Editorial
Nuevas perspectivas para el tratamiento del alcoholismo
New perspectives for the treatment of alcoholism
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Las nuevas perspectivas de tratamiento nacen de estos cambios y de la necesidad de nuevos abordajes terapéuticos que ofrezcan una respuesta amplia y realista a los variados problemas que genera el alcohol. El más relevante de todos ellos lo constituye el trastorno por uso de alcohol (TUA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, anteriormente llamado síndrome de dependencia alcohólica o alcoholismo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de alcohol tiene un elevado impacto en la salud de las personas. En Europa, es responsable del 11,8% de la mortalidad prematura y, además, tiene un coste importante para la sociedad, aproximadamente el 1,58% del PIB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A pesar de las políticas preventivas y los tratamientos farmacológicos y psicosociales existentes, los esfuerzos por minimizar su impacto en la salud y reducir el coste económico asociado siguen siendo insuficientes, en buena medida porque las bebidas alcohólicas son muy accesibles, baratas y se promocionan de forma desmesurada (en España se gasta más de un millón de euros diarios en la promoción de bebidas alcohólicas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En España, en el curso de los últimos 12 meses, el 78,7% de la población entre 15-64 años bebió, y el 23,1% reconoció haberse emborrachado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Más del 6,5% de los pacientes atendidos en atención primaria padecen un TUA, y de ellos, solo uno de cada 10 recibe tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Además, dicho tratamiento se inicia por regla general transcurridos más de 10 años de iniciado el trastorno.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un motivo importante para explicar la poca demanda de tratamiento es el estigma asociado al alcoholismo, que genera planteamientos dicotómicos (ser o no ser alcohólico) que dificultan la aceptación de la enfermedad y se alejan de la realidad clínica, donde los TUA aparecen como una entidad sin solución de continuidad y con progresivos niveles de gravedad. Son buenas noticias que el DSM-5 haya dado un paso firme en esta dirección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Además, los especialistas tenemos también una parte de responsabilidad, pues nuestra oferta terapéutica es muy restringida (centrada en la abstinencia) y no siempre tenemos en cuenta las características del paciente ni su propia perspectiva de la enfermedad. Para incrementar el número de solicitudes de tratamiento es necesario abordar el consumo de alcohol como un continuo en el que se evite el estigma, la etiqueta, y que permita dar respuestas variadas en función de los niveles de gravedad. Por este motivo, se ha propuesto como alternativa al trastorno por uso de sustancias el término <span class="elsevierStyleItalic">heavy use over time</span> o «consumo excesivo reiterado»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta nueva definición se centra en la cuantificación del consumo, para focalizar la atención en un parámetro objetivo (los gramos de alcohol consumidos), tal como sucede con las cifras de presión arterial o la glucemia. Las cantidades consumidas no solo se correlacionan con los criterios diagnósticos y el daño orgánico, sino que al centrar la atención en una cifra, pueden facilitar la desestigmatización de la enfermedad.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las concepciones clásicas del alcoholismo postulaban que el paciente debía tocar fondo, reconocer su fracaso absoluto, y a partir de ahí aceptar ciegamente el tratamiento prescrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Si algún paciente se resistía, debía ser confrontado enérgicamente: <span class="elsevierStyleItalic">break them down to build them up</span> (descomponerlos para reconstruirlos). Esta filosofía ha perdurado a pesar de la ausencia de evidencia científica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y a pesar de ir en contra de los más elementales principios de la medicina. Afortunadamente, el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> está viendo la consolidación de nuevos modelos de relación médico-paciente. En este sentido existe amplio consenso en la necesidad de implementar, también en las adicciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, los modelos de atención centrados en la persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y de toma de decisiones compartida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Estos abordajes dotan a la persona de una mayor responsabilidad y la hacen partícipe en la toma de decisiones clínicas. Este modelo de tratamiento es especialmente ventajoso para tratar enfermedades crónicas en las que las alternativas terapéuticas son variadas, y donde el compromiso del paciente para introducir de forma activa cambios en su conducta y estilo de vida es esencial para mejorar tanto el pronóstico como su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Se trata de entender cómo la enfermedad afecta a la persona de forma holística, teniendo en cuenta no solo los déficits biológicos, sino también los aspectos psicológicos y sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El tratamiento centrado en la persona ha demostrado incrementar la satisfacción del individuo, la adherencia al tratamiento, y mejorar el pronóstico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Este nuevo abordaje terapéutico tiene mucho sentido en el tratamiento de los TUA porque