínicos obtenidos hasta varios años después de la retirada del tratamiento, y evita la progresión de la rinoconjuntivitis alérgica por pólenes al asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Nuevos tratamientos para el asmaLos nuevos tratamientos para el asma, que incluyen broncodilatadores, combinaciones y medicamentos biológicos, se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Agentes antimuscarínicos: tiotropioEstudios recientes han despertado el interés en el uso de anticolinérgicos, especialmente el tiotropio, en el tratamiento del asma.Bateman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> compararon la eficacia y la seguridad del tiotropio (5μg/día administrados con Respimat®) con salmeterol y placebo añadidos a un GCI en pacientes asmáticos adultos con haplotipo 16-Arg/Arg y respuesta broncodilatadora positiva, que no estaban bien controlados con GCI solo. Los cambios observados en el peak expiratory flow (PEF, «flujo espiratorio máximo») semanal y en los síntomas de los pacientes tratados con tiotropio no fueron inferiores a los del salmeterol.Peters et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> realizaron un estudio para evaluar el efecto de la adición de tiotropio a los GCI, comparado con doblar la dosis de GCI o añadir salmeterol. El uso de tiotropio resultó superior a duplicar la dosis de GCI, evaluado mediante la medición del PEF, la proporción de días con control del asma, el forced expiratory volume in the first second (FEV1, «volumen espiratorio forzado en el primer segundo» prebroncodilatador, y las puntuaciones diarias de síntomas. La adición de tiotropio no fue inferior a la adición de salmeterol para todos los resultados evaluados, y aumentó el FEV1 prebroncodilatador más que con salmeterol.La adición de tiotropio una vez al día para tratar el asma, en pacientes que ya están en tratamiento con GCI a dosis altas más LABA, mejora significativamente la función pulmonar en pacientes con asma grave persistente no bien controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Kerstjens et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> han encontrado que en pacientes con asma mal controlada a pesar del tratamiento con una combinación de GCI/LABA, la adición de tiotropio aumentaba significativamente el tiempo hasta la primera exacerbación grave y proporcionaba una broncodilatación adicional modesta y sostenida.Agonistas beta-2-adrenérgicos y combinacionesVarios agonistas beta-2 con vida media larga para una sola dosis diaria, llamados ultra-LABA, están actualmente en desarrollo para el asma.Indacaterol es un nuevo LABA de administración única diaria. Los ensayos clínicos muestran que indacaterol produce broncodilatación rápida y sostenida en pacientes con asma o EPOC de diferente gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Varios estudios a corto plazo han explorado el efecto de indacaterol en pacientes con asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. En un estudio, todas las dosis de indacaterol probadas tenían una eficacia broncodilatadora de aparición rápida y sostenida durante 24h, sin pérdida de eficacia tras 7 días de tratamiento, aunque indacaterol 200μg parecía ser la dosis óptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Carmoterol es un agonista beta-2 potente y selectivo, con un comienzo rápido y una larga duración de acción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Utilizando tecnología Modulite® (Chiesi, Parma, Italia), con HFA 134a como propelente, puede alcanzarse un depósito pulmonar de carmoterol de hasta un 41% de la dosis nominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. En los pacientes con asma persistente, carmoterol 2μg administrados una vez al día es tan eficaz como formoterol 12μg 2 veces al día.Milveterol produjo un aumento en el FEV1 durante el período de evaluación de 24h en un estudio en 38 pacientes con asma leve tras inhalación de una sola dosis, siendo bien tolerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Vilanterol tiene una mayor eficacia intrínseca que salmeterol y una potencia mayor que indacaterol y salbutamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Olodaterol es un enantiopuro agonista beta-2 en fase de desarrollo para el tratamiento del asma, que se comporta como un agonista casi total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Una combinación de furoato de mometasona y formoterol administrada 2 veces al día ha sido desarrollada y probada con éxito en el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Están en desarrollo nuevos tratamientos combinados, como indacaterol con mometasona (MGC-149), así como indacaterol y QAE 397, un nuevo glucocorticoide, para el tratamiento del asma en régimen de una vez al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Una nueva generación de tratamiento combinado de vilanterol y furoato de fluticasona una vez al día también está en fase de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Carmoterol/budesonida puede representar también una nueva combinación fija en el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Modificadores de la vía del ácido araquidónicoAntagonistas de la molécula homóloga del receptor quimiotáctico expresada sobre células Th2La molécula homóloga del receptor quimiotáctico expresada sobre células Th2 (CRTH2) es un receptor acoplado a la proteína G expresada por los linfocitos Th2, eosinófilos y basófilos, que media la activación de estas células en respuesta a la prostaglandina D2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. OC000459 es un antagonista potente, activo por vía oral y selectivo de CRTH2, que está en investigación clínica en el asma y la rinitis alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasaEl roflumilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (PDE4) potente y selectivo, aprobado para la administración oral una vez al día en el tratamiento de la EPOC grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Un ensayo clínico evaluó los efectos de roflumilast en pacientes con asma leve sometidos a provocación bronquial con alérgeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Roflumilast inhibió significativamente la respuesta asmática tardía en comparación con placebo, y tuvo un efecto inhibidor más marcado sobre los eosinófilos en el esputo, los neutrófilos y la eosinophil cationic protein (ECP, «proteína catiónica del eosinófilo») a las 7h postalérgeno, y sobre los neutrófilos del esputo, la ECP, la elastasa de los neutrófilos y la hiperreactividad bronquial (HRB) 24h después de la provocación con alérgeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.Tratamientos