Editorial
La tragedia africana del Ébola
The African tragedy of Ebola
Jordi Reina
Unidad de Virología, Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, Spain
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Los países clásicamente afectados, zonas endémicas, han sido la República Democrática del Congo (RDC, antes Zaire), Sudán, Gabón y Uganda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Una cuarta especie, el Ébola Reston, ha circulado por Filipinas y ha causado infecciones solo en primates no humanos. La quinta especie, virus Ébola-Tai Forest, solo se ha detectado en un ser humano infectado por su contacto directo con un chimpancé en Costa de Marfil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actual epidemia, que afecta al África occidental, causada por el virus Ébola, a pesar de que se inició el 2 de diciembre de 2013, fue comunicada oficialmente por el Ministerio de Sanidad de Guinea-Conakry a la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 23 de marzo de 2014, cuando ya existían 49 casos sospechosos y 29 fallecimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los primeros análisis virológicos confirmaron que estaba causada por la especie Ébola-Zaire y que presentaba una homología genética del 97% con las cepas que habían circulado previamente en otros brotes producidos en la RDC y Gabón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A pesar de ello presentaba suficiente identidad genética como para ser diferenciada de ellas, permitiendo establecer su trazabilidad epidemiológica. A instancias de la OMS, la infección pasó a denominarse oficialmente como enfermedad por el virus Ébola (EVE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 27 de marzo el Ministerio de Sanidad de Guinea comunicó la existencia de 4 casos de EVE en la capital del país (Conakry). La llegada a una ciudad con 2 millones de habitantes y con un aeropuerto internacional cambió completamente el escenario epidemiológico; nunca antes otro brote había afectado a las grandes ciudades. En este momento el virus ya no tenía fronteras y por vía aérea podría desplazarse a cualquier país del entorno y del mundo. Pero además la presencia de casos en grandes ciudades dificultaba enormemente la aplicación de las medidas de contención y seguimiento de los múltiples contactos de los pacientes. Estos hechos, junto a la pobreza sanitaria, económica y alimentaria de las zonas geográficas afectadas, se constituyen como las principales razones que están contribuyendo a la incapacidad de los gobiernos para controlar de una forma definitiva la actual epidemia de EVE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS declaró el 8 de agosto que el brote de EVE en África occidental era una emergencia de salud pública internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta declaración supuso importantes implicaciones para los países afectados, a los que se les pide, entre otros aspectos, aplicar medidas de control en los vuelos y en la movilidad de la población. Pero también para el resto de los estados, a los que se les solicitaba ayuda alegando que los países afectados no tienen la capacidad para enfrentarse a un brote de esta complejidad por sí solos; además, la seguridad sanitaria colectiva depende de que se les apoye en el proceso de contención. Es la tercera vez que se decreta una alerta de salud pública similar desde que en 2007 la OMS introdujo el nuevo reglamento de respuestas sanitarias. La primera fue en 2009 con ocasión de la pandemia de gripe A y la segunda, en mayo de 2014, ante la expansión de la poliomielitis en zonas de Asia y África<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio de secuenciación genética realizado en agosto en 99 cepas del virus Ébola procedentes de pacientes de Guinea-Conakry y Sierra Leona demostró que el inicio del brote se debió a una sola transmisión entre el reservorio natural (probablemente los murciélagos fructívoros de la zona, reservorio natural del virus) y el primer ser humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A partir de este primer contacto, el resto de las infecciones se han producido de persona a persona (transmisión interhumana). Además se ha comprobado que todas las cepas poseen un antecesor común localizado a finales de febrero de 2014 procedente del África central (zona endémica). En este estudio se destaca la detección de una gran cantidad de mutaciones, hasta 395 localizadas, que presentan las diferentes cepas, lo cual hace pensar en un progresivo proceso de adaptación al ser humano. Lo que no sabemos todavía es cuáles puedan ser las consecuencias de estas mutaciones sobre la virulencia, la letalidad, la antigenicidad o los cambios patológicos del virus. Todo ello es fundamental para el diseño de sistemas de detección rápidos y para la elaboración de tratamientos específicos y vacunas eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pigott et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> han realizado un estudio sobre el mapeo del nicho ecológico del virus Ébola entre las poblaciones de murciélagos de las zonas africanas alrededor del brote epidémico actual. Utilizando datos, recogidos en el período 1976-2014, sobre transmisión zoonótica entre el virus, los murciélagos y los primates, han llegado a la conclusión de que si no se consigue contener la actual epidemia de EVE en un máximo de 6 meses, 20 países podrían verse afectados ya que presentan las condiciones ecológicas y ambientales para que se extienda de una forma incontrolada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La organización Médicos sin