disponemos de distintas alternativas terapéuticas (abstinencia, reducción de consumos) y de variados tratamientos farmacológicos y psicosociales que han demostrado ser eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,11</span></a>. Por tanto, el paciente debe ser parte activa en la toma de decisiones sobre el tratamiento a seguir. De esta manera no solo somos más respetuosos con el paciente, sino que además aumentamos su implicación en el proceso terapéutico, incrementamos su adherencia al mismo y, con ello, mejoramos su pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de decisiones compartida implica necesariamente incorporar al paciente, y a menudo a sus familiares próximos, en un aspecto crucial del tratamiento que es la definición de los objetivos terapéuticos iniciales. Se diseñará un programa terapéutico orientado a la abstinencia o bien a la reducción de consumos, en función tanto de las características clínicas del paciente como de sus preferencias y grado de motivación. Es un error ver ambas alternativas (abstinencia y reducción) como objetivos contrapuestos, puesto que se trata de opciones que se complementan y pueden alternarse en el tiempo en un mismo paciente. Aunque la abstinencia es la opción más segura, la reducción de consumos es una alternativa válida, y no es raro que constituya un paso intermedio en el proceso terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque parezca obvio, es importante señalar que el abordaje psicosocial constituye la base del tratamiento de los TUA. La evidencia es muy sólida tanto para demostrar la acción yatrogénica de las antiguas técnicas confrontativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, desgraciadamente todavía en uso, como para constatar la efectividad de las técnicas de intervención breve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>, las terapias cognitivo-conductuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, las terapias de pareja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y los tratamientos motivacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, entre otros. Estos últimos se han generalizado no solo por su efectividad, sino porque encajan perfectamente en el modelo de atención centrada en la persona, y al basar su mecanismo de acción en la activación de los resortes internos del individuo, consiguen mejores resultados con una menor utilización de recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Es probable que la aplicación de las nuevas tecnologías, especialmente la <span class="elsevierStyleItalic">m-health</span> o <span class="elsevierStyleItalic">mobile-health</span>, permita a corto plazo una mayor optimización de recursos. De hecho, ya se han desarrollado interesantes aplicaciones para teléfonos móviles que empoderan al paciente en la gestión de su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos farmacológicos también tienen un papel relevante en el abordaje de los TUA, aunque el tamaño del efecto de todos ellos es moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, y deben utilizarse siempre en el contexto de un abordaje psicosocial. Hasta hace bien poco todos los fármacos estaban orientados al mantenimiento de la abstinencia mediante mecanismos diversos: disuasorios como el disulfiram, reductores del <span class="elsevierStyleItalic">craving</span> (deseo compulsivo de beber) como el acamprosato, o reductores del <span class="elsevierStyleItalic">priming</span> (impulso irrefrenable a seguir bebiendo después de un consumo inicial) como la naltrexona. No obstante, fármacos como el topiramato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, la gabapentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y la propia naltrexona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> han mostrado eficacia en la reducción de consumos, y recientemente la Agencia Europea del Medicamento ha aprobado el nalmefeno como primer fármaco que se introduce en el mercado con la indicación específica para la reducción del consumo alcohólico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en los próximos meses dispondremos de los resultados de amplios ensayos clínicos realizados con baclofeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y oxibato sódico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, que pondrán sobre la mesa la alternativa de los tratamientos sustitutivos, hasta la fecha poco valorada por los clínicos y con escasa evidencia científica al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, el clínico afronta hoy un panorama más complejo que nunca, en el que se han ampliado notablemente las alternativas terapéuticas, y en el que el paciente puede y debe participar activamente en el diseño y seguimiento de su programa terapéutico. Los tiempos del «café para todos» ya son historia, y sin ninguna duda, con los nuevos modelos de intervención los clínicos podemos dar pasos decisivos en la desestigmatización del trastorno que genera enormes costes sociales, sanitarios y económicos en el mundo occidental.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition (DSM-5)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "American Psychiatric Association" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Arlington, VA" "fecha" => "2013" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Social cost of heavy drinking and alcohol dependence in high-income countries" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "S. 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| 2017 Octubre | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Septiembre | 22 | 6 | 28 |
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