biológicos para el asmaNuevos anticuerpos monoclonales anti-IgEUn nuevo AcMo, 8D6, se une a un epítopo conformacional en el dominio CH3 de la IgE humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. Al igual que omalizumab, no se une a la IgE ya fijada al receptor de alta afinidad para la IgE (Fc¿RI) en los basófilos y mastocitos, pero a diferencia de omalizumab, 8D6 puede unirse a la IgE ya fijada a los receptores de baja afinidad (Fc¿RII)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.Anticuerpos monoclonales antiinterleucina 5MepolizumabMepolizumab es un AcMo IgG1 antiinterleucina 5 (anti-IL-5) humanizado, que se une a la IL-5 libre con alta afinidad y especificidad para prevenir que esta IL se una a la cadena α del receptor de la IL-5 en la superficie de los eosinófilos.Los ensayos con mepolizumab intravenoso (250 y 750mg/mes) en pacientes con asma leve y moderada-grave mostraron reducciones sustanciales en la eosinofilia del esputo y de la sangre periférica, pero no han demostrado mejoría clínica significativa o funcional en pacientes con asma de moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. Sin embargo, 2 estudios pequeños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">46,47</a> con mepolizumab (750mg al mes) en pacientes con asma persistente grave que requiere tratamiento habitual con glucocorticoides orales, y con eosinofilia persistente en esputo, mostraron una reducción muy significativa de las exacerbaciones, así como una disminución en las necesidades de glucocorticoides orales. En un estudio doble ciego en 621 pacientes con asma grave eosinofílica y exacerbaciones frecuentes se observó que mepolizumab es un tratamiento eficaz y bien tolerado que redujo significativamente el número de exacerbaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.ReslizumabReslizumab, una IgG2 humanizada, inicialmente mostró tener cierta eficacia en un estudio piloto de pacientes con asma grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.BenralizumabEste AcMo IgG1 humanizado, dirigido a IL-5Rα y que atenúa la eosinofilia a través de la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, ha mostrado una seguridad y tolerabilidad aceptables en un ensayo de fase I, de rango de dosis ascendente en administración intravenosa, así como una pronunciada disminución en los recuentos de eosinófilos circulantes, alcanzando un máximo a las 24h y una duración de hasta 8 a 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>.Neutralización de la vía interleucina-4/interleucina-13Altrakincept (interleucina-4Rα humana soluble recombinante)Fue diseñado para bloquear la interacción entre la IL-4 y sus receptores celulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. En los pacientes con asma persistente moderada, la administración de altrakincept mediante nebulización inhibió el aumento de los síntomas del asma y las reducciones en FEV1, y permitió disminuir las dosis de GCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. Más prometedor parece el dupilumab, un AcMo humanizado frente a la IL-4Rα<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.Anticuerpos monoclonales antiinterleucina-13Corren et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> han descrito los efectos de lebrikizumab en pacientes con asma moderada que estaban sintomáticos a pesar del tratamiento con GCI, y el 80% también con LABA. Aunque no tuvo efecto sobre la obstrucción del flujo aéreo en el conjunto de los pacientes que fueron tratados con lebrikizumab en comparación con el grupo placebo, el efecto fue significativamente mayor en los pacientes cuyos niveles pretratamiento de periostina circulante estaban por encima de la mediana, y que también tenían el fenotipo Th2 alto, en comparación con aquellos con fenotipo Th2 bajo.PitrakinraEsta muteína, que funciona como un antagonista al inhibir la unión de IL-4 e IL-13 al complejo compartido IL-4Rα/IL-13Rα1, ha demostrado su eficacia frente a la respuesta asmática inmediata y tardía inducidas por el alérgeno, pero no para el subsiguiente aumento en la HRB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. En 534 pacientes con asma no controlada con GCI no mostró ningún beneficio general en el grupo, excepto en los 125 pacientes con asma eosinofílica, que tuvieron una reducción significativa de exacerbaciones del asma con la dosis de 10mg 2 veces al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.Antifactor de necrosis tumoral α para el asma refractaria y el asma neutrofílicaEtanerceptEsta proteína de fusión se une al factor de necrosis tumoral α libre neutralizándolo. En un gran estudio reciente, aleatorizado, controlado, multicéntrico, para evaluar su eficacia y seguridad en pacientes con asma persistente moderada-grave, no se ha demostrado mejoría en ningún parámetro del asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>.Anticuerpos monoclonales antifactor de necrosis tumoral-αInfliximab, un AcMo humanizado, mejora la variación circadiana del PEF y reduce las exacerbaciones del asma en pacientes con asma persistente moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>, pero por ahora no se han estudiado la eficacia y seguridad de infliximab, ni tampoco de adalimumab, en el asma crónica grave. Un estudio ha investigado el tratamiento a largo plazo con golimumab en el asma grave, no observándose mejora significativa en ninguna de las variables de eficacia, y el ensayo se terminó antes de tiempo debido a los episodios adversos, especialmente infecciones y neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tratamiento de mantenimiento según las guías" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Control del asma y prevención de las exacerbaciones" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Escalón 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Escalón 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Escalón 3" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Escalón 4" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Escalón 5" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Escalón 6" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Control ambiental" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Inmunoterapia con alérgenos" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Nuevos tratamientos para el asma" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Agentes antimuscarínicos: tiotropio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Agonistas beta-2-adrenérgicos y combinaciones" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Modificadores de la vía del ácido