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Original breve
Infección y enfermedad tuberculosa en relación con concentraciones plasmáticas de vitamina D
Tuberculosis: Plasma levels of vitamin D and its relation with infection and disease
Erika Esteve Palaua, Francesca Sánchez Martíneza,
Autor para correspondencia
97816@parcdesalutmar.cat

Autor para correspondencia.
, Hernando Knobel Freuda, José-Luís López Colomésa, Adolfo Diez Pérezb
a Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, España
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lo que estimula la respuesta inmunitaria a la infecci&#243;n&#44; que implica la activaci&#243;n de un conjunto de procesos de gran complejidad&#46; Diversos investigadores han demostrado una posible susceptibilidad gen&#233;tica a desarrollar la enfermedad&#44; como ocurre cuando se producen mutaciones en los genes <span class="elsevierStyleItalic">NRAMP1</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">MCP-1</span>&#44; del receptor del interfer&#243;n gamma y la vitamina D &#40;vitD&#41;&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1983 se descubri&#243; el receptor de la vitD y su presencia en c&#233;lulas inmunomoduladoras&#44; que avanzaba las acciones inmunitarias de la vitD y su posible aplicaci&#243;n en la enfermedad humana&#46; En un n&#250;mero creciente de nuevos trabajos se sugiere que la vitD podr&#237;a intervenir de forma consistente no solo en el sistema inmunitario&#44; sino tambi&#233;n en el cardiovascular y en la prevenci&#243;n del c&#225;ncer&#46; En m&#250;ltiples estudios transversales se han documentado bajas concentraciones plasm&#225;ticas de vitD en pacientes con infecci&#243;n tuberculosa&#44; activa o latente&#44; sin poderse demostrar la causa-efecto&#46; Otros confirman la intervenci&#243;n de los metabolitos de la vitD en los procesos de inmunorregulaci&#243;n&#44; ya que est&#225;n implicados en la primera l&#237;nea de defensa antituberculosa mediante la expresi&#243;n de un p&#233;ptido antimicrobiano&#44; la catelicidina&#46; Estos metabolitos son moduladores de la funci&#243;n macrof&#225;gica y han demostrado <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> su capacidad de inhibir el crecimiento intracelular de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#46; Adem&#225;s&#44; estudios experimentales han objetivado que la terapia con vitD mejora la respuesta inmunitaria frente a <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio es evaluar aspectos cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos de una cohorte de individuos en los cuales se determinaron concentraciones plasm&#225;ticas de vitD y estudiar la relaci&#243;n&#44; si existe&#44; entre los valores de vitD y la enfermedad tuberculosa&#44; atendiendo particularmente a la forma de presentaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De enero de 2010 a junio de 2012 se llev&#243; a cabo en la Unidad de Tuberculosis del Hospital del Mar de Barcelona un estudio observacional retrospectivo&#44; en el cual se analizaron las variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y microbiol&#243;gicas de los pacientes con diagn&#243;stico de tuberculosis activa y sus contactos con infecci&#243;n tuberculosa latente &#40;ITL&#41; a quienes se les hab&#237;a realizado una determinaci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de 25-hidroxi-vitD por el m&#233;todo de electroquimioluminiscencia&#46; Se consider&#243; como rango &#243;ptimo de referencia el situado entre 30 y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; Para el prop&#243;sito del estudio&#44; se defini&#243; como d&#233;ficit de vitD cualquier determinaci&#243;n inferior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y&#44; espec&#237;ficamente&#44; como d&#233;ficit grave todas las inferiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; Valores entre 20 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml se consideraron insuficientes&#44; pero no claramente deficitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de tuberculosis se estableci&#243; en aquellos pacientes con crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis complex</span> en cultivo&#44; reacci&#243;n en cadena de la polimerasa positiva y&#47;o citolog&#237;a o biopsia compatibles sobre muestra de fluidos org&#225;nicos o tejidos&#46; Se consider&#243; ITL un resultado positivo para la prueba de tuberculina &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de induraci&#243;n&#41; y&#47;o quantifer&#243;n &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;35 UI&#47;ml&#41; en una persona con antecedentes de contacto reciente con un enfermo diagnosticado de tuberculosis activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se clasific&#243; la enfermedad activa atendiendo a su localizaci&#243;n anat&#243;mica &#40;pulmonar&#44; pleural&#44; peritoneal&#44; meningitis&#44; ganglionar&#44; diseminada&#47;miliar