Reacciones adversas a medicamentos en la cavidad oral

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Los efectos adversos que se dan en esta zona son muy heterogéneos, tanto por el tejido en el que se manifiestan como por la repercusión clínica que tienen para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Los efectos adversos más frecuentes que ocurren en la cavidad oral se pueden clasificar de la siguiente manera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Alteraciones en las glándulas salivales: xerostomía, ptialismo, tumefacción y dolor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Alteraciones del gusto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Alteraciones de la mucosa: ulceraciones orales o quemaduras químicas, mucositis por quimioterapia, reacciones liquenoides, eritema multiforme, pénfigo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Pigmentaciones: tinciones dentales, pigmentaciones de la mucosa oral, lengua vellosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Agrandamientos gingivales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Halitosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.Osteonecrosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8.Sialometaplasia necrosante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">9.Infecciones oportunistas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">10.Diátesis hemorrágicas.</li></ul>Alteraciones de las glándulas salivalesLa xerostomía se define como la sensación subjetiva de boca seca. La hiposialia se define como la disminución del flujo salival en condiciones de reposo; para que se considere una hiposecreción salival deben hallarse cifras de menos de 0,1-0,2ml/min en reposo o menos de 0,5-0,7ml/min en estímulo. Esta afección es uno de los efectos adversos medicamentosos más frecuentes que se dan en la cavidad oral, siendo los medicamentos la principal causa de aparición de boca seca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Existen múltiples mecanismos por los que los medicamentos producen xerostomía; uno de los principales es la acción anticolinérgica o simpaticomimética, el receptor muscarínico M3 media la neurotransmisión colinérgico-parasimpaticomimética a las glándulas salivales, aunque no sería el único receptor implicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Los grupos de medicamentos más asociados a la xerostomía son los antidepresivos, los antipsicóticos, los antihipertensivos, los antihistamínicos, los antiarrítmicos y los anticolinérgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>.La sialorrea o ptialismo provocado por fármacos es el aumento de la tasa de secreción salival. Es poco frecuente, pero existen casos clínicos publicados al respecto en relación con ciertos fármacos. Los medicamentos parasimpaticomiméticos son los más frecuentemente implicados; estos provocan una hipersecreción salival, bien por la acción directa sobre los receptores de la acetilcolina, bien a través de la inhibición de la acetilcolinesterasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Las catecolaminas y otros fármacos simpaticomiméticos pueden causar ptialismo mediante la estimulación de receptores α y ß<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Otros fármacos que pueden causar sialorrea por acción directa sobre el sistema nervioso central son la cocaína, la reserpina, el clonacepam o la ketamina, y, de forma indirecta, la morfina o los digitálicos. El mercurio, el bromo y los compuestos yodados pueden ejercer su efecto en la glándula salival aumentando la producción de saliva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.También existen fármacos que pueden causar inflamación y dolor en las glándulas salivales. En algunos casos se asocian a reacciones de hipersensibilidad, pero en otros la patogenia no está clara, relacionándose con la farmacocinética y la farmacodinamia del compuesto. Los fármacos asociados a este efecto son los derivados de la pirazolona, antihipertensivos, antiulcerosos, antibióticos, yoduros y antipsicóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Alteraciones del gustoLos fármacos pueden producir pérdida de agudeza del gusto (hipogeusia), distorsión en la percepción del correcto gusto de una sustancia (disgeusia) o pérdida del gusto (ageusia). Estos trastornos pueden ocurrir por 3 vías: 1) la excreción del fármaco o sus metabolitos en saliva, que interfiere con la composición química salival; 2) afectando la señal de transducción, y 3) por un daño directo en las papilas gustativas o receptores del gusto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Entre los fármacos más asociados a este problema encontramos: inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), antibióticos betalactámicos, biguanidas, clorhexidina, antitiroideos y opiáceos. Es característico que el captopril produzca un sabor salado, y el enalapril, un sabor dulce metálico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Estos efectos son reversibles, aunque son necesarios varios meses desde la retirada del fármaco para la recuperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Alteraciones de la mucosa oralLas ulceraciones y quemaduras de la mucosa oral ocurren cuando el paciente usa un fármaco de manera tópica cuando este no es de uso tópico o cuando lo toma de una manera incorrecta. Uno de los casos más frecuentes es la «quemadura por ácido acetilsalicílico»; este puede calmar el dolor dental aplicado de forma tópica, pero produce una necrosis superficial del epitelio oral. Otros medicamentos que pueden producir úlceras son la fenilbutazona, la indometacina, el nitrato de plata, el peróxido de hidrógeno, el isoprotenerol y el cloruro potásico, así como algunos antineoplásicos (metotrexato, 5-fluorouracilo o doxorrubicina)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La mucositis por quimioterapia aparece como una inflamación y ulceración de la mucosa oral con formación de seudomembranas, y está asociada al tratamiento con quimioterapia. Puede presentar diferentes niveles de gravedad, y esta gravedad y la frecuencia dependen del tipo y dosis de quimioterápico utilizado, la edad del paciente, su estado nutricional y hematológico, y la higiene oral. Suele aparecer entre el cuarto y el décimo día después de iniciarse el tratamiento oncológico. A los 4-5 días se observa un eritema y el paciente no tolera comidas picantes; a los 7-10 días aparecen ulceraciones que llegan a afectar el patrón de ingesta del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>.Las reacciones liquenoides hacen referencia a la aparición de lesiones en la mucosa oral, similares clínica e histológicamente a las de un liquen plano, pero asociadas a la ingesta de un medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Hoy en día, los fármacos más implicados en este tipo de reacciones son los antiinflamatorios no esteroideos y los IECA. Además, pueden aparecer reacciones