Original breve
Brotes de infección por norovirus en centros geriátricos: importancia de una detección precoz
Norovirus outbreaks in geriatric centers: Importance of an early detection
Antonio Morenoa,b,
, Sandra Manzanares-Layaa, Efren Razquinc, Susana Guixd, Ángela Domínguezb,e, Mercedes de Simónc, Grupo de Trabajo para el Estudio de los Brotes de Gastroenteritis Aguda Vírica en Cataluña ◊
Autor para correspondencia
a Agencia de Salud Pública de Barcelona (ASPB), Barcelona, España
b CIBER Epidemiología y Salud Pública CIBERESP, España
c Laboratorio de la ASPB, Barcelona, España
d Grupo de virus entéricos, Departamento de Microbiología, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
e Departamento de Salud Pública de la Universidad de Barcelona, Barcelona, España
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la capacidad infectiva hacen de las GEA por NV procesos relevantes, especialmente en instituciones cerradas con población vulnerable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permiten la identificación de los agentes causales de los brotes de NV. Durante la última década, el NV de genotipo GII.4 ha sido responsable de la mayoría de estos brotes en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio fue conocer la incidencia de brotes por NV en residencias geriátricas, sus vías de transmisión y el genotipo implicado.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y método</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo de brotes con clínica compatible con GEA de etiología vírica identificados en residencias geriátricas de la ciudad de Barcelona entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2102, y notificados a la <span class="elsevierStyleItalic">Agència de Salut Pública de Barcelona</span> (ASPB).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de los casos y episodios se recogieron en encuestas epidemiológicas por el personal del Servicio de Epidemiología de la ASPB. Cuando no se pudo obtener la información directamente de los residentes, se obtuvo de los responsables de los centros. El seguimiento mínimo de cada brote fue de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días tras la aparición del último episodio. En ausencia de muestras para su análisis, se consideraron criterios clínicos y epidemiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se analizó la gravedad del cuadro, la fecha de inicio y la duración de los síntomas, y las tasas de ataque en residentes y trabajadores.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomaron muestras de heces de residentes afectados y del personal laboral que fueron remitidas al Laboratorio de la ASPB para la detección de NV mediante retrotranscripción de PCR (RT-PCR). Se procedió a la extracción de ácidos nucleicos de los microorganismos mediante lisis y purificación magnética. La detección de genomas de NV en los extractos se realizó mediante elkit Immundiagnostik MutaRex NV y la detección de los genogrupos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de NV, mediante otra RT-PCR en tiempo real. El genotipado de cepas de NV se realizó en el Laboratorio de Virus Entéricos del Departamento de Microbiología de la Universidad de Barcelona mediante secuenciación de un fragmento obtenido por reacciones RT-PCR <span class="elsevierStyleItalic">semi-nested</span> específicas para dichos genogrupos. El análisis de la secuencia del fragmento de 330 o 334 pares de bases obtenidos aporta la información genotípica de las muestras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. En los trabajadores en los que se aisló NV se repitió la toma de muestras hasta su negativización.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el brote de transmisión alimentaria se analizó el menú testimonio presuntamente implicado para determinar el agente etiológico compatible. En el brote número 5 no fue posible la investigación de NV debido a que no se pudieron recoger muestras por el retraso en la declaración.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el análisis estadístico se compararon las tasas de ataque y la duración de los brotes de transmisión persona a persona con la del brote de fuente común, mediante la prueba z de comparación de proporciones y la prueba t para muestras independientes, respectivamente. Se utilizaron los paquetes estadísticos PASW<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 y EPIDAT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3.1.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se notificaron 27 brotes de etiología sugestiva de NV; 5 (18,5%) se presentaron en centros geriátricos y se incluyeron en el análisis. En 4 brotes se confirmó la presencia de NV, y el quinto fue atribuido a NV siguiendo criterios clínico-epidemiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Dos brotes se notificaron en marzo de 2011 y 3 en septiembre, octubre y noviembre de 2012, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron 95 casos entre la población residente, con una edad media de 82,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. En 3 brotes el 80% fueron mujeres, y en uno, el 77,3% fueron varones.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media entre el inicio del primer caso y la declaración fue de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días para los brotes de transmisión interpersonal y de uno en el de origen alimentario. Por la curva epidémica, se consideró transmisión interpersonal en 4 de los brotes. El quinto se relacionó con exposición alimentaria, y los pocos casos secundarios que se identificaron se atribuyeron a transmisión interpersonal.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas fueron leves en todos los casos excepto en un varón de 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, que fue ingresado en un centro hospitalario y falleció debido a broncoaspiración (letalidad del 1,05%). La duración media por episodio varió entre 1 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de ataque fue del 40,6%, mientras que en los trabajadores fue muy variable. En el brote de origen alimentario la tasa (28,8%) fue significativamente inferior a la observada en los brotes de transmisión interpersonal (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05), que osciló entre el 46,2 y el 55,7%.