Influencia de los simbióticos en la disfunción multiorgánica: ensayo aleatorizado

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En cada grupo de gérmenes se muestran consecutivamente agrupados los 3 períodos estudiados: días 1-2, días 3-6 y a partir del séptimo día de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) es uno de los diagnósticos habituales de los pacientes críticos, y suele constituir la vía final común de la mayoría de las entidades patológicas (sepsis, politraumatizados, posoperatorios complicados, neurocríticos, etc.) cuando estos procesos presentan una evolución desfavorable. Conlleva una alta morbimortalidad e incrementa de forma importante los costes sanitarios. Se han implicado diversos mecanismos fisiopatológicos derivados de la activación, tanto simultánea como secuencial, de una potente cascada inflamatoria que contribuiría al desarrollo de un fallo multiorgánico, potencialmente medible por índices o escalas de gravedad como el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Una de las hipótesis, tanto en la iniciación como en la perpetuación del síndrome, es la alteración de la permeabilidad de la barrera gastrointestinal, con mecanismos de traslocación bacteriana, alteraciones de la flora bacteriana, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. Esto ha llevado a la realización de actuaciones sobre el aparato gastrointestinal, como la descontaminación selectiva digestiva (empleando una combinación de antibióticos tópicos en la orofaringe, y otros, opcionales, sistémicos, por vía intravenosa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, o el uso de bacterias saprofitas en un intento de reemplazar a las que desaparecen en el seno de la administración de antibióticos o cambios en la microflora intestinal; son los probióticos, prebióticos y simbióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Los probióticos son microorganismos vivos no patogénicos (bacterias y levaduras) que administrados en cantidades adecuadas por vía enteral producen efectos beneficiosos en la salud del huésped. Los prebióticos son ingredientes alimenticios no digeribles que producen efectos beneficiosos sobre el huésped estimulando selectivamente el crecimiento y/o la actividad de un número limitado de bacterias en el intestino. Los simbióticos son aquellos preparados que combinan probióticos y prebióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Produciendo una carga de microorganismos saprofitos se produciría una inhibición competitiva que podría modificar la flora intestinal o cambiar sus condiciones, influyendo en algunos aspectos del curso de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Nuestro objetivo es valorar si la utilización de simbióticos en pacientes con SDMO mejora la evolución de la disfunción multiorgánica, la respuesta inflamatoria subyacente, la presencia de infecciones nosocomiales en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y si altera el patrón de colonización en nuestros enfermos.Pacientes y métodoEnsayo clínico de grupos paralelos con distribución aleatoria, realizado durante 3 años (2008-2010) en una UCI de un hospital de nivel iii. Fueron incluidos todos los pacientes adultos (>18 años) que, de manera sucesiva, ingresaron en la UCI con un cuadro de cualquier etiología que causase una disfunción multiorgánica de menos de 12h de evolución, definida como el fracaso de al menos 2 órganos aplicando los criterios SOFA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Se excluyeron todos aquellos pacientes que mantuvieron una estancia menor de 6h, presentaban procesos que contraindicaban la administración por vía enteral del simbiótico (procesos quirúrgicos a nivel gastrointestinal como esofaguectomías, presencia de aumento del residuo gástrico –>350ml/24h– que no cedía con medicación, etc.), tenían pancreatitis, neutropenia (<500/μl), alergia o intolerancia a algún componente del simbiótico administrado (fermentos lácteos, etc.), embarazo, o participaban en otros ensayos clínicos.Tras cumplir las condiciones de inclusión, y si no existía ninguna contraindicación para participar en el estudio, se solicitó el consentimiento informado. En la totalidad de los casos, debido a la incapacidad del paciente para decidir, tuvieron que firmarlo los representantes legales. Tras el consentimiento, se procedió a la aleatorización del paciente mediante sobre cerrado (para su fabricación se ha seguido una tabla de números aleatorios) en los siguientes 2 grupos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Grupo control: no se administró ningún compuesto simbiótico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Grupo simbiótico: grupo de tratamiento. Se administró el compuesto simbiótico con bacterias acidófilas Simbiotic Drink® a dosis de 200ml/12h durante una semana, comenzando la administración en las primeras 12h de inicio de la disfunción.</li></ul>Los grupos control y simbiótico recibieron nutrición enteral (NE) o parenteral según indicación habitual. La administración de simbiótico se realizó por vía enteral (oral o mediante sonda nasogástrica [SNG] o nasoenteral transpilórica). Se utilizó un inhibidor de la bomba de protones en ambos grupos como elemento de la profilaxis de la úlcera de estrés, dada la necesidad de conseguir unas condiciones de disminución de la acidez gástrica. Si el paciente no toleraba la NE plena y había sido asignado al grupo simbiótico, se siguieron administrando las dosis de este según lo indicado. La presencia de complicaciones de la NE (diarrea asociada a la NE o distensión gástrica) obligaron a tratarla según el protocolo existente. El resto del tratamiento se siguió según las pautas habituales de nuestros pacientes. Dado que el grupo simbiótico recibió el preparado comercial, y el grupo control ninguno, no se producía enmascaramiento a nivel de los cuidadores.Simbiotic Drink® es un compuesto comercial basado en leche pasteurizada parcialmente desnatada, azúcar, fibra alimentaria soluble Beneo al 1,5% (oligofructosa), caramelo y fermentos lácticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Dada la necesidad de mantener la cadena de frío y de valorar de forma adecuada la cantidad de bacterias administradas, durante el estudio y cada 2 meses se ha realizado un análisis microbiológico cuantitativo de muestras del simbiótico administrado (Consejo Superior de Investigaciones Científicas, Instituto del Frío) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La variable principal fue la evolución de la disfunción multiorgánica, evaluada mediante la determinación secuencial del SOFA. Como variables secundarias establecimos la determinación de los parámetros bioquímicos de la respuesta inflamatoria (lactato, fibrinógeno, dímero-D), el número de infecciones nosocomiales y el patrón de colonización del paciente. Las determinaciones clínicas y analíticas se realizaron de forma diaria durante la primera semana, y posteriormente, según necesidades. Para estudiar la respuesta inflamatoria se realizaron determinaciones frecuentes de lactato, fibrinógeno, dímero-D y proteína C reactiva en sangre. Los diagnósticos de las infecciones en UCI se efectuaron por el médico responsable del enfermo y con los datos aportados por este, aplicando los criterios estandarizados, pero fueron corroboradas o rebatidas por un grupo de médicos independientes del cuidado del enfermo, tras revisión de todos los datos. Para los estudios de colonización se obtuvieron cultivos sucesivos durante el ingreso del paciente, clasificándolos en cultivos entre el día 1-2 de ingreso en UCI, entre los días 3-6 y cultivos obtenidos más allá del día 7 de ingreso en UCI. En cuanto al lugar de obtención de los cultivos, fueron las mucosas (oral y rectal), la piel (sobre todo en los pliegues inguinal y axilar), la orina, el estómago (mediante aspirado a través de la SNG) y el broncoaspirado (BAS).Los microorganismos encontrados han sido clasificados según la tinción de Gram para bacterias y la presencia de Candida, y según su grado de resistencia. En relación con esto, se clasificaron en: cocos grampositivos sensibles (Staphylococcus aureus sensible a oxacilina, Corynebacterium spp., Streptococcus viridans, Enterococcus spp.), cocos grampositivos resistentes (Staphylococcus coagulasa negativo, Staphylococcus aureus resistente a oxacilina), gramnegativos sensibles (Haemophilus spp., Escherichia coli, Enterococcus cloacae, Pseudomonas spp, Klebsiella spp., Serratia spp., Acinetobacter spp., Acinetobacter lwoffii, Morganella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Hafnia alvei, Citrobacter spp.), gramnegativos resistentes (Acinetobacter baumannii resistente a imipenem/meropenem, Escherichia coli resistente a quinolonas, Escherichia coli portadora de betalactamasas de espectro extendido, Stenotrophomonas spp. y Burkholderia) y Candida.Se determinó el tamaño muestral mediante un test unilateral, con un nivel de confianza (1−α) del 95% y un poder estadístico del 80%; para ello se utilizó el estudio de Alberda et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, en donde se sigue la evolución del SDMO durante los primeros 7 días, estableciendo un valor de puntuación de disfunción de 4,1±1,5 en el grupo placebo y un valor de 3,4±2,7 en el de simbiótico, durante el momento de la máxima diferencia (cuarto día). El tamaño muestral calculado fue de 81 pacientes.Análisis estadísticoEl análisis de los datos ha sido realizado mediante enmascaramiento, desconociendo el analista los grupos de asignación.Los datos cualitativos son expresados como frecuencia (porcentaje). Los datos cuantitativos se expresan como mediana (percentil 25-percentil 75), al no seguir los datos del estudio una distribución normal. Para comparar datos cualitativos se realiza un test de la ji al cuadrado; si no se cumplen las condiciones de aplicación, un test exacto de Fisher es empleado. Para comparar datos cuantitativos es utilizada la prueba no paramétrica del test de la U de Mann-Whitney. Se hizo el análisis según la «intención de tratar». Se consideró significativo todo valor de p<0,05. Los cálculos estadísticos han sido realizados con el programa SPSS® v. 15.0.Consideraciones éticas y legalesEl estudio se ha llevado a cabo mediante la autorización por parte del Comité Ético y de Investigación de nuestro centro hospitalario.ResultadosNoventa pacientes fueron seleccionados en el estudio. Un paciente salió de este por revocamiento familiar del consentimiento, antes de realizarse la aleatorización, quedando 89 pacientes como la muestra definitiva a valorar. Un total de 46 pacientes (51,7%) fueron aleatorizados al grupo simbiótico, y 43 (48,3%), al grupo control (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El 15,7% (14 pacientes, 7 de cada grupo) de los pacientes que entraron en el estudio presentaba contraindicación relativa a la administración de NE. No hubo ningún problema en relación con la administración enteral (aumento de las deposiciones, distensión abdominal, reflujo gastroesofágico, aumento del residuo gástrico, etc.) que obligase a suspender la administración del simbiótico.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El juicio clínico principal de los pacientes incluidos en el estudio figura en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se presentan los datos basales de los enfermos y los obtenidos durante su ingreso en UCI, comparando los grupos control y simbiótico. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se muestra la evolución del SOFA y de los marcadores inflamatorios en la primera semana de evolución. No existe diferencia en la evolución del SOFA total ni de ninguno de sus componentes.