liquenoides con la ingesta de antihipertensivos, psicofármacos o hipoglucemiantes orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El eritema multiforme es una enfermedad inflamatoria mucocutánea, aguda, polimorfa y autolimitante, que puede afectar la piel, la mucosa oral, varias mucosas o piel y mucosas. Su etiología no está clara y existen múltiples causas que pueden originarlo, entre ellas, los fármacos. Cuando se afecta la mucosa oral, el lugar de predilección suelen ser los labios, con aparición de costras serohemáticas. Su diagnóstico se basa en que es de aparición repentina, asociada a la toma de un fármaco previo, y por las costras en los labios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>El pénfigo es un trastorno autoinmunitario que cursa con la formación de ampollas intraepiteliales en piel y mucosas, debidas a la producción de autoanticuerpos contra proteínas específicas de las uniones de las células epiteliales. Algunos fármacos inducen una formación de anticuerpos que dan lugar a acantolisis por un mecanismo idéntico al del pénfigo vulgar, y las características clínicas de este pénfigo inducido por medicamentos son similares a las del pénfigo vulgar. Según la estructura química de estos fármacos, se pueden dividir en 2 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Medicamentos que contienen el radical sulfidrilo o fármacos tiol. Por ejemplo, la penicilamina, o los IECA (captopril o enalapril). Los grupos sulfidrilo son similares a la estructura de la desmogleína 3, uno de los antígenos implicados en el pénfigo, y desencadenan un respuesta inmunitaria cruzada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Medicamentos no tiol. Contienen un grupo amino activo en sus moléculas. Producen acantolisis por un mecanismo autoinmunitario coincidente con el del pénfigo.</li></ul>PigmentacionesMuchos fármacos son capaces de causar tinciones dentales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), tanto intrínsecas como extrínsecas. Las tinciones extrínsecas se localizan en la superficie del diente y pueden ser eliminadas por distintos métodos. Un fármaco que puede producirlas es la clorhexidina utilizada de manera continuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Las manchas intrínsecas se localizan en el interior de la estructura dental y solo son accesibles mediante un blanqueamiento, siendo algunas de ellas imposibles de tratar con este método. Estas manchas se producen por la administración de fármacos durante el período de calcificación del diente. Algunos fármacos implicados serían las tetraciclinas y el flúor. Las tetraciclinas tienen afinidad por el calcio y se comportan como quelantes, formando un complejo de tetraciclina-ortofosfato de calcio en los cristales de hidroxiapatita que se incorpora a la estructura de los dientes durante los períodos de mineralización en el desarrollo del diente. Los dientes afectados presentan bandas de color amarillento o pardo grisáceo. El flúor interfiere en la función ameloblástica, afectando a la formación de la matriz del esmalte y a su calcificación. Afecta sobre todo a la dentición permanente. Les lesiones suelen ser bilaterales y simétricas, en forma de estrías horizontales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,18</a>.Las pigmentaciones de la mucosa oral por fármacos son de carácter superficial, y el mecanismo por el que se producen es desconocido. Normalmente desaparecen cuando se retira el fármaco. Algunos medicamentos que pueden causarlas son los antipalúdicos, la clorpromazina, la minociclina o el cisplatino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>.La lengua vellosa es un trastorno benigno de la lengua que se caracteriza por la hipertrofia de las papilas filiformes, semejando pelos cortos, y una coloración que va desde el blanco amarillento al negro, dependiendo de la dieta, la higiene oral, el consumo de tabaco y la presencia de colonias de bacterias cromógenas. Suele asociarse a la toma de antibióticos durante largos períodos de tiempo, y se localiza en el dorso lingual, pudiendo causar quemazón y halitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Agrandamiento gingivalSe refiere al aumento de tamaño de los tejidos gingivales producido por el incremento en la producción de matriz extracelular, predominantemente colágeno y aumento del número de componentes celulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Se asocia a otros factores, como la susceptibilidad individual y la presencia de inflamación crónica por placa bacteriana. El examen histológico muestra un agrandamiento marcado del tejido conectivo gingival asociado a un crecimiento excesivo del tejido fibroso bien diferenciado, se observa acumulación de fibras colágenas densas, maduras y fibroblastos ampliamente distribuidos dentro del corion. Los tratamientos sistémicos asociados al agrandamiento gingival se pueden dividir en 3 grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,19,20</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Anticonvulsionantes o antiepilépticos (fenitoína, difenilhidantoína).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Inmunodepresores (ciclosporina A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Bloqueantes de los canales del calcio (nifedipino, verapamilo, amlodipino).</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Estos fármacos son estructuralmente distintos, pero tienen en común la acción de inhibir la captación celular de calcio, mecanismo que se considera implicado en la patogenia de los agrandamientos gingivales. Desde el punto de vista clínico se produce un aumento progresivo de la encía que comienza en las papilas interdentales y aparecen como masas lobuladas y firmes que pueden llegar a cubrir la corona de los dientes. Se da con más frecuencia en la zona vestibular de los dientes anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>HalitosisLa halitosis es el mal olor oral; puede estar causada por diferentes factores, como la mala higiene oral, las infecciones dentales y orales, la ingesta de ciertos alimentos, algunas enfermedades sistémicas, o puede ser un efecto adverso tras la toma de ciertos medicamentos. Estos fármacos pueden causarla de manera directa, como el dinitrato de isosorbida, el sulfóxido de dimetilo o el disulfiram; o pueden producir xerostomía y, de modo indirecto, la halitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.OsteonecrosisEs una entidad clínica poco frecuente, descrita como efecto adverso del tratamiento con ciertos fármacos, especialmente con bifosfonatos, y particularmente de uso intravenoso. Se asocia a una alteración del aporte sanguíneo o a una inhibición de la osteogénesis y un incremento de la apoptosis de los osteocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Se puede definir como un «área de hueso expuesto que persiste durante más de 8 semanas en ausencia de radiación previa y/o metástasis en la mandíbula». Para emitir un diagnóstico de osteonecrosis por bifosfonatos, el cuadro debe reunir 3 requisitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Uso actual o previo de un bifosfonato.