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Ablación posquirúrgica con radioyodo en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides de bajo riesgo
Postoperative radioiodine ablation in patients with low risk differentiated thyroid carcinoma
Juan J. Díeza,b,
Autor para correspondencia
juanjose.diez@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, Enrique Grandec, Pedro Iglesiasa
a Servicio de Endocrinología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
b Departamento de Medicina, Universidad de Alcalá de Henares, Alcalá de Henares, Madrid, España
c Servicio de Oncología Médica, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El radioyodo &#40;RI&#41; se ha empleado desde los a&#241;os 40 en virtud de la capacidad de las c&#233;lulas foliculares tiroideas para captar y concentrar este elemento a trav&#233;s del transportador sodio-yodo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Entendemos por <span class="elsevierStyleItalic">ablaci&#243;n con RI</span> &#40;ARI&#41; la primera administraci&#243;n de este radiof&#225;rmaco a un paciente con carcinoma diferenciado de tiroides &#40;CDT&#41; con la finalidad de eliminar todos los restos de tejido tiroideo que quedan despu&#233;s de la tiroidectom&#237;a total&#46; Este procedimiento se emplea habitualmente a las 4-8 semanas de la cirug&#237;a&#44; y debe diferenciarse del <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento con RI</span>&#44; t&#233;rmino empleado para designar la administraci&#243;n de dosis terap&#233;uticas de RI en pacientes con enfermedad persistente o recidivas despu&#233;s de un adecuado tratamiento quir&#250;rgico y con el objetivo de destruir enfermedad estructural macrosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tiroidectom&#237;a total seguida de ARI y tratamiento supresor con hormona tiroidea mejora la supervivencia global de los pacientes con CDT de riesgo intermedio o elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existe un importante grupo de pacientes con CDT de bajo riesgo que presentan un excelente pron&#243;stico incluso en ausencia de ARI y que representan casi el 50&#37; de todos los c&#225;nceres de tiroides que se diagnostican en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de pacientes en los que se debe omitir la ARI&#44; as&#237; como la dosificaci&#243;n de los que la precisan&#44; son temas controvertidos&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas reconocen que existen grupos de pacientes en los que la indicaci&#243;n es obligada&#44; otros en los que su empleo debe ser selectivo y&#44; finalmente&#44; otros en los que no se debe administrar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#8211;7</span></a>&#46; La pol&#233;mica ha surgido cuando algunos autores han mostrado que algunos pacientes de bajo riesgo&#44; en los que no estar&#237;a te&#243;ricamente indicada la ARI&#44; pueden presentar met&#225;stasis ganglionares y otras caracter&#237;sticas que incrementan el riesgo de recidiva en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span></a>&#46; En el presente art&#237;culo se revisan los fundamentos de la ARI&#44; sus ventajas e inconvenientes y&#44; finalmente&#44; los criterios actuales para indicar o no indicar este procedimiento en pacientes con CDT de bajo riesgo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definici&#243;n de paciente de bajo riesgo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario no confundir el riesgo de mortalidad con el de recidiva de la enfermedad&#46; El sistema de estadificaci&#243;n TNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> distribuye a los pacientes en 4 estadios y se emplea para valorar la mortalidad global y espec&#237;fica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En el estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> se incluyen los pacientes de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os sin met&#225;stasis a distancia y los pacientes de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os con tumores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sin met&#225;stasis ganglionares ni a distancia&#46; En pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os el estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> es definido por la presencia de met&#225;stasis a distancia&#44; mientras que en los mayores de esa edad el estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> lo integran los tumores de hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en ausencia de met&#225;stasis linf&#225;ticas o a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se consideran pacientes de bajo riesgo los incluidos en los estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer</span> en ausencia de met&#225;stasis a distancia&#44; ya que presentan pr&#225;cticamente un 100&#37; de supervivencia a los 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; para la estimaci&#243;n del riesgo de persistencia o recidiva de la enfermedad se utilizan otros par&#225;metros cl&#237;nicos e histol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; El Consenso Europeo define los pacientes de riesgo muy bajo y bajo seg&#250;n las caracter&#237;sticas que se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Estos pacientes presentan una tasa de recidiva a largo plazo menor del 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">American Thyroid Association</span> &#40;ATA&#41; clasifica el riesgo de recidiva en bajo&#44; intermedio y alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los pacientes del primer grupo presentan un riesgo de recidiva del 3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fundamentos de la ablaci&#243;n con radioyodo</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Objetivos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ARI es una forma