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Si analizamos las infecciones nosocomiales, 22 (24,7%) pacientes desarrollaron una infección durante su ingreso en la UCI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), 9 pacientes del grupo simbiótico (19,6%) y 13 (30,2%) del control, sin diferencias significativas (p=0,164). Se desarrollaron 33 infecciones, 14 en el grupo simbiótico (42,4%) y 19 en el grupo control (57,6%). Del total de infecciones nosocomiales en la UCI, 13 fueron bacteriémicas, 6 en el grupo simbiótico (42,4%) y 7 (36,8%) en el grupo control (p=0,503). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se observa la distribución de los microorganismos en cada grupo. En el grupo control, con respecto al grupo de simbióticos, existe un predominio no significativo de bacterias resistentes (5 frente a 3) y de infecciones por Candida (4 frente a 0).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Para la evaluación de la colonización se tomaron 895 cultivos durante el total del estudio, siendo 528 positivos para el crecimiento de gérmenes. De ellos, 257 (48,7%) se aislaron en el grupo simbiótico y 271 (51,3%) en el grupo control. En relación con el lugar donde se han obtenido los cultivos de colonización, se distribuyeron de la siguiente forma: 57 (10,8%) en el estómago, 116 (22%) en la piel (fundamentalmente pliegues axilar e inguinal), 303 (57,4%) en las mucosas (oral, rectal), 15 (2,8%) en cultivos de orina y 37 (7%) en el BAS. Se eligieron 3 intervalos temporales para obtener los cultivos: 298 cultivos (56,4%) se realizaron en los 2 primeros días, 127 cultivos (24,1%) los días 3-6 de ingreso en la UCI, y 103 cultivos (19,5%) a partir del séptimo día. De la totalidad de los microorganismos, 116 (22%) son grampositivos sensibles, 155 (29,4%) grampositivos resistentes, 171 (32,4%) gramnegativos sensibles, 22 (4,2%) gramnegativos resistentes y 64 (12,1%) Candida; por ello, 177 (27,2%) del total de bacterias eran consideradas resistentes. No hemos encontrado diferencias según la ubicación en los diferentes momentos temporales considerados, a excepción de la colonización de mucosas. En las mucosas no existen diferencias significativas en los 2 primeros días, ni a partir del séptimo día del ingreso en UCI, entre los microorganismos cultivados, ni en la presencia de resistencias (25,6 frente a 33,3% los 2 primeros días y 24,3 frente a 39,5% a partir del séptimo día). Entre los días 3 y 6 de ingreso en la UCI observamos una diferencia significativa entre los microorganismos encontrados (p=0,028), aunque no en los microorganismos resistentes (28,6 frente a 26,2%; p=0,794) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>DiscusiónLos simbióticos (y por extensión, los probióticos) son utilizados de forma frecuente y rutinaria como productos alimenticios, y han sido introducidos progresivamente en el tratamiento de diversas entidades patológicas, entre las que destaca su utilización en el enfermo crítico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. En la UCI han sido empleados en el tratamiento o prevención de la diarrea asociada a antibióticos, las infecciones por Clostridium difficile, la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica y otras infecciones (bacteriemias, infección de la herida quirúrgica, etc.), la encefalopatía hepática, la enterocolitis necrosante y el SDMO.Los pacientes incluidos en nuestro estudio presentan una gran heterogeneidad de procesos críticos, que comprenden enfermedades médicas, posoperatorios complejos, politraumatizados y neurocríticos. Aunque existen estudios de simbióticos en pacientes politraumatizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, la mayoría de los trabajos se han realizado en pacientes médico-quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Cuando comenzamos el diseño del ensayo clínico, planificamos introducir pacientes con pancreatitis, pero la aparición del estudio Probiotic Prophylaxis in Patients with Predicted Severe Acute Pancreatitis (PROPATRIA) y sus malos resultados en términos de mortalidad nos obligó a excluirlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. En nuestro estudio planteamos tratar la amplia gama de pacientes con disfunción multiorgánica que ingresamos habitualmente. Objeto importante de atención es la administración del simbiótico en el enfermo postquirúrgico, muchas veces con contraindicaciones relativas para la NE. Estos enfermos serían fundamentalmente pacientes sin rotura de víscera hueca, o que esta fuera localizada en el colon. La utilización del simbiótico sería como la de otro fármaco más. De hecho, en todos los enfermos hemos observado una excelente tolerancia a su administración, sin haber presenciado ningún problema durante su utilización. Esto ha sido corroborado de forma repetida en otros estudios, con una excelente tolerancia de la NE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Evaluar los datos en relación con los probióticos es difícil, pues existe bastante heterogeneidad con relación a qué probiótico utilizar, si combinarlos entre sí, el método de administración, la dosis (unidades formadoras de colonias [UFC]/ml), o si existe un beneficio de los simbióticos en relación con los anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Así, las dosis tienen un gran intervalo (aunque las dosis de más de 5 billones de UFC parecen ser más efectivas), con una gran cantidad de diferentes cepas bacterianas (en general predominan las cepas de Lactobacillus). En nuestro trabajo, hemos utilizado un simbiótico empleado habitualmente como producto alimenticio en nuestro entorno geográfico, que nos proporciona una gran concentración de bacterias (en general por encima de 106UFC) con predominio de Lactobacillus en sus formas acidophilus y bulgaricus, y Bifidobacterium. No contiene, entre otros, Lactobacillus plantarum, cuyas propiedades antiinflamatorias son bien conocidas en el intestino, o Lactobacillus rhamnosus, que tiene un papel sobre la regulación de diversas proteínas citoprotectoras, ni otros microorganismos como la levadura Saccharomyces boulardii<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13–15</a>. El único requisito importante a la hora de su manipulación es la necesidad de refrigeración, con necesidad de no romper la cadena de frío. Las diferentes pruebas microbiológicas realizadas nos han permitido en todo momento tener un control de la calidad de las muestras administradas.En nuestro estudio observamos que la aleatorización ha funcionado, no mostrando diferencias significativas en los datos de sexo, edad, puntuaciones de gravedad y SOFA. En relación con los datos evolutivos generales en UCI y planta, no hemos encontrado ninguna diferencia entre los grupos. Esto está en concordancia con lo encontrado en la bibliografía, en donde no se suelen encontrar como efectos del uso de los simbióticos la reducción de la estancia en UCI u hospitalaria, ni las reducciones de las mortalidades respectivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>. No obstante, existen estudios donde se observa reducción, con el uso de simbióticos, de algunas de estas variables, ya sea en la duración de la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, la estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,17</a> o la mortalidad en dicha unidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Aunque los estudios de simbióticos en pacientes críticos presentan una gran diversidad, en términos de diversos estadios evolutivos estudiados, y la disfunción multiorgánica ha sido evaluada en el seno de cirugía mayor, trauma o shock, los estudios que evalúan la influencia en el desarrollo de la disfunción multiorgánica han sido escasos. En los publicados, los probióticos han tenido pocos efectos en las medidas de gravedad del SDMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Como mostramos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>, la evolución del SOFA de los pacientes de nuestra serie no muestra diferencias significativas entre los grupos.Entre los diversos mecanismos antiinflamatorios que se atribuyen a los probióticos se incluyen el aumento de la función de barrera intestinal, la estimulación de la producción de péptidos antimicrobianos por las células del huésped, competición por los lugares de unión a las células epiteliales e inmunomodulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Aunque los estudios en animales han mostrado muchos de estos efectos, los estudios en humanos no han sido tan convincentes en demostrarlos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>. En nuestro estudio observamos que los parámetros bioquímicos considerados reactantes de fase aguda e indicadores de inflamación presentan en el grupo simbiótico un valor significativamente menor de lactato en el segundo día de evolución, un mayor nivel de fibrinógeno los días 5 y 7 y un menor valor de los dímeros-D en el día 7 de evolución intra-UCI. En general, en los estudios publicados se ve una tendencia a la disminución de la respuesta sistémica inflamatoria, sobre todo a una atenuación en la respuesta inflamatoria tardía más allá de la primera semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, valorada mediante los valores de procalcitonina, proteína C reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, diferentes interleucinas (IL), como la IL-6, etc. El aumento de los valores de proteína C reactiva durante el quinto día en nuestros pacientes iría en contra de esta hipótesis. Basado en modelos animales se ha postulado recientemente que la acción inmunomoduladora del probiótico podría ser dependiente de la dosis, y se requiere una mínima dosis a administrar para conseguir el efecto antiinflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>; incluso se postula que dosis bajas de probióticos podrían conducir a una inmunoestimulación, lo que podría ser peligroso en pacientes críticos.Hemos estudiado la colonización de estos pacientes en piel, mucosas, muestras de BAS, orina y estómago, y la hemos seguido durante los días de ingreso, observando solamente cambios a nivel de las mucosas (oral y rectal). En dichas mucosas observamos que, en los 2 primeros días, no existe un patrón de colonización distinto; a partir del tercer día observamos un cambio, fundamentalmente en la colonización por Candida, que disminuye de forma importante con la administración de simbióticos; tras el cese de esta vuelve a obtenerse un porcentaje de colonizaciones por Candida similar en ambos grupos. En términos de colonización, se observa en los estudios una menor incidencia de bacterias potencialmente patógenas en los cultivos de aspirados gástricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a> y colonización traqueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,23,24</a>, entre otros. De hecho, se ha comunicado que la administración de probióticos retrasa la colonización e infección por Pseudomonas aeruginosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,24</a>; en nuestra serie esto no ha pasado y todos los casos de colonización por Pseudomonas aeruginosa han ocurrido en el grupo simbiótico. Se ha postulado que el probiótico podría reducir la adherencia a la mucosa de las bacterias patógenas entéricas y/o tener un efecto directo sobre el sistema de tejidos linfoides asociados al intestino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Cuando analizamos las infecciones nosocomiales tras el ingreso en UCI, aunque no existen diferencias significativas, se muestran más infecciones y en más pacientes en el grupo control, sin