Carta al Editor
Síndrome de hipoglucemia autoinmune asociado al consumo de ácido α lipoico
Autoimmune hypoglycemia syndrome associated with α lipoic acid consumption
Theodora Michalopoulou Alevras
, Mireia Guerrero Gual, Carles Villabona Artero, Manuel Pérez-Maraver
Autor para correspondencia
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL, L¿Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
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Determinados fármacos, especialmente aquellos con grupos sulfidrilo, pueden inducirlo y se han relacionado con hasta el 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En particular, el ácido α lipoico (AAL), de uso creciente en los últimos años como suplemento nutricional, puede desencadenar su aparición.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una mujer caucásica de 55 años derivada para estudio de hipoglucemias. Como único antecedente relevante destacaba alergia al contraste yodado; no uso de medicación habitual. Presentaba clínica de 2 meses caracterizada por síntomas adrenérgicos y neuroglucopénicos, tanto en ayunas como posprandiales, que desaparecían tras la ingesta de alimentos, e incremento de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso (peso 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, IMC 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>). La exploración física por aparatos fue anodina. La analítica general mostró una glucemia de 3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L (4,1-6,9) y HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> 5,6%. Se practicó un test de ayuno que fue positivo a las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con glucemia de 2,4 mmol/L (4,1-6,9); insulinemia: 1,033<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol/L (21-174); péptido C: 4,10 nmol/L (0,26-1,44); y cortisol 419<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/L (155-678). La determinación de sulfonilureas en orina fue negativa. Se cursó determinación de ACI.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se instauró tratamiento con dieta fraccionada y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa iv, con persistencia de episodios de hipoglucemia y ocasionales hiperglucemias posprandiales.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitaron exploraciones complementarias para descartar un insulinoma como causa más frecuente de hiperinsulinismo endógeno. Dados sus antecedentes se administraron 3 bolus de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de prednisona iv previo a la tomografía computarizada con contraste, que fue normal. La ecoendoscopia describió un nódulo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en cabeza pancreática, cuyo estudio citológico (PAAF) fue compatible con páncreas normal. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge los resultados de la angiografía selectiva con estimulación con calcio. Finalmente se realizó una laparotomía diagnóstica. La exploración manual y la ecografía intraoperatoria de páncreas fueron normales, por lo que solo se realizó una biopsia ampliada. Tras la intervención, los niveles de glucemia se normalizaron y permitieron la progresiva retirada del aporte de glucosa iv. Se recibieron los resultados de los ACI (RIA) que fueron 85,8% (normal: <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8,20%). En una nueva anamnesis dirigida se recogió la ingesta de AAL (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) como suplemento nutricional (para evitar la caída del cabello) durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días. El resultado histológico mostró hiperplasia de islotes que afectaba aproximadamente a un 10% de ellos y con expresión predominante de insulina. Al alta, la paciente no presentó nuevos episodios de hipoglucemia y la insulinemia se normalizó. Al cabo de un año los niveles de ACI han disminuido sin llegar a normalizarse. El único tratamiento inmunomodulador administrado fueron los corticoides como preparación para las técnicas radiológicas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SHA, descrito por primera vez por Hirata en 1970, es una causa rara de hipoglucemia excepto en Japón donde constituye la tercera causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Los casos descritos en población caucásica son escasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Afecta a pacientes entre los 40-80 años, sin diferencias entre sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Está asociado con enfermedades autoinmunitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (con asociación al HLA-DRB1*0406 y HLA-DRB1*0403<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>) como el LES entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y con el uso de fármacos con grupos sulfidrilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (p. ej. metimazol). La fisiopatología es poco conocida; se hipotetiza que la actividad reductora del grupo sulfidrilo produce la rotura de los puentes disulfuros de la insulina, exponiéndola a las células presentadoras de antígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La hipoglucemia es consecuencia de la disociación de la insulina de los ACI, que ocurre de manera asincrónica con la glucemia en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La insulinemia es más elevada que lo esperado para un insulinoma, generalmente superior a 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol/L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Hay pocos datos reportados sobre la histología en estos casos, y consisten en hiperplasia de las células β<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En el 80% de los casos se presenta resolución del cuadro en semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El tratamiento incluye dieta fraccionada en hidratos de carbono como primera línea, discontinuación de cualquier medicación asociada a SHA y glucocorticoides (prednisona 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La plasmaféresis y otros tratamientos han demostrado resultados dispares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EL AAL es un antioxidante que presenta grupos sulfidrilo. En 2004 se aprobó como suplemento nutricional, siendo actualmente muy utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se han descrito 17 casos de SHA relacionados con él en Japón, y recientemente 7 casos en población caucásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. El SHA fue nuestro diagnóstico definitivo ante la presencia de hipoglucemias con ocasionales hiperglucemias posprandiales, insulinemia muy elevada y ACI positivos, arteriografía selectiva con niveles elevados de insulina en toda la glándula sin gradiente, histología con hiperplasia de islotes pancreáticos y resolución del cuadro tras la administración de corticoides, en el contexto de administración previa de AAL. La aplicación del algoritmo de causalidad de Karch y Lasagna modificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> permitió catalogar nuestro caso como posible SHA relacionado con la administración de AAL.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata del primer caso de SHA asociado al uso de AAL en España. El uso de AAL se debe incluir en la anamnesis habitual de pacientes en estudio por hiperinsulinismo endógeno.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores de referencia, insulina: 21-174.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Arterias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" 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(pmol/L)</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepática común \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">936 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.058 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.080 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.041 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gastroduodenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.035 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.041 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.042 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.046 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.042 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.066 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab842300.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Concentración sérica de insulina durante estimulación intraarterial selectiva con calcio</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => 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| 2021 Abril | 4 | 2 | 6 |
| 2017 Octubre | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Septiembre | 29 | 3 | 32 |
| 2017 Agosto | 27 | 1 | 28 |
| 2017 Julio | 23 | 3 | 26 |
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