araquidónico" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Antagonistas de la molécula homóloga del receptor quimiotáctico expresada sobre células Th2" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Tratamientos biológicos para el asma" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Nuevos anticuerpos monoclonales anti-IgE" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Anticuerpos monoclonales antiinterleucina 5" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Mepolizumab" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Reslizumab" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Benralizumab" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Neutralización de la vía interleucina-4/interleucina-13" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Altrakincept (interleucina-4Rα humana soluble recombinante)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Anticuerpos monoclonales antiinterleucina-13" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Pitrakinra" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Antifactor de necrosis tumoral α para el asma refractaria y el asma neutrofílica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Etanercept" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Anticuerpos monoclonales antifactor de necrosis tumoral-α" ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-04-10" "fechaAceptado" => "2013-07-01" "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1899 "Ancho" => 2907 "Tamanyo" => 527896 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento escalonado del asma. Fuente: Guía Española para el Manejo del Asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En el dominio control actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de agonistas beta-2 de acción corta no más de 2 días a la semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener una función pulmonar normal o casi normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En el dominio riesgo futuro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar los efectos adversos del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab468310.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Objetivos del tratamiento del asma" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Datos expresados en μg/día.Fuente: Executive Committee GEMA 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> y Global Initiative for Asthma (GINA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Beclometasona dipropionato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200-500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>500-1000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>1000-2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Budesonida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200-400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>400-800 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>800-1600 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fluticasona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100-250 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>250-500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>500-1000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclesonida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80-160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>160-320 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>320-1280 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mometasona furoato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200-400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400-800 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>800-1200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab468309.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosis equipotentes de los glucocorticoides inhalados" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CRTH2: molécula homóloga del receptor quimiotáctico expresada sobre células Th2; Fc IgG1: porción Fc de la IgG1 humana; GCI: glucocorticoide inhalado; IL: interleucina; IL-4Rα: cadena alfa del receptor para la interleucina 4; LABA: agonista beta-2-adrenérgico de acción larga; PDE4: fosfodiesterasa 4; PGD2: prostaglandina D2; TNFR2/p75: receptor p75 del factor de necrosis tumoral; TNF-α: tumor necrosis factor alpha («factor de necrosis tumoral alfa»).MGC-149, QAE 397, IMA-026, QAX576 y 354-CAT son medicamentos en fase de desarrollo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nuevos broncodilatadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antagonistas muscarínicos: tiotropio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agonistas beta-2-adrenérgicos de acción ultra larga (ultra-LABA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indacaterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carmoterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Milveterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vilanterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Olodaterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nuevas combinaciones (LABA/GCI) de acción ultra larga (una vez al día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indacaterol y mometasona (MGC-149) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indacaterol y QAE-397 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vilanterol y furoato de fluticasona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carmoterol y budesonida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antagonistas de CRTH2 (inhibidor acción de la PGD2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Roflumilast \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cilomilast \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nuevos anticuerpos monoclonales anti-IgE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticuerpos monoclonales anti-IL-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mepolizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reslizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benralizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antagonistas IL-4/IL-13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Altrakincept (IL-4Rα humano soluble recombinante) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pitrakinra (muteína de IL-4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dupilumab (anticuerpo monoclonal frente a IL-4Rα) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticuerpos monoclonales anti-IL-13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lebrikizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anrukinzumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMA-026, QAX576, 354-CAT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos anti-TNF-α \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etanercept (proteína de fusión TNFR2/p75 y Fc IgG1 humana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticuerpos monoclonales anti-TNF-α \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Golimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] 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Estadísticas