de tratamiento radioisot&#243;pico que se emplea tras una tiroidectom&#237;a total con los objetivos que se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; En los pacientes de bajo riesgo el objetivo de la ARI es eliminar todo el tejido tiroideo normal residual&#44; as&#237; como destruir posibles restos tumorales microsc&#243;picos no eliminados por la cirug&#237;a&#44; con la finalidad de facilitar el seguimiento del paciente con determinaci&#243;n de tiroglobulina &#40;Tg&#41; s&#233;rica y rastreos corporales totales&#46; La Tg es un marcador espec&#237;fico de recidiva tumoral en pacientes tratados con cirug&#237;a seguida de ARI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con riesgo intermedio o elevado&#44; la ARI es una forma de tratamiento adyuvante que tiene como objetivo tratar la enfermedad residual posquir&#250;rgica o metast&#225;sica&#44; as&#237; como realizar un rastreo corporal total 2-5 d&#237;as despu&#233;s de la ARI para la valoraci&#243;n de enfermedad a distancia con mayor sensibilidad que mediante rastreos con dosis diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Preparaci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preparaci&#243;n del paciente requiere una dieta baja en yodo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a&#41; durante las 2-3 semanas previas&#44; abstenci&#243;n de medicamentos con yodo&#44; as&#237; como la presencia de valores s&#233;ricos de tirotropina &#40;TSH&#41; por encima de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU&#47;l para inducir suficiente captaci&#243;n de RI en los restos de tejido tiroideo sano o tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La elevaci&#243;n de TSH puede conseguirse mediante elevaci&#243;n de TSH end&#243;gena retirando el tratamiento con levotiroxina durante 4-6 semanas&#44; o bien con la administraci&#243;n de TSH humana recombinante &#40;rhTSH&#41; &#40;2 inyecciones de 0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 d&#237;as consecutivos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Las ventajas de la utilizaci&#243;n de rhTSH incluyen la mejor&#237;a de la calidad de vida del paciente al evitar los s&#237;ntomas del hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> y una menor exposici&#243;n a la radiaci&#243;n de los tejidos extratiroideos&#44; ya que el aclaramiento de RI es m&#225;s r&#225;pido que en situaci&#243;n de hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El embarazo debe evitarse durante la administraci&#243;n de RI y en los 6-12 meses siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Dosificaci&#243;n y actividad</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n se suele conseguir cuando la dosis absorbida por el resto tiroideo es igual o superior a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Para estimar la actividad del RI que precisa cada paciente para lograr esta dosis se emplean 2 m&#233;todos&#58; el emp&#237;rico y el dosim&#233;trico&#46; El primero se basa en la experiencia y en la valoraci&#243;n de varios factores como la edad del paciente&#44; el tama&#241;o y la histolog&#237;a tumorales&#44; y la presencia de extensi&#243;n extratiroidea y met&#225;stasis&#46; Se emplean actividades fijas que oscilan entre 30 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#46; El m&#233;todo dosim&#233;trico es m&#225;s complejo e implica el c&#225;lculo&#44; mediante <span class="elsevierStyleSup">123</span>I o <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#44; de la radiaci&#243;n absorbida en diferentes &#243;rganos con el objetivo de administrar la dosis tumoricida m&#225;s alta y evitar dosis no deseables en &#243;rganos cr&#237;ticos como el pulm&#243;n y la m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados recientes han comparado las tasas de &#233;xito de la ARI tras la administraci&#243;n de 30 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi y con el procedimiento de retirada de levotiroxina y de est&#237;mulo con rhTSH en pacientes de riesgo bajo e intermedio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Los resultados&#44; muy similares&#44; mostraron que la tasa de &#233;xito de la ablaci&#243;n no era diferente con el empleo de dosis bajas o altas de RI&#44; ni tampoco lo era con elevaci&#243;n de TSH end&#243;gena o ex&#243;gena &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Se encontraron menores efectos adversos tras la administraci&#243;n de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi de RI y tras la preparaci&#243;n con rhTSH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corroborando estos hallazgos&#44; 2 recientes metaan&#225;lisis&#44; uno de 7 ensayos aleatorizados con 1&#46;772 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y otro de 9 ensayos aleatorizados con 2&#46;569<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; demuestran que no hay diferencias significativas en los porcentajes de &#233;xito de la ablaci&#243;n ni en las puntuaciones de los test de calidad de vida con las actividades de 30&#44; 50 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#46; Asimismo&#44; los datos mostraron que la dosis m&#225;s baja se acompa&#241;aba de menores efectos adversos y tiempo de ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de recidivas a largo plazo tambi&#233;n parece similar cuando se emplea la retirada de levotiroxina o rhTSH&#46; Un estudio reciente examin&#243;&#44; durante 10 a&#241;os de seguimiento&#44; 159 pacientes con CDT&#44; la mayor&#237;a de riesgo bajo o intermedio&#44; que recibieron ARI con una actividad baja &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41; y que fueron preparados con rhTSH o retirada&#46; Los autores no encontraron diferencias significativas entre estos grupos en las tasas de remisi&#243;n o de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Beneficios