y otros&#41;&#44; y a su gravedad&#44; y se agruparon los casos&#44; respectivamente&#44; en pulmonar&#47;extrapulmonar y grave&#47;no grave&#44; consider&#225;ndose como formas graves la meningitis tuberculosa y la tuberculosis diseminada&#46; Se identificaron hasta 5 agrupaciones &#233;tnicas distintas&#58; cauc&#225;sicos europeos&#44; cauc&#225;sicos no europeos&#44; mongoloides &#40;asi&#225;ticos&#41;&#44; negros &#40;africanos&#41; y mestizos&#44; reclasificados posteriormente seg&#250;n una variable categ&#243;rica en blancos &#40;los cauc&#225;sicos de origen europeo&#41; y no blancos &#40;el resto&#41;&#46; Para evaluar la presencia de enfermedades de base&#44; se utiliz&#243; como &#237;ndice la escala de comorbilidad de Charlson&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis descriptivo de las variables se realiz&#243; mediante el c&#225;lculo de las medias y medianas&#46; Para el an&#225;lisis de las variables categ&#243;ricas se utiliz&#243; la prueba de la ji al cuadrado y para las variables cuantitativas la prueba U de Mann-Whitney&#46; As&#237; mismo&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica para el c&#225;lculo ajustado del riesgo asociado al d&#233;ficit de VitD&#46; Para el estudio estad&#237;stico se utiliz&#243; el paquete SPSS versi&#243;n 16 &#40;SPSS Inc&#46; 233 South Wacker Drive&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del 1 de enero de 2010 al 30 de junio de 2012&#44; el Hospital del Mar declar&#243; al Programa de Control y Prevenci&#243;n de Tuberculosis de Barcelona 212 casos nuevos&#44; de los cuales 152 &#40;72&#37;&#41; tuvieron confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica&#46; Se incluyeron en el an&#225;lisis 86 pacientes con tuberculosis activa y 80 contactos con ITL a quienes se les hab&#237;a determinado la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de vitD&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra el an&#225;lisis descriptivo &#40;univariado&#41; y los factores de riesgo asociados con tuberculosis activa &#40;an&#225;lisis multivariado&#41;&#46; En cuanto a las variables demogr&#225;ficas&#44; de los 86 casos de tuberculosis activa&#44; 44 &#40;51&#44;2&#37;&#41; eran de raza blanca y 51 &#40;59&#44;3&#37;&#41; varones&#46; La edad media &#40;DE&#41; del grupo fue 41&#44;4 &#40;18&#44;2&#41; a&#241;os&#46; La concentraci&#243;n media de vitD &#40;DE&#41; fue 12&#44;4 &#40;9&#44;3&#41; ng&#47;ml y la mediana 9&#44;2 &#40;rango intercuart&#237;lico 5&#44;2-19&#41;&#46; En este grupo de pacientes se detect&#243; d&#233;ficit de vitD &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; en 65 casos &#40;75&#44;6&#37;&#41;&#44; de los cuales 47 &#40;54&#44;7&#37;&#41; ten&#237;an d&#233;ficit grave&#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; los factores asociados a tuberculosis activa fueron d&#233;ficit de vitD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;odds ratio &#91;OR&#93; 2&#44;02&#44; intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC 95&#37;&#93; 1&#44;04-3&#44;93&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#44; sexo var&#243;n &#40;OR 1&#44;9&#59; IC 95&#37; 0&#44;96-3&#44;71&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;06&#41; y raza no blanca &#40;OR 0&#44;7&#59; IC 95&#37; 0&#44;34-1&#44;42&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&#41;&#46; Se observ&#243; que el d&#233;ficit de vitD grave es un factor de riesgo independiente para presentar enfermedad activa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n anat&#243;mica de la tuberculosis fue pulmonar en 42 casos&#44; ganglionar en 21&#44; diseminada&#47;miliar en 7&#44; men&#237;ngea en 5&#44; otras serosas &#40;pleura&#44; peritoneo&#41; en 5&#46; Seis pacientes presentaron tuberculosis en otras localizaciones&#46; La proporci&#243;n de pacientes con d&#233;ficit de vitD grave fue mayor entre los casos con localizaci&#243;n extrapulmonar &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41;&#46; El an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; para determinar qu&#233; factores se asocian a las formas extrapulmonares seleccion&#243; los valores de vitD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;OR 2&#44;38&#59; IC 95&#37; 0&#44;93-6&#44;06&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41; y la raza no blanca &#40;OR 2&#44;75&#59; IC 95&#37; 1&#44;08-7&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; como factores de riesgo independientes para la localizaci&#243;n extrapulmonar de la tuberculosis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se puede apreciar que&#44; de los 15 pacientes con tuberculosis activa grave&#44; 7 &#40;46&#44;7&#37;&#41; ten&#237;an un d&#233;ficit de vitD grave&#44; y que de los 71 pacientes con formas menos graves de tuberculosis&#44; 40 ten&#237;an d&#233;ficit de vitD grave &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosos los estudios que sugieren que el d&#233;ficit