Diagnóstico y tratamiento

Asma: actualización terapéutica

Asthma: Therapeutic update

Santiago Quircea,b,

Autor para correspondencia

squirce.hulp@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, Irina Boboleaa, Pilar Barrancoa,b

a Servicio de Alergología, Instituto de Investigación Hospital Universitario La Paz (IdiPAZ), Madrid, España

b Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma es un problema de salud mundial que afecta a alrededor de 300 millones de personas de cualquier edad&#44; grupo &#233;tnico y pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n adulta espa&#241;ola alrededor del 5&#37; padece asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El coste econ&#243;mico del paciente adulto asm&#225;tico en Espa&#241;a asciende a 1&#46;726 y a 1&#46;533 euros desde la perspectiva de la sociedad y del Sistema Nacional de Salud&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Alrededor del 70&#37; del coste total de la enfermedad est&#225; determinado por su mal control y tratamiento inadecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; hasta en un 75&#37; de los pacientes asm&#225;ticos se asocia rinitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> para el abordaje del asma destacan la importancia de un tratamiento eficaz para lograr el control&#46; No obstante&#44; la mayor&#237;a de los pacientes no tiene el asma controlada&#46; En un estudio prospectivo espa&#241;ol en 1&#46;363 pacientes asm&#225;ticos adultos estables se observ&#243; que el 13&#44;6&#37; ten&#237;a asma controlada&#44; el 34&#44;2&#37; parcialmente controlada&#44; y el 52&#44;3&#37; asma mal controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos indican que son necesarios tratamientos alternativos&#44; especialmente para pacientes con asma grave no controlada&#46; La farmacogen&#243;mica puede ayudar a predecir qu&#233; pacientes tienen m&#225;s probabilidades de responder al tratamiento o de experimentar efectos adversos&#44; lo que podr&#237;a permitir personalizar la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Entre los nuevos tratamientos para el asma&#44; las terapias biol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> son las m&#225;s prometedoras&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n presentaremos el tratamiento actual del asma seg&#250;n la <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;a espa&#241;ola para el manejo del asma</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; para a continuaci&#243;n referirnos a nuevos tratamientos para el asma que est&#225;n en fase de desarrollo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Tratamiento de mantenimiento seg&#250;n las gu&#237;as</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del tratamiento es lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible&#44; adem&#225;s de prevenir la obstrucci&#243;n cr&#243;nica al flujo a&#233;reo y reducir su mortalidad&#46; Los objetivos del tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; tanto en su vertiente de controlar los s&#237;ntomas diarios &#40;dominio control actual&#41;&#44; como de prevenir las exacerbaciones y la p&#233;rdida acelerada de funci&#243;n pulmonar &#40;dominio riesgo futuro&#41;&#44; podr&#237;an alcanzarse en una gran mayor&#237;a de pacientes con un tratamiento adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguirlos debemos seguir una estrategia global e individualizada a largo plazo&#44; basada en el tratamiento farmacol&#243;gico &#243;ptimo y en las medidas de supervisi&#243;n&#44; control ambiental y de educaci&#243;n en asma&#46; Existen cuestionarios&#44; validados en espa&#241;ol&#44; que ayudan en la evaluaci&#243;n del control de la enfermedad&#44; como el Test de Control del Asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y el Cuestionario de Control del Asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Control del asma y prevenci&#243;n de las exacerbaciones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferenciaci&#243;n de los dominios control actual y riesgo futuro es importante porque se ha documentado que estos pueden responder de forma distinta al tratamiento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los medicamentos de mantenimiento&#44; que deben administrarse durante per&#237;odos prolongados&#44; incluyen glucocorticoides inhalados &#40;GCI&#41; o sist&#233;micos&#44; antagonistas de los leucotrienos&#44; agonistas beta-2 de acci&#243;n prolongada &#40;LABA&#41;&#44; teofilina de liberaci&#243;n retardada y anticuerpos monoclonales &#40;AcMo&#41; anti-IgE &#40;omalizumab&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos de alivio o de rescate se utilizan para tratar o prevenir la broncoconstricci&#243;n de forma r&#225;pida&#44; y entre ellos se encuentran los agonistas beta-2 de acci&#243;n corta &#40;SABA&#41; inhalados&#44; y como segunda opci&#243;n los anticolin&#233;rgicos inhalados &#40;bromuro de ipratropio&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 6 escalones terap&#233;uticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; para alcanzar el control del asma son los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Escal&#243;n 1</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso consiste en el uso de SABA a demanda exclusivamente&#44; y se reserva para los pacientes con s&#237;ntomas diurnos ocasionales y leves &#40;un m&#225;ximo de 2 veces a la semana y de corta duraci&#243;n&#41;&#44; sin s&#237;ntomas nocturnos&#46; El uso de un SABA durante m&#225;s de 2 d&#237;as a la semana para tratar los s&#237;ntomas indica un control del asma inadecuado y requiere iniciar o aumentar el tratamiento de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46; Los SABA&#44; administrados con una antelaci&#243;n de unos 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; son los medicamentos de elecci&#243;n para prevenir el broncoespasmo inducido por ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Escal&#243;n 2</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n en este nivel es un GCI a dosis bajas de forma regular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Este