Tratamiento de la malaria en adultos en países no endémicos

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La enfermedad puede ser causada por una o por varias de las diferentes especies de Plasmodium: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale y P. knowlesi. Cada año se diagnostican 396 millones de casos de paludismo. La mayor carga de morbilidad se registra en África, al sur del Sahara. Entre 700.000 y 2,7 millones de personas mueren al año por causa de la malaria, de los cuales más del 75% son niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–5</a>.Los objetivos del tratamiento de la malaria son: la curación clínica del paciente, la prevención de las recrudescencias y de las complicaciones mediante la administración de medicamentos antimaláricos eficaces y seguros, así como el control de la transmisión de la enfermedad mediante la curación radical de la infección malárica, evitando así la infección de otros vectores anofelinos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6</a>.Resistencia a los fármacos antimaláricosDebe distinguirse entre fallo terapéutico (persistencia de la parasitemia o del cuadro clínico) y resistencia. Mientras la resistencia puede ser causa de fracaso terapéutico, no todos los fallos terapéuticos son debidos a resistencia al medicamento.El fracaso terapéutico puede deberse a otras causas: posología incorrecta, falta de adherencia a la dosis y/o duración del tratamiento, interacciones medicamentosas, pobre absorción o un mal diagnóstico de la enfermedad. Probablemente algunos de estos factores contribuyen también, en algún grado, al desarrollo de la resistencia antimalárica mediante el incremento de la exposición del parásito a dosis subóptimas del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>.P. falciparum permanece sensible a cloroquina prácticamente solo en Centroamérica, al norte del canal de Panamá, Haití y República Dominicana. En el resto del mundo ha desarrollado resistencia a casi todos los antimaláricos en uso, con excepción de los derivados de las artemisininas, salvo escasísimas excepciones. La resistencia a las artemisininas ha surgido recientemente en Camboya occidental y la frontera de Tailandia-Myanmar (Birmania)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9–12</a>.Tu Youyou, investigadora china, puso en marcha en 1967 el llamado Proyecto 523, una iniciativa clandestina militar para resolver el problema de la resistencia. Muy pronto se orientó hacia la artemisinina, también conocida como qinghaosu, que ha formado parte del arsenal terapéutico de los herboristas chinos durante más de 1.000 años. Esta investigación culminó con éxito y logró el desarrollo industrial de las artemisininas, un grupo de compuestos que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda, actualmente, como fármacos de primera línea en la malaria por P. falciparum.La OMS señala que la resistencia a los antimaláricos se puede prevenir, o enlentecer su diseminación, mediante la combinación de antimaláricos con diferentes mecanismos de acción. Ello asegura altas tasas de curación terapéutica, a través del uso de las dosis correctas y la adherencia a los esquemas recomendados.El tratamiento combinado se basa, por tanto, en el uso simultáneo de 2 o más esquizonticidas sanguíneos con mecanismos independientes de acción y objetivos bioquímicos diferentes en el parásito. Las artemisininas no deben administrarse por ello en monoterapia, sino combinadas, por lo que se habla de pautas artemisinin-based combination therapy (ACT, «tratamiento de combinación con artemisininas»). La artemisinina y sus derivados (artemeter, artesunato, artemotil y dihidroartemisinina) producen una limpieza rápida de la parasitemia. Reducen la carga parasitaria a una velocidad de 10.000 parásitos por cada ciclo asexual, superior a cualquier otro antimalárico, que solo la reduce de 100 a 1.000 parásitos por ciclo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,13</a>.En la malaria por P. vivax, la resistencia a cloroquina está confinada a Indonesia, Papúa Nueva Guinea y otras partes de Oceanía, y ya hay algunos informes de pérdida de susceptibilidad en la región amazónica. También es unánimemente sensible a primaquina, salvo en áreas del Sudeste Asiático, Pacífico, Somalia y Guatemala<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>.P. ovale, P. knowlesi y P. malariae permanecen sensibles a cloroquina en todo el mundo.Tratamiento de la malaria no complicada producida por Plasmodium falciparumAntes de iniciar el tratamiento, se debe establecer si estamos frente a un paciente con una malaria no complicada, una malaria con posibilidades de complicarse, es decir, en presencia de signos de alarma, o una malaria grave o complicada.Otros datos a recoger serán: información sobre profilaxis previa, edad, situación inmunitaria o embarazo, para valoración de contraindicaciones o dosificación, y tolerancia del paciente al tratamiento por vía oral.La malaria no complicada se caracteriza por carecer de signos de gravedad, tener parasitemia inferior al 2%, no tener evidencia (clínica o analítica) de disfunción de órgano y mantener la capacidad para la ingesta oral.Esta no es una clasificación inamovible, sino que se trata de un proceso continuo, con posibilidad de evolución hacia la enfermedad complicada, de forma que ciertos pacientes, como los niños, los inmunodeprimidos, las embarazadas y/o los viajeros no inmunes pueden deteriorarse rápidamente. Los riesgos de infratratar la malaria grave superan los riesgos de sobretratar la malaria no complicada.Los regímenes ACT o la asociación atovacuona-proguanil son preferibles a los basados en quinina, dadas su mejor tolerancia y mayor rapidez de acción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,6</a>.Las asociaciones ACT más recomendadas, y con más evidencia científica por sus buenos resultados en la respuesta terapéutica, son: artemeter más lumefantrina, artesunato más amodiaquina, artesunato más mefloquina, artesunato más sulfadoxina-pirimetamina, y dihidroartemisinina más piperaquina (DHA+PPQ).Estos medicamentos pueden ser difíciles de encontrar en el mercado debido a que solo una asociación está registrada en la Agencia Europea del Medicamento: DHA+PPQ. Es recomendable, por ello, que todos los hospitales que atiendan a pacientes maláricos dispongan de dichos fármacos en su arsenal terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–29</a>.Según la guía más actualizada de la OMS, DHA+PPQ es una pauta de primera elección para el tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum en todo el mundo, en adultos con una recomendación fuerte y una evidencia de calidad alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Diversos estudios han demostrado con esta combinación altas tasas de curación, por encima del 95%, y una importante reducción de las tasas de reinfección en comparación con los principales tratamientos antimaláricos, ofreciendo una protección mejor y más duradera frente a nuevas infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,24,27</a>.Es, actualmente, la única combinación ACT comercializada en España; el resto debe solicitarse a través de «medicación extranjera».Los derivados de la artemisinina son seguros y bien tolerados, y los únicos efectos adversos serios reportados son la reacción de hipersensibilidad tipo 1 y la prolongación del intervalo QTc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> pueden observarse las pautas de tratamiento de primera línea de la malaria no complicada por P. falciparum.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Contraindicaciones de la asociación dihidroartemisinina+piperaquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>No debe utilizarse esta asociación en caso de embarazo, hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes, malaria grave, antecedentes familiares o personales de prolongación congénita del intervalo QTc, arritmias cardíacas sintomáticas o con bradicardia clínicamente relevante, así como cualquier dolencia cardíaca predisponente para presentar arritmias o toma de medicamentos que prolonguen el intervalo QTc.Tratamiento de segunda línea de la malaria no complicada por Plasmodium falciparumDe acuerdo con la OMS, la quinina o la asociación atovacuona-proguanil pueden ser usadas como segunda línea terapéutica en pacientes en los que fracasen, o tengan contraindicaciones o hipersensibilidad a algunos de los fármacos de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,28,29</a>. Pero hay que recordar que se han comunicado resistencias a la quinina en Tailandia, Vietnam, Camboya, Myanmar, Camerún y partes de la Amazonia.Se entiende por fracaso de la primera línea si este se produce dentro de los primeros 14 días del inicio del tratamiento. Un fallo terapéutico posterior puede ser tratado nuevamente con una combinación ACT.En el esquema de tratamiento de segunda línea de la malaria no complicada por P. falciparum<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,30</a> se utilizan las siguientes pautas:Atovacuona-proguanil (Malarone® 250/100mg): 4 comprimidos al día, en una sola toma, 3 días; o