de la ablaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las ventajas de la ARI es que permite la realizaci&#243;n de un rastreo corporal total a los 2-5 d&#237;as tras la administraci&#243;n de RI&#44; prueba de alta sensibilidad para la detecci&#243;n de focos de enfermedad fuera del lecho tiroideo&#46; Adem&#225;s&#44; la ARI facilita el seguimiento de los pacientes y la detecci&#243;n de enfermedad recurrente mediante la determinaci&#243;n de Tg o mediante la realizaci&#243;n de rastreos diagn&#243;sticos con RI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Tras tiroidectom&#237;a m&#225;s ARI la Tg s&#233;rica detectable deriva de c&#233;lulas tumorales&#44; lo cual supone una incuestionable ventaja de este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n parece claro que la ARI mejora la supervivencia y reduce las recidivas en los pacientes de alto riesgo&#44; pero esto no est&#225; claro que sea as&#237; en los de riesgo bajo&#46; En efecto&#44; el estudio inicial de Mazzaferri y Jhiang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> demostr&#243;&#44; en un grupo de 1&#46;355 pacientes con CDT&#44; con una mediana de seguimiento de 15&#44;7 a&#241;os&#44; que las tasas de recidiva y mortalidad espec&#237;fica fueron aproximadamente 3 veces menores en los pacientes que hab&#237;an recibido RI tras cirug&#237;a que en los que no lo recibieron&#46; Sin embargo&#44; estudios m&#225;s recientes no han podido confirmar estos resultados iniciales&#44; especialmente cuando se analizan pacientes de riesgo bajo o intermedio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el amplio metaan&#225;lisis de Sawka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; incluyendo 28 estudios observacionales con m&#225;s de 5&#46;000 pacientes&#44; no se pudo confirmar la eficacia del RI en la reducci&#243;n de la tasa de recidiva o de mortalidad espec&#237;fica en pacientes de bajo riesgo&#46; Un estudio prospectivo del <span class="elsevierStyleItalic">National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Group</span> en 2&#46;936 pacientes en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> no observ&#243; un beneficio significativo de la ARI en las supervivencias global&#44; espec&#237;fica y libre de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Una ampliaci&#243;n de este estudio con 4&#46;767 pacientes concluy&#243; que la ARI en pacientes con CDT estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> no se acompa&#241;aba de beneficios para la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Estos estudios est&#225;n limitados por un per&#237;odo de seguimiento relativamente corto &#40;5&#44;3 a&#241;os&#41;&#46; Sin embargo&#44; otro reciente estudio multic&#233;ntrico observacional de 1&#46;300 pacientes de bajo riesgo&#44; con m&#225;s de 10 a&#241;os de seguimiento&#44; encontr&#243; que el uso de RI no prolongaba la supervivencia global ni libre de enfermedad en pacientes de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la evidencia disponible hasta la fecha&#44; basada en estudios observacionales&#44; ya que no existen ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; no ha mostrado un beneficio definitivo de la ARI en el descenso de la tasa de recidiva o de mortalidad en pacientes con CDT de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Riesgos de la ablaci&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RI es considerado un tratamiento seguro&#44; pero no est&#225; exento de efectos adversos&#44; como los que aparecen reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#44; muchos de los cuales son transitorios&#46; El riesgo de leucemia u otras neoplasias se incrementa&#44; especialmente con actividades acumuladas altas&#46; Rubino et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> encontraron que una dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi de RI induc&#237;a un incremento global del riesgo de segunda neoplasia del 27&#37;&#44; y que hab&#237;a una relaci&#243;n lineal dosis-respuesta entre el RI y la presentaci&#243;n de tumores&#46; En una cohorte de 30&#46;278 pacientes con CDT participantes en el programa SEER se encontr&#243;&#44; tras un seguimiento medio de 103 meses&#44; un 20&#37; de incremento del riesgo de segunda neoplasia en los que hab&#237;an recibido RI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados m&#225;s recientes de la base de datos SEER evidencian que la incidencia de segunda neoplasia por exposici&#243;n a RI se est&#225; incrementando ligeramente en pacientes con c&#225;ncer de tiroides de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Otro estudio&#44; realizado en 895 pacientes con CDT&#44; mostr&#243; que el riesgo acumulado a 20 a&#241;os de segunda neoplasia fue significativamente superior en los pacientes que hab&#237;an recibido RI en comparaci&#243;n con los que no lo hab&#237;an recibido &#40;13&#44;5 frente a 3&#44;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Estos resultados&#44; combinados con la falta de demostraci&#243;n de que el tratamiento con RI mejore la supervivencia en pacientes de bajo riesgo&#44; muestran que el uso generalizado de la ARI conduce a un sobretratamiento&#44; con los consecuentes inconvenientes para el paciente y costes econ&#243;micos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Seguimiento de los pacientes sin ablaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes de riesgo bajo pueden seguirse con determinaciones seriadas de Tg durante el tratamiento con levotiroxina y con ecograf&#237;as cervicales&#46; En un grupo de 290 pacientes de bajo riesgo que no recibieron ARI el 60&#37; ten&#237;an Tg indetectable en el primer a&#241;o de la tiroidectom&#237;a&#46; En los restantes&#44; la Tg era detectable durante el primer a&#241;o&#44; pero descendi&#243; progresiva