paso suele ser el inicial para la mayor&#237;a de los pacientes con asma persistente que no han recibido tratamiento previo&#46; La dosis habitual oscila entre 200 y 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a de budesonida o equivalente&#46; La dosis equipotente de los GCI m&#225;s utilizados se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46; Los GCI representan el tratamiento m&#225;s efectivo de mantenimiento para el asma persistente&#44; tanto para controlar los s&#237;ntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este nivel tambi&#233;n pueden utilizarse como tratamiento alternativo los antileucotrienos &#40;montelukast y zafirlukast&#41;&#44; aunque en el tratamiento a largo plazo son superiores los GCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los antileucotrienos estar&#237;an especialmente indicados en pacientes que no pueden o no desean recibir GCI&#44; que muestran efectos adversos con los mismos&#44; que tienen dificultades con la t&#233;cnica de inhalaci&#243;n&#44; o que presentan rinitis al&#233;rgica concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Escal&#243;n 3</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este nivel&#44; el tratamiento de elecci&#243;n es la combinaci&#243;n de un GCI a dosis bajas con un LABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Con esta combinaci&#243;n disminuyen los s&#237;ntomas&#44; mejora la funci&#243;n pulmonar&#44; se reducen las exacerbaciones y el uso de medicaci&#243;n de alivio&#44; de forma m&#225;s pronunciada que aumentando la dosis de GCI&#44; aunque siempre es necesario realizar una adecuada valoraci&#243;n individualizada del riesgo&#47;beneficio con ambas estrategias&#46; Los LABA nunca deben utilizarse en monoterapia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El formoterol es un LABA con un r&#225;pido comienzo de acci&#243;n&#44; que lo hace id&#243;neo para su uso como broncodilatador a demanda&#46; Por este motivo&#44; si se elige la combinaci&#243;n de budesonida&#47;formoterol&#44; puede utilizarse tanto como tratamiento de mantenimiento como de alivio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra opci&#243;n en este nivel ser&#237;a aumentar la dosis de GCI hasta dosis medias&#44; que es la pauta de elecci&#243;n en ni&#241;os&#46; Alternativamente puede utilizarse un GCI a dosis bajas asociado con un antileucotrieno&#44; que ha mostrado ser superior a la monoterapia con GCI&#44; y aunque no es tan eficaz como la combinaci&#243;n del GCI con un LABA&#44; ofrece una excelente seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Escal&#243;n 4</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n en este nivel es la combinaci&#243;n de un GCI a dosis medias con un LABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Como alternativa puede utilizarse la combinaci&#243;n de un GCI a dosis medias con un antileucotrieno&#44; aunque la adici&#243;n del LABA al GCI es superior en la prevenci&#243;n de exacerbaciones&#44; en el control diario de s&#237;ntomas y en la mejor&#237;a de la funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Escal&#243;n 5</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente paso consiste en aumentar la dosis de GCI hasta una dosis alta en combinaci&#243;n con un LABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se pueden a&#241;adir otros f&#225;rmacos de mantenimiento&#44; como antileucotrienos y teofilinas de liberaci&#243;n retardada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de asma al&#233;rgica mal controlada con dosis altas de GCI y LABA&#44; se puede a&#241;adir el AcMo anti-IgE &#40;omalizumab&#41; por v&#237;a subcut&#225;nea&#44; que mejora los s&#237;ntomas diarios y disminuye las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; mejorando el control global de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Escal&#243;n 6</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes cuyo asma permanezca mal controlada a pesar de utilizar dosis altas de GCI en combinaci&#243;n con un LABA&#44; con o sin otros f&#225;rmacos preventivos &#40;antileucotrienos&#44; omalizumab&#41;&#44; y que tengan limitaci&#243;n diaria de sus actividades&#44; y exacerbaciones frecuentes&#44; debe considerarse la adici&#243;n de glucocorticoides orales &#40;siempre a la dosis m&#225;s baja eficaz y durante el m&#237;nimo tiempo posible&#41;&#44; lo que puede ser eficaz para mejorar el control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n se asocia con efectos adversos&#44; en ocasiones graves&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Control ambiental</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los asm&#225;ticos fumadores presentan s&#237;ntomas m&#225;s graves&#44; una respuesta peor al tratamiento con glucocorticoides y una p&#233;rdida acelerada de la funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; por lo que es fundamental que dejen de fumar&#46; Tambi&#233;n es necesario controlar otras comorbilidades asociadas al asma&#44; como la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de asma al&#233;rgica se deben considerar intervenciones ambientales espec&#237;ficas combinadas&#44; que pueden mejorar la evoluci&#243;n del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Algunos pacientes asm&#225;ticos&#44; en especial los afectados de poliposis nasosinusal&#44; pueden presentar broncoespasmo cuando se les administra &#225;cido acetilsalic&#237;lico u otros antiinflamatorios no esteroideos&#46; Muchas de estas reacciones son graves&#44; por lo cual es necesario que los pacientes est&#233;n correctamente diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Inmunoterapia con al&#233;rgenos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoterapia por v&#237;a subcut&#225;nea con vacunas de al&#233;rgenos es un tratamiento eficaz para el asma al&#233;rgica bien controlada con niveles bajos de tratamiento &#40;escalones terap&#233;uticos 1 a 4&#41;&#44; siempre que se haya demostrado una sensibilizaci&#243;n mediada por IgE frente a aeroal&#233;rgenos comunes que sea cl&#237;nicamente relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La inmunoterapia no debe prescribirse nunca a pacientes con asma grave o no controlada&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoterapia sublingual con extractos bien caracterizados y a dosis superiores a las habitualmente utilizadas en la inmunoterapia subcut&#225;nea tambi&#233;n ha mostrado su eficacia&#44; con un mejor perfil de tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoterapia&#44; adem&#225;s del control de las