diferencias en el tipo de infección ni en la presencia de infecciones bacteriémicas. Nos gustaría destacar que la totalidad de las infecciones por Candida se produjo en el grupo control, lo cual se podría relacionar con el patrón de colonización encontrado. Las infecciones nosocomiales son un problema frecuente en los pacientes hospitalizados en la UCI, e incrementan de forma evidente la morbimortalidad de estos. La presencia de infecciones se suele relacionar con el estado de depresión de la función inmunitaria y la malfunción de la barrera intestinal en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,25</a>. En algunos estudios con probióticos y simbióticos se ha demostrado la disminución de todo tipo de infecciones nosocomiales (neumonía, bacteriemias, infección de la herida quirúrgica, infecciones por Clostridium difficile, etc.), desde infecciones postquirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,27</a> a las de pacientes politraumatizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> o en el paciente médico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>. Aun así, sigue siendo objeto de debate su utilización en pacientes de UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Dentro de este grupo de pacientes, aquellos que necesitan ventilación mecánica tienen más alto riesgo de infección, y la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) ha sido objeto de muchos estudios, utilizando los simbióticos para prevenir la colonización y posterior infección del árbol respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Al igual que otros tipos de infección, la NAVM podría beneficiarse del uso de los simbióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, aunque son necesarios todavía más estudios que ayuden a aclarar su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.La principal ventaja de nuestro estudio es que se trata de un ensayo clínico aleatorizado y con grupo control. Aunque no hemos realizado un ensayo ciego para el administrador, pues se conocía a qué grupos se le administraba el simbiótico, el análisis estadístico se ha realizado de forma ciega, enmascarando los grupos en el examen de los datos. Salvo un paciente en que fue revocada la autorización a participar, las pérdidas han sido mínimas. La principal limitación de nuestro estudio viene condicionada por el tamaño de la muestra, aunque es similar a la de otros ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, y la realización del estudio en un único centro hospitalario.En general, el uso de probióticos y simbióticos es seguro, aunque se han descrito varias complicaciones. Entre ellas destacan las infecciones y la acidosis láctica, esta última como complicación de la fermentación bacteriana en pacientes con síndrome del intestino corto. Se han publicado casos aislados de fungemia por Saccharomyces, así como endocarditis por Lactobacillus en grupos de pacientes inmunodeprimidos y con prótesis endovasculares, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En nuestro estudio no hemos encontrado ninguna infección por los microorganismos administrados. Otro posible efecto adverso podría ser la aparición de resistencia bacteriana cruzada secundaria a la transferencia de material genético entre los probióticos y las bacterias de la flora intestinal. Así, muchas cepas de Lactobacillus son naturalmente resistentes a la vancocimina, y existe una preocupación por una posible transferencia de dichas resistencias a organismos patogénicos como enterococos y Staphylococcus aureus. Sin embargo, en este caso, estos genes resistentes son cromosómicos y, por tanto, no fácilmente transmisibles a otras especies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Desde que en 1907 el ruso Elie Metchnikoff destacara la relación entre el consumo de yogur rico en Lactobacillus bulgaricus y Streptococcus termophilus con la longevidad en grupos étnicos de Europa oriental, los probióticos han sido consumidos por la población general y etiquetados habitualmente como suplementos dietéticos o productos alimentarios alternativos o complementarios, y hasta hace unos años no estaban sujetos a los rigurosos controles exigidos a los productos farmacológicos. Pero con el estudio PROPATRIA se ha puesto un foco definitivo en la necesidad de definirlos como fármacos cuando se utilicen con el objetivo de prevenir, tratar o mitigar una enfermedad, y así debe ser tratado su uso para la realización de los ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Nuestro estudio muestra que la administración de simbióticos es segura en nuestros pacientes y presenta una tendencia a mejorar los parámetros bioquímicos de lactato de forma precoz y de fibrinógeno y dímeros-D de forma más tardía, además de mostrar una menor tendencia a la infección tras el ingreso en UCI y una colonización menor por Candida en las mucosas, que desaparece tras la interrupción de la misma. En cambio, no tiene influencia alguna sobre la evolución de la disfunción multiorgánica.RegistroEste ensayo clínico se encuentra inscrito en Current Controlled Trials (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.controlled-trials.com/">http://www.controlled-trials.com</a>) con el número de registro ISRCTN22361317.FinanciaciónEste proyecto ha sido parcialmente financiado con una beca FISCAM PI-2007/13.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres355473" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Fundamento y objetivo" 2 => "Pacientes y método" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec336724" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres355472" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background and objective" 2 => "Patients and method" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec336725" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y método" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis estadístico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Consideraciones éticas y legales" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Registro" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-05-15" "fechaAceptado" => "2013-09-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec336724" "palabras" => array:5 [ 0 => "Disfunción multiorgánica" 1 => "Simbióticos" 2 => "Probióticos" 3 => "Ensayo clínico" 4 => "Unidad de Cuidados Intensivos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec336725" "palabras" => array:5 [ 0 => "Multi-organ failure" 1 => "Simbiotics" 2 => "Probiotics" 3 => "Trial" 4 => "Intensive Care Unit" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Fundamento y objetivoValorar si la utilización de simbióticos mejora la evolución del síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO), la respuesta inflamatoria, el patrón de colonización y las infecciones en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Pacientes y métodoEnsayo clínico de grupos paralelos con distribución aleatoria sobre administración durante 7 días de Simbiotic Drink® en pacientes con SDMO. Si existía contraindicación para su administración, pancreatitis o neutropenia, los pacientes fueron excluidos. Las variables evaluadas son: evolución del Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), valores sanguíneos de lactato, fibrinógeno y dímero-D, número de infecciones nosocomiales y patrón de colonización. ResultadosSe incluyeron 89 pacientes, 46 en grupo simbiótico (GS) y 43 en grupo control (GC). La edad mediana fue de 69 años y el 68,5% eran varones. No hubo diferencias en las variables demográficas, puntuaciones de gravedad, variables evolutivas y mortalidad, ni en la evolución del SOFA. El GS presenta menor valor de lactato el segundo día, mayor valor de fibrinógeno los días 5 y 7 y menor valor de los dímeros-D el día 7 de evolución. Se tomaron 895 cultivos para valorar la colonización con 528 gérmenes aislados; no se observaron diferencias en los gérmenes resistentes; en mucosas existió mayor colonización por Candida a partir del tercer día en GC, que desaparece tras el cese de la administración de simbióticos. Veintidós pacientes desarrollaron 33 infecciones en UCI, 14 en el GS (42,4%) y 19 en el GC (57,6%), sin diferencias en los microorganismos, con predominio de candidiasis (4 frente a 0 casos). ConclusionesLa administración de simbióticos presenta una tendencia a mejorar los valores precoces de lactato y los tardíos de fibrinógeno/dímeros-D, y colonización menor por Candida en mucosas. Sin embargo, no tiene influencia en la evolución del SDMO." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Background and objectiveTo assess whether the administration of symbiotic preparations in patients with multi-organ failure (MOF) diminishes the evolution of the failure, the inflammatory response generated, the colonization pattern and the Intensive Care Unit (ICU) infectious illness. Patients and methodRandomized and controlled trial. All patients with MOF were included. Neutropenia and acute pancreatitis patients were excluded. A symbiotic (Simbiotic Drink®) was administered via enteral feeding during the first 7 days. Variables of interest were: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score evolution, systemic concentrations of lactate, fibrinogen and D-dimer; skin and mucosa colonization and infectious disease register. ResultsEighty-nine patients were included; 46 in the symbiotic group (SG) and 43 in the control group (CG). There were 68.5% males, with a median age of 69 years. There were no significant differences in the patients’ fundamental characteristics (medical history, age, reason for admission, severity scores), nor in the length of ICU stay or in mortality. Comparing the SG with the CG, there were lower lactate levels on the second day, more fibrinogen levels on the days 5 and 7, and lower D-dimer levels on the day 7. Eight hundred and ninety-five cultures were performed for colonization assessment, with isolation of 528 microorganisms. No differences in microbiological resistance were found; there were more colonization in the SG by Candida in mucous membranes after the third day; this situation resolved after stopping symbiotic administration. Twenty-two patients suffered an infectious disease in ICU, 14 in SG (42.4%) and 19 in CG (57.6%). Although no differences were found in the microbiological pattern, there was a predominance of Candida spp. over other microorganisms (4 vs. 0 cases). ConclusionsThe symbiotic preparation Simbiotic Drink®, administered in MOF, results in differences to improve the early lactate levels and late fibrinogen/D-dimer levels as well as mucosa colonization by Candida. There were no differences in the ICU evolution." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1598 "Ancho" => 1737 "Tamanyo" => 166923 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de flujo de pacientes." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1152 "Ancho" => 1609 "Tamanyo" => 83100 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipo de infecciones nosocomiales en la Unidad de Cuidados Intensivos encontradas en la totalidad de la muestra. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía comunitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (13,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ICC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (11,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR extrahospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (10,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Politraumatizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (7,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sepsis urológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (7,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección partes blandas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (6,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peritonitis secundaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (4,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shock cardiogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (3,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aneurisma abdominal roto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (3,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía nosocomial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (3,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sepsis biliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (3,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (3,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abscesos hepáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (2,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obstrucción intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (2,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria posquirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (2,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab530754.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Motivos de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos más frecuentes" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; HFVVC: hemofiltración venovenosa continua; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.La comparación se realiza entre el grupo control y el simbiótico. Los datos cuantitativos se expresan como mediana (percentil 25-percentil 75) y los cualitativos como frecuencia (porcentaje)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Global (N=89) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Simbiótico (N=46) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Control (N=43) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (68,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 (76,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (60,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,170 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad, en años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 (54-76) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68,5 (50-76) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 (57,5-76,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,381 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SOFA primer día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (7-11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (7-11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (7-11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,529 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">APACHE II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (16-26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (15-26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (18-26,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,122 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">APACHE IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 (52-80,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (49-82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 (58,5-79) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,258 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo diagnóstico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 (62,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (56,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 (69,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,222 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (39,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (36,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (21%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Politrauma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (7,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (6,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (9,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermo séptico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 (51,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (56,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (46,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,232 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Días de sedación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,5 (1,5-13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (2-12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (1-13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,875 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación durante la evolución</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación mecánica invasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (68,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 (69,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 (67,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,674 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación mecánica no invasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (10,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (6,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (14%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ambas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (5,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (6,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (4,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (15,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (17,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (14%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Días con ventilación mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (2-18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (5-20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,5 (1-15,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,272 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Días con fármacos vasoactivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (1-8,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (2-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,5 (1-11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,141 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFVVC durante evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 (27,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (22,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (33,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,338 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Días estancia en UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (3-19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (3-19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (2,5-16,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,464 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Días estancia hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,5 (10-37,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,5 (10-36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,5 (10-38) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,286 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reingreso en UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (3,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (4,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (2,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,526 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallecimiento</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 (58,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 (58,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 (58,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,995 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 (32,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (32,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (32,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (8,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (9,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab530753.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos basales demográficos y clínicos de ingreso de los pacientes incorporados al estudio, en su conjunto, y en los grupos simbiótico y control" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "C: grupo control; S: grupo simbiótico; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment.Los datos cuantitativos se expresan como mediana (percentil 25-percentil 75) y los cualitativos como recuento (porcentaje). Las comparaciones se realizan entre el grupo simbiótico (S) y control (C) del mismo día." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Día 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Día 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Día 7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SOFA</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (6-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (3-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (4-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (6-11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (6-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (5-10,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lactato (mg/dl)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (10,5-19,5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (9-15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5 (10-17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (11-21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (11-16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (7,5-17,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrinógeno (mg/dl)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">636 (438-781) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">714 (590-906,5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">716 (567-901)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">540 (381,5-636) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">578 (415,5-756) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">604 (383,5-770) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dímeros-D (ng/ml)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.539 (621-2.347) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">909 (672-2.478) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.439,5 (1.084,5-1.926,5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">976 (513-5.114) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.987 (1.049-2.806) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.767 (2.709-2.788) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteína C (mg/l)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91 (55-277) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">188 (103-299)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 (32-136) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91 (52,6-187) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50,3 (22-127) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99,6 (71,5-151,5) \t\t\t\t\t\t\n 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Estadísticas

Original

Influencia de los simbióticos en la disfunción multiorgánica: ensayo aleatorizado

The influence of symbiotics in multi-organ failure: Randomised trial

Ismael López de Toro Martín-Consuegraa, Marcelino Sanchez-Casadoa,

Autor para correspondencia

mmsc16@gmail.com

Autor para correspondencia.