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los brotes en los que se identificó el número de episodios, la tasa de ataque osciló entre el 42,9 y el 53,3%.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración media del brote de origen alimentario fue significativamente inferior (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01) a la del brote de transmisión interpersonal (4 y 8,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, respectivamente). No pudo precisarse la duración del brote 5 debido al retraso en la declaración.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 3 de los brotes interpersonales se detectó NV en las heces de trabajadores con GEA y asintomáticos. En el cuarto no fue posible recoger muestras. En el brote de origen alimentario no se detectó NV en heces en ninguno de los trabajadores estudiados, todos asintomáticos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada brote en que se obtuvieron muestras fecales se detectó NV en 4 o más de las muestras. El estudio molecular identificó NV genotipo GII.4 en el 75% de los brotes. En los alimentos del brote de transmisión alimentaria no se identificó ningún enteropatógeno bacteriano.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se investigaron 5 brotes epidémicos de NV en residencias geriátricas, y en 4 de ellos se pudieron aplicar técnicas de epidemiología molecular. En los 4 brotes de transmisión interpersonal la tasa de ataque entre los residentes y la duración del brote fueron superiores a las del brote de transmisión alimentaria. Las elevadas tasas de ataque sugieren la gran transmisibilidad de la infección en estas instituciones, como han observado otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que los brotes relacionados con alimentos presentan tasas de ataque más elevadas en la comunidad que en los centros asistidos, lo que podría estar relacionado con la rapidez de detección en ámbitos cerrados. En nuestro estudio, las tasas de ataque más elevadas se dieron entre los brotes interpersonales, quizá por el retraso en la identificación de los casos y en su notificación. La sintomatología generalmente leve, la co-morbilidad, los déficits cognitivos y los trastornos digestivos entre los residentes podrían favorecer que los casos iniciales pasaran inadvertidos.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las GEA por NV, aunque leves, pueden suponer un riesgo añadido en población vulnerable. En nuestro estudio, un anciano residente requirió ingreso hospitalario y falleció por broncoaspiración, lo que supuso una letalidad similar a la descrita en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número de episodios fue superior al de casos, y podría explicarse por la falta de inmunidad que proporciona el NV, su baja dosis infectiva y su alta contagiosidad. El centro que presentó una mayor diferencia entre las tasas de ataque de episodios y de casos presentó una mayor duración activa del brote, lo que podría evidenciar una deficiente gestión del brote.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El genotipo GII.4 fue el más frecuentemente identificado (75%), lo que muestra que la circulación de cepas en los centros geriátricos es similar a la que encontramos en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el brote de origen alimentario no pudo determinarse la presencia de NV en alimentos por falta de procedimientos estandarizados, y tampoco pudo establecerse el papel de las superficies de riesgo en la transmisión. Además, el retraso en la notificación de los brotes dificultó una investigación adecuada en alguno de los brotes. Pese a estas limitaciones, nuestro estudio apunta la importancia de la detección y notificación precoces para el correcto manejo de estos brotes. Se recomienda establecer adecuados sistemas de alarma en estos ámbitos, reforzar las medidas de control e incidir en el control de superficies y en la detección de portadores sanos, lo cual podría ayudar a minimizar los brotes de NV.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiación</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III (Proyecto PS09/02516) y AGAUR (Proyecto 2009/SGR 42).</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres847069" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Fundamento y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841889" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres847068" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841888" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-02-25" "fechaAceptado" => "2014-05-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec841889" "palabras" => array:4 [ 0 => "Brotes" 1 => "Norovirus" 2 => "Geriátricos" 3 => "Gastroenteritis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec841888" "palabras" => array:4 [ 0 => "Outbreaks" 1 => "Norovirus" 2 => "Nursing homes" 3 => "Gastroenteritis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Fundamento y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los brotes de gastroenteritis aguda (GEA) por norovirus (NV) son frecuentes en geriátricos. Los trastornos gastrointestinales previos y el grado de dependencia de los residentes dificultan la detección y la implementación de medidas de control. El objetivo de nuestro estudio fue conocer la incidencia de los brotes por NV en geriátricos, las vías de transmisión y los genotipos causales.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Pacientes y método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio epidemiológico de los brotes por NV notificados en Barcelona durante 2010-2012. Se analizaron las tasas de ataque, la duración de los brotes, la sintomatología de los episodios y los genotipos circulantes.