sulfato de quinina a dosis de 10mg sal/kg/8h oral (máximo 600mg/8h), en general, 2 comprimidos de 300mg/8h durante 7 días (pueden fabricarse con fórmula magistral), asociada a doxiciclina 100mg/12h, 7 días, o clindamicina 10mg/kg (máximo 900mg/8h) durante 7 días (de elección en mujeres embarazadas o niños menores de 8 años). Los inmigrantes procedentes de áreas endémicas con semiinmunidad adquirida pueden tratarse con pautas de solo 3 días.Tratamiento de la malaria no complicada producida por Plasmodium vivaxEl objetivo del tratamiento de la malaria por P. vivax es eliminar los parásitos en sangre y, además, las formas hipnozoíticas que permanecen en el hígado para, de esta forma, evitar las recaídas. Esto es conocido como «cura radical». El tratamiento, además de incluir un esquizonticida sanguíneo (cloroquina), debe añadir un esquizonticida tisular, la primaquina, que tiene el papel de eliminar los hipnozoitos.La dosis total de primaquina es de 3,5mg/kg. Lo ideal es que la dosis sea siempre calculada en relación con el peso, administrando como dosis máxima 15mg/día.Basándose en el concepto de que la dosis total de primaquina es lo más importante para combatir a los hipnozoitos, algunos programas de malaria han modificado el esquema, administrando la misma dosis total (3,5mg/kg), pero en solo 7 días, a una dosis diaria de 0,5mg/kg. Pero esta alternativa solo se recomienda con vigilancia adecuada de las reacciones adversas, un seguimiento médico correcto y si se ha descartado completamente el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,4</a>.La primaquina es un oxidante y causa diversos grados de hemólisis en personas con deficiencia de la enzima G6PD. El medicamento se elimina rápidamente, de forma que la hemólisis es autolimitada.En deficiencias de leve a moderadas de G6PD se prefiere la administración de primaquina semanal y no diaria: dosis de 0,75mg/kg peso una vez a la semana durante 8 semanas. En la deficiencia grave de G6PD, la primaquina está contraindicada y no debería ser usada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31–36</a>.La cloroquina está contraindicada en retinopatías, trastornos hematológicos y miastenia gravis, y hay que usarla con precaución en insuficiencia renal y/o hepática leve a moderada o epilepsia.Las pautas de tratamiento de primera línea de la malaria no complicada por P. vivax pueden observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Una pauta de segunda línea de la malaria no complicada por P. vivax, a usar en caso de fracaso con cloroquina y/o primaquina, contraindicaciones o resistencia, podría ser:DHA+PPQ 40/320: 3 comprimidos al día durante 3 días y, a continuación, 15mg al día de primaquina durante 14 o 28 días (en casos procedentes de Guatemala, Sudeste Asiático, Pacífico o Somalia).Para el tratamiento de la malaria por P. malariae o P. knowlesi no se requiere administrar primaquina, sino solo cloroquina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,38</a>.Tratamiento de la malaria no complicada en el embarazoLas mujeres embarazadas con malaria son un grupo de alto riesgo y deben ser objeto de atención médica y seguimiento durante todo el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Se asocia con bajo peso al nacer y mayor riesgo de malaria complicada. La anemia es frecuente y potencialmente peligrosa.Hay información insuficiente sobre la seguridad de la mayoría de los antimaláricos. La organogénesis ocurre especialmente en el primer trimestre y es, por lo tanto, el período de mayor preocupación por su potencial teratogénesis. En el caso de la lactancia, todos los antimaláricos son seguros, a excepción de primaquina y las tetraciclinas.Los antimaláricos considerados seguros en el primer trimestre de embarazo son: quinina, cloroquina, proguanil, clindamicina, pirimetamina y sulfadoxina-pirimetamina. De estos, la quinina es el más efectivo para la malaria por P. falciparum y puede ser usado en todos los trimestres, incluyendo el primero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40–43</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> pueden observarse las pautas recomendadas para la malaria por P. falciparum en el embarazo.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En el caso de la malaria por P. vivax o P. ovale, puede usarse cloroquina, pero la primaquina es un medicamento claramente contraindicado en el embarazo. Por tanto, una vez finalizado el tratamiento de 3 días, se continúa con cloroquina profiláctica (2 comprimidos semanales) hasta después del parto.Tratamiento de la malaria grave o complicada por Plasmodium falciparumEl paludismo grave es responsable de más de un millón de muertes anuales. La presencia de uno o más de los hallazgos clínicos o de laboratorio descritos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>, sin otra causa obvia que los justifique, clasifica el caso como malaria grave o complicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,44</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>El principal objetivo del tratamiento de la malaria complicada es prevenir la muerte. Los objetivos secundarios son la prevención de secuelas y recrudescencias, y la interrupción de la transmisión. La mortalidad de la malaria complicada no tratada es cercana al 100%. Con el tratamiento correcto, la mortalidad cae, en general, al 15-20%.Hay alteraciones asociadas a bajas tasas de mortalidad, como la anemia grave, y otras con mortalidad muy alta, como la acidosis metabólica o la malaria cerebral. Las muertes por malaria complicada ocurren, generalmente, dentro de las primeras horas de ingreso en el hospital, de forma que es esencial que las concentraciones terapéuticas de los antimaláricos se obtengan tan pronto como sea posible. La malaria complicada es un suceso que debe ser tratado siempre en una Unidad de Cuidados Intensivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45–50</a>.Hay que tener en cuenta que los pacientes con vómitos incoercibles o que no toleren la vía oral precisan de la administración del tratamiento antimalárico por vía parenteral, aunque no cumplan otros criterios de gravedad. Una alternativa es el artesunato rectal, que generalmente se usa más en Pediatría.La malaria grave es una urgencia médica. Si no puede obtenerse un diagnóstico parasitológico en menos de 2h y existe sospecha clínica de malaria complicada, debe instaurarse tratamiento empírico inmediatamente.Un reciente metaanálisis de la Cochrane Library, que incluía 8 estudios, con 1.664 adultos y 5.765 niños, demostraba que el tratamiento con artesunato redujo considerablemente el riesgo de muerte, en comparación con la quinina, tanto en adultos (riesgo relativo [RR] 0,61, con un intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,50-0,75) como en niños (RR 0,76, IC 95% 0,65-0,90)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.Actualmente, la OMS recomienda que el artesunato intravenoso (iv) debería ser usado antes que la quinina para el tratamiento del paludismo grave por P. falciparum, con una recomendación fuerte y una evidencia de calidad alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Por esta razón, todos los hospitales que atiendan a pacientes con malaria deberían disponer de al menos una dosis completa de tratamiento, por si se presenta algún caso de malaria complicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">52–56</a>.La pauta de elección actual de la malaria complicada por P. falciparum se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,6,53</a>. El tratamiento parenteral debe administrarse al menos durante 24h (independientemente de la capacidad del paciente de tolerar antes la medicación oral) y, a partir de entonces, el tratamiento se finaliza dando una pauta completa ACT.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Los fármacos no indicados y que, en ocasiones, se han usado en la malaria grave son: heparina, prostaciclina, desferroxamina, pentoxifilina, ácido acetil salicílico, anticuerpos antifactor de necrosis tumoral, adrenalina y tratamiento preventivo anticonvulsionante. No se deben utilizar glucocorticoides porque aumentan el riesgo de hemorragia digestiva y el de convulsiones, y prolongan la salida del estado de coma en la malaria cerebral. Los antibióticos sí están indicados en caso de coexistencia de bacteriemias.La transfusión de concentrado de hematíes está indicada con concentraciones de hemoglobina<7g/dl (o hematocrito<15%).La exanguinotransfusión cada vez se utiliza menos, sobre todo con los nuevos tratamientos (artesunato), que aclaran rápidamente la parasitemia. Esta técnica pretende realizar un recambio de hematíes infectados y, consecuentemente, de la carga parasitaria. Esto es, reemplazar los hematíes rígidos parasitados por células deformables que no obstruyan la microcirculación. Estaría indicada en caso de parasitemias>10%. Sin embargo, no hay estudios comparativos ni consenso sobre su indicación, beneficios o complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">57</a>.Tratamiento alternativo de la malaria grave por Plasmodium falciparumCuando no se dispone de artesunato, o este está contraindicado, la