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Editorial
Deficiencia de vitamina D: ¿una pieza más en el puzle del riesgo cardiovascular de los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana?
Vitamin D deficiency: One more piece of the puzzle of cardiovascular risk in human immunodeficiency virus-infected patients?
Mar Masiá
Autor para correspondencia
marmasiac@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Félix Gutiérrez
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Elche, Facultad de Medicina, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad cardiovascular se ha convertido en una causa importante de morbimortalidad en las personas infectadas por el VIH&#46; Con la introducci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos antirretrovirales con un mejor perfil metab&#243;lico que los empleados en el pasado&#44; la inflamaci&#243;n y activaci&#243;n inmunitaria asociadas al virus han adquirido un creciente protagonismo como factores centrales en la etiopatog&#233;nesis de la arteriosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se sabe que la replicaci&#243;n del VIH puede inducir activaci&#243;n endotelial que favorece la adhesi&#243;n y activaci&#243;n de leucocitos y plaquetas y contribuye a mantener un estado proinflamatorio y procoagulante&#46; Aunque la replicaci&#243;n del virus se ha considerado el desencadenante fundamental de la activaci&#243;n del sistema inmunitario&#44; tambi&#233;n se han encontrado inflamaci&#243;n persistente e inmunoactivaci&#243;n en pacientes en tratamiento antirretroviral &#40;TAR&#41; eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en &#171;controladores de &#233;lite&#187; o personas con carga viral indetectable de forma mantenida sin TAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esto sugiere que hay factores adicionales que desencadenan la activaci&#243;n inmune y que podr&#237;an estar implicados en el curso acelerado de la arteriosclerosis en personas infectadas por el VIH con buen control virol&#243;gico&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de sus efectos sobre el hueso y la homeostasis del calcio&#44; la vitamina D podr&#237;a tener un papel relevante en el sistema cardiovascular&#46; Existe un n&#250;mero creciente de estudios experimentales y cl&#237;nicos que evidencian que los niveles bajos de vitamina D se asocian con el desarrollo de enfermedad cardiovascular a trav&#233;s de diferentes mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se han descrito efectos beneficiosos de la vitamina D en la funci&#243;n endotelial&#44; en las c&#233;lulas musculares lisas vasculares y en la respuesta inflamatoria e inmunitaria&#46; Datos procedentes de estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y de modelos animales apoyan que la vitamina D induce un aumento del &#243;xido n&#237;trico liberado por el endotelio&#44; una inhibici&#243;n de la agregaci&#243;n y adhesi&#243;n plaquetaria y leucocitaria&#44; una disminuci&#243;n del estr&#233;s oxidativo&#44; una relajaci&#243;n del tono muscular vascular&#44; una disminuci&#243;n de la liberaci&#243;n de metabolitos vasoconstrictores&#44; una inhibici&#243;n de la proliferaci&#243;n y migraci&#243;n de c&#233;lulas musculares lisas vasculares&#44; de la liberaci&#243;n de citocinas proinflamatorias y una modulaci&#243;n de la respuesta inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la vitamina D podr&#237;a proteger de forma indirecta frente a la arteriosclerosis a trav&#233;s de la disminuci&#243;n de la resistencia insul&#237;nica&#44; y la mejor&#237;a del perfil lip&#237;dico y de la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Todo esto ha llevado a considerar que una concentraci&#243;n baja de vitamina D puede constituir un factor de riesgo cardiovascular adicional&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las concentraciones plasm&#225;ticas bajas de vitamina D son frecuentes en la poblaci&#243;n general&#46; En Espa&#241;a se ha descrito una prevalencia de niveles de 25&#40;OH&#41;D inferiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml del 34&#37; en una cohorte de base poblacional que inclu&#237;a a m&#225;s de 1&#46;200 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Numerosos estudios observacionales apoyan una asociaci&#243;n del d&#233;ficit de vitamina D con enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El an&#225;lisis retrospectivo de una extensa base de datos poblacional que inclu&#237;a a m&#225;s de 27&#46;000 pacientes detect&#243; una fuerte asociaci&#243;n de los niveles