Editorial
Ébola ad portas
Ebola ad portas
Antoni Trilla
Centro de Investigación en Salud Internacional de Barcelona (CRESIB), Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
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El imperio romano sintió la amenaza africana realmente próxima por primera vez en su historia. La situación causó gran pánico entre la población y dio origen a la expresión <span class="elsevierStyleItalic">Aníbal ad portas</span>: Aníbal (el peligro) está a las puertas de la ciudad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este año 2014, una nueva epidemia de enfermedad por el virus Ébola (<span class="elsevierStyleItalic">Ebola virus disease</span>, EVD) en África Occidental, iniciada probablemente en Guinea Conakry a finales de 2013 se extendió rápidamente a Liberia y Sierra Leona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Meses después, esta es la peor epidemia de EVD jamás registrada, tanto en número de casos (más de 6.000 a finales de septiembre de 2014) como en número de fallecidos (más de 3.000 en la misma fecha)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, datos oficiales que estiman a la baja la magnitud real de la epidemia, que probablemente hay que multiplicar por un factor de 2,5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La descripción clínica de los casos puede revisarse en un reciente y excelente artículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La cepa del virus (EBOV) es similar a la que ha causado otras epidemias, el periodo de incubación (de 2 a 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d) se sitúa en unos 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d de media, su mecanismo de transmisión es el mismo (contacto directo con sangre y líquidos biológicos o fluidos orgánicos de pacientes sintomáticos, básicamente en las fases finales de la enfermedad), su índice reproductor básico (R<span class="elsevierStyleInf">0</span>) se sitúa entre 1 y 2, la clínica es similar (cabe señalar que las hemorragias solo se presentan en un 18% de los casos) y la duración de la enfermedad (5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d) también lo es. La <span class="elsevierStyleItalic">case fatality ratio</span> (tasa de letalidad) actual se estima en un 50%, pero si se tienen en cuenta una serie de limitaciones metodológicas, esta tasa de letalidad se sitúa probablemente alrededor del 70%, similar a la de brotes anteriores.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situación en África Occidental se deterioró hasta tal punto que la OMS emitió, el día 8 de agosto de 2014, una declaración oficial de <span class="elsevierStyleItalic">Emergencia de Salud Pública de Interés Internacional</span>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dejando a un lado los casos registrados en Nigeria y Senegal, que tienen un origen concreto a partir de casos importados y suponen una situación epidemiológica distinta, con cadenas de transmisión, probablemente ya extinguidas y controladas, la epidemia está afectando 3 países de África Occidental cuya infraestructura sanitaria es muy deficitaria. Según datos de 2014, en el índice de desarrollo humano (IDH) de la ONU (que valora renta <span class="elsevierStyleItalic">per capita</span>, esperanza de vida e índice de alfabetización), Liberia ocupa la posición número 175 (IDH: 0,412), Guinea-Conakry la 179 (IDH: 0,392) y Sierra Leona la 183 (IDH: 0,374) de un total de 187 países del mundo. Para comparar, Noruega ocupa la primera posición (IDH: 0,944) y España la número 27 (IDH: 0,872). Según datos de 2012, el gobierno de Guinea-Conakry invirtió en sanidad 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>US$ por habitante y año, el de Sierra Leona 15,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>US$ y el de Liberia 19,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>US$. El gobierno de España invirtió en sanidad 2.065<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>US$ por habitante en 2012. España tiene 3,7 médicos por 1.000 habitantes; Guinea 0,1; Sierra Leona 0,02 y Liberia 0,01 médicos por 1.000 habitantes. Las infraestructuras y el personal sanitario disponibles en esta zona son muy deficitarios, difíciles de imaginar. Décadas de guerra civil relativamente reciente solo empeoran esta situación: la población desconfía del gobierno y en ocasiones de los profesionales y organizaciones sanitarias extranjeras, a las que incluso puede llegar a rechazar o amenazar.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Controlar una epidemia de EVD no es, en teoría, especialmente complicado: hay que identificar los casos (hecho que supone disponer de personal suficiente y de métodos diagnósticos rápidos), trasladarlos a los hospitales y centros sanitarios, hidratarlos adecuadamente, intentar que no se deteriore su estado general y tratar posibles infecciones secundarias, manteniendo una estricta adherencia a las normas de higiene para proteger al personal sanitario y evitar la transmisión del virus. Por otra parte, es necesario identificar todos los posibles contactos y seguirlos activamente durante los 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d establecidos como periodo de incubación de la EVD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los tratamientos experimentales y las vacunas son proyectos o ensayos en desarrollo, no realidades prácticas en el momento actual.