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Presencia de hueso expuesto o necrótico en la región maxilofacial que ha persistido y no cicatriza durante 8 semanas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Ausencia de radioterapia en los maxilares.</li></ul>La etiopatogenia es desconocida, pero se han descrito unos factores relacionados, como la alteración de la inmunidad y los mecanismos reparadores debidos a la neoplasia, el compromiso vascular, la baja tasa de recambio óseo, la toxicidad ósea de los bifosfonatos y la toxicidad de estos sobre los tejidos blandos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Se definen 3 estadios clínicos de la osteonecrosis por bifosfonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Estadio I: presencia de hueso expuesto o necrótico en pacientes asintomáticos sin evidencia de infección.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Estadio II: presencia de hueso expuesto o necrótico en pacientes con dolor y signos evidentes de infección.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Estadio III: presencia de hueso expuesto o necrótico en pacientes con dolor, infección y uno o más de los siguientes signos: fractura patológica, fístula extraoral u osteolisis que se extiende al borde inferior.</li></ul>Los bifosfonatos reducen la tasa de recambio óseo por inhibición de la actividad osteoclástica. Una vez depositados en la superficie del hueso, los bifosfonatos son internalizados por los osteoclastos, causando interrupción de la reabsorción ósea. Además, tienen efectos antitumoral y antiangiogénico. Son fármacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis y otras enfermedades metabólicas óseas. Sin embargo, el mayor riesgo de osteonecrosis parece ser en pacientes con cáncer; tumores como el mieloma múltiple o el carcinoma de mama tienen propensión a involucrar el esqueleto. El tratamiento con bifosfonatos reduce significativamente la diseminación local y metastásica de estas lesiones esqueléticas, así como la morbimortalidad asociada. Más del 90% de los casos publicados de osteonecrosis por bifosfonatos se han producido en el contexto del tratamiento del cáncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,23</a>.Sialometaplasia necrosanteOtra reacción adversa oral relacionada con fármacos sería la sialometaplasia necrosante producida por la inyección de un vasoconstrictor (asociado a anestésicos locales) en el paladar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Se define como una reacción inflamatoria necrosante que afecta las glándulas salivales menores del paladar duro. Es un proceso poco frecuente, benigno y que se resuelve de manera espontánea en unas 4-10 semanas desde el inicio, sin dejar secuelas anatómicas ni funcionales. Se presenta como una úlcera crateriforme, con bordes bien definidos e indurados, generalmente unilateral, y que puede ser asintomática o dolorosa. Habitualmente no hay afectación del hueso subyacente. Su importancia radica en la semejanza con una úlcera maligna, por lo que es necesario realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Infecciones oportunistasEl tratamiento con fármacos sistémicos, como los glucocorticoides, los antibióticos de amplio espectro, los inmunodepresores y los antineoplásicos, puede alterar la flora oral, dando lugar a una predisposición a la aparición de infecciones bucales bacterianas o fúngicas. Una de las infecciones oportunistas más frecuentes es la debida a Candida albicans. Se puede presentar en formas diferentes: aguda atrófica, crónica atrófica o aguda seudomembranosa (muguet). Esta última se caracteriza por la presencia de placas blanquecinas que se desprenden al raspado dejando una superficie roja, ulcerada y dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>.Los fármacos que producen xerostomía favorecen la aparición de infecciones orales, como la candidiasis o la parotiditis supurada. Por otro lado, el uso prolongado de los antibióticos de amplio espectro puede ocasionar la aparición de candidiasis. Otro mecanismo favorecedor de la producción de infecciones oportunistas sería la modificación de la respuesta defensiva del hospedador. Un ejemplo claro es la neutropenia por la depresión de la función medular inducida por los fármacos citotóxicos empleados en el tratamiento del cáncer. Otra posibilidad es la depresión de la inmunidad que se da en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o en tratamiento crónico con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>.Diátesis hemorrágicaLas posibles hemorragias intraorales constituyen otro trastorno que puede ser inducido por la toma de ciertos fármacos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Estas hemorragias pueden estar asociadas con numerosos factores, tales como la trombocitopenia, la integridad vascular defectuosa o alteraciones en la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>En cuanto a la trombocitopenia, los fármacos pueden estar implicados en la producción de la misma, por toxicidad medular (fármacos citotóxicos o diuréticos tiazídicos) o por destrucción periférica de las plaquetas por mecanismo inmunitario (quinina, quinidina o metildopa). Clínicamente se presenta en forma de petequias que aparecen ante traumas mínimos en el borde lateral de la lengua, los labios, la mucosa bucal y la unión de paladar duro y paladar blando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Ciertos fármacos pueden causar hemorragia gingival de manera directa o indirecta. La encía puede sangrar espontáneamente, tras el cepillado o tras actos como la masticación. Esto puede ocurrir en paciente en tratamiento con anticoagulantes como la heparina, el acenocumarol o la warfarina. Los fármacos anticoagulantes antagonistas de la vitamina K interfieren la producción de los factores de la coagulación dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.ConclusionesComo se ha expuesto, existe un amplio número de fármacos que pueden dar lugar a numerosos efectos adversos en la cavidad bucal. Los más frecuentes son la xerostomía, las alteraciones del gusto, el agrandamiento gingival y las mucositis producidas por el tratamiento oncológico.Es importante que el clínico tenga una historia clínica completa de los medicamentos que el paciente consume, incluyendo los fármacos con receta, los de venta libre y los suplementos dietéticos. Así podrá prevenir, diagnosticar y tratar de forma individualizada los efectos adversos dados en la cavidad oral.