y espont&#225;neamente a continuaci&#243;n&#44; de manera que a los 5 a&#241;os el 79&#37; de los pacientes presentaba Tg indetectable y el 95&#37; por debajo de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Solo uno de los 290 pacientes experiment&#243; recidiva&#44; y esta se asoci&#243; a un incremento gradual de los valores de Tg&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especificidad de la Tg en pacientes in ARI se ve reducida durante el primer a&#241;o&#44; pero su valor se incrementa a medida que se progresa en el seguimiento&#46; Las c&#233;lulas tiroideas residuales normales tienden a estabilizar o reducir su producci&#243;n de Tg&#44; mientras que esto no ocurre con las c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#46; Por lo tanto&#44; la tendencia ascendente o descendente de sus valores adquiere un valor primordial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a tiene el mismo valor en pacientes con o sin ARI y proporciona una informaci&#243;n valiosa sobre la localizaci&#243;n de la enfermedad&#46; Varios estudios han demostrado que la ecograf&#237;a cervical es m&#225;s sensible para la detecci&#243;n de met&#225;stasis linf&#225;ticas que la Tg estimulada o el rastreo con RI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; su valor predictivo negativo es excelente&#44; especialmente en los casos de bajo riesgo&#46; Su empleo&#44; por tanto&#44; es especialmente &#250;til durante los primeros meses de seguimiento en pacientes de bajo riesgo sin ARI&#44; ya que es entonces cuando los resultados de la Tg s&#233;rica son m&#225;s dif&#237;ciles de interpretar&#46; Una ecograf&#237;a negativa durante los primeros meses indica probabilidad cercana al 100&#37; de resultado favorable a largo plazo&#44; con independencia de la Tg s&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La especificidad de esta prueba puede aumentarse mediante la realizaci&#243;n de citolog&#237;a por punci&#243;n-aspiraci&#243;n de los n&#243;dulos ecogr&#225;ficamente sospechosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y la cuantificaci&#243;n de la Tg en el l&#237;quido del lavado de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que presentan anticuerpos anti-Tg el seguimiento debe realizarse mediante ecograf&#237;as cervicales y rastreos diagn&#243;sticos&#46; No obstante&#44; puede emplearse la seriaci&#243;n del t&#237;tulo de anticuerpos como marcador subrogado de restos tiroideos o tumorales&#46; En estos pacientes el descenso del t&#237;tulo de anticuerpos se considera indicador de curaci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Como es l&#243;gico&#44; el rastreo corporal total diagn&#243;stico es m&#225;s sensible en pacientes que han recibido ARI&#46; Sin embargo&#44; tras una tiroidectom&#237;a realizada por cirujanos expertos la captaci&#243;n en el lecho tiroideo suele ser baja&#44; y este nivel de captaci&#243;n no suele impedir la visualizaci&#243;n de met&#225;stasis a distancia en el caso de que se realice un rastreo diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Estratificaci&#243;n del riesgo</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los CDT clasificados como de riesgo bajo son muy poco agresivos&#46; Algunos estudios retrospectivos han demostrado que existen&#44; sin embargo&#44; microcarcinomas papilares de tiroides &#40;MCPT&#41; que pueden presentarse con met&#225;stasis linf&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o acompa&#241;arse de otras caracter&#237;sticas que ensombrecen el pron&#243;stico&#44; como la extensi&#243;n extratiroidea y la multifocalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;35&#44;36</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; la mortalidad espec&#237;fica en estos pacientes sigue siendo muy baja&#44; con supervivencias superiores al 99&#37; a los 10 y 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Por ello&#44; en la decisi&#243;n de aplicar o no ARI a un determinado paciente es fundamental la valoraci&#243;n de su particular riesgo de recidiva&#44; y esto puede hacerse en virtud de una serie de variables&#44; entre las que se incluyen caracter&#237;sticas del tumor y del hu&#233;sped&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrario de lo que sucede en los carcinomas papilares de m&#225;s de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">edad</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os fue un factor pron&#243;stico negativo en pacientes con MCPT en un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; ya que se asoci&#243; con mayor frecuencia a otros factores de riesgo&#46; Los pacientes m&#225;s j&#243;venes tienen con mayor frecuencia MCPT de mayor tama&#241;o&#44; extensi&#243;n extratiroidea y met&#225;stasis linf&#225;ticas&#44; y tambi&#233;n mayor probabilidad de recidiva posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">sexo</span> masculino se ha asociado tambi&#233;n a un mayor riesgo de recidiva tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y de met&#225;stasis linf&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores consideran que el <span class="elsevierStyleItalic">tama&#241;o</span> l&#237;mite de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm es arbitrario y que es posible que otros tama&#241;os delimiten mejor la diferencia entre necesidad o no de ARI&#46; Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> mostraron que los MCPT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm presentaban menor probabilidad de met&#225;stasis ganglionares centrales &#40;30&#44;6&#37;&#41; que los de 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;47&#44;8&#37;&#41;&#46; La extensi&#243;n extratiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y la multifocalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; as&#237; como la