primera opción sigue siendo la quinina más clindamicina o doxiciclina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,6</a>.La primera dosis (dosis de carga) es la más importante en el tratamiento de la malaria complicada. Aunque la quinina puede causar hipotensión si se administra rápidamente y la sobredosis puede asociarse a ceguera y sordera, estos efectos adversos son raros. Los peligros del tratamiento insuficiente (muerte por malaria) exceden los riesgos del tratamiento excesivo con las dosis iniciales. La dosis de carga, sin embargo, se puede omitir si el paciente ha recibido una dosis adecuada de quinina (>40mg sal/kg) o mefloquina en los últimos 2 días. Si se requiere dosis de mantenimiento después de 48h de iniciado el tratamiento, la dosis puede reducirse a 7mg/kg con el fin de evitar el riesgo de acumulación.Efectos adversos de la medicación utilizada en el tratamiento de la malaria graveEl artesunato suele ser bien tolerado, seguro y no requiere ningún tipo de monitorización, salvo el control del electrocardiograma, pues puede alargar el espacio QT, como todas las artemisininas. También se han descrito cuadros de hemólisis, incluso varios días después de la administración. La reducción de la dosis acumulada de artesunato iv, por el pase precoz a la vía oral, puede ayudar a reducir el riesgo de hemólisis después del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">58</a>.En la mayoría de las personas, los efectos adversos de la quinina son leves. El más conocido es el cinconismo (tinitus, pérdida de audición y visión, cefalea, náuseas y disfonía), que no es indicación para suprimir el tratamiento, salvo que los síntomas sean graves. Los efectos adversos más importantes son la hiperinsulinemia y la hipoglucemia, particularmente importante en mujeres embarazadas. El 50% de las embarazadas en el segundo y tercer trimestre tratadas con quinina desarrollan hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,4,6</a>.La quinina causa también una prolongación del intervalo QT en un 10% de los casos, por lo cual no se debe combinar con otros medicamentos que tengan el mismo efecto. La sobredosis de quinina es potencialmente mortal por su efecto cardiotóxico.Tratamiento de la malaria complicada en el embarazoLas mujeres embarazadas, particularmente en el segundo y tercer trimestre del embarazo, son más susceptibles a desarrollar malaria complicada que otros adultos. Existen más probabilidades de sufrir malaria cerebral y están particularmente expuestas a desarrollar hipoglucemia y edema pulmonar. La mortalidad por malaria durante el embarazo es de 2-10 veces mayor que en las no embarazadas. Las parasitemias pueden ser hasta 10 veces más altas, o pueden ser negativas en sangre periférica, ya que hay atrapamiento de parásitos en la placenta. La malaria predispone a padecer preeclampsia y eclampsia, trabajo prematuro de parto, e incluso muerte fetal. La malaria complicada también se puede presentar inmediatamente después del parto, y las infecciones bacterianas posparto son una complicación común en estas situaciones. La anemia, el aumento en el volumen sanguíneo y la resistencia periférica, que sigue a la separación placentaria, pueden precipitar un edema agudo de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.La hipoglucemia es frecuente y a menudo recurrente si la paciente está recibiendo quinina, por lo cual el artesunato es preferible sobre la quinina durante el segundo y tercer trimestre. En el primer trimestre el riesgo de hipoglucemia asociado a la quinina es menor; por lo tanto, puede usarse tanto la quinina como el artesunato, aunque este último no ha demostrado su total seguridad en este período<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.El esquema de tratamiento de la malaria complicada en embarazadas sería el siguiente: durante el primer trimestre podemos usar quinina+clindamicina iv, o artesunato iv como segunda opción. Durante el segundo y tercer trimestre es preferible el uso de artesunato.Los antimaláricos deben ser usados a las dosis completas indicadas, según el peso, y se deben intentar pasar a vía oral en cuanto sea posible, y dar una pauta completa de sulfato de quinina más clindamicina oral durante 7 días, o una combinación ACT como artemeter más lumefantrina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,59</a>, si hay hipoglucemia, durante el segundo o tercer trimestre.Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Resistencia a los fármacos antimaláricos" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamiento de la malaria no complicada producida por Plasmodium falciparum" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Contraindicaciones de la asociación dihidroartemisinina + piperaquina" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento de segunda línea de la malaria no complicada por Plasmodium falciparum" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tratamiento de la malaria no complicada producida por Plasmodium vivax" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento de la malaria no complicada en el embarazo" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento de la malaria grave o complicada por Plasmodium falciparum" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamiento alternativo de la malaria grave por Plasmodium falciparum" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Efectos adversos de la medicación utilizada en el tratamiento de la malaria grave" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tratamiento de la malaria complicada en el embarazo" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-11-04" "fechaAceptado" => "2014-01-08" "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ACT: artemisinin-based combination therapy («tratamiento de combinación con artemisininas»)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pautas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artemeter+lumefantrina 20/120 (Riamet®, Coartem®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 comprimidos al inicio, a las 8, 24, 36, 48 y 60h tras el diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artesunato+amodiaquina (Arsuamoon®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4mg/kg de artesunato y 10mg/kg de amodiaquina, una vez al día, durante 3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artesunato+mefloquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4mg/kg de artesunato y 25mg base/kg de mefloquina durante 3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artesunato+sulfadoxina-pirimetamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4mg/kg de artesunato una vez al día durante 3 días y una sola administración de sulfadoxina-pirimetamina el día 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dihidroartemisinina+piperaquina 40/320 (Eurartesim®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Única combinación ACT comercializada en España. La dosificación es la siguiente: si el paciente pesa entre 36-75kg: 3 comprimidos al día en una sola toma, a la misma hora cada día y separados 2-3h de las comidas, durante 3 días; si>75kg: 4 comprimidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab533694.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de primera línea de la malaria no complicada por Plasmodium falciparum" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "comp.: comprimido; G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa." 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Posología en un adulto de 60kg: 4 comp. a las 0h (inicio); 2 comp. a las 8h; 2 comp. a las 24h, y 2 comp. a las 48h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Son tabletas de 250mg, que contienen 150mg de cloroquina base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primaquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25mg/kg: en general, 2 tabletas de 7,5mg (15mg) durante 14 días. Doble dosis en casos procedentes de Oceanía o Sudeste Asiático: 0,50mg/kg/día, 14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se administra cuando finaliza la pauta de cloroquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debe administrarse con comidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debe descartarse déficit de G6PD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hay que solicitarla como medicación extranjera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No usar en menores de 2 años, embarazadas ni mujeres lactantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab533697.