de vitD se asocia a una mayor susceptibilidad a la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sita-Lumsden et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> comprobaron que los enfermos ten&#237;an concentraciones menores que sus familiares con dieta y exposici&#243;n solar similares&#44; con independencia del grado de pigmentaci&#243;n cut&#225;nea&#46; Adem&#225;s&#44; estos autores se&#241;alaron que los familiares sanos presentaban un aumento estival de los valores plasm&#225;ticos de vitD&#44; a diferencia de los enfermos&#46; Noaham y Clarke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> realizaron un metaan&#225;lisis de 151 art&#237;culos publicados entre 1980 y 2006 en el que se concluy&#243; que hab&#237;a una asociaci&#243;n significativa entre tuberculosis y d&#233;ficit de vitD&#46; Sin embargo&#44; detectaron una falta de estudios prospectivos que ayudasen a establecer en qu&#233; sentido discurre esta asociaci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista terap&#233;utico&#44; la vitD ya se hab&#237;a utilizado en el tratamiento de la tuberculosis en la era preantibi&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La posibilidad de su reintroducci&#243;n va&#44; sin embargo&#44; ligada a la identificaci&#243;n gen&#233;tica de los pacientes con polimorfismos en el receptor de la vitD humana&#44; como el genotipo <span class="elsevierStyleItalic">tt</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Taql</span>&#44; que son los que han mostrado una disminuci&#243;n significativa del tiempo de conversi&#243;n del esputo al complementar el tratamiento antituberculoso con 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de vitD3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la utilizaci&#243;n terap&#233;utica de la vitD est&#225; limitada por los posibles efectos secundarios&#44; entre los cuales&#44; el desarrollo de reacciones inflamatorias e hipercalcemia iatr&#243;gena si se utilizan altas dosis &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000 UI&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; No existe evidencia de otros efectos adversos en reg&#237;menes de administraci&#243;n diaria&#44; semanal o mensual de vitD&#44; por lo que tanto cient&#237;ficos como cl&#237;nicos recomiendan mantener unos valores de 25-hidroxi-vitD de al menos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal aportaci&#243;n de este trabajo es que&#44; al comparar un grupo de enfermos con sus contactos&#44; el d&#233;ficit grave de vitD aparece como un factor de riesgo independiente para tuberculosis activa&#46; Por otra parte&#44; se ha observado una tendencia&#44; muy cercana a la significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; en cuanto al riesgo de presentar tuberculosis extrapulmonar en enfermos con las concentraciones m&#225;s bajas de esta hormona&#44; lo que lleva a inferir que ser&#225; este grupo de pacientes el que presente con mayor frecuencia las formas cl&#237;nicas m&#225;s graves&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o retrospectivo y el n&#250;mero relativamente peque&#241;o de enfermos e infectados incluidos en este estudio impiden dilucidar si es el d&#233;ficit de vitD el que favorece el desarrollo de tuberculosis activa o es la tuberculosis activa la que disminuye los valores de vitD&#46; Sin embargo&#44; estudios m&#225;s amplios&#44; con un n&#250;mero significativamente mayor de pacientes&#44; tampoco extraen conclusiones de causalidad&#46; En este caso&#44; se ha ofrecido la oportunidad de analizar al mismo tiempo a pacientes con tuberculosis activa y a sus contactos convivientes con ITL&#44; esto es&#44; personas que&#44; eventualmente&#44; han estado expuestas a una misma fuente de contagio y que pertenecen al mismo grupo racial y al mismo estrato socioecon&#243;mico&#46; El diferente comportamiento de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en ambos grupos&#44; pacientes y contactos&#44; sugiere que los valores m&#225;s elevados de vitD podr&#237;an estar ejerciendo un papel protector de cara a desarrollar tuberculosis activa&#44; como indican tambi&#233;n otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No se encontr&#243; una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre los valores de vitD y la presentaci&#243;n cl&#237;nica extrapulmonar&#44; ni tampoco con la gravedad de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; es obligado resaltar que el n&#250;mero de formas men&#237;ngeas y diseminadas fue muy peque&#241;o&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una &#250;ltima limitaci&#243;n que hay que considerar es que las determinaciones de vitD no se obtuvieron en la misma &#233;poca del a&#241;o&#46; Es conocido que los valores de vitD var&#237;an seg&#250;n la estaci&#243;n climatol&#243;gica&#46; Aun as&#237;&#44; es razonable asumir que la distribuci&#243;n de estas diferencias deber&#237;a afectar de forma