Carta al Editor
Enteropatía por olmesartán
Enteropathy by olmesartan
Luis Téllez Villajos
, Laura Crespo Pérez, Ana Cano Ruiz, Víctor Moreira Vicente
Autor para correspondencia
Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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La diarrea es un efecto adverso muy frecuente en los pacientes que siguen un tratamiento farmacológico crónico, sin embargo, los mecanismos por la que esta se produce son mayoritariamente desconocidos. La enteropatía con atrofia vellositaria se ha relacionado previamente con determinados fármacos, como algunos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En junio de 2012, Rubio-Tapia et al. comunicaron una serie de 22 casos de enteropatía con atrofia vellositaria en pacientes en tratamiento con olmesartán medoxomilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y más tarde, en mayo de 2013, DeGaetani et al. describieron una serie de pacientes con atrofia de las vellosidades intestinales sin enfermedad celiaca, en los que parte de los pacientes sin etiología definida habían sido o estaban siendo tratados con olmesartán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Hasta la fecha se han documentado pocos casos en la literatura médica en los que este fármaco se ha relacionado con la aparición de una diarrea grave con importante pérdida de peso, la mayoría con atrofia vellositaria en el análisis histológico del duodeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>. Este hecho llevó a la U. S. Food and Drug Administration, en julio de 2013, a emitir una alerta en la que se incluye la enteropatía como efecto secundario grave de olmesartán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. A continuación describimos un caso diagnosticado en nuestro centro a partir de un cuadro de diarrea grave con malnutrición asociada.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 78 años que consultó en marzo de 2013 por un cuadro de diarrea de aproximadamente un mes de evolución. Como antecedentes patológicos destacaba hipertensión arterial esencial de larga evolución en tratamiento con olmesartán 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios desde hacía 8 años. Presentaba un cuadro de diarrea de entre 4 y 5 deposiciones diarias, muy abundantes, líquidas y sin asociar sangre, pus o moco. La diarrea era más intensa tras las comidas y no respetaba el descanso nocturno. Había perdido 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en los 2 últimos meses, con astenia invalidante. No había realizado viajes al extranjero ni tenido contacto directo con personas con similar sintomatología. En la exploración física presentaba un peso de 53,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, con IMC de 21. No se detectaron lesiones dérmicas o en la cavidad oral. En la analítica destacaba: creatinina 4,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (0,5-1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), potasio 2,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mM/l (3,5-4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mM/l), pH 7,2 (7,35-7,45) y bicarbonato 13,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mM/dl. Se detectaron unas proteínas totales de 4,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (6,4-8,3), proteína ligada al retinol 2,95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (3,0-6,0), albúmina 2,57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (3,3-5,2), prealbúmina 13,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (20,0-40,0), fósforo 1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (2,7-4,5), calcio 7,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (8,7-10,3), hierro 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/dl (65-175), con magnesio, ácido fólico y vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> normales. En el hemograma presentaba anemia, con Hb 9,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (12-18). Se solicitó un estudio microbiológico completo, en el que se incluyeron: 3 coprocultivos que detectaban flora habitual para la muestra, toxina y cultivo para <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>, que resultaron negativos; no se detectaron parásitos en heces. La serología para rotavirus, VIH y el ADN en suero de CMV fueron negativos; la IgG mediante inmunofluorescencia indirecta para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, negativa; 3 determinaciones mediante inmunocromatografía para <span class="elsevierStyleItalic">Giardia lamblia</span>, negativas. La determinación de elastasa y calprotectina en heces fue normal. El aclaramiento de alfa-1-antitripsina era de 15,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/g (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24), que en presencia de diarrea no se consideraron patológicos. Se llevó a cabo una colonoscopia, sin observarse enfermedad macroscópica, salvo 2 pequeños