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de primera línea de la malaria no complicada por Plasmodium vivax" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ACT: artemisinin-based combination therapy («tratamiento de combinación con artemisininas»)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pautas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primer trimestre</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfato de quinina+clindamicina por vía oral durante una semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfato de quinina: 10mg sal/kg/8h (máximo 600mg/8h: 2 comprimidos de 300mg cada 8h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pueden fabricarse cápsulas de sulfato de quinina con fórmula magistral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina: 10mg/kg (máximo 900mg/8h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segundo-tercer trimestres</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una combinación ACT por vía oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artemeter+lumefantrina, o artesunato+clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La asociación dihidroartemisina+piperaquina está contraindicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">O sulfato de quinina+clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una semana por vía oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosificación igual que en el primer trimestre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab533695.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum no complicada en embarazadas" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito; PAS: presión arterial sistólica.Fuente: World Health Organization, 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración del nivel de conciencia, incluido el coma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convulsiones:>de 2 episodios en 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respiración profunda, taquipnea (acidosis respiratoria, uso de musculatura accesoria, aleteo nasal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acidosis metabólica (bicarbonato en plasma<15mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de los niveles de lactato (>5mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotensión o shock (PAS<80mmHg en adultos o<50mmHg en niños) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema pulmonar o distrés respiratorio del adulto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracaso renal (creatinina sérica>265μmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoglobinuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictericia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coagulación intravascular diseminada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia normocítica grave (Hb<5g/dl y Hto<15% en niños, y Hb<7g/dl y Hto<20% en adultos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoglucemia (glucemia<40mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperparasitemia (>2% en áreas no endémicas o>5% en zonas de alta transmisión) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab533693.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos de malaria grave" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ACT: artemisinin-based combination therapy («tratamiento de combinación con artemisininas»); DHA + PPQ: dihidroartemisinina + piperaquina; ECG: electrocardiograma; iv: por vía intravenosa;: SG5%: suero glucosado al 5%; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pautas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De elección: artesunato iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,4mg/kg a las 0, 12 y 24h, seguido de una dosis diaria, si es necesario, hasta que sea posible pasar a vía oral. A partir del segundo día y/o cuando sea posible la vía oral, se completa el tratamiento con una combinación ACT: por ejemplo, una pauta de 3 días de (DHA+PPQ) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El tratamiento de la malaria grave debe realizarse en una UCIEl artesunato no tiene dosis máxima y debe ajustarse siempre al peso, incluso en obesosLas ampollas son de 60mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alternativa: dihidrocloruro de quinina+doxiciclina o clindamicina iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dihidrocloruro de quinina: dosis de carga de 20mg/kg iv diluido en SG5% y administrada en 4h (máximo 1.200mg), seguido de 10mg/kg/8h (máximo 600mg/8h) administrada lentamente en 4h, junto a doxiciclina 100mg/12h iv o clindamicina10mg/kg iv (máximo 900mg)/8h, 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pasar a vía oral en cuanto sea posibleDurante la infusión hay que monitorizar el ECG y controlar la presión arterial y la glucemia cada 2-4hClindamicina es de elección en mujeres embarazadas o niños<8 añosSi no se dispone de quinina, puede emplearse gluconato de quinidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab533696.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de la malaria grave por Plasmodium falciparum" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:59 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "World Health Organization. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Guidelines for the treatment of malaria. Second edition. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2010." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global malaria mortality between 1980 and 2010: A systematic analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C.J. Murray" 1 => "L.C. Rosenfeld" 2 => "S.S. Lim" 3 => "K.G. Andrews" 4 => "K.J. Foreman" 5 => "D. Haring" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(12)60034-8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2012" "volumen" => "379" "paginaInicial" => "413" "paginaFinal" => "431" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22305225" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Malaria in injection drug abusers in Vietnam" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T.T. Chau" 1 => "N.T. Mai" 2 => "N.H. Phu" 3 => "C. Luxemburger" 4 => "L.V. Chuong" 5 => "P.P. Loc" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/340053" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2002" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "1317" "paginaFinal" => "1322" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11981726" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía de atención clínica de malaria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.C. Padilla" 1 => "R. 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Estadísticas

Diagnóstico y tratamiento

Tratamiento de la malaria en adultos en países no endémicos

Treatment of malaria in adults in non-endemic countries

Ángel Domínguez-Castellano

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología, Hospital Virgen Macarena, Sevilla, España

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La mayor carga de morbilidad se registra en &#193;frica&#44; al sur del Sahara&#46; Entre 700&#46;000 y 2&#44;7 millones de personas mueren al a&#241;o por causa de la malaria&#44; de los cuales m&#225;s del 75&#37; son ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento de la malaria son&#58; la curaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; la prevenci&#243;n de las recrudescencias y de las complicaciones mediante la administraci&#243;n de medicamentos antimal&#225;ricos eficaces y seguros&#44; as&#237; como el control de la transmisi&#243;n de la enfermedad mediante la curaci&#243;n radical de la infecci&#243;n mal&#225;rica&#44; evitando as&#237; la infecci&#243;n de otros vectores anofelinos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Resistencia a los f&#225;rmacos antimal&#225;ricos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe distinguirse entre fallo terap&#233;utico &#40;persistencia de la parasitemia o del cuadro cl&#237;nico&#41; y resistencia&#46; Mientras la resistencia puede ser causa de fracaso terap&#233;utico&#44; no todos los fallos terap&#233;uticos son debidos a resistencia al medicamento&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fracaso terap&#233;utico puede deberse a otras causas&#58; posolog&#237;a incorrecta&#44; falta de adherencia a la dosis y&#47;o duraci&#243;n del tratamiento&#44; interacciones medicamentosas&#44; pobre absorci&#243;n o un mal diagn&#243;stico de la enfermedad&#46; Probablemente algunos de estos factores contribuyen tambi&#233;n&#44; en alg&#250;n grado&#44; al desarrollo de la resistencia antimal&#225;rica mediante el incremento de la exposici&#243;n del par&#225;sito a dosis sub&#243;ptimas del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> permanece sensible a cloroquina pr&#225;cticamente solo en Centroam&#233;rica&#44; al norte del canal de Panam&#225;&#44; Hait&#237; y Rep&#250;blica Dominicana&#46; En el resto del mundo ha desarrollado resistencia a casi todos los antimal&#225;ricos en uso&#44; con excepci&#243;n de los derivados de las artemisininas&#44; salvo escas&#237;simas excepciones&#46; La resistencia a las artemisininas ha surgido recientemente en Camboya occidental y la frontera de Tailandia-Myanmar &#40;Birmania&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tu Youyou&#44; investigadora china&#44; puso en marcha en 1967 el llamado Proyecto 523&#44; una iniciativa clandestina militar para resolver el problema de la resistencia&#46; Muy pronto se orient&#243; hacia la artemisinina&#44; tambi&#233;n conocida como <span class="elsevierStyleItalic">qinghaosu</span>&#44; que ha formado parte del arsenal terap&#233;utico de los herboristas chinos durante m&#225;s de 1&#46;000 a&#241;os&#46; Esta investigaci&#243;n