Editorial
La calidad de vida relacionada con la salud en el paciente trasplantado renal
Health related quality of life in the kidney transplant patient
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La adaptación y la aceptación de la enfermedad son factores mayores que influyen en la CVRS. Existen numerosos trabajos que así lo evidencian. Sin embargo, la mayoría de los artículos adolecen de defectos metodológicos importantes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los más frecuentes es que son estudios transversales que analizan la realidad en un momento concreto de la evolución del paciente trasplantado, siendo muy pocos los prospectivos, y eso tiene sus déficits, ya que la CVRS varía a lo largo de la vida del trasplante. Además, los pacientes tienen diferentes expectativas sobre su enfermedad, y el valor de referencia de las mismas puede cambiar con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ateniéndonos únicamente a aquellos trabajos longitudinales, se sabe desde hace muchos años que se consiguen niveles de CVRS similares a los de la población general al año del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En un trabajo prospectivo nuestro sobre CVRS en el primer año del trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, observamos que se produce una mejoría de la misma que va en ascenso hasta el tercer mes, para luego descender y quedar estabilizada a partir del sexto mes en un nivel superior al inicial, de manera que es similar al de la población general. Esta mejoría de la CVRS se explica: por el sentimiento de «volver a nacer», la sensación de cumplir ciertas expectativas, aunque no infrecuentemente son excesivas y no pueden ser totalmente satisfechas, y por ciertos mecanismos de defensa psicológica contra el temor al rechazo y a las complicaciones. En estudios longitudinales más prolongados, de hasta 6 años de seguimiento desde el inicio del trasplante, se observa que la CVRS emocional mejora con el tiempo, aunque aumentan los sentimientos de preocupación por el devenir del injerto y de responsabilidad sobre el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Otros trabajos prospectivos, como uno muy reciente de Griva et al. con 12 años de seguimiento después del trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, comprueban la mejoría de la CVRS a más largo plazo y su valor predictivo sobre la mortalidad del paciente. Refuerzan estos hallazgos al menos 3 metaanálisis: el primero, de Dew et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, con 66 artículos y 6.726 pacientes seleccionados; el segundo, de Cameron et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, con 49 artículos seleccionados, y por último, el de Tonelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, que selecciona 110 estudios con un total de nada menos que 1.922.300 pacientes. Así, los resultados confirman la impresión clínica generalizada de mejoría de la CVRS. Sin embargo, algunos tipos de pacientes, como los niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, la presencia de algún factor como la comorbilidad (diabetes mellitus, anemia, por ejemplo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o la mala función renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, y posiblemente los estudios no publicados sin encontrar esa mejoría tras el trasplante y la variabilidad de las variables del <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> en diferentes muestras de pacientes obligan a ser prudentes. En cualquier caso, el equipo de profesionales del trasplante debe estar atento y apoyar las estrategias adaptativas de afrontamiento del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo tipo de problemas son, sobre todo, los ocasionados por el empleo de una metodología no adecuada. En efecto, la CVRS en general se ve afectada por numerosos factores, siendo algunos de los más importantes la edad, que cuanto mayor es, peor es la CVRS, y el sexo, la expresión de la misma es siempre peor en las mujeres que en los hombres. Así, en concreto para los pacientes trasplantados, la comparación con los que permanecen en diálisis se suele hacer sin corrección para estas 2 variables (siendo más exigentes se debe hacer para otros muchos factores, como el nivel socioeconómico, el educativo, la comorbilidad que presentan, la concentración de hemoglobina, la presencia de diabetes mellitus, la función renal, etc.), y ello introduce sesgos tan considerables que ponen en cuestión los resultados. Ya el propio John Ware<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, creador del cuestionario SF-36, el más ampliamente utilizado en la actualidad, señalaba que se debían estandarizar los valores obtenidos para que tuvieran validez plena al evitar los sesgos más importantes correspondientes a la edad y al sexo, mediante una sencilla fórmula matemática que utiliza los valores de la población general:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>en la que Pt <span class="elsevierStyleItalic">(patient score)</span> es la puntuación del paciente; GPm <span class="elsevierStyleItalic">(mean score of the general population)</span> es la puntuación media de la población general y GPsd <span class="elsevierStyleItalic">(standard deviation of the mean score of the general population)</span> es la desviación estándar de la puntuación media de la población general.