adenomas tubulares con displasia de bajo grado. Las hormonas tiroideas, TSH y glucemia se mantuvieron en el rango de la normalidad, los autoanticuerpos (ANA y anti-ADN) y los marcadores tumorales (CEA y CA 19-9) fueron normales, y la serología completa para enfermedad celiaca (anticuerpos antitransglutaminasa de tipo IgA e IgG y antiendomisio) fue negativa. Las biopsias de colon fueron informadas como infiltración linfocitaria de la mucosa. En la endoscopia digestiva alta tampoco se demostró ninguna lesión macroscópica, tomándose biopsias de antro gástrico, en las que no se detectó <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span>. El estudio radiológico de intestino delgado con contraste baritado y la tomografía abdominal computarizada con contraste intravenoso resultaron normales. El test de hidrógeno espirado con glucosa no mostró evidencia de sobrecrecimiento bacteriano. En el análisis histológico del duodeno se comprobó la presencia de atrofia subtotal de las vellosidades, hiperplasia de las criptas, aumento de los linfocitos intraepiteliales y plasmocitosis de la lámina propia, todo ello compatible con enfermedad celiaca grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>A de la clasificación de Marsh modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En el estudio inmunofenotípico de los linfocitos intraepiteliales de la mucosa duodenal se corroboró un porcentaje aumentado de ellos hasta el 24,9% (8-12%) respecto al total del epitelio, pero con un porcentaje de linfocitos TCR dentro de la normalidad, y de linfocitos CD3− CD103+ del 1,8% (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%), por lo que no evidenciaba enfermedad celiaca. No obstante, y a pesar de los hallazgos histológicos y serológicos no concluyentes con enfermedad celiaca, se inició dieta sin gluten, sin presentar mejoría alguna tras un mes con ella. Ante la ausencia de mejoría, se amplió el estudio con determinación de la IgA e IgG antienterocito y anticélulas caliciformes, que fue normal. El HLA del paciente fue DQB1*03 DQB1*13, descartándose enfermedad celiaca. Ante la ausencia de respuesta a la dieta exenta de gluten, la pérdida progresiva de peso de hasta 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y la importante repercusión analítica, se reinstauró una dieta normal y se suspendió el tratamiento con olmesartán. Tras 3 semanas sin tratamiento el paciente quedó asintomático y los parámetros analíticos se normalizaron. Seis meses más tarde el paciente permanece completamente asintomático desde el punto de vista digestivo, sin anemia y con una ganancia ponderal de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, realizándose una endoscopia digestiva alta con toma de biopsias duodenales en las que se comprobó un patrón normal de las vellosidades intestinales, y un estudio inmunofenotípico de linfocitos intraepiteliales que resultó normal.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la enteropatía por olmesartán es una entidad poco frecuente, probablemente poco conocida y, por ello, infradiagnosticada. Tal y como comprobamos en el presente caso diagnosticado en nuestro centro, así como en la revisión de la literatura médica publicada hasta la fecha, cursa con una diarrea crónica que aparece meses o incluso años después de iniciar el tratamiento con olmesartán, asociada a importante pérdida de peso y a unos cambios histológicos fundamentalmente en el duodeno, con atrofia de las vellosidades, pero también en el colon y otros órganos digestivos. La retirada del fármaco produce una mejoría clínica en semanas, e incluso la normalización histológica de la mucosa intestinal, si bien esta no es necesaria para confirmar el diagnóstico. Por todo ello, es muy importante que se incluya el tratamiento crónico con olmesartán en el diagnóstico diferencial de la diarrea crónica inexplicada y la atrofia de vellosidades intestinales refractaria a la dieta sin gluten.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Villous atrophy induced by mycophenolate mofetil in renal-transplant patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N. Kamar" 1 => "P. Faure" 2 => "E. Dupuis" 3 => "O. Cointault" 4 => "K. Joseph-Hein" 5 => "D. 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| 2021 Julio | 2 | 4 | 6 |
| 2020 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Octubre | 18 | 3 | 21 |
| 2017 Septiembre | 36 | 4 | 40 |
| 2017 Agosto | 36 | 0 | 36 |
| 2017 Julio | 31 | 3 | 34 |
| 2017 Junio | 36 | 9 | 45 |
| 2017 Mayo | 36 | 1 | 37 |
| 2017 Abril | 42 | 7 | 49 |
| 2017 Marzo | 41 | 19 | 60 |
| 2017 Febrero | 20 | 0 | 20 |
| 2017 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2015 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Junio | 1 | 1 | 2 |
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| 2015 Marzo | 2 | 4 | 6 |
| 2015 Febrero | 3 | 1 | 4 |
| 2015 Enero | 3 | 2 | 5 |
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