Deficiencia de vitamina D: ¿una pieza más en el puzle del riesgo cardiovascular de los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana?

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Esto sugiere que hay factores adicionales que desencadenan la activación inmune y que podrían estar implicados en el curso acelerado de la arteriosclerosis en personas infectadas por el VIH con buen control virológico.Además de sus efectos sobre el hueso y la homeostasis del calcio, la vitamina D podría tener un papel relevante en el sistema cardiovascular. Existe un número creciente de estudios experimentales y clínicos que evidencian que los niveles bajos de vitamina D se asocian con el desarrollo de enfermedad cardiovascular a través de diferentes mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Se han descrito efectos beneficiosos de la vitamina D en la función endotelial, en las células musculares lisas vasculares y en la respuesta inflamatoria e inmunitaria. Datos procedentes de estudios in vitro y de modelos animales apoyan que la vitamina D induce un aumento del óxido nítrico liberado por el endotelio, una inhibición de la agregación y adhesión plaquetaria y leucocitaria, una disminución del estrés oxidativo, una relajación del tono muscular vascular, una disminución de la liberación de metabolitos vasoconstrictores, una inhibición de la proliferación y migración de células musculares lisas vasculares, de la liberación de citocinas proinflamatorias y una modulación de la respuesta inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Además, la vitamina D podría proteger de forma indirecta frente a la arteriosclerosis a través de la disminución de la resistencia insulínica, y la mejoría del perfil lipídico y de la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Todo esto ha llevado a considerar que una concentración baja de vitamina D puede constituir un factor de riesgo cardiovascular adicional.Las concentraciones plasmáticas bajas de vitamina D son frecuentes en la población general. En España se ha descrito una prevalencia de niveles de 25(OH)D inferiores a 20ng/ml del 34% en una cohorte de base poblacional que incluía a más de 1.200 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Numerosos estudios observacionales apoyan una asociación del déficit de vitamina D con enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. El análisis retrospectivo de una extensa base de datos poblacional que incluía a más de 27.000 pacientes detectó una fuerte asociación de los niveles de vitamina D con enfermedad coronaria e infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Varios estudios prospectivos con un seguimiento de hasta 10 años han documentado una mayor mortalidad cardiovascular y un mayor número de episodios cardiovasculares en las personas con los niveles más bajos de vitamina D después de ajustar por diferentes factores de confusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Sin embargo, en otros estudios no se ha mantenido la asociación tras el ajuste por otros factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.En las personas infectadas por el VIH la frecuencia de déficit de vitamina D es muy elevada, con cifras que oscilan entre un 60 y un 88%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Aunque en esta población no se dispone de datos epidemiológicos que demuestren una mayor incidencia de episodios cardiovasculares, existen estudios que han encontrado una asociación entre déficit de vitamina D y arteriosclerosis subclínica. En un estudio de casos y controles que incluía a 149 pacientes infectados por el VIH, las concentraciones más bajas de vitamina D se asociaron con un riesgo 10 veces mayor de tener un grosor íntima-media carotídeo (GIMc) por encima de la media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. En pacientes en TAR estable se ha encontrado una correlación significativa entre las concentraciones de vitamina D y la vasodilatación dependiente del flujo (VDF), como medida de la función endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. La deficiencia de vitamina D, definida por unas concentraciones de 25(OH)D<10ng/ml, se asoció de forma independiente con estenosis coronaria significativa medida con angiografía coronaria con tomografía computarizada en 674 sujetos afroamericanos infectados por el VIH asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. El mismo estudio también encontró una asociación independiente con calcificación coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Por otra parte, la 25(OH)D sérica se ha correlacionado de forma negativa con resistencia insulínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.A pesar del elevado número de estudios observacionales, hasta el momento se han realizado pocos ensayos clínicos aleatorizados en los que se hayan evaluado los efectos del tratamiento con suplementos de vitamina D sobre la arteriosclerosis, sobre todo con criterios de respuesta clínicos. Estos estudios no han demostrado beneficio del tratamiento en el desarrollo de episodios cardiovasculares, y los efectos sobre otros factores de riesgo cardiovascular o sobre marcadores subrogados de arteriosclerosis han sido desiguales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>. 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Por el contrario, otros ensayos de corta duración han demostrado mejoría de alguno de los marcadores subrogados de arteriosclerosis, como aumento de la VDF en adultos afroamericanos con sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, reducción en la progresión de la rigidez aórtica en jóvenes de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, disminución de la presión arterial en mujeres ancianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, o mejoría del perfil lipídico en mujeres obesas y con sobrepeso, en las que hubo un aumento de las concentraciones de colesterol-HDL y de apoA-1, y de la ratio colesterol-LDL:apoB-100 en el análisis ajustado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.En los pacientes infectados por el VIH, solo se ha realizado un pequeño ensayo clínico controlado con placebo hasta la actualidad. En 45 pacientes con concentraciones de 25(OH)D<20ng/ml, el tratamiento con 4.000UI diarias durante 12 semanas mejoró la concentración plasmática de vitamina D de forma modesta y se redujo el colesterol total y el colesterol no-HDL, pero la resistencia insulínica empeoró y no hubo cambios en la función endotelial medida por la VDF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.Existe todavía incertidumbre sobre el papel causal de la vitamina D en la enfermedad cardiovascular y sobre la utilidad del tratamiento en su prevención. Es necesario que se genere información adicional procedente de ensayos clínicos aleatorizados adecuadamente dimensionados que evalúen el papel de la vitamina D, preferentemente en el desarrollo de episodios clínicos, o sobre marcadores subrogados bien validados de arteriosclerosis, como el GIMc. Todavía se desconoce si el tratamiento a más largo plazo o con dosis más altas de vitamina D podría tener un efecto favorable en la progresión de la arteriosclerosis. Idealmente, debería ser también medida la eficacia de la intervención sobre las concentraciones plasmáticas de vitamina D para la interpretación de los resultados del tratamiento en la enfermedad cardiovascular. En las personas infectadas por el VIH, la información disponible es todavía más escasa. Ya que estos pacientes tienen un estado de activación inmunitario, proinflamatorio y procoagulante en relación con la población seronegativa, el efecto del tratamiento con vitamina D sobre estos mecanismos debería ser más ampliamente estudiado. Existe todavía poca información acerca del efecto de la vitamina D sobre otros factores de riesgo cardiovascular, como la presión arterial, el perfil lipídico y la resistencia insulínica en estos pacientes.En la nueva era del TAR, la preocupación por las comorbilidades ha sustituido a la del control de la infección y de la inmunodeficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Los problemas relacionados con el hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> y con el sistema cardiovascular son más frecuentes en las personas infectadas por el VIH que en las no infectadas, y es esperable que su incidencia aumente a medida que esta población envejece. Por el momento, el tratamiento de las comorbilidades es similar al empleado en la población general. Tratar con suplementos de vitamina D está recomendado en los casos de deficiencia, o si existen osteoporosis, osteomalacia o hiperparatiroidismo. 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