de vitamina D con enfermedad coronaria e infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Varios estudios prospectivos con un seguimiento de hasta 10 a&#241;os han documentado una mayor mortalidad cardiovascular y un mayor n&#250;mero de episodios cardiovasculares en las personas con los niveles m&#225;s bajos de vitamina D despu&#233;s de ajustar por diferentes factores de confusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en otros estudios no se ha mantenido la asociaci&#243;n tras el ajuste por otros factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las personas infectadas por el VIH la frecuencia de d&#233;ficit de vitamina D es muy elevada&#44; con cifras que oscilan entre un 60 y un 88&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Aunque en esta poblaci&#243;n no se dispone de datos epidemiol&#243;gicos que demuestren una mayor incidencia de episodios cardiovasculares&#44; existen estudios que han encontrado una asociaci&#243;n entre d&#233;ficit de vitamina D y arteriosclerosis subcl&#237;nica&#46; En un estudio de casos y controles que inclu&#237;a a 149 pacientes infectados por el VIH&#44; las concentraciones m&#225;s bajas de vitamina D se asociaron con un riesgo 10 veces mayor de tener un grosor &#237;ntima-media carot&#237;deo &#40;GIMc&#41; por encima de la media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En pacientes en TAR estable se ha encontrado una correlaci&#243;n significativa entre las concentraciones de vitamina D y la vasodilataci&#243;n dependiente del flujo &#40;VDF&#41;&#44; como medida de la funci&#243;n endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La deficiencia de vitamina D&#44; definida por unas concentraciones de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; se asoci&#243; de forma independiente con estenosis coronaria significativa medida con angiograf&#237;a coronaria con tomograf&#237;a computarizada en 674 sujetos afroamericanos infectados por el VIH asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El mismo estudio tambi&#233;n encontr&#243; una asociaci&#243;n independiente con calcificaci&#243;n coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la 25&#40;OH&#41;D s&#233;rica se ha correlacionado de forma negativa con resistencia insul&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del elevado n&#250;mero de estudios observacionales&#44; hasta el momento se han realizado pocos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados en los que se hayan evaluado los efectos del tratamiento con suplementos de vitamina D sobre la arteriosclerosis&#44; sobre todo con criterios de respuesta cl&#237;nicos&#46; Estos estudios no han demostrado beneficio del tratamiento en el desarrollo de episodios cardiovasculares&#44; y los efectos sobre otros factores de riesgo cardiovascular o sobre marcadores subrogados de arteriosclerosis han sido desiguales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; En un gran ensayo cl&#237;nico en mujeres posmenop&#225;usicas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;The Women&#39;s Health Initiative&#41;</span> que recibieron tratamiento con suplementos de vitamina D y calcio durante 7 a&#241;os&#44; no se encontr&#243; descenso en la incidencia de enfermedad cardiovascular a los 5 a&#241;os de haber finalizado la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El tratamiento con suplementos de vitamina D durante 12 meses&#44; acompa&#241;ado de un programa de reducci&#243;n de peso&#44; disminuy&#243; las concentraciones de factor de necrosis tumoral &#945; y triglic&#233;ridos en sujetos con sobrepeso en un estudio doble-ciego controlado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; A diferencia de estos estudios&#44; la mayor&#237;a de los ensayos aleatorizados de intervenci&#243;n en los que se ha evaluado la influencia del tratamiento con vitamina D sobre la arteriosclerosis han sido&#44; habitualmente&#44; de corta duraci&#243;n&#46; En 2 ensayos cl&#237;nicos de 12 semanas de duraci&#243;n no se encontr&#243; beneficio del suplemento con vitamina D en la VDF ni en biomarcadores inflamatorios en pacientes diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; o en biomarcadores de inflamaci&#243;n de pacientes con enfermedad coronaria&#44; con excepci&#243;n de la mol&#233;cula de adhesi&#243;n intercelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En un estudio en el que se utilizaron dosis de 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI diarias durante 4 meses no se encontraron cambios en la VDF&#44; la velocidad de onda de