Editorial
La ablación en la fibrilación auricular
Cardiac ablation in atrial fibrillation
Roger Villuendas Sabaté
, Óscar Alcalde Rodríguez
Autor para correspondencia
Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
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El abordaje de los pacientes con FA es a menudo variable, y los tratamientos empleados son con frecuencia frustrantes. En este escenario, la ablación de FA ha surgido recientemente como una técnica prometedora que, en contraste con los fármacos antiarrítmicos (FAA) o el control de frecuencia ventricular aislado, puede ofrecer la posibilidad de una curación duradera.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el precedente de los éxitos de la ablación en otras taquiarritmias supraventriculares, la aparición de técnicas ablativas en FA ha generado grandes expectativas, si bien es cierto que, con los resultados obtenidos hasta el momento actual, es conveniente mantener un cierto grado de prudencia a la hora de valorar el uso generalizado de la ablación en esta arritmia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje general de un paciente con FA se basa en la elección entre 2 estrategias: control de la frecuencia para reducir los síntomas durante la taquicardia, o control del ritmo, donde se pretende la conversión y/o el mantenimiento del ritmo sinusal (RS). Tras la publicación de varios ensayos clínicos aleatorizados que pretendían resolver cuál de estas 2 estrategias era la más adecuada (AFFIRM, RACE, STAF y otros)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>, la importancia de mantener el RS fue puesta en duda. Utilizando un análisis por intención de tratar, estos ensayos concluyeron que no hubo diferencias de mortalidad entre los 2 enfoques, y que el control de la frecuencia podía ser el tratamiento adecuado para los pacientes incluidos. Sin embargo, sería erróneo extrapolar de estos estudios que el RS no ofrece ningún beneficio. Hay que tener en cuenta que en estos ensayos la estrategia de control del ritmo resultó muy poco eficaz (entre un 38 y un 63% de RS al final del seguimiento). Cuando los datos de estos ensayos se analizaron de acuerdo con el ritmo real del paciente se hizo evidente el beneficio del RS. Por ejemplo, en un análisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del estudio AFFIRM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> la presencia de RS y el tratamiento anticoagulante fueron los predictores independientes de supervivencia más potentes (RR 0,53), incluso después de ajustar por las demás variables clínicas, es decir, los pacientes en RS al final del seguimiento tenían casi la mitad de riesgo de morir que los pacientes en FA. Se especula que estas diferencias entre el análisis por intención de tratar y el análisis por resultados podrían deberse a que el beneficio del RS se vio contrabalanceado por el uso de FAA utilizados para mantenerlo, que podrían aumentar el riesgo de muerte.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día se acepta que la estrategia óptima debe ser individualizada en cada paciente, pues ninguna de las 2 es categóricamente superior y viene determinada por el tipo de FA (permanente, paroxística o persistente), las circunstancias médicas subyacentes (edad, comorbilidades, hipertensión, insuficiencia cardíaca, etc.) y los resultados obtenidos con cada estrategia para cada grupo concreto de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de estos probables riesgos y los efectos secundarios que entrañan los FAA, su eficacia para el mantenimiento del RS es escasa. En un metaanálisis de 91 ensayos clínicos aleatorizados de distintos FAA, estos demostraban su mayor eficacia frente a placebo en promover el RS, aunque solo con un exiguo incremento del número de pacientes en RS, que variaba entre el 17 y el 33% según la clase de antiarrítmico seleccionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Además, es bien conocido que los FAA producen proarritmia, toxicidad orgánica, y a menudo son mal tolerados. Aún más alarmante es la observación de que los FAA pueden aumentar la mortalidad, paradigma que se empezó a establecer con los resultados de los ensayos de CAST y SWORD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. En otro metaanálisis reciente se comparó la eficacia y los efectos perjudiciales de distintos FAA en 56 ensayos clínicos aleatorizados con 20.771 pacientes, que evaluaban el rendimiento de estos fármacos en mantener el RS tras una cardioversión eléctrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En comparación con los controles, los agentes de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>A y el sotalol se asociaron con una mayor mortalidad por todas las causas (OR 2,39 y 2,47, respectivamente). Los otros antiarrítmicos no modificaron la mortalidad. Los fármacos