Fronteras hizo públicas en agosto sus impresiones sobre la actual epidemia y apunta que según ellos solo hay básicamente 2 formas eficientes de cortar la cadena de transmisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Una es conseguir que los funerales se lleven a cabo de forma segura; los rituales funerarios, con el contacto directo con los pacientes infectados, se consideran uno de los principales mecanismos de trasmisión de esta epidemia de EVE. Por ello es preciso informar a las comunidades, para que sepan lo que es el Ébola y cómo deben protegerse. Todos los cuerpos tienen que ser tratados y desinfectados antes de las ceremonias funerarias. Además, hay que hacer un rastreo de los contactos. Se calcula que por cada persona infectada hay otras 20 que han estado en contacto directo con ella, y ello obliga a identificarlas y vigilarlas durante 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d. El problema es que ahora mismo médicos sin fronteras (MSF) no tiene capacidad suficiente para seguir a todos los contactos de los afectados, por lo tanto hay que trabajar para evitar que la gente se infecte, pero no hay medios para transmitir la información, hacer vigilancia epidemiológica o contar los afectados. Ni siquiera se sabe con cierta seguridad cuántos casos hay. Además de ello, MSF apunta que Occidente está fallando en la respuesta a la epidemia de Ébola. Hay miedo y la gente piensa que la solución es cerrar las fronteras, cuando la única forma de contener la epidemia es incrementar los medios sobre el terreno. Los países ricos deberían enviar sus mejores recursos: técnicos de laboratorio para ayudarnos a diagnosticar, expertos en enfermedades infecciosas y fiebres hemorrágicas, y personal que sepa tratar a pacientes en contextos de elevado contagio. Pero además también hace falta logística, expertos en saneamiento, en salud pública que informen y recojan datos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por si la epidemia del Ébola en el África occidental no fuera suficiente, el 24 de agosto la RDC confirmó que 2 de los 8 casos sospechosos de fiebre hemorrágica detectados en su país habían dado positivos al virus Ébola (provincia de Equateur) no estando ninguno de ellos relacionado con el brote actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Serían los primeros casos fuera del África occidental; pero los primeros análisis virológicos demostraron que se trataba de un virus Ébola-Zaire, cepa endógena de la región (homología genética del 99%), y muy similar a la cepa Sudán, aunque distinta genéticamente a la responsable del brote actual. La RDC es un país endémico en EVE y presenta brotes de forma periódica en su territorio forestal (este sería el séptimo desde 1976)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La zona afectada está muy lejos de la propia capital y en estos momentos ya se han tomado todas las medidas destinadas al control y limitación de la posible expansión de este nuevo brote.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el brote epidémico de Ébola del África occidental no solo son importantes los elementos sanitarios sino las consecuencias de los mismos. De este modo se señala que las consecuencias económicas y sociales para los países afectados son peores que una guerra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La EVE paraliza comercialmente los países y los está empobreciendo aún más cada día que avanza sin control; los expertos calculan una caída del 2% del PIB en esta región africana. Tras el cese de la misma harán falta más de 2 años de apoyo internacional para volver al nivel de pobreza previo. Además, ya se está empezando a detectar un agravamiento en la inestabilidad política y social, debido a la ineficacia de los gobernantes para hacer frente a la actual situación de emergencia. Una de las posibles consecuencias de la epidemia de EVE será la falta de alimentos para la población; de este modo todo apunta a que, como consecuencia de la situación sanitaria, económica y social, la producción de alimentos básicos, como arroz y maíz, va a descender de una forma masiva, comportando un desabastecimiento de la población local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15–17</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una actuación, según algunos expertos, tímida y lenta en el actual brote de EVE, la OMS publica a finales de agosto la hoja de ruta que establece la situación real de la epidemia y los procesos globales a seguir para intentar el control definitivo de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Los 3 objetivos principales son: 1) conseguir una cobertura de actuación epidemiológica y sanitaria geográfica total con actividades de respuesta frente al Ébola comunes y conjuntas, especialmente en los países con amplia e intensa transmisión interhumana; 2) asegurar la aplicación inmediata de las medidas de emergencia complementarias que permitan hacer frente al Ébola en aquellos países que todavía solo presenten casos iniciales y transmisión localizada; y 3) incrementar los sistemas de respuesta de todos los países del mundo para poder detectar y responder de forma rápida a la presencia o exposición a un caso de EVE, especialmente aquellos que son fronterizos con los países afectados y/o presentan sistemas de comunicación terrestres o aéreos que puedan facilitan la diseminación de la epidemia.