presencia de met&#225;stasis linf&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;40</span></a>&#44; tambi&#233;n son m&#225;s frecuentes en MCPT de 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">multifocalidad</span> tambi&#233;n se ha observado en aproximadamente un tercio de los pacientes con MCPT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;35&#44;36&#44;42</span></a>&#46; Se asocia a tumores de mayor tama&#241;o&#44; met&#225;stasis linf&#225;ticas y extensi&#243;n extratiroidea&#46; No obstante&#44; cuando todos los focos son<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; los datos actuales muestran que la multifocalidad no aumenta el riesgo de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y la ARI no aporta beneficios en la prevenci&#243;n de la recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Por tanto&#44; la multifocalidad por s&#237; misma no debe ser considerada un factor de riesgo para la ARI&#44; siempre que todos los focos tengan menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">compromiso de los ganglios linf&#225;ticos</span> se ha estimado en un 27-42&#37; de los MCPT en los estudios m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;35&#44;36&#44;40</span></a>&#44; pero esta cifra puede estar subestimada&#44; ya que en muchas ocasiones no se realiza linfadenectom&#237;a ante el hallazgo de un microcarcinoma incidental&#46; Las met&#225;stasis linf&#225;ticas son m&#225;s frecuentes en varones&#44; en los pacientes j&#243;venes &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os&#41; y en los MCPT multifocales&#44; con extensi&#243;n extratiroidea y de m&#225;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;40</span></a>&#46; La presencia de met&#225;stasis ganglionares en el momento del diagn&#243;stico se ha relacionado tambi&#233;n con la recidiva de la enfermedad en el seguimiento en un estudio de 445 pacientes con MCPT seguidos durante una media de 5&#44;3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; y en otro estudio de 231 pacientes con MCPT con 12 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">variantes histol&#243;gicas</span> consideradas de alto riesgo son las de c&#233;lulas altas&#44; c&#233;lulas columnares y esclerosante difusa para el carcinoma papilar&#44; y las variedades ampliamente invasiva y pobremente diferenciada para el folicular&#46; Algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; pero no todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; han demostrado que la variante folicular del carcinoma papilar se asocia menos a met&#225;stasis linf&#225;ticas&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha demostrado que la mutaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span><span class="elsevierStyleSup">V600E</span> es un marcador que podr&#237;a mejorar la estratificaci&#243;n pron&#243;stica en los pacientes con carcinoma papilar&#46; Algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#44; aunque no todos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#44; han asociado la presencia de la mutaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span><span class="elsevierStyleSup">V600E</span> con met&#225;stasis linf&#225;ticas&#44; extensi&#243;n extratiroidea y recidiva de la enfermedad&#44; en suma&#44; con un comportamiento biol&#243;gico m&#225;s agresivo&#44; incluso en pacientes de bajo riesgo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n algunos autores&#44; en los pacientes con esta mutaci&#243;n parece aconsejable la ARI para aumentar la fiabilidad de la Tg s&#233;rica en el seguimiento&#44; mientras que la negatividad para la mutaci&#243;n har&#237;a innecesaria la ARI en estos pacientes de bajo riesgo dado su alto valor predictivo negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mutaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">V600E</span></span> se ha descrito en un 24-63&#37; de los pacientes con MCPT&#44; y es improbable que todos ellos tengan un comportamiento agresivo&#44; por lo que la presencia de esta mutaci&#243;n no es un predictor absoluto&#44; sino que debe evaluarse en conjunci&#243;n con otras caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas y cl&#237;nicas para la estratificaci&#243;n del riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Indicaciones actuales de la ablaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente&#44; no hay indicaciones homog&#233;neas en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica actualmente vigentes&#46; En general&#44; las gu&#237;as distinguen 3 grupos de pacientes&#58; un grupo donde no existe indicaci&#243;n de ARI&#44; otro&#44; donde la administraci&#243;n est&#225; claramente indicada&#44; y un &#250;ltimo grupo&#44; intermedio&#44; en el que la administraci&#243;n de RI debe ser considerada o realizada de forma selectiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Consenso Europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> considera que no hay necesidad de ablaci&#243;n en los casos de bajo riesgo de recidiva y de mortalidad espec&#237;fica&#44; como son los tumores unifocales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; sin met&#225;stasis ganglionares ni extensi&#243;n extratiroidea&#44; con histolog&#237;a favorable y cirug&#237;a completa&#46; Como casos de indicaci&#243;n probable se citan los que incluyan alguna de estas caracter&#237;sticas&#58; tiroidectom&#237;a menor que total&#44; o ausencia de disecci&#243;n ganglionar&#44; o edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os&#44; o tumores T1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o T2 &#40;N0M0&#41; o histolog&#237;a desfavorable&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATA recomienda no administrar ARI a pacientes con tumores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o