Variabilidad en el origen del absceso del músculo iliopsoas a lo largo del tiempo. ¿Sesgo de publicación o una auténtica realidad?

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Para evitar estos equívocos en la nomenclatura, parece razonable utilizar el término «absceso del músculo iliopsoas» si no se especifica el vientre afectado o si la colección afecta a ambos vientres, relegando el término «absceso del músculo psoas» a aquellos casos en los que está afectado únicamente el vientre mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Actualmente la clasificación más aceptada de los AIP divide estos en absceso primario y absceso secundario a un foco infeccioso en vecindad al músculo, considerando que este foco es la puerta de entrada de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En el AIP primario no se encuentra foco infeccioso en vecindad y la hipótesis más aceptada sobre su origen es la existencia de una bacteriemia previa responsable de la ulterior infección del músculo. 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Con posterioridad, se comunicaron cada vez con mayor frecuencia casos originados por bacterias piógenas, especialmente con Staphylococcus aureus y Escherichia coli como los agentes microbiológicos causales más frecuentes, de manera que en la última mitad del siglo xx el AIP por M. tuberculosis es descrito ya con mucha menor frecuencia que el absceso debido a gérmenes piógenos grampositivos y gramnegativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,7–9</a>.En las descripciones iniciales de casos el AIP primario era más numeroso que el secundario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,10,11</a>, pero esta situación ha ido cambiado con el paso del tiempo, especialmente desde la década de los 80 en el siglo xx, de forma que a partir de entonces el AIP secundario es ya más prevalente que el AIP primario en la mayoría de las publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,12–20</a>. La revisión bibliográfica más importante sobre esta enfermedad fue publicada por Ricci et al. en el año 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Este trabajo incluyó un análisis de los casos de AIP hasta ese momento, revelando que desde 1881 hasta el año 1985 se habían comunicado 367 casos. De estos, un total de 286 (76,1%) casos eran AIP primarios, y 90 (23,9%), secundarios, siendo la causa más frecuente entre estos últimos la enfermedad de Crohn.Posteriormente, en el año 1992 se publica una nueva revisión bibliográfica que incluye 67 nuevos AIP comunicados entre los años 1986 y 1992, y en este trabajo se realiza una descripción de estos nuevos casos, conjuntamente con los previamente publicados por Ricci et al. en 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">21</a>. En este segundo trabajo se concluye de nuevo que el AIP primario es más frecuente que el secundario y que la causa más habitual de estos últimos es la enfermedad de Crohn. Sin embargo, al analizar exclusivamente los 67 nuevos casos aportados en este trabajo, llaman poderosamente la atención 2 hechos: en primer lugar, que entre estos 67 casos son más frecuentes los AIP secundarios (38 casos) que los AIP primarios (29 casos), y en segundo lugar, que la enfermedad de Crohn no es la causa más frecuente entre los AIP secundarios, siendo superada en número de manera muy significativa por la espondilodiscitis.A partir de 1992 y hasta nuestros días, la mayoría de las publicaciones comunican una mayor incidencia de los AIP secundarios sobre los primarios, y además, en los casos procedentes de países desarrollados, donde está disponible la tomografía axial computarizada (TAC), la mayoría de AIP son secundarios a un foco óseo y con menor frecuencia a los focos gastrointestinal y urinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9,12–18,20,22,23</a>. 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De haber dispuesto de ella y/o de la resonancia magnética nuclear (RMN), en muchos de los casos clasificados entonces como AIP primarios se hubiera podido demostrar un foco en vecindad al músculo (entre otros, la espondilodiscitis) y, por lo tanto, se hubiesen clasificado como AIP secundarios a este. Por el contrario, los casos secundarios a enfermedad de Crohn no precisan de esta técnica de imagen para su diagnóstico en muchas ocasiones, pues este suele ser clínico o por hallazgo operatorio y, por lo tanto, el número de diagnósticos secundarios a este foco no estaría subestimado con la ausencia de la TAC o la RMN en la medida en que lo está el foco óseo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">31,32</a>.El tratamiento antibiótico, junto con el drenaje percutáneo, es en la actualidad el procedimiento de elección del AIP, mientras que el drenaje quirúrgico fue usado con mayor frecuencia en las descripciones iniciales de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>. Algunos autores han comunicado un menor tiempo de hospitalización cuando se usa el drenaje mediante cirugía mayor que cuando se realiza por vía percutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">24</a>. Este dato ha sido el argumento principal en el que se basan las recomendaciones realizadas en algunos manuscritos de utilizar la cirugía mayor como primera alternativa terapéutica en casos de AIP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,24</a>. A pesar de ello, la mayor comodidad y menor agresividad del drenaje percutáneo (DPCT) ha situado a esta técnica como el procedimiento de elección, sustituyendo al drenaje quirúrgico en la mayoría de las situaciones, con unas tasas de curación equiparables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,27</a>. La excepción en la que la cirugía mayor sigue siendo de elección es el caso del AIP debido a enfermedad de Crohn. En estos, la mayoría de las veces se identifica una fístula que comunica el intestino con el AIP, lo que conlleva la necesidad de una intervención quirúrgica para resolver el absceso, además de la resección intestinal y el cierre del trayecto fistuloso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,10,19</a>. También en los casos de AIP con presencia de múltiples septos en el interior del absceso el DPCT puede no llegar a ser suficiente, precisando en ocasiones de varias punciones para el vaciado completo del absceso. Cuando no se consigue la resolución completa del absceso mediante esta técnica, también será necesaria la cirugía mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,24,27</a>. Finalmente, en los casos en los que el absceso es de pequeño tamaño y técnicamente es imposible realizar un drenaje percutáneo, el tratamiento puede realizarse exclusivamente con antibióticos, consiguiendo unas tasas de curación en estas situaciones similares a las logradas con el DPCT y con la cirugía mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,15,33</a>.En conclusión, el futuro del AIP lleva a una correcta identificación de los casos que afectan tanto al vientre mayor como al menor de este músculo digástrico, y a buscar aquellas causas específicas responsables de la infección en cada una de estas situaciones. La mayoría de los casos de AIP en la actualidad son debidos a espondilodiscitis, mientras que es excepcional la enfermedad de Crohn, a diferencia de lo comunicado hasta hace unas décadas. De hecho, los trabajos en los que se comunica una mayor prevalencia de la enfermedad de Crohn son escasos, y todos ellos, publicaciones de servicios de cirugía general dedicados específicamente al tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">31,34</a>. Este hecho ha provocado un sesgo importante de selección, aceptado por los propios autores de estos manuscritos, y que ha inducido al error de afirmar que la enfermedad de Crohn es la causa más frecuente del AIP secundario. Finalmente, en cuanto al tratamiento de elección, debe considerarse el DPCT como primera alternativa, y solo cuando el absceso sea debido a enfermedad de Crohn habría que plantear de entrada un tratamiento quirúrgico en busca de resolver el absceso y, a la vez, un probable trayecto fistuloso entre este y el intestino afectado." 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