Editorial
Fragilidad, el nuevo paradigma de atención sanitaria a los mayores
Frailty: The new paradigm of health care in the elderly
Pedro Abizanda Soler
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
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Tradicionalmente, la atención sanitaria se basó exclusivamente en la atención a la enfermedad, un modelo parcialmente eficaz, pero que olvidaba los condicionantes biopsicosociales de las personas. Con el nacimiento de la Geriatría se identificó que, además de la enfermedad, la atención sanitaria a los mayores debía basarse en otros aspectos tremendamente relevantes, como la función, la discapacidad, el estado cognitivo, los síndromes geriátricos y los condicionantes psicosociales y ambientales. Para ello se fundamentaron las bases de la Medicina Geriátrica, la valoración geriátrica integral, los servicios de Geriatría con los niveles asistenciales y el trabajo en equipo interdisciplinar. Este modelo mejoró sobremanera la eficacia y la eficiencia del tradicional basado en la enfermedad, como ha sido evaluado en ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, ambos modelos de atención dejaban un gran vacío. ¿Cómo identificamos a los mayores autónomos en riesgo de discapacidad? Es evidente que el mejor tratamiento para cualquier enfermedad es la prevención, y la misma premisa debe ser aplicada a la discapacidad. Afortunadamente, los avances tecnológicos, nutricionales, en salud pública y medicina preventiva asociados al desarrollo socioeconómico y al estado de bienestar conseguido en los países desarrollados en los últimos 60 o 70 años han cambiado el fenotipo de las personas mayores. Vivimos más años, envejecemos mejor y anhelamos una vejez activa y con calidad de vida hasta edades muy avanzadas. Sin embargo, no todos envejecemos igual. La carga genética nos predispone a un mejor o peor envejecimiento, pero este también se ve modulado por nuestros estilos de vida (nutrición, ejercicio, hábitos tóxicos), aspectos preventivos como los programas de vacunación o cribado de enfermedades, por la carga de enfermedad experimentada y nuestro entorno psicosocial. Por todo ello se hacía imprescindible identificar qué personas en edades avanzadas de la vida, autónomas y con vida plena, están en riesgo de presentar episodios adversos graves de salud como mortalidad, pero, aún más relevantes en ancianos: discapacidad, pérdida de movilidad, hospitalización, institucionalización o mala calidad de vida.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde finales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>, pero fundamentalmente desde la publicación del fenotipo de Linda P. Fried en 2001, definido por 5 criterios (pérdida de peso, cansancio, baja fuerza, baja velocidad de marcha y baja actividad física: 3 o más implican fragilidad, y uno o 2, prefragilidad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, el término fragilidad se ha ido convirtiendo en una de las piedras angulares de la Geriatría para identificar a un subgrupo de mayores de 65 años que, siendo independientes para sus actividades básicas de la vida diaria, están en riesgo de presentar estos sucesos adversos, fundamentalmente discapacidad y pérdida de movilidad. Un reciente documento de consenso ha definido la fragilidad física, este auténtico síndrome geriátrico, como un síndrome médico de causas múltiples, caracterizado por pérdida de fuerza y resistencia, y disminución de la función fisiológica, que aumenta la vulnerabilidad individual para desarrollar dependencia o fallecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Este mismo documento recomienda que todos los mayores de 70 años, y aquellos con pérdida de peso mayor del 5% debido a enfermedades crónicas, debieran ser cribados para fragilidad. Datos combinados de más de 61.000 mayores de 65 años de la comunidad ofrecen una prevalencia de fragilidad del 10,7%, prevalencia que es mayor en mujeres y a medida que envejecemos, llegando a ser superior al 25% en mayores de 85 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Así mismo, la prevalencia de prefragilidad, es decir el riesgo de convertirse en frágiles en los 2 años siguientes, se encuentra entre el 40-50% de los mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la relevancia de la fragilidad no radica en su elevada prevalencia (800.000 mayores frágiles en España y más de 3 millones de prefrágiles), sino en que es un factor de riesgo independiente de episodios adversos graves de salud. El estudio Fragilidad y Dependencia en Albacete (FRADEA) ha puesto de manifiesto, en población mayor de 70 años, que la fragilidad supone un riesgo ajustado de mortalidad 5,5 veces mayor, un riesgo de nueva discapacidad 2,5 veces mayor y un riesgo de pérdida de movilidad 2,7 veces mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La fragilidad, así mismo, se asocia a mayor edad, sexo femenino, mayor carga de enfermedad, discapacidad y deterioro cognitivo, entre otros factores, y entre sus causas se han identificado factores genéticos, hormonales, inflamatorios, de estrés oxidativo, neuromusculares, energéticos y nutricionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No hay que olvidar que la fragilidad es un estado prediscapacidad, que comienza en edades avanzadas, pero no finales de la vida, probablemente entre los 65 y los 80 años, con un ritmo de aparición individualizado según las características particulares, y que puede ser prevenido y tratado, ayudándonos a envejecer con una mejor calidad de vida.