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres846772" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841593" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres846773" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841594" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Alteraciones de las glándulas salivales" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Alteraciones del gusto" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Alteraciones de la mucosa oral" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pigmentaciones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Agrandamiento gingival" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Halitosis" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Osteonecrosis" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Sialometaplasia necrosante" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Infecciones oportunistas" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Diátesis hemorrágica" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusiones" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "xack284213" "titulo" => "Agradecimientos" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-11-13" "fechaAceptado" => "2014-01-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec841593" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fármacos" 1 => "Reacción adversa" 2 => "Cavidad bucal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec841594" "palabras" => array:3 [ 0 => "Drugs" 1 => "Adverse reaction" 2 => "Oral cavity" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "A pesar de que los fármacos son la herramienta terapéutica más potente de la que disponemos para mejorar la calidad de vida de la población, su uso no está exento de efectos adversos. Hoy en día son muchos los pacientes polimedicados, siendo complicado encontrar la causa de los efectos adversos generados por la medicación y aumentando estos de manera exponencial cuando se combinan más de 4 fármacos.Existe un amplio número de fármacos que pueden dar lugar a numerosos efectos adversos en la cavidad bucal. Los más frecuentes son la xerostomía, las alteraciones del gusto, el agrandamiento gingival y las mucositis producidas por el tratamiento oncológico. También se revisan otras alteraciones de las glándulas salivales, las alteraciones de la mucosa oral, las pigmentaciones, la halitosis, la osteonecrosis, las infecciones oportunistas y las diátesis hemorrágicas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Although drugs are the most powerful therapeutic tools we have for improving the quality of life of the population, their use is not free of adverse effects. Today there are many polymedicated patients, and it is difficult to find the cause of their adverse effects that increase exponentially when more than 4 drugs are combined.There are a large number of drugs that can result in numerous adverse effects in the oral cavity. The most common are xerostomia, altered taste, gingival enlargement and mucositis caused by cancer treatment. We also review other disorders of the salivary glands, oral mucosal changes, pigmentations, halitosis, osteonecrosis, opportunistic infections and bleeding diathesis." ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1357 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 202991 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Úlceras inducidas por aplicación local de fármacos." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 932 "Ancho" => 1658 "Tamanyo" => 211428 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Reacción liquenoide en la mucosa yugal." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1427 "Ancho" => 1267 "Tamanyo" => 194031 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Eritema exudativo multiforme asociado a fármacos." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1243 "Ancho" => 1658 "Tamanyo" => 320413 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Agrandamiento gingival por nifedipino sódico." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 869 "Ancho" => 1159 "Tamanyo" => 161749 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sialometaplasia necrosante por inyección de anestésico local con vasoconstrictor en el paladar." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sertralina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lamotrigina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Topiramato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anticonceptivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valproato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fenitoína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Litio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Verapamilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mefenitoína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vigabatrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429527.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fármacos que pueden producir agrandamiento gingival" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sulfonamidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quinina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quinidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diuréticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiazídicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agentes antineoplásicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Heparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acenocumarol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Warfarina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alopurinol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Metildopa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Digital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" 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Estadísticas

Revisión

Reacciones adversas a medicamentos en la cavidad oral

Side effects of drugs on the oral cavity

Antonio Bascones-Martínez

Autor para correspondencia

antbasco@odon.ucm.es

Autor para correspondencia.

, Marta Muñoz-Corcuera, Cristina Bascones-Ilundain

Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial, Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