, M. José Pérez-Pedrero Sánchez-Belmontea, Pilar López-Reina Torrijosa, Pilar Sánchez-Rodrigueza, Ana Raigal-Cañoa, Eva Heredero-Galvezb, Susana Brea- Zubigarayb, M. Ángeles Arrese-Cosculluelaa

a Servicio de Medicina Intensiva, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, España

b Servicio de Microbiología, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, España

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potencialmente medible por &#237;ndices o escalas de gravedad como el <span class="elsevierStyleItalic">Sequential Organ Failure Assessment</span> &#40;SOFA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las hip&#243;tesis&#44; tanto en la iniciaci&#243;n como en la perpetuaci&#243;n del s&#237;ndrome&#44; es la alteraci&#243;n de la permeabilidad de la barrera gastrointestinal&#44; con mecanismos de traslocaci&#243;n bacteriana&#44; alteraciones de la flora bacteriana&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Esto ha llevado a la realizaci&#243;n de actuaciones sobre el aparato gastrointestinal&#44; como la descontaminaci&#243;n selectiva digestiva &#40;empleando una combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos t&#243;picos en la orofaringe&#44; y otros&#44; opcionales&#44; sist&#233;micos&#44; por v&#237;a intravenosa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; o el uso de bacterias saprofitas en un intento de reemplazar a las que desaparecen en el seno de la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos o cambios en la microflora intestinal&#59; son los probi&#243;ticos&#44; prebi&#243;ticos y simbi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">probi&#243;ticos</span> son microorganismos vivos no patog&#233;nicos &#40;bacterias y levaduras&#41; que administrados en cantidades adecuadas por v&#237;a enteral producen efectos beneficiosos en la salud del hu&#233;sped&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">prebi&#243;ticos</span> son ingredientes alimenticios no digeribles que producen efectos beneficiosos sobre el hu&#233;sped estimulando selectivamente el crecimiento y&#47;o la actividad de un n&#250;mero limitado de bacterias en el intestino&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">simbi&#243;ticos</span> son aquellos preparados que combinan probi&#243;ticos y prebi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Produciendo una carga de microorganismos saprofitos se producir&#237;a una inhibici&#243;n competitiva que podr&#237;a modificar la flora intestinal o cambiar sus condiciones&#44; influyendo en algunos aspectos del curso de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro <span class="elsevierStyleItalic">objetivo</span> es valorar si la utilizaci&#243;n de simbi&#243;ticos en pacientes con SDMO mejora la evoluci&#243;n de la disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#44; la respuesta inflamatoria subyacente&#44; la presencia de infecciones nosocomiales en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#44; y si altera el patr&#243;n de colonizaci&#243;n en nuestros enfermos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ensayo cl&#237;nico de grupos paralelos con distribuci&#243;n aleatoria&#44; realizado durante 3 a&#241;os &#40;2008-2010&#41; en una UCI de un hospital de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46; Fueron incluidos todos los pacientes adultos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os&#41; que&#44; de manera sucesiva&#44; ingresaron en la UCI con un cuadro de cualquier etiolog&#237;a que causase una disfunci&#243;n multiorg&#225;nica de menos de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n&#44; definida como el fracaso de al menos 2 &#243;rganos aplicando los criterios SOFA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se excluyeron todos aquellos pacientes que mantuvieron una estancia menor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; presentaban procesos que contraindicaban la administraci&#243;n por v&#237;a enteral del simbi&#243;tico &#40;procesos quir&#250;rgicos a nivel gastrointestinal como esofaguectom&#237;as&#44; presencia de aumento del residuo g&#225;strico &#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#8211; que no ced&#237;a con medicaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; ten&#237;an pancreatitis&#44; neutropenia &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500&#47;&#956;l&#41;&#44; alergia o intolerancia a alg&#250;n componente del simbi&#243;tico administrado &#40;fermentos l&#225;cteos&#44; etc&#46;&#41;&#44; embarazo&#44; o participaban en otros ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras cumplir las condiciones de inclusi&#243;n&#44; y si no exist&#237;a ninguna contraindicaci&#243;n para participar en el estudio&#44; se solicit&#243; el consentimiento informado&#46; En la totalidad de los casos&#44; debido a la incapacidad del paciente para decidir&#44; tuvieron que firmarlo los representantes legales&#46; Tras el consentimiento&#44; se procedi&#243; a la aleatorizaci&#243;n del paciente mediante sobre cerrado &#40;para su fabricaci&#243;n se ha seguido una tabla de n&#250;meros aleatorios&#41; en los siguientes 2 grupos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo control</span>&#58; no se administr&#243; ning&#250;n compuesto simbi&#243;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo simbi&#243;tico</span>&#58; grupo de tratamiento&#46; Se administr&#243; el compuesto simbi&#243;tico con bacterias acid&#243;filas Simbiotic Drink<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> a dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante una semana&#44; comenzando la administraci&#243;n en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de inicio de la disfunci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grupos control y simbi&#243;tico recibieron nutrici&#243;n enteral &#40;NE&#41; o parenteral seg&#250;n indicaci&#243;n habitual&#46; La administraci&#243;n de simbi&#243;tico se realiz&#243; por v&#237;a enteral &#40;oral o mediante sonda nasog&#225;strica &#91;SNG&#93; o nasoenteral transpil&#243;rica&#41;&#46; Se utiliz&#243; un inhibidor de la bomba de protones en ambos grupos como elemento de la profilaxis de la &#250;lcera de estr&#233;s&#44; dada la necesidad de conseguir unas condiciones de disminuci&#243;n de la acidez g&#225;strica&#46; Si el paciente no toleraba la NE plena y hab&#237;a sido asignado al grupo simbi&#243;tico&#44; se siguieron administrando las dosis de este seg&#250;n lo indicado&#46; La presencia de complicaciones de la NE &#40;diarrea asociada a la NE o distensi&#243;n g&#225;strica&#41; obligaron a tratarla seg&#250;n el protocolo existente&#46; El resto del tratamiento se sigui&#243; seg&#250;n las pautas habituales de nuestros pacientes&#46; Dado que el grupo simbi&#243;tico recibi&#243; el preparado comercial&#44; y el grupo control ninguno&#44; no se produc&#237;a enmascaramiento a nivel de los cuidadores&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simbiotic Drink<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span> es un compuesto comercial basado en leche pasteurizada parcialmente desnatada&#44; az&#250;car&#44; fibra alimentaria soluble Beneo al 1&#44;5&#37; &#40;oligofructosa&#41;&#44; caramelo y fermentos l&#225;cticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Dada la necesidad de mantener la cadena de fr&#237;o y de valorar de forma adecuada la cantidad de bacterias administradas&#44; durante el estudio y cada 2 meses se ha realizado un an&#225;lisis microbiol&#243;gico cuantitativo de muestras del simbi&#243;tico administrado &#40;Consejo Superior de Investigaciones Cient&#237;ficas&#44; Instituto del Fr&#237;o&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable principal fue la evoluci&#243;n de la disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#44; evaluada mediante la determinaci&#243;n secuencial del SOFA&#46; Como variables secundarias establecimos la determinaci&#243;n de los par&#225;metros bioqu&#237;micos de la respuesta inflamatoria &#40;lactato&#44; fibrin&#243;geno&#44; d&#237;mero-D&#41;&#44; el n&#250;mero de infecciones nosocomiales y el patr&#243;n de colonizaci&#243;n del paciente&#46; Las determinaciones cl&#237;nicas y anal&#237;ticas se realizaron de forma diaria durante la primera semana&#44; y posteriormente&#44; seg&#250;n necesidades&#46; Para estudiar la respuesta inflamatoria se realizaron determinaciones frecuentes de lactato&#44; fibrin&#243;geno&#44; d&#237;mero-D y prote&#237;na C reactiva en sangre&#46; Los diagn&#243;sticos de las infecciones en UCI se efectuaron por el m&#233;dico responsable del enfermo y con los datos aportados por este&#44; aplicando los criterios estandarizados&#44; pero fueron corroboradas o rebatidas por un grupo de m&#233;dicos independientes del cuidado del enfermo&#44; tras revisi&#243;n de todos los datos&#46; Para los estudios de colonizaci&#243;n se obtuvieron cultivos sucesivos durante el ingreso del paciente&#44; clasific&#225;ndolos en cultivos entre el d&#237;a 1-2 de ingreso en UCI&#44; entre los d&#237;as 3-6 y cultivos obtenidos m&#225;s all&#225; del d&#237;a 7 de ingreso en UCI&#46; En cuanto al lugar de obtenci&#243;n de los cultivos&#44; fueron las mucosas &#40;oral y rectal&#41;&#44; la piel &#40;sobre todo en los pliegues inguinal y axilar&#41;&#44; la orina&#44; el est&#243;mago &#40;mediante aspirado a trav&#233;s de la SNG&#41; y el broncoaspirado &#40;BAS&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los microorganismos encontrados han sido clasificados seg&#250;n la tinci&#243;n de Gram para bacterias y la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; y seg&#250;n su grado de resistencia&#46; En relaci&#243;n con esto&#44; se clasificaron en&#58; cocos grampositivos sensibles &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> sensible a oxacilina&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus viridans&#44; Enterococcus</span> spp&#46;&#41;&#44; cocos grampositivos resistentes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> coagulasa negativo<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Staphylococcus aureus</span> resistente a oxacilina&#41;&#44; gramnegativos sensibles &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli&#44; Enterococcus cloacae&#44; Pseudomonas</span> spp&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Serratia</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter lwoffii&#44; Morganella</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Hafnia alvei&#44; Citrobacter</span> spp&#46;&#41;&#44; gramnegativos resistentes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> resistente a imipenem&#47;meropenem<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Escherichia coli</span> resistente a quinolonas<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Escherichia coli</span> portadora de betalactamasas de espectro extendido<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Stenotrophomonas</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Burkholderia</span>&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determin&#243; el tama&#241;o muestral mediante un test unilateral&#44; con un nivel de confianza &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#945;&#41; del 95&#37; y un poder estad&#237;stico del 80&#37;&#59; para ello se utiliz&#243; el estudio de Alberda et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; en donde se sigue la evoluci&#243;n del SDMO durante los primeros 7 d&#237;as&#44; estableciendo un valor de puntuaci&#243;n de disfunci&#243;n de 4&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5 en el grupo placebo y un valor de 3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7 en el de