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas sanitarios locales se han colapsado desde hace meses. La mortalidad por otras enfermedades (malaria, diarrea, infecciones respiratorias, accidentes de tráfico) y la mortalidad perinatal aumentarán notablemente en la zona: simplemente los pacientes no son atendidos por profesionales sanitarios o no reciben tratamiento alguno. Una buena educación sanitaria poblacional (higiene básica) y la modificación (por lo menos temporal) de determinadas costumbres y ritos locales, especialmente funerarios, han sido elementos importantes en el control de las epidemias por EVD, han funcionado en el pasado y quizás aún pueden funcionar en esta ocasión, si se proporcionan los recursos adecuados.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El peso de la práctica totalidad de la atención médica lo han soportado sobre el terreno organizaciones no gubernamentales, especialmente Médicos Sin Fronteras, que se ha visto totalmente desbordada por la situación. Simplemente no pueden hacer nada más: son Médicos Sin Fronteras pero no <span class="elsevierStyleItalic">Médicos Sin Límites</span>, como declaraba un responsable de esta organización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La mortalidad entre los profesionales sanitarios en este brote supone el 11% de la mortalidad global, un factor añadido que ayuda a explicar parcialmente el descontrol de la situación.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epidemia actual de EVD es un problema muy importante, limitado ahora a 3 países de África Occidental. Idealmente debería ser controlado primariamente por sus gobiernos y sistemas sanitarios locales. Sin embargo, es público y notorio que estos precisan rápida y urgentemente ayuda internacional (personal y material) para organizar esta respuesta masiva de forma eficaz. En las últimas semanas, el gobierno de EE. UU. ha mostrado su compromiso en este sentido y parece que otros gobiernos de países de la UE (Reino Unido, Francia, Alemania), China y Cuba aportarán ayuda (material y humana) inmediata a los países afectados. España no se incluye entre estos países (exceptuando un modesto envío de material básico).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales diferencias que hacen de esta epidemia de EVD una epidemia singular son su aparición en África Occidental, la alta movilidad de la población en las zonas afectadas (fronteras terrestres muy porosas), ciertas costumbres locales que suponen un mayor riesgo de transmisión (como la ingesta de la denominada <span class="elsevierStyleItalic">«bush meat»</span> o carne de animales salvajes potencialmente contaminados por EBOV, o determinados ritos funerarios en los que el contacto directo con el fallecido es prolongado y próximo) y su introducción por primera vez en zonas urbanas densamente pobladas (los denominados <span class="elsevierStyleItalic">«slums»</span>) de países con sistemas sanitarios disfuncionales e insuficientes, en los que la falta de confianza en las autoridades locales es notable. A esto cabe añadir la indiferencia internacional y el retraso en la respuesta (hasta la actualidad)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–11</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la alarma, esta epidemia por el virus Ébola no se convertirá probablemente en una epidemia de gran extensión en África Occidental. Las predicciones indican que quizás serán necesarios 6-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m para controlarla y que el número de casos puede elevarse hasta los 20.000 antes de final de año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Comparado con otras enfermedades infecciosas endémicas o epidémicas en África (diarrea, sida, malaria, tuberculosis), y sin menospreciar su importancia, el virus Ébola es un «asesino a pequeña escala».</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EVD no supone una amenaza real para la salud de la población de la UE. Sin embargo, desde nuestra posición privilegiada en Europa, la epidemia actual merece más de una reflexión.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, insistir en la globalización de las enfermedades infecciosas. Hay que estar atentos a la situación epidemiológica mundial y enseñar, recordar y tener siempre presente la pregunta clave ante un viajero internacional con fiebre: ¿de dónde viene? Detectar a tiempo un posible caso de EVD importado y actuar en consecuencia es una obligación de todos los sistemas sanitarios de la UE.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, es necesario disponer de centros de referencia, acreditados, que puedan ofrecer personal médico y de enfermería entrenado e instalaciones adecuadas para atender a pacientes potenciales con este tipo de enfermedades importadas altamente transmisibles (Ebola, Lassa, Marburg, MERS, SARS y otras muchas, algunas conocidas y algunas desconocidas todavía hoy por nosotros). Probablemente un número muy reducido de centros altamente especializados y un buen sistema de alerta, comunicación y transporte de casos en investigación sea la combinación más eficiente para garantizar la calidad asistencial y la seguridad del personal sanitario, dada la baja probabilidad de presentación de estas enfermedades en nuestro país.