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Los efectos adversos que se dan en esta zona son muy heterog&#233;neos&#44; tanto por el tejido en el que se manifiestan como por la repercusi&#243;n cl&#237;nica que tienen para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos m&#225;s frecuentes que ocurren en la cavidad oral se pueden clasificar de la siguiente manera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones en las gl&#225;ndulas salivales&#58; xerostom&#237;a&#44; ptialismo&#44; tumefacci&#243;n y dolor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones del gusto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones de la mucosa&#58; ulceraciones orales o quemaduras qu&#237;micas&#44; mucositis por quimioterapia&#44; reacciones liquenoides&#44; eritema multiforme&#44; p&#233;nfigo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pigmentaciones&#58; tinciones dentales&#44; pigmentaciones de la mucosa oral&#44; lengua vellosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agrandamientos gingivales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Halitosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osteonecrosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sialometaplasia necrosante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones oportunistas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Di&#225;tesis hemorr&#225;gicas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Alteraciones de las gl&#225;ndulas salivales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">xerostom&#237;a</span> se define como la sensaci&#243;n subjetiva de boca seca&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">hiposialia</span> se define como la disminuci&#243;n del flujo salival en condiciones de reposo&#59; para que se considere una hiposecreci&#243;n salival deben hallarse cifras de menos de 0&#44;1-0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en reposo o menos de 0&#44;5-0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en est&#237;mulo&#46; Esta afecci&#243;n es uno de los efectos adversos medicamentosos m&#225;s frecuentes que se dan en la cavidad oral&#44; siendo los medicamentos la principal causa de aparici&#243;n de boca seca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples mecanismos por los que los medicamentos producen xerostom&#237;a&#59; uno de los principales es la acci&#243;n anticolin&#233;rgica o simpaticomim&#233;tica&#44; el receptor muscar&#237;nico M3 media la neurotransmisi&#243;n colin&#233;rgico-parasimpaticomim&#233;tica a las gl&#225;ndulas salivales&#44; aunque no ser&#237;a el &#250;nico receptor implicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grupos de medicamentos m&#225;s asociados a la xerostom&#237;a son los antidepresivos&#44; los antipsic&#243;ticos&#44; los antihipertensivos&#44; los antihistam&#237;nicos&#44; los antiarr&#237;tmicos y los anticolin&#233;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">sialorrea</span> o <span class="elsevierStyleItalic">ptialismo</span> provocado por f&#225;rmacos es el aumento de la tasa de secreci&#243;n salival&#46; Es poco frecuente&#44; pero existen casos cl&#237;nicos publicados al respecto en relaci&#243;n con ciertos f&#225;rmacos&#46; Los medicamentos parasimpaticomim&#233;ticos son los m&#225;s frecuentemente implicados&#59; estos provocan una hipersecreci&#243;n salival&#44; bien por la acci&#243;n directa sobre los receptores de la acetilcolina&#44; bien a trav&#233;s de la inhibici&#243;n de la acetilcolinesterasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las catecolaminas y otros f&#225;rmacos simpaticomim&#233;ticos pueden causar ptialismo mediante la estimulaci&#243;n de receptores &#945; y &#223;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros f&#225;rmacos que pueden causar sialorrea por acci&#243;n directa sobre el sistema nervioso central son la coca&#237;na&#44; la reserpina&#44; el clonacepam o la ketamina&#44; y&#44; de forma indirecta&#44; la morfina o los digit&#225;licos&#46; El mercurio&#44; el bromo y los compuestos yodados pueden ejercer su efecto en la gl&#225;ndula salival aumentando la producci&#243;n de saliva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n existen f&#225;rmacos que pueden causar <span class="elsevierStyleItalic">inflamaci&#243;n y dolor</span> en las gl&#225;ndulas salivales&#46; En algunos casos se asocian a reacciones de hipersensibilidad&#44; pero en otros la patogenia no est&#225; clara&#44; relacion&#225;ndose con la farmacocin&#233;tica y la farmacodinamia del compuesto&#46; Los f&#225;rmacos asociados a este efecto son los derivados de la pirazolona&#44; antihipertensivos&#44; antiulcerosos&#44; antibi&#243;ticos&#44; yoduros y antipsic&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Alteraciones del gusto</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos pueden producir p&#233;rdida de agudeza del gusto &#40;hipogeusia&#41;&#44; distorsi&#243;n en la percepci&#243;n del correcto gusto de una sustancia &#40;disgeusia&#41; o p&#233;rdida del gusto &#40;ageusia&#41;&#46; Estos trastornos pueden ocurrir por 3 v&#237;as&#58; 1&#41; la excreci&#243;n del f&#225;rmaco o sus metabolitos en saliva&#44; que interfiere con la composici&#243;n qu&#237;mica salival&#59; 2&#41; afectando la se&#241;al de transducci&#243;n&#44; y 3&#41; por un da&#241;o directo en las papilas gustativas o receptores del gusto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los f&#225;rmacos m&#225;s asociados a este problema encontramos&#58; inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#44; antibi&#243;ticos betalact&#225;micos&#44; biguanidas&#44; clorhexidina&#44; antitiroideos y opi&#225;ceos&#46; Es caracter&#237;stico que el captopril produzca un sabor salado&#44; y el enalapril&#44; un sabor dulce met&#225;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos efectos son reversibles&#44; aunque son necesarios varios meses desde la retirada del f&#225;rmaco para la recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Alteraciones de la mucosa oral</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">ulceraciones y quemaduras</span> de la mucosa oral ocurren cuando el paciente usa un f&#225;rmaco de manera t&#243;pica cuando este no es de uso t&#243;pico o cuando lo toma de una manera incorrecta&#46; Uno de los casos m&#225;s frecuentes es la &#171;quemadura por &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#187;&#59; este puede calmar el dolor dental aplicado de forma t&#243;pica&#44; pero produce una necrosis superficial del epitelio oral&#46; Otros medicamentos que pueden producir &#250;lceras son la fenilbutazona&#44; la indometacina&#44; el nitrato de plata&#44; el per&#243;xido de hidr&#243;geno&#44; el isoprotenerol y el cloruro pot&#225;sico&#44; as&#237; como algunos antineopl&#225;sicos &#40;metotrexato&#44; 5-fluorouracilo o doxorrubicina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">mucositis por quimioterapia</span> aparece como una inflamaci&#243;n y ulceraci&#243;n de la mucosa oral con formaci&#243;n de seudomembranas&#44; y est&#225; asociada al tratamiento con quimioterapia&#46; Puede presentar diferentes niveles de gravedad&#44; y esta gravedad y la frecuencia dependen del tipo y dosis de quimioter&#225;pico utilizado&#44; la edad del paciente&#44; su estado nutricional y hematol&#243;gico&#44; y la higiene oral&#46; Suele aparecer entre el cuarto y el d&#233;cimo d&#237;a despu&#233;s de iniciarse el tratamiento oncol&#243;gico&#46; A los 4-5 d&#237;as se observa un eritema y el paciente no tolera comidas picantes&#59; a los 7-10 d&#237;as aparecen ulceraciones que llegan a afectar el patr&#243;n de ingesta del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">reacciones liquenoides</span> hacen referencia a la aparici&#243;n de lesiones en la mucosa oral&#44; similares