simbi&#243;tico&#44; durante el momento de la m&#225;xima diferencia &#40;cuarto d&#237;a&#41;&#46; El tama&#241;o muestral calculado fue de 81 pacientes&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los datos ha sido realizado mediante enmascaramiento&#44; desconociendo el analista los grupos de asignaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos cualitativos son expresados como frecuencia &#40;porcentaje&#41;&#46; Los datos cuantitativos se expresan como mediana &#40;percentil 25-percentil 75&#41;&#44; al no seguir los datos del estudio una distribuci&#243;n normal&#46; Para comparar datos cualitativos se realiza un test de la ji al cuadrado&#59; si no se cumplen las condiciones de aplicaci&#243;n&#44; un test exacto de Fisher es empleado&#46; Para comparar datos cuantitativos es utilizada la prueba no param&#233;trica del test de la U de Mann-Whitney&#46; Se hizo el an&#225;lisis seg&#250;n la &#171;intenci&#243;n de tratar&#187;&#46; Se consider&#243; significativo todo valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Los c&#225;lculos estad&#237;sticos han sido realizados con el programa SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> v&#46; 15&#46;0&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Consideraciones &#233;ticas y legales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se ha llevado a cabo mediante la autorizaci&#243;n por parte del Comit&#233; &#201;tico y de Investigaci&#243;n de nuestro centro hospitalario&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Noventa pacientes fueron seleccionados en el estudio&#46; Un paciente sali&#243; de este por revocamiento familiar del consentimiento&#44; antes de realizarse la aleatorizaci&#243;n&#44; quedando 89 pacientes como la muestra definitiva a valorar&#46; Un total de 46 pacientes &#40;51&#44;7&#37;&#41; fueron aleatorizados al grupo simbi&#243;tico&#44; y 43 &#40;48&#44;3&#37;&#41;&#44; al grupo control &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El 15&#44;7&#37; &#40;14 pacientes&#44; 7 de cada grupo&#41; de los pacientes que entraron en el estudio presentaba contraindicaci&#243;n relativa a la administraci&#243;n de NE&#46; No hubo ning&#250;n problema en relaci&#243;n con la administraci&#243;n enteral &#40;aumento de las deposiciones&#44; distensi&#243;n abdominal&#44; reflujo gastroesof&#225;gico&#44; aumento del residuo g&#225;strico&#44; etc&#46;&#41; que obligase a suspender la administraci&#243;n del simbi&#243;tico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El juicio cl&#237;nico principal de los pacientes incluidos en el estudio figura en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se presentan los datos basales de los enfermos y los obtenidos durante su ingreso en UCI&#44; comparando los grupos control y simbi&#243;tico&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se muestra la evoluci&#243;n del SOFA y de los marcadores inflamatorios en la primera semana de evoluci&#243;n&#46; No existe diferencia en la evoluci&#243;n del SOFA total ni de ninguno de sus componentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si analizamos las infecciones nosocomiales&#44; 22 &#40;24&#44;7&#37;&#41; pacientes desarrollaron una infecci&#243;n durante su ingreso en la UCI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; 9 pacientes del grupo simbi&#243;tico &#40;19&#44;6&#37;&#41; y 13 &#40;30&#44;2&#37;&#41; del control&#44; sin diferencias significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;164&#41;&#46; Se desarrollaron 33 infecciones&#44; 14 en el grupo simbi&#243;tico &#40;42&#44;4&#37;&#41; y 19 en el grupo control &#40;57&#44;6&#37;&#41;&#46; Del total de infecciones nosocomiales en la UCI&#44; 13 fueron bacteri&#233;micas&#44; 6 en el grupo simbi&#243;tico &#40;42&#44;4&#37;&#41; y 7 &#40;36&#44;8&#37;&#41; en el grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;503&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se observa la distribuci&#243;n de los microorganismos en cada grupo&#46; En el grupo control&#44; con respecto al grupo de simbi&#243;ticos&#44; existe un predominio no significativo de bacterias resistentes &#40;5 frente a 3&#41; y de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> &#40;4 frente a 0&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluaci&#243;n de la colonizaci&#243;n se tomaron 895 cultivos durante el total del estudio&#44; siendo 528 positivos para el crecimiento de g&#233;rmenes&#46; De ellos&#44; 257 &#40;48&#44;7&#37;&#41; se aislaron en el grupo simbi&#243;tico y 271 &#40;51&#44;3&#37;&#41; en el grupo control&#46; En relaci&#243;n con el lugar donde se han obtenido los cultivos de colonizaci&#243;n&#44; se distribuyeron de la siguiente forma&#58; 57 &#40;10&#44;8&#37;&#41; en el est&#243;mago&#44; 116 &#40;22&#37;&#41; en la piel &#40;fundamentalmente pliegues axilar e inguinal&#41;&#44; 303 &#40;57&#44;4&#37;&#41; en las mucosas &#40;oral&#44; rectal&#41;&#44; 15 &#40;2&#44;8&#37;&#41; en cultivos de orina y 37 &#40;7&#37;&#41; en el BAS&#46; Se eligieron 3 intervalos temporales para obtener los cultivos&#58; 298 cultivos &#40;56&#44;4&#37;&#41; se realizaron en los 2 primeros d&#237;as&#44; 127 cultivos &#40;24&#44;1&#37;&#41; los d&#237;as 3-6 de ingreso en la UCI&#44; y 103 cultivos &#40;19&#44;5&#37;&#41; a partir del s&#233;ptimo d&#237;a&#46; De la totalidad de los microorganismos&#44; 116 &#40;22&#37;&#41; son grampositivos sensibles&#44; 155 &#40;29&#44;4&#37;&#41; grampositivos resistentes&#44; 171 &#40;32&#44;4&#37;&#41; gramnegativos sensibles&#44; 22 &#40;4&#44;2&#37;&#41; gramnegativos resistentes y 64 &#40;12&#44;1&#37;&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#59; por ello&#44; 177 &#40;27&#44;2&#37;&#41; del total de bacterias eran consideradas resistentes&#46; No hemos encontrado diferencias seg&#250;n la ubicaci&#243;n en los diferentes momentos temporales considerados&#44; a excepci&#243;n de la colonizaci&#243;n de mucosas&#46; En las mucosas no existen diferencias significativas en los 2 primeros d&#237;as&#44; ni a partir del s&#233;ptimo d&#237;a del ingreso en UCI&#44; entre los microorganismos cultivados&#44; ni en la presencia de resistencias &#40;25&#44;6 frente a 33&#44;3&#37; los 2 primeros d&#237;as y 24&#44;3 frente a 39&#44;5&#37; a partir del s&#233;ptimo d&#237;a&#41;&#46; Entre los d&#237;as 3 y 6 de ingreso en la UCI observamos una diferencia significativa entre los microorganismos encontrados &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;028&#41;&#44; aunque no en los microorganismos resistentes &#40;28&#44;6 frente a 26&#44;2&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;794&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los simbi&#243;ticos &#40;y por extensi&#243;n&#44; los probi&#243;ticos&#41; son utilizados de forma frecuente y rutinaria como productos alimenticios&#44; y han sido introducidos progresivamente en el tratamiento de diversas entidades patol&#243;gicas&#44; entre las que destaca su utilizaci&#243;n en el enfermo cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En la UCI han sido empleados en el tratamiento o prevenci&#243;n de la diarrea asociada a antibi&#243;ticos&#44; las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>&#44; la prevenci&#243;n de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica y otras infecciones &#40;bacteriemias&#44; infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica&#44; etc&#46;&#41;&#44; la encefalopat&#237;a hep&#225;tica&#44; la enterocolitis necrosante y el SDMO&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes incluidos en nuestro estudio presentan una gran heterogeneidad de procesos cr&#237;ticos&#44; que comprenden enfermedades m&#233;dicas&#44; posoperatorios complejos&#44; politraumatizados y neurocr&#237;ticos&#46; Aunque existen estudios de simbi&#243;ticos en pacientes politraumatizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los trabajos se han realizado en pacientes m&#233;dico-quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Cuando comenzamos el dise&#241;o del ensayo cl&#237;nico&#44; planificamos introducir pacientes con pancreatitis&#44; pero la aparici&#243;n del estudio <span class="elsevierStyleItalic">Probiotic Prophylaxis in Patients with Predicted Severe Acute Pancreatitis</span> &#40;PROPATRIA&#41; y sus malos resultados en t&#233;rminos de mortalidad nos oblig&#243; a excluirlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En nuestro estudio planteamos tratar la amplia gama de pacientes con disfunci&#243;n multiorg&#225;nica que ingresamos habitualmente&#46; Objeto importante de atenci&#243;n es la administraci&#243;n del simbi&#243;tico en el enfermo postquir&#250;rgico&#44; muchas veces con contraindicaciones relativas para la NE&#46; Estos enfermos ser&#237;an fundamentalmente pacientes sin rotura de v&#237;scera hueca&#44; o que esta fuera localizada en el colon&#46; La utilizaci&#243;n del simbi&#243;tico ser&#237;a como la de otro f&#225;rmaco m&#225;s&#46; De hecho&#44; en todos los enfermos hemos observado una excelente tolerancia a su administraci&#243;n&#44; sin haber presenciado ning&#250;n problema durante su utilizaci&#243;n&#46; Esto ha sido corroborado de forma repetida en otros estudios&#44; con una excelente tolerancia de la NE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar los datos en relaci&#243;n con los probi&#243;ticos es dif&#237;cil&#44; pues existe bastante heterogeneidad con relaci&#243;n a qu&#233; probi&#243;tico utilizar&#44; si combinarlos entre s&#237;&#44; el m&#233;todo de administraci&#243;n&#44; la dosis &#40;unidades formadoras de colonias &#91;UFC&#93;&#47;ml&#41;&#44; o si existe un beneficio de los simbi&#243;ticos en relaci&#243;n con los anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; As&#237;&#44; las dosis tienen un gran intervalo &#40;aunque las dosis de m&#225;s de 5 billones de UFC parecen ser m&#225;s efectivas&#41;&#44; con una gran cantidad de diferentes cepas bacterianas &#40;en general predominan las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span>&#41;&#46; En nuestro trabajo&#44; hemos utilizado un simbi&#243;tico empleado habitualmente como producto alimenticio en nuestro entorno geogr&#225;fico&#44; que nos proporciona una gran concentraci&#243;n de bacterias &#40;en general por encima de 10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#41; con predominio de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span> en sus formas <span class="elsevierStyleItalic">acidophilus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">bulgaricus</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">Bifidobacterium</span>&#46; No contiene&#44; entre otros&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus plantarum</span>&#44; cuyas propiedades antiinflamatorias son bien conocidas en el intestino&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus rhamnosus</span>&#44; que tiene un papel sobre la regulaci&#243;n de diversas prote&#237;nas citoprotectoras&#44; ni otros microorganismos como la levadura <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; El &#250;nico requisito importante a la hora de su manipulaci&#243;n es la necesidad de refrigeraci&#243;n&#44; con necesidad de no romper la cadena de fr&#237;o&#46; Las diferentes pruebas microbiol&#243;gicas realizadas nos han permitido en todo momento tener un control de la calidad de las muestras administradas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio observamos que la aleatorizaci&#243;n ha funcionado&#44; no mostrando diferencias significativas en los datos de sexo&#44; edad&#44; puntuaciones de gravedad y SOFA&#46; En relaci&#243;n con los datos evolutivos generales en UCI y planta&#44; no hemos encontrado ninguna diferencia entre los grupos&#46; Esto