culmin&#243; con &#233;xito y logr&#243; el desarrollo industrial de las artemisininas&#44; un grupo de compuestos que la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; recomienda&#44; actualmente&#44; como f&#225;rmacos de primera l&#237;nea en la malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS se&#241;ala que la resistencia a los antimal&#225;ricos se puede prevenir&#44; o enlentecer su diseminaci&#243;n&#44; mediante la combinaci&#243;n de antimal&#225;ricos con diferentes mecanismos de acci&#243;n&#46; Ello asegura altas tasas de curaci&#243;n terap&#233;utica&#44; a trav&#233;s del uso de las dosis correctas y la adherencia a los esquemas recomendados&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento combinado se basa&#44; por tanto&#44; en el uso simult&#225;neo de 2 o m&#225;s esquizonticidas sangu&#237;neos con mecanismos independientes de acci&#243;n y objetivos bioqu&#237;micos diferentes en el par&#225;sito&#46; Las artemisininas no deben administrarse por ello en monoterapia&#44; sino combinadas&#44; por lo que se habla de pautas <span class="elsevierStyleItalic">artemisinin-based combination therapy</span> &#40;ACT&#44; &#171;tratamiento de combinaci&#243;n con artemisininas&#187;&#41;&#46; La artemisinina y sus derivados &#40;artemeter&#44; artesunato&#44; artemotil y dihidroartemisinina&#41; producen una limpieza r&#225;pida de la parasitemia&#46; Reducen la carga parasitaria a una velocidad de 10&#46;000 par&#225;sitos por cada ciclo asexual&#44; superior a cualquier otro antimal&#225;rico&#44; que solo la reduce de 100 a 1&#46;000 par&#225;sitos por ciclo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span>&#44; la resistencia a cloroquina est&#225; confinada a Indonesia&#44; Pap&#250;a Nueva Guinea y otras partes de Ocean&#237;a&#44; y ya hay algunos informes de p&#233;rdida de susceptibilidad en la regi&#243;n amaz&#243;nica&#46; Tambi&#233;n es un&#225;nimemente sensible a primaquina&#44; salvo en &#225;reas del Sudeste Asi&#225;tico&#44; Pac&#237;fico&#44; Somalia y Guatemala<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P&#46; ovale</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; knowlesi y P&#46; malariae</span> permanecen sensibles a cloroquina en todo el mundo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Tratamiento de la malaria no complicada producida por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span></span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar el tratamiento&#44; se debe establecer si estamos frente a un paciente con una malaria no complicada&#44; una malaria con posibilidades de complicarse&#44; es decir&#44; en presencia de signos de alarma&#44; o una malaria grave o complicada&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros datos a recoger ser&#225;n&#58; informaci&#243;n sobre profilaxis previa&#44; edad&#44; situaci&#243;n inmunitaria o embarazo&#44; para valoraci&#243;n de contraindicaciones o dosificaci&#243;n&#44; y tolerancia del paciente al tratamiento por v&#237;a oral&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malaria no complicada se caracteriza por carecer de signos de gravedad&#44; tener parasitemia inferior al 2&#37;&#44; no tener evidencia &#40;cl&#237;nica o anal&#237;tica&#41; de disfunci&#243;n de &#243;rgano y mantener la capacidad para la ingesta oral&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta no es una clasificaci&#243;n inamovible&#44; sino que se trata de un proceso continuo&#44; con posibilidad de evoluci&#243;n hacia la enfermedad complicada&#44; de forma que ciertos pacientes&#44; como los ni&#241;os&#44; los inmunodeprimidos&#44; las embarazadas y&#47;o los viajeros no inmunes pueden deteriorarse r&#225;pidamente&#46; Los riesgos de infratratar la malaria grave superan los riesgos de sobretratar la malaria no complicada&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los reg&#237;menes ACT o la asociaci&#243;n atovacuona-proguanil son preferibles a los basados en quinina&#44; dadas su mejor tolerancia y mayor rapidez de acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las asociaciones ACT m&#225;s recomendadas&#44; y con m&#225;s evidencia cient&#237;fica por sus buenos resultados en la respuesta terap&#233;utica&#44; son&#58; artemeter m&#225;s lumefantrina&#44; artesunato m&#225;s amodiaquina&#44; artesunato m&#225;s mefloquina&#44; artesunato m&#225;s sulfadoxina-pirimetamina&#44; y dihidroartemisinina m&#225;s piperaquina &#40;DHA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PPQ&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos medicamentos pueden ser dif&#237;ciles de encontrar en el mercado debido a que solo una asociaci&#243;n est&#225; registrada en la Agencia Europea del Medicamento&#58; DHA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PPQ&#46; Es recomendable&#44; por ello&#44; que todos los hospitales que atiendan a pacientes mal&#225;ricos dispongan de dichos f&#225;rmacos en su arsenal terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;29</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la gu&#237;a m&#225;s actualizada de la OMS&#44; DHA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PPQ es una pauta de primera elecci&#243;n para el tratamiento de la malaria no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> en todo el mundo&#44; en adultos con una recomendaci&#243;n fuerte y una evidencia de calidad alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Diversos estudios han demostrado con esta combinaci&#243;n altas tasas de curaci&#243;n&#44; por encima del 95&#37;&#44; y una importante reducci&#243;n de las tasas de reinfecci&#243;n en comparaci&#243;n con los principales tratamientos antimal&#225;ricos&#44; ofreciendo una protecci&#243;n mejor y m&#225;s duradera frente a nuevas infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es&#44; actualmente&#44; la &#250;nica combinaci&#243;n ACT comercializada en Espa&#241;a&#59; el resto debe solicitarse a trav&#233;s de &#171;medicaci&#243;n extranjera&#187;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los derivados de la artemisinina son seguros y bien tolerados&#44; y los &#250;nicos efectos adversos serios reportados son la reacci&#243;n de hipersensibilidad tipo 1 y la prolongaci&#243;n del intervalo QTc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> pueden observarse las pautas de tratamiento de primera l&#237;nea de la malaria no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Contraindicaciones de la asociaci&#243;n dihidroartemisinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>piperaquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe utilizarse esta asociaci&#243;n en caso de embarazo&#44; hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes&#44; malaria grave&#44; antecedentes familiares o personales de prolongaci&#243;n cong&#233;nita del intervalo QTc&#44; arritmias card&#237;acas sintom&#225;ticas o con bradicardia cl&#237;nicamente relevante&#44; as&#237; como cualquier dolencia card&#237;aca predisponente para presentar arritmias o toma de medicamentos que prolonguen el intervalo QTc&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Tratamiento de segunda l&#237;nea de la malaria no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span></span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la OMS&#44; la quinina o la asociaci&#243;n atovacuona-proguanil pueden ser usadas como segunda l&#237;nea terap&#233;utica en pacientes en los que fracasen&#44; o tengan contraindicaciones o hipersensibilidad a algunos de los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;28&#44;29</span></a>&#46; Pero hay que recordar que se han comunicado resistencias a la quinina en Tailandia&#44; Vietnam&#44; Camboya&#44; Myanmar&#44; Camer&#250;n y partes de la Amazonia&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende por fracaso de la primera l&#237;nea si este se produce dentro de los primeros 14 d&#237;as del inicio del tratamiento&#46; Un fallo terap&#233;utico posterior puede ser tratado nuevamente con una combinaci&#243;n ACT&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el esquema de tratamiento de segunda l&#237;nea de la malaria no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;30</span></a> se utilizan las siguientes pautas&#58;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atovacuona-proguanil &#40;Malarone<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 250&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#58; 4 comprimidos al d&#237;a&#44; en una sola toma&#44; 3 d&#237;as&#59; o sulfato de quinina a dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sal&#47;kg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h oral &#40;m&#225;ximo 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; en general&#44; 2 comprimidos de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 7 d&#237;as &#40;pueden fabricarse con f&#243;rmula magistral&#41;&#44; asociada a doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; 7 d&#237;as&#44; o clindamicina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;m&#225;ximo 