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar, hay que invertir decididamente para contribuir a que los países afectados o en riesgo en África puedan desarrollar en un futuro a corto plazo (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años) sus infraestructuras sanitarias y consolidarlas, de modo que cualquier nueva epidemia (que siempre puede aparecer) sea más fácil de controlar en origen y así poder evitar que alcance una dimensión como la de la actual. Este hecho incluye principalmente la inversión necesaria en la formación de personal sanitario local, pero también disponer de personal y equipos preparados, capaces de desplazarse de forma rápida a la zona epidémica en caso necesario. La UE tiene esta asignatura pendiente. Los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span> de EE. UU. han movilizado más de 70 personas sobre el terreno y más de 750 en los propios EE. UU. para colaborar en el control del brote. La respuesta de la UE, como tal (y especialmente la del <span class="elsevierStyleItalic">European Center for Disease Control</span>), de momento, es mucho más modesta: muy buenos informes técnicos aquí, respuesta práctica sobre el terreno inapreciable. El papel de la OMS en esta emergencia sanitaria, ya de por sí complicado y comprometido por su falta crónica de recursos, su excesiva burocracia y su lentitud habitual en la respuesta, deberá analizarse una vez resuelta la epidemia. Margaret Chan, directora general de la OMS, manifiesta siempre públicamente que la organización que dirige no está para responder en primera línea: la OMS es una agencia técnica. Sin embargo, lo que se necesita en momentos así es liderazgo y capacidad real de coordinar y movilizar una respuesta rápida, masiva y logísticamente compleja. Lamentablemente, la OMS no puede (y a lo mejor tampoco quiere) ocupar este lugar, que mucha gente cree le correspondería<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epidemia ha planteado también cuestiones éticas de gran interés, como por ejemplo el uso de tratamientos experimentales en estas condiciones o la controversia derivada de la repatriación de pacientes infectados a sus países de origen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. En España, la repatriación de 2 ciudadanos infectados supuso un esfuerzo logístico y unos costes considerables, la impresión de una cierta improvisación en la toma de decisiones por parte de las autoridades sanitarias estatales, no exentas de condicionamientos políticos, y la comprobación de la profesionalidad de todos los que intervinieron en el transporte y atención de ambos pacientes, que, desafortunadamente, fallecieron. Ambos son ejemplos de lo que resulta de la aplicación de la denominada «regla de rescate», que implica valorar la limitación de recursos sanitarios existente al adoptar un tratamiento de eficacia incierta (en este caso una decisión de repatriar) a un paciente concreto («vida identificable»), hecho que puede significar que otras personas («vida estadística») puedan verse privadas de obtener cuidados o tratamientos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Además, en uno de los pacientes, se dio la circunstancia añadida del empleo de un tratamiento experimental (combinación de anticuerpos monoclonales) objeto de controversia al respecto. Hay científicos que apoyan el uso de estos tratamientos en circunstancias excepcionales (como una epidemia) mientras que otros consideran que es necesario seguir siempre el largo camino que lleva a la demostración o no de la eficacia y seguridad de un nuevo tratamiento en seres humanos antes de su posible empleo.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, comentar una realidad que ya vivimos durante la epidemia de gripe A(H1N1) en 2009-2010. La cobertura mediática que generan estas situaciones epidémicas, tanto en medios clásicos como en las redes sociales, es un elemento importante a considerar que incluso condiciona la toma de decisiones. Las imágenes del personal sanitario con equipos de alta protección individual, el despliegue de medios para efectuar un traslado en ambulancia o la evacuación de todo un hospital son narrados y observados en directo, hecho que en ocasiones dificulta en gran medida poder luego dar una explicación razonable del riesgo y del nivel de protección real necesarios. Es necesario que no se emitan mensajes contradictorios que únicamente confunden a los profesionales y a la población general. Tampoco faltan los oportunistas habituales, tanto en África Occidental como en España, abonados a la negación de la realidad <span class="elsevierStyleItalic">(la enfermedad no existe)</span>, a las teorías de la conspiración <span class="elsevierStyleItalic">(el virus fue modificado genéticamente por las multinacionales farmacéuticas o por el gobierno de los EE. UU.)</span>, o que ofrecen (venden) remedios naturales infalibles para curar la enfermedad <span class="elsevierStyleItalic">(extractos de plantas, barras de chocolate, ingesta de agua salada)</span>. Desafortunadamente, un <span class="elsevierStyleItalic">déjà vu</span>, que es mejor ignorar.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aníbal se quedó a las puertas de Roma y optó por retirarse a Apulia. Pocos años después fue derrotado por Escipión en la batalla de Zama, hecho que puso fin a la segunda guerra púnica. Confiemos en que esta epidemia por virus Ébola acabe también lo antes posible.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Nota:</span> Con posterioridad a la entrega de este artículo se produjo el primer caso secundario de transmisión de EVD en personal sanitario en Madrid. Sirva esta nota para hacer llegar nuestro apoyo y solidaridad con la paciente y con todo el personal sanitario que la atiende.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea. Preliminary report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. Baize" 1 => "D. Pannetier" 2 => "L. Oestereich" 3 => "T. Rieger" 4 => "L. Koivogui" 5 => "N.F. 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|---|---|---|---|
| 2017 Octubre | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Septiembre | 15 | 2 | 17 |
| 2017 Agosto | 15 | 2 | 17 |
| 2017 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Junio | 20 | 2 | 22 |
| 2017 Mayo | 24 | 4 | 28 |
| 2017 Abril | 16 | 5 | 21 |
| 2017 Marzo | 17 | 13 | 30 |
| 2017 Febrero | 25 | 4 | 29 |
| 2017 Enero | 13 | 2 | 15 |
| 2016 Diciembre | 25 | 11 | 36 |
| 2016 Noviembre | 2 | 3 | 5 |
| 2016 Octubre | 0 | 3 | 3 |
| 2016 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
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