est&#225; en concordancia con lo encontrado en la bibliograf&#237;a&#44; en donde no se suelen encontrar como efectos del uso de los simbi&#243;ticos la reducci&#243;n de la estancia en UCI u hospitalaria&#44; ni las reducciones de las mortalidades respectivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; No obstante&#44; existen estudios donde se observa reducci&#243;n&#44; con el uso de simbi&#243;ticos&#44; de algunas de estas variables&#44; ya sea en la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17</span></a> o la mortalidad en dicha unidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los estudios de simbi&#243;ticos en pacientes cr&#237;ticos presentan una gran diversidad&#44; en t&#233;rminos de diversos estadios evolutivos estudiados&#44; y la disfunci&#243;n multiorg&#225;nica ha sido evaluada en el seno de cirug&#237;a mayor&#44; trauma o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; los estudios que eval&#250;an la influencia en el desarrollo de la disfunci&#243;n multiorg&#225;nica han sido escasos&#46; En los publicados&#44; los probi&#243;ticos han tenido pocos efectos en las medidas de gravedad del SDMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Como mostramos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#44; la evoluci&#243;n del SOFA de los pacientes de nuestra serie no muestra diferencias significativas entre los grupos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los diversos mecanismos antiinflamatorios que se atribuyen a los probi&#243;ticos se incluyen el aumento de la funci&#243;n de barrera intestinal&#44; la estimulaci&#243;n de la producci&#243;n de p&#233;ptidos antimicrobianos por las c&#233;lulas del hu&#233;sped&#44; competici&#243;n por los lugares de uni&#243;n a las c&#233;lulas epiteliales e inmunomodulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Aunque los estudios en animales han mostrado muchos de estos efectos&#44; los estudios en humanos no han sido tan convincentes en demostrarlos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; En nuestro estudio observamos que los par&#225;metros bioqu&#237;micos considerados reactantes de fase aguda e indicadores de inflamaci&#243;n presentan en el grupo simbi&#243;tico un valor significativamente menor de lactato en el segundo d&#237;a de evoluci&#243;n&#44; un mayor nivel de fibrin&#243;geno los d&#237;as 5 y 7 y un menor valor de los d&#237;meros-D en el d&#237;a 7 de evoluci&#243;n intra-UCI&#46; En general&#44; en los estudios publicados se ve una tendencia a la disminuci&#243;n de la respuesta sist&#233;mica inflamatoria&#44; sobre todo a una atenuaci&#243;n en la respuesta inflamatoria tard&#237;a m&#225;s all&#225; de la primera semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; valorada mediante los valores de procalcitonina&#44; prote&#237;na C reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; diferentes interleucinas &#40;IL&#41;&#44; como la IL-6&#44; etc&#46; El aumento de los valores de prote&#237;na C reactiva durante el quinto d&#237;a en nuestros pacientes ir&#237;a en contra de esta hip&#243;tesis&#46; Basado en modelos animales se ha postulado recientemente que la acci&#243;n inmunomoduladora del probi&#243;tico podr&#237;a ser dependiente de la dosis&#44; y se requiere una m&#237;nima dosis a administrar para conseguir el efecto antiinflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#59; incluso se postula que dosis bajas de probi&#243;ticos podr&#237;an conducir a una inmunoestimulaci&#243;n&#44; lo que podr&#237;a ser peligroso en pacientes cr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos estudiado la colonizaci&#243;n de estos pacientes en piel&#44; mucosas&#44; muestras de BAS&#44; orina y est&#243;mago&#44; y la hemos seguido durante los d&#237;as de ingreso&#44; observando solamente cambios a nivel de las mucosas &#40;oral y rectal&#41;&#46; En dichas mucosas observamos que&#44; en los 2 primeros d&#237;as&#44; no existe un patr&#243;n de colonizaci&#243;n distinto&#59; a partir del tercer d&#237;a observamos un cambio&#44; fundamentalmente en la colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; que disminuye de forma importante con la administraci&#243;n de simbi&#243;ticos&#59; tras el cese de esta vuelve a obtenerse un porcentaje de colonizaciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> similar en ambos grupos&#46; En t&#233;rminos de colonizaci&#243;n&#44; se observa en los estudios una menor incidencia de bacterias potencialmente pat&#243;genas en los cultivos de aspirados g&#225;stricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> y colonizaci&#243;n traqueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;23&#44;24</span></a>&#44; entre otros&#46; De hecho&#44; se ha comunicado que la administraci&#243;n de probi&#243;ticos retrasa la colonizaci&#243;n e infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;24</span></a>&#59; en nuestra serie esto no ha pasado y todos los casos de colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> han ocurrido en el grupo simbi&#243;tico&#46; Se ha postulado que el probi&#243;tico podr&#237;a reducir la adherencia a la mucosa de las bacterias pat&#243;genas ent&#233;ricas y&#47;o tener un efecto directo sobre el sistema de tejidos linfoides asociados al intestino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando analizamos las infecciones nosocomiales tras el ingreso en UCI&#44; aunque no existen diferencias significativas&#44; se muestran m&#225;s infecciones y en m&#225;s pacientes en el grupo control&#44; sin diferencias en el tipo de infecci&#243;n ni en la presencia de infecciones bacteri&#233;micas&#46; Nos gustar&#237;a destacar que la totalidad de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> se produjo en el grupo control&#44; lo cual se podr&#237;a relacionar con el patr&#243;n de colonizaci&#243;n encontrado&#46; Las infecciones nosocomiales son un problema frecuente en los pacientes hospitalizados en la UCI&#44; e incrementan de forma evidente la morbimortalidad de estos&#46; La presencia de infecciones se suele relacionar con el estado de depresi&#243;n de la funci&#243;n inmunitaria y la malfunci&#243;n de la barrera intestinal en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;25</span></a>&#46; En algunos estudios con probi&#243;ticos y simbi&#243;ticos se ha demostrado la disminuci&#243;n de todo tipo de infecciones nosocomiales &#40;neumon&#237;a&#44; bacteriemias&#44; infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica&#44; infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>&#44; etc&#46;&#41;&#44; desde infecciones postquir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> a las de pacientes politraumatizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> o en el paciente m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; sigue siendo objeto de debate su utilizaci&#243;n en pacientes de UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Dentro de este grupo de pacientes&#44; aquellos que necesitan ventilaci&#243;n mec&#225;nica tienen m&#225;s alto riesgo de infecci&#243;n&#44; y la neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;NAVM&#41; ha sido objeto de muchos estudios&#44; utilizando los simbi&#243;ticos para prevenir la colonizaci&#243;n y posterior infecci&#243;n del &#225;rbol respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Al igual que otros tipos de infecci&#243;n&#44; la NAVM podr&#237;a beneficiarse del uso de los simbi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; aunque son necesarios todav&#237;a m&#225;s estudios que ayuden a aclarar su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal ventaja de nuestro estudio es que se trata de un ensayo cl&#237;nico aleatorizado y con grupo control&#46; Aunque no hemos realizado un ensayo ciego para el administrador&#44; pues se conoc&#237;a a qu&#233; grupos se le administraba el simbi&#243;tico&#44; el an&#225;lisis estad&#237;stico se ha realizado de forma ciega&#44; enmascarando los grupos en el examen de los datos&#46; Salvo un paciente en que fue revocada la autorizaci&#243;n a participar&#44; las p&#233;rdidas han sido m&#237;nimas&#46; La principal limitaci&#243;n de nuestro estudio viene condicionada por el tama&#241;o de la muestra&#44; aunque es similar a la de otros ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y la realizaci&#243;n del estudio en un &#250;nico centro hospitalario&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el uso de probi&#243;ticos y simbi&#243;ticos es seguro&#44; aunque se han descrito varias complicaciones&#46; Entre ellas destacan las infecciones y la acidosis l&#225;ctica&#44; esta &#250;ltima como complicaci&#243;n de la fermentaci&#243;n bacteriana en pacientes con s&#237;ndrome del intestino corto&#46; Se han publicado casos aislados de fungemia por <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces</span>&#44; as&#237; como endocarditis por <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span> en grupos de pacientes inmunodeprimidos y con pr&#243;tesis endovasculares&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En nuestro estudio no hemos encontrado ninguna infecci&#243;n por los microorganismos administrados&#46; Otro posible efecto adverso podr&#237;a ser la aparici&#243;n de resistencia bacteriana cruzada secundaria a la transferencia de material gen&#233;tico entre los probi&#243;ticos y las bacterias de la flora intestinal&#46; As&#237;&#44; muchas cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span> son naturalmente resistentes a la vancocimina&#44; y existe una preocupaci&#243;n por una posible transferencia de dichas resistencias a organismos patog&#233;nicos como enterococos y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#46; Sin embargo&#44; en este caso&#44; estos genes resistentes son cromos&#243;micos y&#44; por tanto&#44; no f&#225;cilmente transmisibles a otras especies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que en 1907 el ruso Elie Metchnikoff destacara la relaci&#243;n entre el consumo de yogur rico en <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus bulgaricus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus termophilus</span> con la longevidad en grupos &#233;tnicos de Europa oriental&#44; los probi&#243;ticos han sido consumidos por la poblaci&#243;n general y etiquetados habitualmente como suplementos diet&#233;ticos o productos alimentarios alternativos o complementarios&#44; y hasta hace unos a&#241;os no estaban sujetos a los rigurosos controles exigidos a los productos farmacol&#243;gicos&#46; Pero con el estudio PROPATRIA se ha puesto un foco definitivo en la necesidad de definirlos como f&#225;rmacos cuando se utilicen con el objetivo de prevenir&#44; tratar o mitigar una enfermedad&#44; y as&#237; debe ser tratado su uso para la realizaci&#243;n de los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio muestra que la administraci&#243;n de simbi&#243;ticos es segura en nuestros pacientes y presenta una tendencia a mejorar los par&#225;metros bioqu&#237;micos de lactato de forma precoz y de fibrin&#243;geno y d&#237;meros-D de forma m&#225;s tard&#237;a&#44; adem&#225;s de mostrar una menor tendencia a la infecci&#243;n tras el ingreso en UCI y una colonizaci&#243;n menor por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en las mucosas&#44; que desaparece tras la interrupci&#243;n de la misma&#46; En cambio&#44; no tiene influencia alguna sobre la evoluci&#243;n de la disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Registro</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este ensayo cl&#237;nico se encuentra inscrito en <span class="elsevierStyleItalic">Current Controlled