manifestaciones de la enfermedad&#44; aporta como ventajas el mantenimiento de los beneficios cl&#237;nicos obtenidos hasta varios a&#241;os despu&#233;s de la retirada del tratamiento&#44; y evita la progresi&#243;n de la rinoconjuntivitis al&#233;rgica por p&#243;lenes al asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Nuevos tratamientos para el asma</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos tratamientos para el asma&#44; que incluyen broncodilatadores&#44; combinaciones y medicamentos biol&#243;gicos&#44; se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Agentes antimuscar&#237;nicos&#58; tiotropio</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes han despertado el inter&#233;s en el uso de anticolin&#233;rgicos&#44; especialmente el tiotropio&#44; en el tratamiento del asma&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bateman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> compararon la eficacia y la seguridad del tiotropio &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a administrados con Respimat<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; con salmeterol y placebo a&#241;adidos a un GCI en pacientes asm&#225;ticos adultos con haplotipo 16-Arg&#47;Arg y respuesta broncodilatadora positiva&#44; que no estaban bien controlados con GCI solo&#46; Los cambios observados en el <span class="elsevierStyleItalic">peak expiratory flow</span> &#40;PEF&#44; &#171;flujo espiratorio m&#225;ximo&#187;&#41; semanal y en los s&#237;ntomas de los pacientes tratados con tiotropio no fueron inferiores a los del salmeterol&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peters et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> realizaron un estudio para evaluar el efecto de la adici&#243;n de tiotropio a los GCI&#44; comparado con doblar la dosis de GCI o a&#241;adir salmeterol&#46; El uso de tiotropio result&#243; superior a duplicar la dosis de GCI&#44; evaluado mediante la medici&#243;n del PEF&#44; la proporci&#243;n de d&#237;as con control del asma&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">forced expiratory volume in the first second</span> &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; &#171;volumen espiratorio forzado en el primer segundo&#187; prebroncodilatador&#44; y las puntuaciones diarias de s&#237;ntomas&#46; La adici&#243;n de tiotropio no fue inferior a la adici&#243;n de salmeterol para todos los resultados evaluados&#44; y aument&#243; el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> prebroncodilatador m&#225;s que con salmeterol&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adici&#243;n de tiotropio una vez al d&#237;a para tratar el asma&#44; en pacientes que ya est&#225;n en tratamiento con GCI a dosis altas m&#225;s LABA&#44; mejora significativamente la funci&#243;n pulmonar en pacientes con asma grave persistente no bien controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Kerstjens et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> han encontrado que en pacientes con asma mal controlada a pesar del tratamiento con una combinaci&#243;n de GCI&#47;LABA&#44; la adici&#243;n de tiotropio aumentaba significativamente el tiempo hasta la primera exacerbaci&#243;n grave y proporcionaba una broncodilataci&#243;n adicional modesta y sostenida&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Agonistas beta-2-adren&#233;rgicos y combinaciones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios agonistas beta-2 con vida media larga para una sola dosis diaria&#44; llamados ultra-LABA&#44; est&#225;n actualmente en desarrollo para el asma&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indacaterol es un nuevo LABA de administraci&#243;n &#250;nica diaria&#46; Los ensayos cl&#237;nicos muestran que indacaterol produce broncodilataci&#243;n r&#225;pida y sostenida en pacientes con asma o EPOC de diferente gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Varios estudios a corto plazo han explorado el efecto de indacaterol en pacientes con asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En un estudio&#44; todas las dosis de indacaterol probadas ten&#237;an una eficacia broncodilatadora de aparici&#243;n r&#225;pida y sostenida durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; sin p&#233;rdida de eficacia tras 7 d&#237;as de tratamiento&#44; aunque indacaterol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g parec&#237;a ser la dosis &#243;ptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carmoterol es un agonista beta-2 potente y selectivo&#44; con un comienzo r&#225;pido y una larga duraci&#243;n de acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Utilizando tecnolog&#237;a Modulite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Chiesi&#44; Parma&#44; Italia&#41;&#44; con HFA 134a como propelente&#44; puede alcanzarse un dep&#243;sito pulmonar de carmoterol de hasta un 41&#37; de la dosis nominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En los pacientes con asma persistente&#44; carmoterol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g administrados una vez al d&#237;a es tan eficaz como formoterol 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g 2 veces al d&#237;a&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Milveterol produjo un aumento en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> durante el per&#237;odo de evaluaci&#243;n de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en un estudio en 38 pacientes con asma leve tras inhalaci&#243;n de una sola dosis&#44; siendo bien tolerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Vilanterol tiene una mayor eficacia intr&#237;nseca que salmeterol y una potencia mayor que indacaterol y salbutamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Olodaterol es un enantiopuro agonista beta-2 en fase de desarrollo para el tratamiento del asma&#44; que se comporta como un agonista casi total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una combinaci&#243;n de furoato de mometasona y formoterol administrada 2 veces al d&#237;a ha sido desarrollada y probada con &#233;xito en el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Est&#225;n en desarrollo nuevos tratamientos combinados&#44; como indacaterol con mometasona &#40;MGC-149&#41;&#44; as&#237; como indacaterol y QAE 397&#44; un nuevo glucocorticoide&#44; para el tratamiento del asma en r&#233;gimen de una vez al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Una nueva generaci&#243;n de tratamiento combinado de vilanterol y furoato de fluticasona una vez al d&#237;a tambi&#233;n est&#225; en fase