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como los autores del artículo que aparece en este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Clínica</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> señalan, tenemos valores de las dimensiones del cuestionario SF-36 de la población general española obtenidos por Jordi Alonso et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> de una muestra de población no institucionalizada de 9.151 individuos, mayores de 18 años, y siguiendo un procedimiento de muestreo polietápico y estratificado de la población de Cataluña, pero que es representativa de la población general de España.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede hacer una estandarización más sofisticada, empleando no ya la media de la población general española para la dimensión a analizar, sino las medias de cada década de edad y sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, aunque la original formulada anteriormente es perfectamente válida metodológicamente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El artículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> que se presenta en este mismo número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Clínica</span> cumple los requisitos metodológicos exigibles a este tipo de trabajos, ya que construye lo que es crucial, aunque desgraciadamente poco habitual, la corrección por edad y sexo mediante la estandarización de las puntuaciones obtenidas por estos condicionantes utilizando la norma poblacional española, y es un estudio prospectivo de seguimiento de los pacientes que reciben un trasplante renal hasta que cumplen 6 meses trasplantados. Como es de rigor, además utiliza un instrumento de evaluación de la CVRS adecuado, el cuestionario de calidad de vida en enfermedades renales (KDQoL-SF), que combina un test genérico, que permite comparar con la población normal y con otros pacientes, por ejemplo, en diálisis, con otro específico que afina más en la evaluación específica del paciente trasplantado y que, como también es exigible, está traducido y validado para nuestro entorno cultural. Por todo ello, sus conclusiones son de gran consistencia y confirman fehacientemente varios aspectos que no por ser conocidos anteriormente dejan de tener interés y relevancia. Se constata que al cumplir el primer mes del trasplante, aunque se produce una mejoría evidente de la CVRS, los valores de las puntuaciones típicas en las dimensiones mantienen de forma significativa cifras inferiores a las de la población general en las dimensiones de Función física, Rol físico y Función social. La mejoría se consolida con el tiempo y, así, a los 6 meses de recibir el trasplante renal los pacientes expresan una CVRS similar a la de la población general, incluso más elevada en Rol emocional y Salud mental, lo que ya han encontrado otros autores y es también cierto para el resto de trasplantes de órgano sólido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. De manera secundaria y paradójicamente no resaltada en sus conclusiones, hacen otro hallazgo, que algunos autores, entre los que nos incluimos, encuentran: «A los 6 meses del trasplante, las diferencias por grupo de edad solo son significativas en limitaciones de rol por problemas emocionales, con peores puntuaciones en personas menores de 57 años» (cita textual del trabajo), lo que traduce la mejor adaptación mental, que no física, de los ancianos a su propia condición de envejecimiento, a las enfermedades crónicas (reemplazo total de la cadera, esclerosis múltiple, incontinencia, EPOC, sida, fibromialgia, artrosis, diabetes mellitus, cáncer, afecciones dermatológicas y enfermedad renal, entre otras)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y, en concreto, al trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, cabe destacar que alcanzar una buena CVRS del trasplantado renal, sobre todo en las dimensiones mentales, es importante para asegurar el éxito del injerto, aunque solo sea por el efecto que induce sobre la satisfacción, la capacidad de adaptación y de afrontamiento y la adherencia al tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "Standardized   score=Pt−GPm/GPsd," "Fichero" => "si1.jpeg" "Tamanyo" => 2347 "Alto" => 15 "Ancho" => 263 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Is quality of life determined by expectations or experience?" 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| 2017 Octubre | 18 | 2 | 20 |
| 2017 Septiembre | 14 | 2 | 16 |
| 2017 Agosto | 13 | 2 | 15 |
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| 2017 Febrero | 13 | 3 | 16 |
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| 2016 Noviembre | 28 | 10 | 38 |
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