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Clínica</span>, Jürschik et al. presentan un manuscrito original en el que demuestran la asociación entre los criterios de fragilidad de Fried y el estado nutricional medido mediante el instrumento <span class="elsevierStyleItalic">Mini Nutritional Assessment</span> (MNA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los aspectos nutricionales son uno de los pilares fisiopatológicos de la fragilidad, tanto por defecto (malnutrición o riesgo nutricional) como por exceso (obesidad mórbida). En el primer caso, el déficit calórico conlleva una baja biodisponibilidad energética que conduce a la evitación de la actividad física y al desuso; el déficit proteico condiciona una menor síntesis de proteínas contráctiles musculares y un remodelado muscular defectuoso, favoreciendo la sarcopenia y la pérdida de fuerza y función muscular, y por último, el déficit de micronutrientes como la vitamina D condiciona no solo osteoporosis, sino también alteraciones funcionales musculares. En el caso de la obesidad, es bien conocida su asociación con un estado proinflamatorio de bajo grado producido por la grasa visceral e intramuscular, que condiciona catabolismo proteico, favoreciendo la aparición de obesidad sarcopénica, así como también dolor, evitación de ejercicio y desuso. Sin embargo, la malnutrición es el principal factor de riesgo en ancianos y la que debe ser detectada con herramientas como el MNA o su versión abreviada MNA-SF, prevenida y tratada. El índice de masa muscular que ha demostrado una menor asociación con mortalidad y discapacidad en este grupo de edad se encuentra entre 27 y 28, e incluso los mayores de 65 años con sobrepeso u obesidad moderada han demostrado una mejor supervivencia que aquellos con malnutrición.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales intervenciones que han demostrado su eficacia para prevenir e incluso revertir el estado de fragilidad son el ejercicio físico (posible y necesario a cualquier edad, monitorizado por expertos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, una nutrición ajustada a las necesidades específicas de los mayores con la posibilidad de aportar suplementos caloricoproteicos, la vitamina D, la valoración geriátrica y la intervención sobre los principales síndromes geriátricos, con un ajuste de la medicación a las características de esta población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,10</span></a>. Así mismo, están apareciendo en los últimos años modelos de atención sanitaria específicos coordinados entre Atención Primaria y los servicios de Geriatría para identificar y tratar a los mayores frágiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigación en envejecimiento y fragilidad es actualmente una prioridad en Europa, como lo demuestra el título global del Programa Marco para la Investigación e Innovación 2014–2020 (Horizon 2020): «Salud, cambio demográfico y bienestar», con 6 subprogramas directamente dirigidos a la fragilidad, y la 9.<span class="elsevierStyleSup">a</span> llamada de propuestas de la <span class="elsevierStyleItalic">Innovative Medicines Initiative 2013</span>, uno de cuyos 4 programas está dedicado al «desarrollo de intervenciones terapéuticas innovativas para la fragilidad física y la sarcopenia, como prototipo de indicación geriátrica». España se encuentra actualmente a la cabeza de Europa en investigación en fragilidad, aportando datos de 6 cohortes longitudinales como son el Estudio FRADEA, el Estudio de Envejecimiento Saludable en Toledo, los Estudios Peñagrande y Leganés en Madrid, el Estudio Octabaix en Barcelona y el Estudio FRALLE en Lleida. Así mismo, 28 grupos básicos, clínicos y epidemiológicos conforman la Red Temática de Investigación en Envejecimiento y Fragilidad del Instituto de Salud Carlos <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>, que aúna conocimientos, esfuerzos y proyectos en este campo. Además, España lidera el ensayo clínico europeo multicéntrico MIDFRAIL, cuyo objetivo es determinar si una intervención multicomponente y multiprofesional basada fundamentalmente en ejercicio, nutrición, valoración geriátrica y control de medicación reducirá la incidencia de fragilidad en ancianos diabéticos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los próximos años se hará imprescindible elaborar programas de detección precoz, derivación y tratamiento de mayores frágiles, con una estrecha colaboración entre Atención Primaria y los servicios de Geriatría, así como políticas de atención sanitaria a los mayores frágiles. Este es el único camino para conseguir un envejecimiento activo y libre de discapacidad para todos los españoles y europeos que deseamos llegar a viejos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficiency of acute geriatric units: A meta-analysis of controlled studies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.J. Baztán" 1 => "F.M. Suárez-García" 2 => "J. López-Arrieta" 3 => "L. 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| 2021 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2017 Octubre | 21 | 1 | 22 |
| 2017 Septiembre | 21 | 9 | 30 |
| 2017 Agosto | 29 | 2 | 31 |
| 2017 Julio | 15 | 2 | 17 |
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| 2017 Mayo | 27 | 10 | 37 |
| 2017 Abril | 27 | 5 | 32 |
| 2017 Marzo | 34 | 28 | 62 |
| 2017 Febrero | 34 | 2 | 36 |
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| 2014 Septiembre | 3 | 3 | 6 |
| 2014 Agosto | 5 | 6 | 11 |
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