de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Carmoterol&#47;budesonida puede representar tambi&#233;n una nueva combinaci&#243;n fija en el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Modificadores de la v&#237;a del &#225;cido araquid&#243;nico</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Antagonistas de la mol&#233;cula hom&#243;loga del receptor quimiot&#225;ctico expresada sobre c&#233;lulas Th2</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mol&#233;cula hom&#243;loga del receptor quimiot&#225;ctico expresada sobre c&#233;lulas Th2 &#40;CRTH2&#41; es un receptor acoplado a la prote&#237;na G expresada por los linfocitos Th2&#44; eosin&#243;filos y bas&#243;filos&#44; que media la activaci&#243;n de estas c&#233;lulas en respuesta a la prostaglandina D2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; OC000459 es un antagonista potente&#44; activo por v&#237;a oral y selectivo de CRTH2&#44; que est&#225; en investigaci&#243;n cl&#237;nica en el asma y la rinitis al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El roflumilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 &#40;PDE4&#41; potente y selectivo&#44; aprobado para la administraci&#243;n oral una vez al d&#237;a en el tratamiento de la EPOC grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Un ensayo cl&#237;nico evalu&#243; los efectos de roflumilast en pacientes con asma leve sometidos a provocaci&#243;n bronquial con al&#233;rgeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Roflumilast inhibi&#243; significativamente la respuesta asm&#225;tica tard&#237;a en comparaci&#243;n con placebo&#44; y tuvo un efecto inhibidor m&#225;s marcado sobre los eosin&#243;filos en el esputo&#44; los neutr&#243;filos y la <span class="elsevierStyleItalic">eosinophil cationic protein</span> &#40;ECP&#44; &#171;prote&#237;na cati&#243;nica del eosin&#243;filo&#187;&#41; a las 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postal&#233;rgeno&#44; y sobre los neutr&#243;filos del esputo&#44; la ECP&#44; la elastasa de los neutr&#243;filos y la hiperreactividad bronquial &#40;HRB&#41; 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la provocaci&#243;n con al&#233;rgeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamientos biol&#243;gicos para el asma</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Nuevos anticuerpos monoclonales anti-IgE</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un nuevo AcMo&#44; 8D6&#44; se une a un ep&#237;topo conformacional en el dominio CH3 de la IgE humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Al igual que omalizumab&#44; no se une a la IgE ya fijada al receptor de alta afinidad para la IgE &#40;Fc¿RI&#41; en los bas&#243;filos y mastocitos&#44; pero a diferencia de omalizumab&#44; 8D6 puede unirse a la IgE ya fijada a los receptores de baja afinidad &#40;Fc¿RII&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Anticuerpos monoclonales antiinterleucina 5</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Mepolizumab</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mepolizumab es un AcMo IgG1 antiinterleucina 5 &#40;anti-IL-5&#41; humanizado&#44; que se une a la IL-5 libre con alta afinidad y especificidad para prevenir que esta IL se una a la cadena &#945; del receptor de la IL-5 en la superficie de los eosin&#243;filos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos con mepolizumab intravenoso &#40;250 y 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mes&#41; en pacientes con asma leve y moderada-grave mostraron reducciones sustanciales en la eosinofilia del esputo y de la sangre perif&#233;rica&#44; pero no han demostrado mejor&#237;a cl&#237;nica significativa o funcional en pacientes con asma de moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Sin embargo&#44; 2 estudios peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a> con mepolizumab &#40;750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al mes&#41; en pacientes con asma persistente grave que requiere tratamiento habitual con glucocorticoides orales&#44; y con eosinofilia persistente en esputo&#44; mostraron una reducci&#243;n muy significativa de las exacerbaciones&#44; as&#237; como una disminuci&#243;n en las necesidades de glucocorticoides orales&#46; En un estudio doble ciego en 621 pacientes con asma grave eosinof&#237;lica y exacerbaciones frecuentes se observ&#243; que mepolizumab es un tratamiento eficaz y bien tolerado que redujo significativamente el n&#250;mero de exacerbaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Reslizumab</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reslizumab&#44; una IgG2 humanizada&#44; inicialmente mostr&#243; tener cierta eficacia en un estudio piloto de pacientes con asma grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Benralizumab</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este AcMo IgG1 humanizado&#44; dirigido a IL-5R&#945; y que aten&#250;a la eosinofilia a trav&#233;s de la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos&#44; ha mostrado una seguridad y tolerabilidad aceptables en un ensayo de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; de rango de dosis ascendente en administraci&#243;n intravenosa&#44; as&#237; como una pronunciada disminuci&#243;n en los recuentos de eosin&#243;filos circulantes&#44; alcanzando un m&#225;ximo a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y una duraci&#243;n de hasta 8 a 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Neutralizaci&#243;n de la v&#237;a interleucina-4&#47;interleucina-13</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Altrakincept &#40;interleucina-4R&#945; humana soluble recombinante&#41;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue dise&#241;ado para bloquear la interacci&#243;n entre la IL-4 y sus receptores celulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En los pacientes con asma persistente moderada&#44; la administraci&#243;n de altrakincept mediante nebulizaci&#243;n inhibi&#243; el aumento de los s&#237;ntomas del asma y las reducciones en FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; y permiti&#243; disminuir las dosis de GCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; M&#225;s prometedor parece el dupilumab&#44; un AcMo humanizado frente a la IL-4R&#945;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Anticuerpos monoclonales antiinterleucina-13</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corren et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> han descrito los efectos de lebrikizumab en pacientes con asma moderada que estaban sintom&#225;ticos a