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; durante 7 d&#237;as &#40;de elecci&#243;n en mujeres embarazadas o ni&#241;os menores de 8 a&#241;os&#41;&#46; Los inmigrantes procedentes de &#225;reas end&#233;micas con semiinmunidad adquirida pueden tratarse con pautas de solo 3 d&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento de la malaria no complicada producida por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium vivax</span></span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento de la malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span> es eliminar los par&#225;sitos en sangre y&#44; adem&#225;s&#44; las formas hipnozo&#237;ticas que permanecen en el h&#237;gado para&#44; de esta forma&#44; evitar las reca&#237;das&#46; Esto es conocido como &#171;cura radical&#187;&#46; El tratamiento&#44; adem&#225;s de incluir un esquizonticida sangu&#237;neo &#40;cloroquina&#41;&#44; debe a&#241;adir un esquizonticida tisular&#44; la primaquina&#44; que tiene el papel de eliminar los hipnozoitos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis total de primaquina es de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Lo ideal es que la dosis sea siempre calculada en relaci&#243;n con el peso&#44; administrando como dosis m&#225;xima 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndose en el concepto de que la dosis total de primaquina es lo m&#225;s importante para combatir a los hipnozoitos&#44; algunos programas de malaria han modificado el esquema&#44; administrando la misma dosis total &#40;3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#44; pero en solo 7 d&#237;as&#44; a una dosis diaria de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Pero esta alternativa solo se recomienda con vigilancia adecuada de las reacciones adversas&#44; un seguimiento m&#233;dico correcto y si se ha descartado completamente el d&#233;ficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa &#40;G6PD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primaquina es un oxidante y causa diversos grados de hem&#243;lisis en personas con deficiencia de la enzima G6PD&#46; El medicamento se elimina r&#225;pidamente&#44; de forma que la hem&#243;lisis es autolimitada&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En deficiencias de leve a moderadas de G6PD se prefiere la administraci&#243;n de primaquina semanal y no diaria&#58; dosis de 0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg peso una vez a la semana durante 8 semanas&#46; En la deficiencia grave de G6PD&#44; la primaquina est&#225; contraindicada y no deber&#237;a ser usada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;36</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cloroquina est&#225; contraindicada en retinopat&#237;as&#44; trastornos hematol&#243;gicos y miastenia gravis&#44; y hay que usarla con precauci&#243;n en insuficiencia renal y&#47;o hep&#225;tica leve a moderada o epilepsia&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de tratamiento de primera l&#237;nea de la malaria no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span> pueden observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una pauta de segunda l&#237;nea de la malaria no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span>&#44; a usar en caso de fracaso con cloroquina y&#47;o primaquina&#44; contraindicaciones o resistencia&#44; podr&#237;a ser&#58;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DHA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PPQ 40&#47;320&#58; 3 comprimidos al d&#237;a durante 3 d&#237;as y&#44; a continuaci&#243;n&#44; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a de primaquina durante 14 o 28 d&#237;as &#40;en casos procedentes de Guatemala&#44; Sudeste Asi&#225;tico&#44; Pac&#237;fico o Somalia&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento de la malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; malariae o P&#46; knowlesi</span> no se requiere administrar primaquina&#44; sino solo cloroquina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento de la malaria no complicada en el embarazo</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres embarazadas con malaria son un grupo de alto riesgo y deben ser objeto de atenci&#243;n m&#233;dica y seguimiento durante todo el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Se asocia con bajo peso al nacer y mayor riesgo de malaria complicada&#46; La anemia es frecuente y potencialmente peligrosa&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay informaci&#243;n insuficiente sobre la seguridad de la mayor&#237;a de los antimal&#225;ricos&#46; La organog&#233;nesis ocurre especialmente en el primer trimestre y es&#44; por lo tanto&#44; el per&#237;odo de mayor preocupaci&#243;n por su potencial teratog&#233;nesis&#46; En el caso de la lactancia&#44; todos los antimal&#225;ricos son seguros&#44; a excepci&#243;n de primaquina y las tetraciclinas&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antimal&#225;ricos considerados seguros en el primer trimestre de embarazo son&#58; quinina&#44; cloroquina&#44; proguanil&#44; clindamicina&#44; pirimetamina y sulfadoxina-pirimetamina&#46; De estos&#44; la quinina es el m&#225;s efectivo para la malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> y puede ser usado en todos los trimestres&#44; incluyendo el primero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;43</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> pueden observarse las pautas recomendadas para la malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> en el embarazo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span> o <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; ovale</span>&#44; puede usarse cloroquina&#44; pero la primaquina es un medicamento claramente contraindicado en el embarazo&#46; Por tanto&#44; una vez finalizado el tratamiento de 3 d&#237;as&#44; se contin&#250;a con cloroquina profil&#225;ctica &#40;2 comprimidos semanales&#41; hasta despu&#233;s del parto&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento de la malaria grave o complicada por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span></span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paludismo grave es responsable de m&#225;s de un mill&#243;n de muertes anuales&#46; La presencia de uno o m&#225;s de los hallazgos cl&#237;nicos o de laboratorio descritos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#44; sin otra causa obvia que los justifique&#44; clasifica el caso como malaria grave o complicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;44</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo del tratamiento de la malaria complicada es prevenir la muerte&#46; Los objetivos secundarios son la prevenci&#243;n de secuelas y recrudescencias&#44; y la interrupci&#243;n de la transmisi&#243;n&#46; La mortalidad de la malaria complicada no tratada es cercana al 100&#37;&#46; Con el tratamiento correcto&#44; la mortalidad cae&#44; en general&#44; al 15-20&#37;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay alteraciones asociadas a bajas tasas de mortalidad&#44; como la anemia grave&#44; y otras con mortalidad muy alta&#44; como la acidosis metab&#243;lica o la malaria cerebral&#46; Las muertes por malaria complicada ocurren&#44; generalmente&#44; dentro de las primeras horas de ingreso en el hospital&#44; de forma que es esencial que las concentraciones terap&#233;uticas de los antimal&#225;ricos se obtengan tan pronto como sea posible&#46; La malaria complicada es un suceso que debe ser tratado siempre en una Unidad de Cuidados Intensivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;50</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que los pacientes con v&#243;mitos incoercibles o que no toleren la v&#237;a oral precisan de la administraci&#243;n del tratamiento antimal&#225;rico por v&#237;a parenteral&#44; aunque no cumplan otros criterios de gravedad&#46; Una alternativa es el artesunato rectal&#44; que generalmente se usa m&#225;s en Pediatr&#237;a&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malaria grave es una urgencia m&#233;dica&#46; Si no puede obtenerse un diagn&#243;stico parasitol&#243;gico en menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y existe sospecha cl&#237;nica de malaria complicada&#44; debe instaurarse tratamiento emp&#237;rico inmediatamente&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente metaan&#225;lisis de la <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Library</span>&#44; que inclu&#237;a 8 estudios&#44; con 1&#46;664 adultos y 5&#46;765 ni&#241;os&#44; demostraba que el tratamiento con artesunato redujo considerablemente el riesgo de muerte&#44; en comparaci&#243;n con la quinina&#44; tanto en adultos &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93; 0&#44;61&#44; con un intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC 95&#37;&#93; 0&#44;50-0&#44;75&#41; como en ni&#241;os &#40;RR 0&#44;76&#44; IC 95&#37; 0&#44;65-0&#44;90&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la OMS recomienda que el