de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>A, <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>C, <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y los betabloqueantes redujeron significativamente la recurrencia de FA (OR 0,19 a 0,70, NNT de 3 a 16). Todos los fármacos analizados tuvieron más discontinuaciones por efectos adversos y todos, excepto amiodarona, dronedarona y propafenona, aumentaron la proarritmia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, el mantenimiento del RS evitando el uso de fármacos parecería la mejor opción de tratamiento. Se han ensayado otras alternativas no farmacológicas, aparte de la ablación, basadas en dispositivos. Estos procedimientos, sin embargo, además de considerarse únicamente apropiados para aquellos pacientes con otras indicaciones de estimulación cardíaca, han demostrado poca eficacia en el tratamiento de la FA, siendo tan solo útiles en algunos casos en reducir la carga arrítmica a través de la terminación de episodios de taquicardia o aleteo auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La desfibrilación auricular con dispositivos implantables puede terminar los episodios de FA con altas tasas de éxito agudo, pero la necesidad de choques repetidos y la incomodidad resultante para el paciente a menudo hacen esta opción intolerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los FAA, la ablación con catéter elimina directamente los focos que inducen la FA, y ofrece la posibilidad de una curación duradera. A día de hoy es universalmente aceptado que el objetivo de la ablación es la desconexión eléctrica de las venas pulmonares (VVPP), lo cual se basa en el concepto de que en la mayoría de los episodios de FA existe uno o varios focos de descargas rápidas de miocitos auriculares localizados en las VVPP, que se conducen de forma irregular al resto de las aurículas en forma de conducción fibrilatoria. En su artículo seminal, Haissaguerre et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> localizaron la mayoría de estos focos (el 94%) dentro de las VVPP. Otros focos extrapulmonares también pueden desencadenar FA, pero estos aparecen en menor proporción y más frecuentemente cuando la enfermedad está más evolucionada, con un mayor remodelado eléctrico y/o estructural de las aurículas. La FA también se perpetúa por la presencia de microrreentradas o «rotores», en los que se producen frentes de onda en forma de espiral que se propagan al tejido circundante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. A menudo estos rotores se localizan en la pared posterior de la aurícula izquierda o en la unión de esta con las VVPP, por lo que un aislamiento circunferencial amplio de los antros de las VVPP puede resultar eficaz tanto eliminando los rotores como aislando los focos inductores.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al principio de la era de la ablación de la FA las técnicas empleadas eran múltiples y heterogéneas, con unos objetivos dispares entre distintos grupos. Hoy en día la gran mayoría de los centros realiza un aislamiento empírico de las 4 VVPP, ya que se admite que cualquiera de ellas puede actuar como disparador. Además, la ablación se realiza en el antro auricular, por fuera de la parte tubular de las VVPP, para evitar el riesgo de estenosis y mejorar la eficacia del procedimiento. Así, actualmente la disposición anatómica de las lesiones de ablación dentro de la aurícula izquierda difiere poco entre los distintos operadores y centros, aunque se utilizan distintas fuentes de energía o métodos de entregar esta para conseguir estos objetivos comunes.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar los resultados globales de la ablación de FA es enormemente complejo, pues la valoración de estos es muy heterogénea en función de la publicación, de la selección de pacientes, del tiempo de evolución, de los métodos de registro electrocardiográfico y de la definición de «éxito». Desde el inicio de la era de la ablación de la FA es bien conocido que los factores dependientes del paciente y de la forma de la presentación de la arritmia condicionan en gran medida los resultados. De este modo, en casi todos los artículos se hace una distinción entre FA paroxística y persistente a la hora de exponer los resultados.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con FA paroxística, el aislamiento de las VVPP consigue mantener el RS en tasas que oscilan entre el 60 y el 85% al año de la ablación con un solo procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Las probabilidades de éxito son más altas en pacientes jóvenes con FA aislada, sin cardiopatía y con aurícula izquierda de menor volumen. La causa más frecuente de recurrencias es la reconexión eléctrica de la vena responsable, por lo que en ocasiones es necesario un segundo procedimiento. A menudo, los pacientes que presentan recurrencias tienen crisis asintomáticas, menos frecuentes, más cortas o que se controlan con FAA que habían sido ineficaces previamente, en lo que podríamos considerar un éxito clínico, teniendo en cuenta que el control de los síntomas es el principal objetivo del tratamiento.