menos&#44; intratiroideos o multifocales microsc&#243;picos sin met&#225;stasis linf&#225;ticas documentadas y con cirug&#237;a completa&#46; El uso selectivo lo reserva para tumores intratiroideos de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; tumores T2 &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; intratiroideos&#44; tumores T3 de cualquier tama&#241;o con m&#237;nima extensi&#243;n extratiroidea&#44; y tambi&#233;n en los casos N1&#46; Las gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> no recomiendan ARI en microcarcinomas unifocales o multifocales confinados al tiroides&#44; y recomiendan un uso selectivo en los pacientes con tumores de 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; confinados al tiroides&#44; histolog&#237;a de alto riesgo&#44; invasi&#243;n vascular o met&#225;stasis ganglionares cervicales cuando la combinaci&#243;n de factores cl&#237;nicos predice un riesgo significativo de recidiva o de mortalidad espec&#237;fica&#46; Otras gu&#237;as dan recomendaciones muy similares a las mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16&#44;49&#8211;52</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los expertos recomiendan ARI en pacientes con tumores de cualquier tama&#241;o con extensi&#243;n extratiroidea macrosc&#243;pica y con met&#225;stasis a distancia&#46; El Consenso Europeo tambi&#233;n recomienda ARI en los casos con resecci&#243;n tumoral incompleta&#44; en los tumores con extensi&#243;n extratiroidea &#40;T3 o T4&#41; y en presencia de met&#225;stasis ganglionares&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe emplearse la dosis m&#225;s baja necesaria para conseguir la ablaci&#243;n&#44; especialmente en los casos de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los estudios Estimabl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> e HiLo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> han mostrado la equivalencia de las dosis de 30 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi de RI en pacientes de bajo riesgo&#44; por lo que deber&#237;amos inclinarnos cada vez m&#225;s hacia la administraci&#243;n de dosis bajas en los pacientes de este grupo que precisan ARI &#40;tumores de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46; Tambi&#233;n se ha propugnado utilizar selectivamente estas dosis bajas en pacientes de riesgo moderado &#40;T2&#44; N1&#41;&#44; y dejar las dosis tradicionales para aquellos de riesgo elevado &#40;T3&#44; T4&#44; M1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El uso de rhTSH ha mostrado aumentar la calidad de vida de los pacientes y reducir la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n en tejidos no tiroideos en comparaci&#243;n con la estimulaci&#243;n de TSH end&#243;gena con retirada de T4&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusi&#243;n y visi&#243;n de futuro</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ARI es necesaria en pacientes con enfermedad avanzada&#44; agresiva o metast&#225;sica&#44; pero estos pacientes no son mayor&#237;a en las consultas m&#233;dicas actuales&#46; Los m&#225;s habituales son pacientes con CDT de peque&#241;o tama&#241;o y bajo riesgo de recidiva&#44; en los que la ARI debe tener un uso limitado&#46; La decisi&#243;n final sobre aplicar o no ARI a pacientes de bajo riesgo puede ser compleja y comprometida&#46; El cl&#237;nico se enfrenta a la seria decisi&#243;n de evitar tratamientos innecesarios en una mayor&#237;a&#44; pero sin neg&#225;rselos a una minor&#237;a de pacientes que realmente los necesitan&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; se deben evaluar cuidadosamente los datos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos&#44; histol&#243;gicos&#44; moleculares y bioqu&#237;micos antes de tomar una decisi&#243;n&#46; Es una buena pr&#225;ctica explicar al paciente con claridad y objetividad los pros y contras de la ARI&#44; asegurarse de que los comprende&#44; y tener en cuenta sus preferencias a la hora de tomar una decisi&#243;n&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto que algunos m&#233;dicos recomiendan ARI en pacientes de bajo riesgo con el objeto de facilitar el seguimiento&#44; y que algunos pacientes pueden sentirse c&#243;modos con esta actitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; En estos casos la dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi puede ser apropiada&#44; ya que logra una tasa de efectividad similar a la de dosis m&#225;s elevadas&#46; El empleo de rhTSH evita los efectos adversos derivados de la situaci&#243;n de hipotiroidismo a la que conduce la retirada de levotiroxina&#44; lo que aumenta la calidad de vida de los pacientes&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las investigaciones futuras deber&#225;n aportar datos de ensayos cl&#237;nicos que comparen los resultados a largo plazo de la ablaci&#243;n frente a la no ablaci&#243;n en una poblaci&#243;n con suficiente n&#250;mero de pacientes y seguimiento adecuado para alcanzar un poder estad&#237;stico aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Tambi&#233;n dispondremos&#44; en un futuro pr&#243;ximo&#44; de datos sobre si las llamadas miniactividades &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41; pueden ser igual de eficaces que actividades m&#225;s elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; y si las t&#233;cnicas de microrretirada de levotiroxina junto con una sola inyecci&#243;n de rhTSH podr&#237;an resultar una alternativa atractiva para la ablaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Los sistemas computarizados de ayuda a la decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> podr&#225;n ser de utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Y&#44; finalmente&#44; los avances en biolog&#237;a molecular har&#225;n posible definir