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Editorial
Microbiota intestinal en el paciente crítico. Una aproximación positiva mediante el aporte de simbióticos
Intestinal microbiota in the critical patient. A positive approach through the contribution of symbiotics
Paula Ramíreza,b,
Autor para correspondencia
ramirez_pau@gva.es

Autor para correspondencia.
, Mónica Gordóna
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario y Politécnico la Fe, Valencia, España
b Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES, CB06/06/0028), Instituto de Salud Carlos III, Valencia, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el intestino del sujeto sano encontramos millones de bacterias&#44; e incluso levaduras&#44; en equilibrio simbi&#243;tico con su hu&#233;sped&#46; Estos microorganismos son necesarios para evitar la colonizaci&#243;n por potenciales pat&#243;genos&#44; y adem&#225;s son necesarios para la respuesta inmunitaria local e incluso sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El uso de antibi&#243;ticos y el cese de la nutrici&#243;n enteral en el paciente cr&#237;tico producen una alteraci&#243;n del equilibrio ecol&#243;gico intestinal&#44; permitiendo la aparici&#243;n de microorganismos no saprofitos y potencialmente resistentes a los antibi&#243;ticos habituales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Tras la alteraci&#243;n microbiol&#243;gica alcanzada&#44; se ha demostrado una excelente concordancia entre los microorganismos colonizantes del intestino y la etiolog&#237;a de las bacteriemias en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esta disfunci&#243;n intestinal ha sido abordada de 2 formas pr&#225;cticamente antag&#243;nicas&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por una parte se ha probado exhaustivamente la administraci&#243;n oral de combinaciones antibi&#243;ticas y antif&#250;ngicas no absorbibles &#40;descontaminaci&#243;n digestiva selectiva &#91;DDS&#93;&#41;&#44; te&#243;ricamente sin efecto sobre la flora anaerobia aut&#243;ctona&#44; que eliminar&#237;an o disminuir&#237;an la carga bacteriana&#46; Tras m&#225;s de 50 ensayos cl&#237;nicos y 10 metaan&#225;lisis&#44; con una elevada diversidad metodol&#243;gica&#44; la evidencia cient&#237;fica muestra una reducci&#243;n de la incidencia de neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica de un 60&#37;&#44; y una reducci&#243;n de la mortalidad del 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; De forma m&#225;s reciente una iniciativa nacional holandesa &#40;que incluy&#243; 5&#46;939 pacientes&#41; volvi&#243; a demostrar un claro beneficio en cuanto a mortalidad y a incidencia de bacteriemias en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos aspectos negativos de la DDS han surgido en relaci&#243;n con la iniciativa holandesa&#46; En primer lugar&#44; a pesar de la elecci&#243;n de antibi&#243;ticos no anaerobicidas &#40;polimixina B&#44; tobramicina y anfotericina B&#41;&#44; se detect&#243; una reducci&#243;n no deseada del n&#250;mero de bacterias anaerobias &#40;fundamentalmente <span class="elsevierStyleItalic">Eubacterium rectale</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Faecalibacterium prausnitzii</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; el estudio ecol&#243;gico de 13 unidades de cr&#237;ticos participantes en el ensayo mostr&#243; una reaparici&#243;n de bacterias multirresistentes tras el cese en la administraci&#243;n de la DDS&#44; e incluso un incremento con respecto a las cifras basales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Hasta el momento los resultados en cuanto a la aparici&#243;n de resistencias eran heterog&#233;neos&#44; pero siempre restringidos a la poblaci&#243;n participante en el estudio &#40;no el nicho ecol&#243;gico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Como posible consecuencia de los 2 aspectos anteriores&#44; se detect&#243; un incremento no significativo de las infecciones intrahospitalarias tras el alta de la UCI en aquellos pacientes que hab&#237;an recibido DDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Finalmente&#44; y de forma m&#225;s reciente&#44; se ha descrito la aparici&#243;n de cepas resistentes a la colistina en pacientes sometidos a DDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Debemos tener en cuenta que los trabajos holandeses se realizaron en unidades con una baja incidencia de bacterias multirresistentes&#44; y que un estudio de semejante envergadura no se ha realizado en pa&#237;ses con elevada incidencia de estas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; y por tratarse de una aproximaci&#243;n te&#243;ricamente m&#225;s fisiol&#243;gica&#44; se ha estudiado el potencial efecto beneficioso derivado de restaurar o potenciar la microbiota intestinal mediante la administraci&#243;n de probi&#243;ticos &#40;bacterias y levaduras saprofitas&#41;&#44; prebi&#243;ticos &#40;compuestos que estimulan la microbiota&#41; o simbi&#243;ticos &#40;combinado de los 2 anteriores&#41;&#46; A pesar de tratarse <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> de una hip&#243;tesis