artesunato intravenoso &#40;iv&#41; deber&#237;a ser usado antes que la quinina para el tratamiento del paludismo grave por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span>&#44; con una recomendaci&#243;n fuerte y una evidencia de calidad alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; todos los hospitales que atiendan a pacientes con malaria deber&#237;an disponer de al menos una dosis completa de tratamiento&#44; por si se presenta alg&#250;n caso de malaria complicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;56</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta de elecci&#243;n actual de la malaria complicada por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;53</span></a>&#46; El tratamiento parenteral debe administrarse al menos durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;independientemente de la capacidad del paciente de tolerar antes la medicaci&#243;n oral&#41; y&#44; a partir de entonces&#44; el tratamiento se finaliza dando una pauta completa ACT&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos no indicados y que&#44; en ocasiones&#44; se han usado en la malaria grave son&#58; heparina&#44; prostaciclina&#44; desferroxamina&#44; pentoxifilina&#44; &#225;cido acetil salic&#237;lico&#44; anticuerpos antifactor de necrosis tumoral&#44; adrenalina y tratamiento preventivo anticonvulsionante&#46; No se deben utilizar glucocorticoides porque aumentan el riesgo de hemorragia digestiva y el de convulsiones&#44; y prolongan la salida del estado de coma en la malaria cerebral&#46; Los antibi&#243;ticos s&#237; est&#225;n indicados en caso de coexistencia de bacteriemias&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de concentrado de hemat&#237;es est&#225; indicada con concentraciones de hemoglobina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;o hematocrito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exanguinotransfusi&#243;n cada vez se utiliza menos&#44; sobre todo con los nuevos tratamientos &#40;artesunato&#41;&#44; que aclaran r&#225;pidamente la parasitemia&#46; Esta t&#233;cnica pretende realizar un recambio de hemat&#237;es infectados y&#44; consecuentemente&#44; de la carga parasitaria&#46; Esto es&#44; reemplazar los hemat&#237;es r&#237;gidos parasitados por c&#233;lulas deformables que no obstruyan la microcirculaci&#243;n&#46; Estar&#237;a indicada en caso de parasitemias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios comparativos ni consenso sobre su indicaci&#243;n&#44; beneficios o complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento alternativo de la malaria grave por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span></span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no se dispone de artesunato&#44; o este est&#225; contraindicado&#44; la primera opci&#243;n sigue siendo la quinina m&#225;s clindamicina o doxiciclina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera dosis &#40;dosis de carga&#41; es la m&#225;s importante en el tratamiento de la malaria complicada&#46; Aunque la quinina puede causar hipotensi&#243;n si se administra r&#225;pidamente y la sobredosis puede asociarse a ceguera y sordera&#44; estos efectos adversos son raros&#46; Los peligros del tratamiento insuficiente &#40;muerte por malaria&#41; exceden los riesgos del tratamiento excesivo con las dosis iniciales&#46; La dosis de carga&#44; sin embargo&#44; se puede omitir si el paciente ha recibido una dosis adecuada de quinina &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sal&#47;kg&#41; o mefloquina en los &#250;ltimos 2 d&#237;as&#46; Si se requiere dosis de mantenimiento despu&#233;s de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciado el tratamiento&#44; la dosis puede reducirse a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg con el fin de evitar el riesgo de acumulaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Efectos adversos de la medicaci&#243;n utilizada en el tratamiento de la malaria grave</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El artesunato suele ser bien tolerado&#44; seguro y no requiere ning&#250;n tipo de monitorizaci&#243;n&#44; salvo el control del electrocardiograma&#44; pues puede alargar el espacio QT&#44; como todas las artemisininas&#46; Tambi&#233;n se han descrito cuadros de hem&#243;lisis&#44; incluso varios d&#237;as despu&#233;s de la administraci&#243;n&#46; La reducci&#243;n de la dosis acumulada de artesunato iv&#44; por el pase precoz a la v&#237;a oral&#44; puede ayudar a reducir el riesgo de hem&#243;lisis despu&#233;s del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de las personas&#44; los efectos adversos de la quinina son leves&#46; El m&#225;s conocido es el cinconismo &#40;tinitus&#44; p&#233;rdida de audici&#243;n y visi&#243;n&#44; cefalea&#44; n&#225;useas y disfon&#237;a&#41;&#44; que no es indicaci&#243;n para suprimir el tratamiento&#44; salvo que los s&#237;ntomas sean graves&#46; Los efectos adversos m&#225;s importantes son la hiperinsulinemia y la hipoglucemia&#44; particularmente importante en mujeres embarazadas&#46; El 50&#37; de las embarazadas en el segundo y tercer trimestre tratadas con quinina desarrollan hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quinina causa tambi&#233;n una prolongaci&#243;n del intervalo QT en un 10&#37; de los casos&#44; por lo cual no se debe combinar con otros medicamentos que tengan el mismo efecto&#46; La sobredosis de quinina es potencialmente mortal por su efecto cardiot&#243;xico&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento de la malaria complicada en el embarazo</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres embarazadas&#44; particularmente en el segundo y tercer trimestre del embarazo&#44; son m&#225;s susceptibles a desarrollar malaria complicada que otros adultos&#46; Existen m&#225;s probabilidades de sufrir malaria cerebral y est&#225;n particularmente expuestas a desarrollar hipoglucemia y edema pulmonar&#46; La mortalidad por malaria durante el embarazo es de 2-10 veces mayor que en las no embarazadas&#46; Las parasitemias pueden ser hasta 10 veces m&#225;s altas&#44; o pueden ser negativas en sangre perif&#233;rica&#44; ya que hay atrapamiento de par&#225;sitos en la placenta&#46; La malaria predispone a padecer preeclampsia y eclampsia&#44; trabajo prematuro de parto&#44; e incluso muerte fetal&#46; La malaria complicada tambi&#233;n se puede presentar inmediatamente despu&#233;s del parto&#44; y las infecciones bacterianas posparto son una complicaci&#243;n com&#250;n en estas situaciones&#46; La anemia&#44; el aumento en el volumen sangu&#237;neo y la resistencia perif&#233;rica&#44; que sigue a la separaci&#243;n placentaria&#44; pueden precipitar un edema agudo de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipoglucemia es frecuente y a menudo recurrente si la paciente est&#225; recibiendo quinina&#44; por lo cual el artesunato es preferible sobre la quinina durante el segundo y tercer trimestre&#46; En el primer trimestre el riesgo de hipoglucemia asociado a la quinina es menor&#59; por lo tanto&#44; puede usarse tanto la quinina como el artesunato&#44; aunque este &#250;ltimo no ha demostrado su total seguridad en este per&#237;odo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esquema de tratamiento de la malaria complicada en embarazadas ser&#237;a el siguiente&#58; durante el primer trimestre podemos usar quinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina iv&#44; o artesunato iv como segunda opci&#243;n&#46; Durante el segundo y tercer trimestre es preferible el uso de artesunato&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antimal&#225;ricos deben ser usados a las dosis completas indicadas&#44; seg&#250;n el peso&#44; y se deben intentar pasar a v&#237;a oral en cuanto sea posible&#44; y dar una pauta completa de sulfato de quinina m&#225;s clindamicina oral durante 7 d&#237;as&#44; o una combinaci&#243;n ACT como artemeter m&#225;s lumefantrina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;59</span></a>&#44; si hay hipoglucemia&#44; durante el segundo o tercer trimestre&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artemeter<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lumefantrina 20&#47;120 &#40;Riamet<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Coartem<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 comprimidos al inicio&#44; a las 8&#44; 24&#44; 36&#44; 48 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artesunato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>amodiaquina &#40;Arsuamoon<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de artesunato y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de amodiaquina&#44; una vez al d&#237;a&#44; durante 3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artesunato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mefloquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de artesunato y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg base&#47;kg de mefloquina durante 