con mayor seguridad el comportamiento biol&#243;gico de los tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n con este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de mortalidad &#40;clasificaci&#243;n de la AJCC&#47;UICC&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T4b&#44; M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de recidiva o persistencia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ATA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Consenso Europeo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo bajo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo muy bajo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor primario completamente extirpado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Microcarcinoma unifocal &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No extensi&#243;n extratiroidea&#46; No met&#225;stasis ganglionares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No extensi&#243;n extratiroidea&#46; No met&#225;stasis linf&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No met&#225;stasis a distancia&#46; No invasi&#243;n vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a completa&#46; Histolog&#237;a favorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si se realiza ARI&#58; no captaci&#243;n fuera del lecho tiroideo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo intermedio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo bajo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extensi&#243;n extratiroidea microsc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No met&#225;stasis locales o a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis ganglionares cervicales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No invasi&#243;n tumoral de tejidos o estructuras locorregionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a agresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No histolog&#237;a agresiva o invasi&#243;n vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Invasi&#243;n vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Captaci&#243;n extratiroidea tras ARI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo elevado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo elevado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extensi&#243;n extratiroidea macrosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiroidectom&#237;a menor que total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resecci&#243;n tumoral incompleta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Invasi&#243;n tumoral de tejidos o estructuras locorregionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis ganglionares cervicales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiroglobulina inadecuadamente elevada o en ascenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a agresiva o invasi&#243;n vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Beneficio adicional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eliminar cualquier resto de tejido tiroideo normal tras la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumentar la especificidad de la Tg s&#233;rica &#40;facilitar el seguimiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Destruir peque&#241;os focos ocultos de CDT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducir la tasa de recidivas &#40;tratamiento adyuvante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitir la realizaci&#243;n de un rastreo corporal total pos-ARI con elevada sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Detectar enfermedad locorregional y a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estimabl &#40;Schlumberger et al&#46;&#44; 2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">HiLo &#40;Mallick et al&#46;&#44; 2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes &#40;total&#47;evaluables&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">752&#47;684&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">438&#47;421&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os&#44; 78&#37; mujeres&#44; 9&#44;4&#37; met&#225;stasis ganglionares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 a 80 a&#241;os&#44; 74&#37; mujeres&#44; 16&#37; met&#225;stasis ganglionares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas del tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1&#47;cualquier N o T2N0&#59; ausencia de met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T1 a T3&#47;cualquier N&#47;M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n de la ablaci&#243;n &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 a 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 a 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Definici&#243;n de &#233;xito de la ablaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a cervical normal y Tg estimulada con rhTSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;o bien rastreo negativo&#44; en pacientes con anticuerpos anti-Tg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y rastreo negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Preparaci&#243;n para la ablaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Retirada de levotiroxina</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">rhTSH</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Retirada de levotiroxina</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">rhTSH</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Actividad administrada &#40;mCi&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#201;xito de la ablaci&#243;n &#40;n&#250;m&#46;&#47;total&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">156&#47;170&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">156&#47;166&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">160&#47;177&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">159&#47;171&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#47;106&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&#47;105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#47;108&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&#47;102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#201;xito de la ablaci&#243;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">91&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">94&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">90&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgos o inconvenientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posibilidad de rastreo posablaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sialadenitis&#44; xerostom&#237;a&#44; caries dental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Facilitaci&#243;n del seguimiento y detecci&#243;n de persistencia o recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obstrucci&#243;n nasolacrimal&#44; ep&#237;fora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a de la supervivencia en pacientes de riesgo alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiroiditis por radiaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible reducci&#243;n del riesgo de recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n gonadal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Riesgo de segunda neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Uso recomendado o indicaci&#243;n definitiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Uso selectivo o indicaci&#243;n probable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Uno no recomendado &#40;no indicaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">American Thyroid Association</span>&#44; 2009</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extensi&#243;n extratiroidea macrosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumores de 1 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sin extensi&#243;n extratiroidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm unifocales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Met&#225;stasis a distancia conocidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumores con m&#237;nima extensi&#243;n extratiroidea &#40;T3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor multifocal con todos los focos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumores de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis ganglionares &#40;N1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de met&#225;stasis ganglionares documentadas &#40;N0&#44; Nx&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipos histol&#243;gicos de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de caracter&#237;sticas de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network&#44; 2012</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extensi&#243;n extratiroidea macrosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumores de 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm intratiroideos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Microcarcinoma unifocal o multifocal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipos histol&#243;gicos de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intratiroideo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Invasi&#243;n vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml con anti-Tg negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis ganglionares cervicales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rastreo con radioyodo negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n de factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Consenso Europeo&#44; 2006</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiroidectom&#237;a menor que total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Resecci&#243;n tumoral incompleta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No disecci&#243;n ganglionar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a favorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Resecci&#243;n completa&#44; pero alto riesgo de recidiva o mortalidad&#58; extensi&#243;n extratiroidea &#40;T3 o T4&#41; o met&#225;stasis ganglionares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os&#46; T1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y T2&#44; N0&#44; M0&#46; Histolog&#237;a desfavorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor unifocal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; N0&#44; M0&#46; Ausencia de extensi&#243;n extratiroidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">British Thyroid Association&#47;Royal College of Physicians</span>&#44; 2007</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiroidectom&#237;a menor que total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Resecci&#243;n tumoral incompleta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estado ganglionar no valorado en cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a favorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Resecci&#243;n tumoral completa&#44; pero alto riesgo de recidiva o mortalidad&#58; extensi&#243;n extratiroidea m&#225;s all&#225; de la c&#225;psula o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>met&#225;stasis ganglionares y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 met&#225;stasis ganglionares con extensi&#243;n extracapsular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor unifocal <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; N0&#44; M0 o carcinoma folicular m&#237;nimamente invasivo sin invasi&#243;n vascular y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Ausencia de extensi&#243;n extratiroidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.medcli.2014.01.009
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