cl&#237;nica e histol&#243;gicamente a las de un liquen plano&#44; pero asociadas a la ingesta de un medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Hoy en d&#237;a&#44; los f&#225;rmacos m&#225;s implicados en este tipo de reacciones son los antiinflamatorios no esteroideos y los IECA&#46; Adem&#225;s&#44; pueden aparecer reacciones liquenoides con la ingesta de antihipertensivos&#44; psicof&#225;rmacos o hipoglucemiantes orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">eritema multiforme</span> es una enfermedad inflamatoria mucocut&#225;nea&#44; aguda&#44; polimorfa y autolimitante&#44; que puede afectar la piel&#44; la mucosa oral&#44; varias mucosas o piel y mucosas&#46; Su etiolog&#237;a no est&#225; clara y existen m&#250;ltiples causas que pueden originarlo&#44; entre ellas&#44; los f&#225;rmacos&#46; Cuando se afecta la mucosa oral&#44; el lugar de predilecci&#243;n suelen ser los labios&#44; con aparici&#243;n de costras serohem&#225;ticas&#46; Su diagn&#243;stico se basa en que es de aparici&#243;n repentina&#44; asociada a la toma de un f&#225;rmaco previo&#44; y por las costras en los labios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">p&#233;nfigo</span> es un trastorno autoinmunitario que cursa con la formaci&#243;n de ampollas intraepiteliales en piel y mucosas&#44; debidas a la producci&#243;n de autoanticuerpos contra prote&#237;nas espec&#237;ficas de las uniones de las c&#233;lulas epiteliales&#46; Algunos f&#225;rmacos inducen una formaci&#243;n de anticuerpos que dan lugar a acantolisis por un mecanismo id&#233;ntico al del p&#233;nfigo vulgar&#44; y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de este p&#233;nfigo inducido por medicamentos son similares a las del p&#233;nfigo vulgar&#46; Seg&#250;n la estructura qu&#237;mica de estos f&#225;rmacos&#44; se pueden dividir en 2 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medicamentos que contienen el radical sulfidrilo o f&#225;rmacos tiol&#46; Por ejemplo&#44; la penicilamina&#44; o los IECA &#40;captopril o enalapril&#41;&#46; Los grupos sulfidrilo son similares a la estructura de la desmogle&#237;na 3&#44; uno de los ant&#237;genos implicados en el p&#233;nfigo&#44; y desencadenan un respuesta inmunitaria cruzada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medicamentos no tiol&#46; Contienen un grupo amino activo en sus mol&#233;culas&#46; Producen acantolisis por un mecanismo autoinmunitario coincidente con el del p&#233;nfigo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pigmentaciones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos f&#225;rmacos son capaces de causar <span class="elsevierStyleItalic">tinciones dentales</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; tanto intr&#237;nsecas como extr&#237;nsecas&#46; Las tinciones extr&#237;nsecas se localizan en la superficie del diente y pueden ser eliminadas por distintos m&#233;todos&#46; Un f&#225;rmaco que puede producirlas es la clorhexidina utilizada de manera continuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manchas intr&#237;nsecas se localizan en el interior de la estructura dental y solo son accesibles mediante un blanqueamiento&#44; siendo algunas de ellas imposibles de tratar con este m&#233;todo&#46; Estas manchas se producen por la administraci&#243;n de f&#225;rmacos durante el per&#237;odo de calcificaci&#243;n del diente&#46; Algunos f&#225;rmacos implicados ser&#237;an las tetraciclinas y el fl&#250;or&#46; Las tetraciclinas tienen afinidad por el calcio y se comportan como quelantes&#44; formando un complejo de tetraciclina-ortofosfato de calcio en los cristales de hidroxiapatita que se incorpora a la estructura de los dientes durante los per&#237;odos de mineralizaci&#243;n en el desarrollo del diente&#46; Los dientes afectados presentan bandas de color amarillento o pardo gris&#225;ceo&#46; El fl&#250;or interfiere en la funci&#243;n amelobl&#225;stica&#44; afectando a la formaci&#243;n de la matriz del esmalte y a su calcificaci&#243;n&#46; Afecta sobre todo a la dentici&#243;n permanente&#46; Les lesiones suelen ser bilaterales y sim&#233;tricas&#44; en forma de estr&#237;as horizontales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">pigmentaciones de la mucosa oral</span> por f&#225;rmacos son de car&#225;cter superficial&#44; y el mecanismo por el que se producen es desconocido&#46; Normalmente desaparecen cuando se retira el f&#225;rmaco&#46; Algunos medicamentos que pueden causarlas son los antipal&#250;dicos&#44; la clorpromazina&#44; la minociclina o el cisplatino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">lengua vellosa</span> es un trastorno benigno de la lengua que se caracteriza por la hipertrofia de las papilas filiformes&#44; semejando pelos cortos&#44; y una coloraci&#243;n que va desde el blanco amarillento al negro&#44; dependiendo de la dieta&#44; la higiene oral&#44; el consumo de tabaco y la presencia de colonias de bacterias crom&#243;genas&#46; Suele asociarse a la toma de antibi&#243;ticos durante largos per&#237;odos de tiempo&#44; y se localiza en el dorso lingual&#44; pudiendo causar quemaz&#243;n y halitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Agrandamiento gingival</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se refiere al aumento de tama&#241;o de los tejidos gingivales producido por el incremento en la producci&#243;n de matriz extracelular&#44; predominantemente col&#225;geno y aumento del n&#250;mero de componentes celulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se asocia a otros factores&#44; como la susceptibilidad individual y la presencia de inflamaci&#243;n cr&#243;nica por placa bacteriana&#46; El examen histol&#243;gico muestra un agrandamiento marcado del tejido conectivo gingival asociado a un crecimiento excesivo del tejido fibroso bien diferenciado&#44; se observa acumulaci&#243;n de fibras col&#225;genas densas&#44; maduras y fibroblastos ampliamente distribuidos dentro del corion&#46; Los tratamientos sist&#233;micos asociados al agrandamiento gingival se pueden dividir en 3 grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19&#44;20</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticonvulsionantes o antiepil&#233;pticos &#40;fenito&#237;na&#44; difenilhidanto&#237;na&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunodepresores &#40;ciclosporina A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueantes de los canales del calcio &#40;nifedipino&#44; verapamilo&#44; amlodipino&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos f&#225;rmacos son estructuralmente distintos&#44; pero tienen en com&#250;n la acci&#243;n de inhibir la captaci&#243;n celular de calcio&#44; mecanismo que se considera implicado en la patogenia de los agrandamientos gingivales&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico se produce un aumento progresivo de la enc&#237;a que comienza en las papilas interdentales