pesar del tratamiento con GCI&#44; y el 80&#37; tambi&#233;n con LABA&#46; Aunque no tuvo efecto sobre la obstrucci&#243;n del flujo a&#233;reo en el conjunto de los pacientes que fueron tratados con lebrikizumab en comparaci&#243;n con el grupo placebo&#44; el efecto fue significativamente mayor en los pacientes cuyos niveles pretratamiento de periostina circulante estaban por encima de la mediana&#44; y que tambi&#233;n ten&#237;an el fenotipo Th2 alto&#44; en comparaci&#243;n con aquellos con fenotipo Th2 bajo&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Pitrakinra</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta mute&#237;na&#44; que funciona como un antagonista al inhibir la uni&#243;n de IL-4 e IL-13 al complejo compartido IL-4R&#945;&#47;IL-13R&#945;1&#44; ha demostrado su eficacia frente a la respuesta asm&#225;tica inmediata y tard&#237;a inducidas por el al&#233;rgeno&#44; pero no para el subsiguiente aumento en la HRB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En 534 pacientes con asma no controlada con GCI no mostr&#243; ning&#250;n beneficio general en el grupo&#44; excepto en los 125 pacientes con asma eosinof&#237;lica&#44; que tuvieron una reducci&#243;n significativa de exacerbaciones del asma con la dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Antifactor de necrosis tumoral &#945; para el asma refractaria y el asma neutrof&#237;lica</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Etanercept</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta prote&#237;na de fusi&#243;n se une al factor de necrosis tumoral &#945; libre neutraliz&#225;ndolo&#46; En un gran estudio reciente&#44; aleatorizado&#44; controlado&#44; multic&#233;ntrico&#44; para evaluar su eficacia y seguridad en pacientes con asma persistente moderada-grave&#44; no se ha demostrado mejor&#237;a en ning&#250;n par&#225;metro del asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Anticuerpos monoclonales antifactor de necrosis tumoral-&#945;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infliximab&#44; un AcMo humanizado&#44; mejora la variaci&#243;n circadiana del PEF y reduce las exacerbaciones del asma en pacientes con asma persistente moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; pero por ahora no se han estudiado la eficacia y seguridad de infliximab&#44; ni tampoco de adalimumab&#44; en el asma cr&#243;nica grave&#46; Un estudio ha investigado el tratamiento a largo plazo con golimumab en el asma grave&#44; no observ&#225;ndose mejora significativa en ninguna de las variables de eficacia&#44; y el ensayo se termin&#243; antes de tiempo debido a los episodios adversos&#44; especialmente infecciones y neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span></span></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prevenir los s&#237;ntomas diurnos&#44; nocturnos y tras el ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantener una funci&#243;n pulmonar normal o casi normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Minimizar la p&#233;rdida progresiva de funci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Beclometasona dipropionato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">200-500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500-1000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Budesonida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400-800&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800-1600&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fluticasona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250-500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500-1000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclesonida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160-320&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>320-1280&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mometasona furoato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">200-400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">400-800&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800-1200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Nuevos broncodilatadores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Antagonistas muscar&#237;nicos&#58; tiotropio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Agonistas beta-2-adren&#233;rgicos de acci&#243;n ultra larga &#40;ultra-LABA&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indacaterol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carmoterol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Nuevas combinaciones &#40;LABA&#47;GCI&#41; de acci&#243;n ultra larga &#40;una vez al d&#237;a&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Indacaterol y mometasona &#40;MGC-149&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Indacaterol y QAE-397</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vilanterol y furoato de fluticasona</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Carmoterol y budesonida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Antagonistas de CRTH2 &#40;inhibidor acci&#243;n de la PGD2&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Roflumilast&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cilomilast&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Nuevos anticuerpos monoclonales anti-IgE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Anticuerpos monoclonales anti-IL-5</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mepolizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reslizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Benralizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Altrakincept &#40;IL-4R&#945; humano soluble recombinante&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Pitrakinra &#40;mute&#237;na de IL-4&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2013.07.012

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2017 Agosto	75	18	93
2017 Julio	90	0	90
2017 Junio	147	11	158
2017 Mayo	129	11	140
2017 Abril	93	6	99
2017 Marzo	79	24	103
2017 Febrero	145	6	151
2017 Enero	60	2	62
2016 Diciembre	62	6	68
2016 Noviembre	91	14	105
2016 Octubre	90	12	102
2016 Septiembre	124	12	136
2016 Agosto	53	9	62
2016 Julio	30	6	36
2016 Junio	46	12	58
2016 Mayo	43	18	61
2016 Abril	41	14	55
2016 Marzo	4	1	5
2016 Enero	0	1	1
2015 Septiembre	1	0	1
2015 Mayo	0	2	2
2015 Abril	2	2	4
2015 Marzo	2	1	3
2015 Febrero	0	2	2
2014 Diciembre	1	1	2
2014 Noviembre	0	2	2
2014 Octubre	1	0	1
2014 Septiembre	1	0	1
2014 Agosto	1	1	2
2014 Julio	2	1	3
2014 Junio	0	2	2
2014 Mayo	8	4	12
2014 Abril	2	10	12
2014 Marzo	8	13	21

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