Trials</span> &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.controlled-trials.com/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;controlled-trials&#46;com</a>&#41; con el n&#250;mero de registro ISRCTN22361317&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proyecto ha sido parcialmente financiado con una beca FISCAM PI-2007&#47;13&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus thermophilus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">8</span>-4&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus bulgaricus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">5</span>-3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">7</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus casei</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">7</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus acidophilus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span> -4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">7</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bifidobacterium</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">7</span>-8&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">7</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coliformes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Salmonella&#47;Shigella</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a comunitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;13&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ICC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;11&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCR extrahospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;10&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Politraumatizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;7&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sepsis urol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;7&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n partes blandas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;6&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Peritonitis secundaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;4&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> cardiog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;3&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aneurisma abdominal roto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;3&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a nosocomial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;3&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sepsis biliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;3&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;3&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Abscesos hep&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obstrucci&#243;n intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria posquir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Global &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Simbi&#243;tico &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Control &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo var&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61 &#40;68&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">35 &#40;76&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">26 &#40;60&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;170&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#44; en a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">69 &#40;54-76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">68&#44;5 &#40;50-76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">70 &#40;57&#44;5-76&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;381&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">SOFA primer d&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;7-11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;7-11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;7-11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;529&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">APACHE II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;16-26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;15-26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;18-26&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;122&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">APACHE IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64 &#40;52-80&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">62 &#40;49-82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">67 &#40;58&#44;5-79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;258&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo diagn&#243;stico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56 &#40;62&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;56&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;69&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;222&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;39&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;36&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;21&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Politrauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;7&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;6&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;9&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermo s&#233;ptico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46 &#40;51&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;56&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;46&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;232&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as de sedaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;5 &#40;1&#44;5-13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;2-12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;1-13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;875&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ventilaci&#243;n durante la evoluci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61 &#40;68&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32 &#40;69&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29 &#40;67&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;674&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;10&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;6&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;14&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ambas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;5&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;6&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;4&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;15&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;17&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;14&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as con ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;2-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;5-20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;5 &#40;1-15&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;272&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as con f&#225;rmacos vasoactivos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;1-8&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;2-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5 &#40;1-11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;141&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">HFVVC durante evoluci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;27&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;22&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;33&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;338&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as estancia en UCI</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;3-19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;3-19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;2&#44;5-16&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;464&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as estancia hospitalaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;5 &#40;10-37&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;5 &#40;10-36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;5 &#40;10-38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;286&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Reingreso en UCI</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;3&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;4&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;526&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fallecimiento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52 &#40;58&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27 &#40;58&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;58&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;995&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29 &#40;32&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15 &#40;32&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;32&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;8&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;9&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;a 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;a 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;a 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">SOFA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;6-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;4-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;6-11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;6-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;5-10&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lactato &#40;mg&#47;dl&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;10&#44;5-19&#44;5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;9-15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;5 &#40;10-17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;11-21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;11-16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;7&#44;5-17&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fibrin&#243;geno &#40;mg&#47;dl&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">636 &#40;438-781&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">714 &#40;590-906&#44;5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">716 &#40;567-901&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">540 &#40;381&#44;5-636&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">578 &#40;415&#44;5-756&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">604 &#40;383&#44;5-770&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;meros-D &#40;ng&#47;ml&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;539 &#40;621-2&#46;347&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">909 &#40;672-2&#46;478&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;439&#44;5 &#40;1&#46;084&#44;5-1&#46;926&#44;5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">976 &#40;513-5&#46;114&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;987 &#40;1&#46;049-2&#46;806&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;767 &#40;2&#46;709-2&#46;788&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prote&#237;na C &#40;mg&#47;l&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91 &#40;55-277&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">188 &#40;103-299&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78 &#40;32-136&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91 &#40;52&#44;6-187&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2013.09.046

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