3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artesunato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sulfadoxina-pirimetamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de artesunato una vez al d&#237;a durante 3 d&#237;as y una sola administraci&#243;n de sulfadoxina-pirimetamina el d&#237;a 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dihidroartemisinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>piperaquina 40&#47;320 &#40;Eurartesim<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;nica combinaci&#243;n ACT comercializada en Espa&#241;a&#46; La dosificaci&#243;n es la siguiente&#58; si el paciente pesa entre 36-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; 3 comprimidos al d&#237;a en una sola toma&#44; a la misma hora cada d&#237;a y separados 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de las comidas&#44; durante 3 d&#237;as&#59; si<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; 4 comprimidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloroquina bifosfato &#40;Resochin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloroquina&#58; dosis total 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cloroquina base&#47;kg repartidas en 3 d&#237;as&#44; administrando 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg como dosis inicial&#46; Posolog&#237;a en un adulto de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; 4 comp&#46; a las 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;inicio&#41;&#59; 2 comp&#46; a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; 2 comp&#46; a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y 2 comp&#46; a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Son tabletas de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; que contienen 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cloroquina base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primaquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#58; en general&#44; 2 tabletas de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; durante 14 d&#237;as&#46; Doble dosis en casos procedentes de Ocean&#237;a o Sudeste Asi&#225;tico&#58; 0&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; 14 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se administra cuando finaliza la pauta de cloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe administrarse con comidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe descartarse d&#233;ficit de G6PD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hay que solicitarla como medicaci&#243;n extranjera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No usar en menores de 2 a&#241;os&#44; embarazadas ni mujeres lactantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pautas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Primer trimestre</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sulfato de quinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina por v&#237;a oral durante una semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sulfato de quinina&#58; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sal&#47;kg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;m&#225;ximo 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#58; 2 comprimidos de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pueden fabricarse c&#225;psulas de sulfato de quinina con f&#243;rmula magistral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clindamicina&#58; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;m&#225;ximo 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Segundo-tercer trimestres</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Una combinaci&#243;n ACT por v&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artemeter<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lumefantrina&#44; o artesunato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La asociaci&#243;n dihidroartemisina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>piperaquina est&#225; contraindicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>O sulfato de quinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una semana por v&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosificaci&#243;n igual que en el primer trimestre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n del nivel de conciencia&#44; incluido el coma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Convulsiones&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de 2 episodios en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respiraci&#243;n profunda&#44; taquipnea &#40;acidosis respiratoria&#44; uso de musculatura accesoria&#44; aleteo nasal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acidosis metab&#243;lica &#40;bicarbonato en plasma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de los niveles de lactato &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipotensi&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> &#40;PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en adultos o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en ni&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edema pulmonar o distr&#233;s respiratorio del adulto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fracaso renal &#40;creatinina s&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>265<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemoglobinuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictericia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coagulaci&#243;n intravascular diseminada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anemia normoc&#237;tica grave &#40;Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y Hto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37; en ni&#241;os&#44; y Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y Hto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; en adultos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipoglucemia &#40;glucemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperparasitemia &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#37; en &#225;reas no end&#233;micas o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; en zonas de alta transmisi&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pautas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">De elecci&#243;n&#58;</span> artesunato iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg a las 0&#44; 12 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; seguido de una dosis diaria&#44; si es necesario&#44; hasta que sea posible pasar a v&#237;a oral&#46; A partir del segundo d&#237;a y&#47;o cuando sea posible la v&#237;a oral&#44; se completa el tratamiento con una combinaci&#243;n ACT&#58; por ejemplo&#44; una pauta de 3 d&#237;as de &#40;DHA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PPQ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">El tratamiento de la malaria grave debe realizarse en una UCIEl artesunato no tiene dosis m&#225;xima y debe ajustarse siempre al peso&#44; incluso en obesosLas ampollas son de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alternativa&#58;</span> dihidrocloruro de quinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>doxiciclina o clindamicina iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dihidrocloruro de quinina&#58; dosis de carga de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg iv diluido en SG5&#37; y administrada en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;m&#225;ximo 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; seguido de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;m&#225;ximo 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; administrada lentamente en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; junto a doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o clindamicina10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg iv &#40;m&#225;ximo 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; 7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pasar a v&#237;a oral en cuanto sea posibleDurante la infusi&#243;n hay que monitorizar el ECG y controlar la presi&#243;n arterial y la glucemia cada 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hClindamicina es de elecci&#243;n en mujeres embarazadas o ni&#241;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 a&#241;osSi no se dispone de quinina&#44; puede emplearse gluconato de quinidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2014.01.006

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2017 Octubre	31	2	33
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2017 Julio	21	2	23
2017 Junio	27	6	33
2017 Mayo	52	4	56
2017 Abril	61	4	65
2017 Marzo	42	26	68
2017 Febrero	19	6	25
2017 Enero	23	6	29
2016 Diciembre	22	9	31
2016 Noviembre	23	12	35
2016 Octubre	47	11	58
2016 Septiembre	49	5	54
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2016 Mayo	0	1	1
2016 Abril	1	1	2
2015 Diciembre	1	2	3
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2015 Mayo	0	1	1
2015 Febrero	1	1	2
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2014 Noviembre	1	0	1
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