similar a los enfermos y a los contactos sin enfermedad activa&#44; puesto que los estudios en el entorno familiar se realizan en un per&#237;odo de tiempo muy pr&#243;ximo al diagn&#243;stico del caso &#237;ndice&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado la asociaci&#243;n entre el d&#233;ficit de vitD y el riesgo de desarrollar tuberculosis&#46; Los estudios realizados hasta el momento no permiten establecer la relaci&#243;n causa-efecto subyacente a esta asociaci&#243;n&#46; Ser&#237;an necesarios estudios de intervenci&#243;n&#44; prospectivos y aleatorizados&#44; con un tama&#241;o muestral adecuado para determinar si suplementar el d&#233;ficit de vitD resultar&#237;a protector frente al desarrollo de tuberculosis en &#225;reas y&#47;o comunidades con elevada prevalencia de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">An&#225;lisis univariado</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">An&#225;lisis multivariado</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos de TB &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contactos con ITL &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;18&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43 &#40;16&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">VitD</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;4 &#40;9&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;8 &#40;11&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Mediana&#40;&#42;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;2 &#40;5&#44;3-19&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;85 &#40;7&#44;1-22&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">VitD</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">20 &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65 &#40;75&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58 &#40;72&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">VitD</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">10 &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47 &#40;54&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30 &#40;37&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;02 &#40;1&#44;04-3&#44;93&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Varones &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51 &#40;59&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35 &#40;40&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;9 &#40;0&#44;96-3&#44;71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mujeres &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;40&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45 &#40;56&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Raza</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Blanca &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44 &#40;51&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43 &#40;53&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No blanca &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42 &#40;48&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37 &#40;46&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;7 &#40;0&#44;34-1&#44;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Factor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">An&#225;lisis univariado</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">An&#225;lisis multivariado</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pulmonar N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Extrapulmonar N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">VitD</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">10</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ng&#47;ml</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25 &#40;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;38 &#40;0&#44;93-6&#44;06&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">VitD</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">10</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ng&#47;ml</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30 &#40;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Raza blanca</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Raza no blanca</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;75 &#40;1&#44;08-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TB grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TB no grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VitD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VitD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;17&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71 &#40;82&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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2017 Octubre 8 0 8
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2017 Agosto 23 4 27
2017 Julio 16 1 17
2017 Junio 16 5 21
2017 Mayo 20 2 22
2017 Abril 25 5 30
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