Rituximab en el síndrome antifosfolípido: ¿siempre, nunca o a veces?

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Existen 2 ensayos clínicos sobre el uso de RTX en el LES (EXPLORER y LUNAR) que no demostraron superioridad sobre el tratamiento de base, pero cuyos resultados son cuestionables dadas las altas dosis de glucocorticoides con que fueron tratados los pacientes del grupo «placebo»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>. De hecho, su utilización en casos graves o refractarios sigue plenamente vigente, si bien como indicación fuera de ficha técnica.Con relación al SAF, su posible eficacia fue inicialmente evidenciada en casos clínicos, series de casos y registros como el CAPS Registry, de pacientes con SAF catastrófico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12–15</a>. En la mayoría de las ocasiones se administró como tratamiento de manifestaciones clínicas que no forman parte de los criterios de Sídney, como la trombocitopenia o la anemia hemolítica autoinmunitaria. Hay que subrayar que en prácticamente todos los casos publicados, RTX no se usó aisladamente, sino de forma concomitante con glucocorticoides y otros inmunosupresores, con la limitación que esto supone en la valoración de su eficacia. Paralelamente, algunos autores han demostrado un descenso en los niveles de AAF de forma mantenida tras el tratamiento con RTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12–14</a>, lo cual no se ha confirmado en otros casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Si atendemos a los datos publicados en el CAPS Registry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, sobre un total de 20 pacientes tratados con RTX, observamos que el 40% de los mismos recibió dicho tratamiento como primera línea, mientras que en el 60% restante fue utilizado como segundo escalón terapéutico. La mortalidad fue del 20% (4 pacientes, incluyendo 2 de los inicialmente tratados con RTX). De los 16 pacientes restantes, 12 alcanzaron la remisión completa y 2 requirieron nuevas tandas de RTX por necrosis cutánea y trombocitopenia recidivante, respectivamente. El escaso número de pacientes nos dificulta la valoración de los hallazgos obtenidos, que, no obstante, nos pudieran orientar hacia un posible papel de RTX en pacientes con SAF catastrófico.En 2013, Erkan et al. publicaron un estudio piloto prospectivo sobre la administración de RTX en 19 pacientes con SAF primario con manifestaciones clínicas fuera de los criterios de Sídney<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, fundamentalmente valvulopatía, trombocitopenia, disfunción cognitiva y úlceras cutáneas. 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En lo que respecta a la eficacia, con excepción de las úlceras cutáneas (que mostraron una mayor uniformidad en cuanto a buenos resultados), la respuesta fue bastante irregular en relación con el resto de las manifestaciones clínicas, pero estos datos están limitados, una vez más, por el escaso número de pacientes incluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.En el estudio que nos ocupa, publicado en este número de Medicina Clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, se revisan los artículos publicados hasta 2013 en los que se analizan casos de pacientes con SAF primario tratados con RTX, excluyéndose aquellos con SAF catastrófico. De acuerdo con lo previamente comentado, las principales indicaciones del tratamiento con RTX fueron la trombocitopenia y la afectación cutánea, seguidas de afectación neurológica y valvular, anemia hemolítica autoinmunitaria y hemorragia alveolar. Por tanto, los pacientes recogidos presentan de forma mayoritaria manifestaciones no incluidas en los criterios de Sídney. Sin embargo, resulta interesante que la indicación del tratamiento en 2 de los 24 pacientes fueran manifestaciones trombóticas: un paciente con trombosis venosa cerebral concomitantemente con trombocitopenia, y otro con accidente isquémico transitorio (AIT) de repetición a pesar de tratamiento anticoagulante y antiagregante. Cabe destacar que entre aquellos casos en los cuales se empleó RTX como primera línea de tratamiento (7 en total, una trombosis venosa cerebral, un cuadro de AIT de repetición, 2 casos de valvulopatía, 2 casos de afectación cutánea y otro de disfunción cognitiva), 5 alcanzaron la remisión completa, entre ellos, los 2 cuadros trombóticos. Sin embargo, a excepción del caso de trombosis venosa cerebral, en el que RTX (junto con glucocorticoides iv y acetazolamida) fue el único tratamiento administrado, en el resto se administró de forma simultánea a anticoagulación y/o antiagregación, y en algunos casos, hidroxicloroquina.En conjunto, la respuesta fue variable, con algo más de la mitad de los pacientes alcanzando la respuesta clínica completa, definida, eso sí, con criterios particulares por los diferentes autores. Se observó ausencia de respuesta en un 16,6% de los pacientes, presentando el resto una mejoría parcial. Por manifestaciones concretas, llama la atención que la totalidad de los 8 pacientes con manifestaciones cutáneas, úlceras y vasculopatía liveloide, en general de muy difícil abordaje, respondieran al tratamiento, bien de forma completa (62,5%), bien parcial (27,5%). También se observó una frecuencia elevada de respuesta total en los pacientes con trombosis (100%) y valvulopatía (66,7%), si bien en esta ocasión el número de casos fue mucho más reducido (2 y 3, respectivamente). Los efectos fueron más irregulares en pacientes con otras manifestaciones, como trombocitopenia, anemia hemolítica y deterioro cognitivo.Por otro lado, esta revisión constata el buen perfil de seguridad del fármaco. Es de destacar que la eficacia de RTX no está asociada invariablemente a un descenso o desaparición de los AAF, ya que en varias ocasiones los casos de remisión completa o parcial no presentan modificaciones sustanciales en los niveles de los mismos. Sin embargo, solo en 9 pacientes existían datos suficientes para analizar la evolución de los títulos de AAF tras el tratamiento, por lo que el significado de esta observación también se encuentra condicionado.¿Cuál es la traducción práctica de la revisión de Pons et al.? En conjunto, nos parece muy prematuro inferir una potencial utilidad de RTX como primera opción terapéutica en pacientes con SAF, reservas fundamentadas en el escaso número y heterogeneidad de los pacientes, en la dificultad para acceder a parte de la información clínica en muchos de ellos, en el efecto adicional del resto de los fármacos administrados, y, sobre todo, en la dificultad para establecer criterios de respuesta objetiva, particularmente en los casos de afección valvular cardíaca y trombosis. Sin embargo, los resultados de este trabajo invitan a considerar el RTX de manera precoz en pacientes con manifestaciones dermatológicas graves del SAF, particularmente úlceras y necrosis cutáneas, en general, de curso tórpido y muy difícil abordaje terapéutico con los medios habituales.En el extremo opuesto se encontrarían las manifestaciones trombóticas, para las que se dispone de una opción terapéutica generalmente eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. 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Si bien la posibilidad de suspender el tratamiento anticoagulante se contempla en casos en los que los anticuerpos desaparecen espontáneamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, esta decisión debe ser siempre individualizada, sopesando de forma conjunta con el paciente los riesgos y consecuencias de una nueva trombosis frente a la posibilidad de hemorragia y la incomodidad del tratamiento anticoagulante crónico." "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antiphospholipid syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "G. Ruiz-Irastorza" 1 => "M. Crowther" 2 => "W. 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