y aparecen como masas lobuladas y firmes que pueden llegar a cubrir la corona de los dientes&#46; Se da con m&#225;s frecuencia en la zona vestibular de los dientes anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Halitosis</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La halitosis es el mal olor oral&#59; puede estar causada por diferentes factores&#44; como la mala higiene oral&#44; las infecciones dentales y orales&#44; la ingesta de ciertos alimentos&#44; algunas enfermedades sist&#233;micas&#44; o puede ser un efecto adverso tras la toma de ciertos medicamentos&#46; Estos f&#225;rmacos pueden causarla de manera directa&#44; como el dinitrato de isosorbida&#44; el sulf&#243;xido de dimetilo o el disulfiram&#59; o pueden producir xerostom&#237;a y&#44; de modo indirecto&#44; la halitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Osteonecrosis</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una entidad cl&#237;nica poco frecuente&#44; descrita como efecto adverso del tratamiento con ciertos f&#225;rmacos&#44; especialmente con bifosfonatos&#44; y particularmente de uso intravenoso&#46; Se asocia a una alteraci&#243;n del aporte sangu&#237;neo o a una inhibici&#243;n de la osteog&#233;nesis y un incremento de la apoptosis de los osteocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se puede definir como un &#171;&#225;rea de hueso expuesto que persiste durante m&#225;s de 8 semanas en ausencia de radiaci&#243;n previa y&#47;o met&#225;stasis en la mand&#237;bula&#187;&#46; Para emitir un diagn&#243;stico de osteonecrosis por bifosfonatos&#44; el cuadro debe reunir 3 requisitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso actual o previo de un bifosfonato&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de hueso expuesto o necr&#243;tico en la regi&#243;n maxilofacial que ha persistido y no cicatriza durante 8 semanas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de radioterapia en los maxilares&#46;</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia es desconocida&#44; pero se han descrito unos factores relacionados&#44; como la alteraci&#243;n de la inmunidad y los mecanismos reparadores debidos a la neoplasia&#44; el compromiso vascular&#44; la baja tasa de recambio &#243;seo&#44; la toxicidad &#243;sea de los bifosfonatos y la toxicidad de estos sobre los tejidos blandos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definen 3 estadios cl&#237;nicos de la osteonecrosis por bifosfonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio I&#58; presencia de hueso expuesto o necr&#243;tico en pacientes asintom&#225;ticos sin evidencia de infecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio II&#58; presencia de hueso expuesto o necr&#243;tico en pacientes con dolor y signos evidentes de infecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio III&#58; presencia de hueso expuesto o necr&#243;tico en pacientes con dolor&#44; infecci&#243;n y uno o m&#225;s de los siguientes signos&#58; fractura patol&#243;gica&#44; f&#237;stula extraoral u osteolisis que se extiende al borde inferior&#46;</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bifosfonatos reducen la tasa de recambio &#243;seo por inhibici&#243;n de la actividad osteocl&#225;stica&#46; Una vez depositados en la superficie del hueso&#44; los bifosfonatos son internalizados por los osteoclastos&#44; causando interrupci&#243;n de la reabsorci&#243;n &#243;sea&#46; Adem&#225;s&#44; tienen efectos antitumoral y antiangiog&#233;nico&#46; Son f&#225;rmacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis y otras enfermedades metab&#243;licas &#243;seas&#46; Sin embargo&#44; el mayor riesgo de osteonecrosis parece ser en pacientes con c&#225;ncer&#59; tumores como el mieloma m&#250;ltiple o el carcinoma de mama tienen propensi&#243;n a involucrar el esqueleto&#46; El tratamiento con bifosfonatos reduce significativamente la diseminaci&#243;n local y metast&#225;sica de estas lesiones esquel&#233;ticas&#44; as&#237; como la morbimortalidad asociada&#46; M&#225;s del 90&#37; de los casos publicados de osteonecrosis por bifosfonatos se han producido en el contexto del tratamiento del c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Sialometaplasia necrosante</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra reacci&#243;n adversa oral relacionada con f&#225;rmacos ser&#237;a la sialometaplasia necrosante producida por la inyecci&#243;n de un vasoconstrictor &#40;asociado a anest&#233;sicos locales&#41; en el paladar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Se define como una reacci&#243;n inflamatoria necrosante que afecta las gl&#225;ndulas salivales menores del paladar duro&#46; Es un proceso poco frecuente&#44; benigno y que se resuelve de manera espont&#225;nea en unas 4-10 semanas desde el inicio&#44; sin dejar secuelas anat&#243;micas ni funcionales&#46; Se presenta como una &#250;lcera crateriforme&#44; con bordes bien definidos e indurados&#44; generalmente unilateral&#44; y que puede ser asintom&#225;tica o dolorosa&#46; Habitualmente no hay afectaci&#243;n del hueso subyacente&#46; Su importancia radica en la semejanza con una &#250;lcera maligna&#44; por lo que es necesario realizar una biopsia para confirmar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Infecciones oportunistas</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con f&#225;rmacos sist&#233;micos&#44; como los glucocorticoides&#44; los antibi&#243;ticos de amplio espectro&#44; los inmunodepresores y los antineopl&#225;sicos&#44; puede alterar la flora oral&#44; dando lugar a una predisposici&#243;n a la aparici&#243;n de infecciones bucales bacterianas o f&#250;ngicas&#46; Una de las infecciones oportunistas m&#225;s frecuentes es la debida a <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#46; Se puede presentar en formas diferentes&#58; aguda atr&#243;fica&#44; cr&#243;nica atr&#243;fica o aguda seudomembranosa &#40;muguet&#41;&#46; Esta &#250;ltima se caracteriza por la presencia de placas blanquecinas que se desprenden al raspado dejando una superficie roja&#44; ulcerada y dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos que producen xerostom&#237;a favorecen la aparici&#243;n de infecciones orales&#44; como la candidiasis o la parotiditis supurada&#46; Por otro lado&#44; el uso prolongado de los antibi&#243;ticos de amplio espectro puede ocasionar la aparici&#243;n de candidiasis&#46; Otro mecanismo favorecedor de la producci&#243;n de infecciones oportunistas ser&#237;a la modificaci&#243;n de la respuesta defensiva del hospedador&#46; Un ejemplo claro es la neutropenia por la depresi&#243;n de la funci&#243;n medular inducida por los f&#225;rmacos citot&#243;xicos empleados en el tratamiento del c&#225;ncer&#46; Otra posibilidad es la depresi&#243;n de la inmunidad que se da en pacientes con infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana o en tratamiento cr&#243;nico