factible&#44; son escasos los ensayos cl&#237;nicos realizados en pacientes cr&#237;ticos&#44; e incluso son casi superados en n&#250;mero por las revisiones publicadas sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;15</span></a>&#46; Por ello resulta especialmente interesante la lectura del original publicado en este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Cl&#237;nica</span> por L&#243;pez de Toro Mart&#237;n-Consuegra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En este trabajo los autores eval&#250;an el efecto de la administraci&#243;n de simbi&#243;ticos &#40;diversos prebi&#243;ticos junto a bacterias acid&#243;filas &#91;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ufc de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Bifidobacterium</span>&#93;&#41; en pacientes con fracaso multiorg&#225;nico&#44; identificando la evoluci&#243;n en el fracaso org&#225;nico &#40;escala SOFA&#41; como el objetivo primario&#46; A pesar de alcanzar el tama&#241;o muestral&#44; no se demostr&#243; ning&#250;n efecto sobre la puntuaci&#243;n en la escala SOFA&#59; sin embargo&#44; el seguimiento de los pacientes se limita a una semana y resulta veros&#237;mil que la poblaci&#243;n estudiada &#40;27&#44;6&#37; bajo di&#225;lisis continua y 86&#44;5&#37; sometida a ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#41; no logre cambios significativos en un per&#237;odo de tiempo tan corto&#46; Mayor inter&#233;s tiene el beneficio observado en el proceso inflamatorio&#44; aunque hubiera sido relevante el an&#225;lisis de otros marcadores m&#225;s espec&#237;ficos&#44; tales como las citocinas&#46; El &#250;nico efecto microbiol&#243;gico relevante es la menor colonizaci&#243;n e infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; en el grupo tratado con simbi&#243;ticos&#46; En referencia a otros ensayos cl&#237;nicos similares al de los autores&#44; es importante rese&#241;ar la falta de uniformidad en cuanto a la composici&#243;n &#40;cualitativa y cuantitativa&#41; del simbi&#243;tico &#40;o probi&#243;tico&#41; elegido&#46; Probablemente el trabajo con mejores resultados sea el publicado por Morrow et al&#46;&#44; en el cual 70 pacientes cr&#237;ticos fueron tratados con <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus rhamnosus</span> &#40;10<span class="elsevierStyleSup">9</span> 2 veces al d&#237;a&#41; frente a 68 pacientes en el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La intervenci&#243;n se acompa&#241;&#243; de una menor incidencia de neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;40 frente a 19&#44;1&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41; y de colitis seudomembranosa por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> &#40;18&#44;6 frente a 5&#44;8&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se logr&#243; una reducci&#243;n en la presencia de bacterias pat&#243;genas en muestra oral y g&#225;strica&#46; A pesar de la mayor mortalidad observada en los pacientes con pancreatitis aguda tratados con probi&#243;ticos &#40;por causas que parecen ajenas al tratamiento&#44; isquemia arterial aguda&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; la intervenci&#243;n en el paciente cr&#237;tico parece segura a la luz de los resultados del presente estudio y sus predecesores&#46; Debemos resaltar&#44; no obstante&#44; la exclusi&#243;n de los pacientes con un defecto en la integridad del tracto gastrointestinal que hubiera permitido el paso de bacterias &#40;saprofitas o no&#41; al torrente sangu&#237;neo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; es claro que el paciente cr&#237;tico sufre una alteraci&#243;n de su microbiota intestinal que parece asociarse a un estado inflamatorio y a la aparici&#243;n de complicaciones infecciosas&#46; La aproximaci&#243;n terap&#233;utica sobre la discrasia microbiol&#243;gica intestinal se ha basado en la eliminaci&#243;n de los pat&#243;genos adquiridos &#40;DDS&#41; o en el incremento de los microorganismos saprofitos&#46; Si bien la primera intervenci&#243;n ha mostrado beneficios sobre el riesgo de aparici&#243;n de infecciones nosocomiales e&#44; incluso&#44; sobre la mortalidad&#44; algunos aspectos en cuanto a la seguridad microbiol&#243;gica a&#250;n se encuentran bajo investigaci&#243;n&#46; La constataci&#243;n de los beneficios observados con la administraci&#243;n de probi&#243;ticos o simbi&#243;ticos requiere la realizaci&#243;n de estudios multic&#233;ntricos con un n&#250;mero de enfermos mucho mayor al actualmente disponible en la literatura m&#233;dica&#46; Es factible que la aplicaci&#243;n cl&#237;nica de la DDS o de los probi&#243;ticos pueda coexistir y deba individualizarse en funci&#243;n del paciente&#44; su integridad gastrointestinal y la carga bacteriana &#40;cuantitativa y cualitativa&#41;&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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2019 Junio 5 0 5
2017 Octubre 17 3 20
2017 Septiembre 37 8 45
2017 Agosto 20 4 24
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2017 Junio 23 14 37
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