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un informe del día 8 de septiembre publicado por la OMS apunta que la epidemia de EVE se está expandiendo considerablemente por Liberia donde se calcula que habrá miles de nuevos casos en las próximas semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Ante esta situación apuntan la necesidad de adoptar medidas extraordinarias; la primera de ellas es reconsiderar las intervenciones de control de la situación que se están realizando en el país y que no están teniendo las consecuencias previsibles. La segunda determina la necesidad imperiosa de comprometer a todas las comunidades afectadas por el brote en las medidas de prevención, además de su concienciación en los verdaderos peligros de la enfermedad. Finalmente se alude a la necesidad de aumentar el número de recursos que los agentes implicados en la contención y erradicación del Ébola necesitan para realizar su trabajo de la mejor manera posible.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mediados de septiembre de 2014, según las cifras oficiales de la OMS, la epidemia ha afectado a más de 5.000 personas, de las cuales han fallecido al menos 2.500 (un 50% de mortalidad global pero con variaciones locales del 35-85%), y afecta de forma masiva a 3 países, Guinea-Conakry, Liberia y Sierra Leona, y han comunicado casos o brotes aislados, todos ellos procedentes de los países anteriores, Nigeria y Senegal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los más de 20 brotes estudiados desde la identificación del virus Ébola en 1976 solo habían causado 1.600 fallecimientos, lo que evidencia la magnitud de la actual epidemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. A pesar de estas cifras, tanto la OMS como otras entidades sanitarias internacionales y locales calculan que los datos oficiales están totalmente subestimados, pudiendo la epidemia haber afectado ya entre 10 y 20.000 personas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios sobre estimaciones y proyecciones de futuro de la actual epidemia de EVE pronostican, en el primero de ellos elaborado por la OMS, que si no se actúa de una forma rápida y contundente, a finales de noviembre el número de casos podría llegar a ser más de 20.000. Por países afectados serían unos 6.000 en Guinea-Conakry, 10.000 en Libera y unos 5.000 en Sierra Leona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En este mismo estudio se confirma que los principales síntomas de la EVE son la fiebre (87,1%), cansancio/fatiga (76,4%), vómitos y diarreas (65,5%) y cefalea (53,4%); además las manifestaciones hemorrágicas solo se presentan en el 18% de los pacientes y en las fases terminales de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En el segundo, elaborado por el CDC, las estimaciones son aún peores, ya que confirman que en Liberia el número de casos se dobla cada 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d y en Sierra Leona cada 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d; también apuntan que el número real de casos está subestimado, precisando una corrección de 2,5/caso confirmado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Los autores establecen que, si no se implementan las medidas de control adecuadas, a mediados de enero de 2015 podría haber entre 550.000 y 1,4 millones de casos de EVE, pasando esta infección a ser endémica en el África occidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como puede desprenderse de todas estas informaciones, la actual epidemia de EVE no es solo una crisis sanitaria más, sino el agravamiento de la crisis social y económica que arrastran los países afectados. Las condiciones sociosanitarias que ha encontrado el virus del Ébola para expandirse parecen ser las más adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,14,17</span></a>. Además, si no se contiene de una forma rápida la epidemia, se incrementará el número de personas infectadas y se facilitará que el virus vaya evolucionando genéticamente, incrementando su capacidad de transmisión interhumana, aunque probablemente con una disminución de la mortalidad asociada a este proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda la sociedad, sanitaria o no, debe concienciarse de la necesidad de colaborar y contribuir en la contención del brote actual de EVE. Aunque la epidemia no vaya a convertirse en un problema mundial de salud pública, los países desarrollados poseen recursos de contención adecuados y debemos ayudar a los países afectados. Las 3 principales razones para ello son: la obligación moral de realizar una asistencia humanitaria que ayude en lo posible a las personas que están infectadas siempre y cuando el coste económico que ello comporte sea mínimo para un gobierno en cuestión. En segundo lugar existe la obligación de imponer una justicia global de lucha frente a la epidemia ayudando a los sistemas sanitarios de los países afectados para que puedan readaptarse a la actual situación. Finalmente, es el escenario ideal para iniciar los estudios y ensayos clínicos que puedan demostrar la eficacia de los diferentes fármacos antivirales y posibles vacunas en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tragedia africana del Ébola se enmarca dentro de la situación de pobreza global que padecen de forma crónica los países afectados. Los gobiernos y las agencias internacionales deben recaudar los fondos necesarios para hacer frente a una situación de miseria sanitaria y social que es la principal causa, aunque el origen sea el virus Ébola, de la epidemia descontrola de EVE que afecta al África occidental.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ebola haemorrhagic fever" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "H. Feldman" 1 => "T.W. 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