con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Di&#225;tesis hemorr&#225;gica</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibles hemorragias intraorales constituyen otro trastorno que puede ser inducido por la toma de ciertos f&#225;rmacos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Estas hemorragias pueden estar asociadas con numerosos factores&#44; tales como la trombocitopenia&#44; la integridad vascular defectuosa o alteraciones en la coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la trombocitopenia&#44; los f&#225;rmacos pueden estar implicados en la producci&#243;n de la misma&#44; por toxicidad medular &#40;f&#225;rmacos citot&#243;xicos o diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#41; o por destrucci&#243;n perif&#233;rica de las plaquetas por mecanismo inmunitario &#40;quinina&#44; quinidina o metildopa&#41;&#46; Cl&#237;nicamente se presenta en forma de petequias que aparecen ante traumas m&#237;nimos en el borde lateral de la lengua&#44; los labios&#44; la mucosa bucal y la uni&#243;n de paladar duro y paladar blando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertos f&#225;rmacos pueden causar hemorragia gingival de manera directa o indirecta&#46; La enc&#237;a puede sangrar espont&#225;neamente&#44; tras el cepillado o tras actos como la masticaci&#243;n&#46; Esto puede ocurrir en paciente en tratamiento con anticoagulantes como la heparina&#44; el acenocumarol o la warfarina&#46; Los f&#225;rmacos anticoagulantes antagonistas de la vitamina K interfieren la producci&#243;n de los factores de la coagulaci&#243;n dependientes de vitamina K &#40;II&#44; VII&#44; IX y X&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha expuesto&#44; existe un amplio n&#250;mero de f&#225;rmacos que pueden dar lugar a numerosos efectos adversos en la cavidad bucal&#46; Los m&#225;s frecuentes son la xerostom&#237;a&#44; las alteraciones del gusto&#44; el agrandamiento gingival y las mucositis producidas por el tratamiento oncol&#243;gico&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que el cl&#237;nico tenga una historia cl&#237;nica completa de los medicamentos que el paciente consume&#44; incluyendo los f&#225;rmacos con receta&#44; los de venta libre y los suplementos diet&#233;ticos&#46; As&#237; podr&#225; prevenir&#44; diagnosticar y tratar de forma individualizada los efectos adversos dados en la cavidad oral&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anfetaminas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anticolin&#233;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antihistam&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antihipertensivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agentes antimigra&#241;osos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antipsic&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Supresores del apetito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ansiol&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Drogas de abuso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipn&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diur&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Relajantes musculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anti-VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amarillento-parduzco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clortetraciclina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gris-marr&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciprofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Verde&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amarillo o gris marr&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Doxiciclina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amarillo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sales de hierro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Negro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fluoruro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Blanco-marr&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Isoproterenol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Blanco tiza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Minociclina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gris-negro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tetraciclinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amarillento-parduzco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Permanganato de potasio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Morado-negro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nitrato de plata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gris&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nitrendipino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cotrimazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Noretisterona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eritromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diltiacem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Difenoxilato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mestranol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Felodipina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Etosuximida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fenobarbital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lacidipino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Interfer&#243;n-alfa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Primidona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nifedipino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ketoconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sertralina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lamotrigina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Topiramato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anticonceptivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valproato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fenito&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Litio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Verapamilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mefenito&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vigabatrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quinidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diur&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiaz&#237;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agentes antineopl&#225;sicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Heparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acenocumarol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alopurinol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metildopa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Digital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2014.01.025

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