Carta al Editor
Eosinofilia pulmonar asociada a ácido valproico
Pulmonary eosinophilia associated with valproic acid
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Presentamos el caso de una mujer que desarrolló derrame pleural eosinófilo, con infiltrados pulmonares bilaterales.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 39 años, fumadora de un paquete/día (en las últimas 4 semanas). Previamente era exfumadora desde los 20 años, con un índice acumulado de 4 paquetes/año.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue ingresada en el Hospital Psiquiátrico para estabilización tras varios intentos autolíticos graves, diagnosticada de trastorno adaptativo con síntomas ansioso-depresivos en tratamiento con lactulosa, clonacepam (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), ácido valproico (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y lormetacepam (de rescate). El mes anterior, durante el ingreso previo en la Unidad de Agudos de Psiquiatría, se había iniciado tratamiento con ácido valproico como modulador de impulsos, dado que además la paciente tiene antecedentes familiares de trastorno bipolar.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente desarrolló, a lo largo de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, un cuadro de instauración lentamente progresiva de disnea con insuficiencia respiratoria aguda y escasa clínica infecciosa previa, por lo que fue derivada al hospital de referencia.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su ingreso en Neumología la paciente presentaba infiltrados pulmonares bilaterales con derrame pleural también bilateral, e insuficiencia respiratoria progresiva, lo que añadido a la aparición de fiebre alta en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h apoyaba el tratamiento antibiótico de amplio espectro que se instauró desde el primer momento. Analíticamente presentaba también elevación de proteína C reactiva, leucocitosis con desviación izquierda, antigenuria negativa para neumococo y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>, y serologías negativas para <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila</span>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la presencia de derrame pleural bilateral, se realizaron 2 toracocentesis diagnósticas en las que se evacuó líquido con características de exudado eosinofílico (11 y 16% de eosinófilos, respectivamente). En ambas toracocentesis se realizó también ADA (11 y 40, respectivamente), cultivos para aerobios, anaerobios y para micobacterias –negativos–, y citologías, que mostraban también infiltrado inflamatorio eosinófilo sin características de malignidad. Del mismo modo, resultaron negativos los cultivos de esputo, líquido pleural, y los hemocultivos. Se realizó lavado broncoalveolar, que también informó de un 36% de eosinófilos (tanto los cultivos como las citologías resultaron también negativos).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los hallazgos expuestos hasta este punto se descartó enfermedad autoinmunitaria (FR, ANA, ANCA negativos) y se solicitó estudio de precipitinas séricas, que resultó también negativo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantuvo el tratamiento antibiótico, se suspendió el ácido valproico y se añadió corticoterapia a altas dosis, y la paciente experimentó una rápida mejoría clínica y radiológica, que permitió la retirada de la oxigenoterapia y el alta de la paciente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual, la paciente, aún con corticoterapia, permanece asintomática y se han resuelto completamente las alteraciones radiológicas anteriormente descritas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de haber descartado otras causas de derrame pleural eosinófilo y a la vista de la evolución clínica, se concluye que el responsable del derrame y de los infiltrados pulmonares era el ácido valproico, que fue definitivamente retirado. La reacción adversa alcanza una puntuación de 6 en el algoritmo de Naranjo, lo que permite definirla como probable. Todo lo anterior viene reforzado por una búsqueda sistemática realizada en PubMed: se buscaron títulos publicados entre 2000 y 2014 que combinaran los términos <span class="elsevierStyleItalic">«valproic acid»</span> con <span class="elsevierStyleItalic">«adverse drug reactions»</span> o <span class="elsevierStyleItalic">«eosinophilic pneumonia»</span> o <span class="elsevierStyleItalic">«drug eosinophilic reaction»</span>. La sospecha de reacción adversa fue comunicada al Centro de Farmacovigilancia del País Vasco, mediante el método de tarjeta amarilla.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios casos descritos de derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a> de predominio eosinofílico asociado al tratamiento con ácido valproico. La mayoría de ellos se describen sin afectación pulmonar asociada, a diferencia de nuestro caso. En los casos en los que se describen infiltrados pulmonares, estos obedecen a hemorragia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o a neumonitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en el contexto de un síndrome de DRESS con afectación orgánica.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame pleural eosinófilo asociado a ácido valproico puede acompañarse de eosinofilia periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, que desaparece también tras la retirada del fármaco. La presencia de fiebre y leucocitosis con desviación periférica no descarta al ácido valproico como responsable del cuadro, aunque inicialmente orienta hacia un origen infeccioso. Se desconoce el mecanismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> por el que el ácido valproico puede provocar la aparición de derrame pleural eosinofílico, pero puede darse en cualquier momento del tratamiento, no necesariamente al inicio ni con modificación de dosis, y con cualquier dosis, no necesariamente alta.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sodium valproate as a cause of recurrent transudative pleural effusion: A case report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "S. Tryfon" 1 => "M. Saroglou" 2 => "K. Kazanas" 3 => "C. Mermigkis" 4 => "K. 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