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se notificaron 27 brotes por NV; 5 (18,5%) en geriátricos, que afectaron a 95 personas, con una letalidad del 1,05%. El retraso en la notificación dificultó la investigación en uno de los brotes. La transmisión fue interpersonal en 4 brotes, cuya duración y tasas de ataque entre los residentes fueron mayores que en el brote de exposición común. El genotipo predominante fue el GII.4.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Es necesario identificar los puntos críticos en los centros y establecer sistemas de alarma para prevenir y minimizar la extensión y la severidad de estos brotes.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Fundamento y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acute gastroenteritis (AGE) outbreaks of norovirus (NV) occur frequently in nursing homes. Gastrointestinal disorders and degree of dependence of residents complicate early detection and implementation of control measures. Our study's aim was to determine the incidence of NV in elderly care centers, transmission mechanisms and circulating genotypes.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An epidemiological study of NV outbreaks reported to the Public Health Agency of Barcelona 2010-2012 was performed. The attack rate, outbreak duration, symptomatology and identified NV genotypes were analyzed.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In total, 27 NV outbreaks were reported and 5 (18.5%) occurred in nursing homes (95 cases with lethality of 1.05%). The etiology of one of the five outbreaks could not be confirmed because of late notification. Four of the outbreaks were attributed to person-to-person transmission. The outbreak duration and attack rate among resident person-to-person transmission were significantly higher compared to common exposure transmission. Genotype GII.4 was predominant.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The identification of critical points and the use of clinical alarm systems could prevent and minimize the spreading and severity of these outbreaks.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Los miembros del Grupo de Trabajo para el Estudio de los Brotes de Gastroenteritis Aguda Vírica en Cataluña aparecen en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0050">Anexo 1</a>.</p>" "identificador" => "fn1" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros miembros de este Grupo de Trabajo son:</p> <p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M. Alsedà, J. Álvarez, C. Arias, A. Artigues, I. Barrabeig, P.J. Balañà, N. Camps, M. Company, M. Carol, G. Ferrús, N. Follia, P. Godoy, A. Martínez, I. Parrón, A. Rovira, M.R. Sala, N. Torner, R. Torra, J. Torres (Agencia de Salud Pública de Cataluña)</p> <p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S. Broner (CIBER Epidemiología y Salud Pública).</p> <p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J.A. Caylà, S. Lafuente, M. Sanz (Agència de Salut Pública de Barcelona).</p> <p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D. Ferrer (Laboratorio de la Agència de Salut Pública de Barcelona).</p> <p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R. Bartolomé, T. Cornejo (Laboratorio de Microbiología del Hospital Vall d’Hebron).</p> <p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A. Bosch, R.M. Pintó (Grupo de Virus Entéricos de la Universidad de Barcelona).</p>" "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Grupo de Trabajo para el Estudio de los Brotes de Gastroenteritis Aguda Vírica en Cataluña" "identificador" => "sec0050" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ND: no determinado.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Código y fecha de declaración del brote \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Población de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de casos totales (tasa de ataque) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de episodios totales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de casos en residentes (tasa de ataque) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de casos en trabajadores (tasa de ataque) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vía de transmisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Genotipo Norovirus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brote 1, marzo 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19 (33,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 (55,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (8,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Interpersonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GII.4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brote 2, marzo 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 (42,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 (44,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (38,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" 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title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brote 5, noviembre 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (46,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (46,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Interpersonal (probable) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n 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| año/Mes | Html | Total | |
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| 2017 Octubre | 14 | 1 | 15 |
| 2017 Septiembre | 21 | 1 | 22 |
| 2017 Agosto | 28 | 2 | 30 |
| 2017 Julio | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Junio | 14 | 4 | 18 |
| 2017 Mayo | 15 | 15 | 30 |
| 2017 Abril | 20 | 6 | 26 |
| 2017 Marzo | 15 | 3 | 18 |
| 2017 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Febrero | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2015 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Febrero | 8 | 8 | 16 |
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