pulso carot&#237;deo-femoral&#44; el &#237;ndice de aumento a&#243;rtico ni en los niveles de PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los ensayos con dosis &#250;nica por v&#237;a oral han obtenido resultados tambi&#233;n negativos en mujeres sanas y en pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Por el contrario&#44; otros ensayos de corta duraci&#243;n han demostrado mejor&#237;a de alguno de los marcadores subrogados de arteriosclerosis&#44; como aumento de la VDF en adultos afroamericanos con sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; reducci&#243;n en la progresi&#243;n de la rigidez a&#243;rtica en j&#243;venes de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial en mujeres ancianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; o mejor&#237;a del perfil lip&#237;dico en mujeres obesas y con sobrepeso&#44; en las que hubo un aumento de las concentraciones de colesterol-HDL y de apoA-1&#44; y de la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> colesterol-LDL&#58;apoB-100 en el an&#225;lisis ajustado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes infectados por el VIH&#44; solo se ha realizado un peque&#241;o ensayo cl&#237;nico controlado con placebo hasta la actualidad&#46; En 45 pacientes con concentraciones de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; el tratamiento con 4&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI diarias durante 12 semanas mejor&#243; la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de vitamina D de forma modesta y se redujo el colesterol total y el colesterol no-HDL&#44; pero la resistencia insul&#237;nica empeor&#243; y no hubo cambios en la funci&#243;n endotelial medida por la VDF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe todav&#237;a incertidumbre sobre el papel causal de la vitamina D en la enfermedad cardiovascular y sobre la utilidad del tratamiento en su prevenci&#243;n&#46; Es necesario que se genere informaci&#243;n adicional procedente de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados adecuadamente dimensionados que eval&#250;en el papel de la vitamina D&#44; preferentemente en el desarrollo de episodios cl&#237;nicos&#44; o sobre marcadores subrogados bien validados de arteriosclerosis&#44; como el GIMc&#46; Todav&#237;a se desconoce si el tratamiento a m&#225;s largo plazo o con dosis m&#225;s altas de vitamina D podr&#237;a tener un efecto favorable en la progresi&#243;n de la arteriosclerosis&#46; Idealmente&#44; deber&#237;a ser tambi&#233;n medida la eficacia de la intervenci&#243;n sobre las concentraciones plasm&#225;ticas de vitamina D para la interpretaci&#243;n de los resultados del tratamiento en la enfermedad cardiovascular&#46; En las personas infectadas por el VIH&#44; la informaci&#243;n disponible es todav&#237;a m&#225;s escasa&#46; Ya que estos pacientes tienen un estado de activaci&#243;n inmunitario&#44; proinflamatorio y procoagulante en relaci&#243;n con la poblaci&#243;n seronegativa&#44; el efecto del tratamiento con vitamina D sobre estos mecanismos deber&#237;a ser m&#225;s ampliamente estudiado&#46; Existe todav&#237;a poca informaci&#243;n acerca del efecto de la vitamina D sobre otros factores de riesgo cardiovascular&#44; como la presi&#243;n arterial&#44; el perfil lip&#237;dico y la resistencia insul&#237;nica en estos pacientes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la nueva era del TAR&#44; la preocupaci&#243;n por las comorbilidades ha sustituido a la del control de la infecci&#243;n y de la inmunodeficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los problemas relacionados con el hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y con el sistema cardiovascular son m&#225;s frecuentes en las personas infectadas por el VIH que en las no infectadas&#44; y es esperable que su incidencia aumente a medida que esta poblaci&#243;n envejece&#46; Por el momento&#44; el tratamiento de las comorbilidades es similar al empleado en la poblaci&#243;n general&#46; Tratar con suplementos de vitamina D est&#225; recomendado en los casos de deficiencia&#44; o si existen osteoporosis&#44; osteomalacia o hiperparatiroidismo&#46; Si se confirmara que el d&#233;ficit de vitamina D es realmente un factor de riesgo cardiovascular&#44; se podr&#237;an plantear criterios adicionales de tratamiento que contribuyan a que el pron&#243;stico de las personas infectadas por el VIH se acerque cada vez m&#225;s al de las no infectadas&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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