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados en pacientes con FA persistente son peores que los observados en FA paroxística, con tasas de supervivencia libre de FA en torno al 60% al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Estos casos a menudo se asocian a un mayor tiempo de evolución de la FA o a factores de riesgo cardiovascular, como la insuficiencia cardíaca, la edad, la diabetes o la HTA, con mayor dilatación y fibrosis auricular.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han publicado los resultados a largo plazo de la ablación de FA en un metaanálisis de 19 estudios, incluyendo 6.167 pacientes. El porcentaje de pacientes sin FA a los 5 años tras un solo procedimiento fue de 53,1% (54,1% en FA paroxística y 41,8% en FA no paroxística). Con múltiples procedimientos, la tasa de éxito fue del 79,8%. El número medio de procedimientos por paciente fue de 1,51<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a los fármacos, la ablación ha sido superior a los FAA en el mantenimiento del RS en todos los estudios en que se han aleatorizado estas 2 estrategias, tanto en FA paroxística como en FA persistente. En el metaanálisis de Piccini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> los pacientes ablacionados multiplicaban por 9,7 las opciones de mantener el RS a los 12 meses respecto a los tratados con FAA, mientras que en la FA persistente la diferencia era aún mayor, con una tasa de riesgo de 15,7 en los pacientes ablacionados. También se observó una disminución muy significativa de las hospitalizaciones por causas cardiovasculares en el grupo de ablación. La tasa de complicaciones mayores de la ablación fue del 2,6%. Hay que tener en cuenta que en estos estudios la mayoría de los pacientes ya tenían una FA resistente a FAA. Existen escasos estudios comparativos de ablación como primera opción terapéutica. En el primero de ellos, con 434 pacientes, la tasa de mantenimiento de RS al año fue del 78% en el grupo de ablación y del 64% en el grupo con FAA (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Se acaba de publicar un nuevo estudio con 127 pacientes seguidos durante 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Se mantuvieron en RS un 72% del grupo de ablación como primera intención frente a un 54% en el grupo tratado con FAA (HR 0,56, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02). Además, en el grupo con FAA, 26 pacientes (43%) fueron sometidos a ablación durante el primer año. No se registraron muertes o accidentes cerebrovasculares en ninguno de los grupos, y hubo 4 casos de taponamiento cardíaco en el grupo de ablación.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los datos a favor, no se ha podido demostrar hasta la fecha que el mantenimiento del RS mediante ablación sea superior (ni tampoco inferior) a los FAA en términos de mortalidad global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Están en marcha ensayos clínicos multicéntricos diseñados para valorar el impacto de la ablación de FA sobre la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolia cerebral, el taponamiento cardíaco y los trastornos vasculares son las complicaciones mayores más frecuentes. La más grave es la fístula auriculoesofágica, que todavía se observa ocasionalmente a pesar de los métodos sistemáticos continuos para prevenirla. Sin embargo, en la mayoría de estos casos los pacientes suelen recuperarse sin secuelas. La tasa de complicaciones graves se sitúa alrededor del 4%, y la de muerte periprocedimiento, alrededor del 0,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir recordando que el tratamiento farmacológico de la FA, arritmia muy prevalente asociada a aumento de morbimortalidad, tiene una alta tasa de ineficacia y puede tener efectos negativos sobre la supervivencia. La ablación es superior al control farmacológico del ritmo, de forma más manifiesta cuando este ya ha fallado, para disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida, sobre todo en pacientes con crisis recurrentes y paroxísticas y con un corazón estructuralmente normal, donde los resultados son mejores. Su indicación principal es, pues, el alivio de los síntomas (exactamente como la gran mayoría de los pacientes sometidos a cualquier tratamiento ablativo) en espera de datos que confirmen su beneficio en términos de mortalidad u otros objetivos clínicos mayores.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: National implications for rhythm management and stroke prevention: The AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.S. Go" 1 => "E.M. Hylek" 2 => "K.A. Phillips" 3 => "Y. Chang" 4 => "L.E. 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