Carta al Editor
Disferlinopatía, una causa de falsa polimiositis refractaria
Dysferlinopathy masquerading as a refractory polymyositis
Jose Loureiro Amigoa,
, Eduard Gallardob, Pia Gallanoc, Josep M. Grau-Junyentd
Autor para correspondencia
a Internal Medicine Department, Vall d’Hebron General Hospital, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
b Neuromuscular Disorders Unit, Neurology Department, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Institut de Recerca Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
c Servei de Genètica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Institut de Recerca Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
d Muscle Research Unit, Internal Medicine Service, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Fundación Cellex, Barcelona, España
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Secuencia SPIR donde aparece una hiperintensidad en la fascia muscular de los compartimentos posterior y anterolateral.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Miguel Ángel Rubio, Laura Díez, Nuria Álvarez, Elvira Munteis" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Miguel Ángel" "apellidos" => "Rubio" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Laura" "apellidos" => "Díez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Nuria" "apellidos" => "Álvarez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Elvira" "apellidos" => "Munteis" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020616001844" "doi" => "10.1016/j.medcle.2016.03.008" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020616001844?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775314008902?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000014500000009/v1_201510150221/S0025775314008902/v1_201510150221/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Editor</span>" "titulo" => "Disferlinopatía, una causa de falsa polimiositis refractaria" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Sr. Editor:</span>" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "414" "paginaFinal" => "415" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Jose Loureiro Amigo, Eduard Gallardo, Pia Gallano, Josep M. 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Las manifestaciones clínicas de debilidad muscular proximal, junto con los hallazgos inflamatorios que pueden presentar los pacientes con el fenotipo LGMD2B, pueden inducir un diagnóstico erróneo de polimiositis (PM), con las consiguientes consecuencias que de ello se derivan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 40 años diagnosticada de miopatía inflamatoria tipo PM que consultó en nuestro centro para una segunda valoración. Esta paciente presentaba desde la juventud una leve intolerancia al ejercicio y dolor en las pantorrillas tras ejercicio intenso. Cinco años antes de consultar en nuestro centro inició un cuadro de debilidad de cintura pélvica y mialgias en las extremidades, motivo por el que se realizó una analítica que mostró una elevación de enzimas musculares (CK 5.863<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l [VN:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>195<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l] y aldolasa 51,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l [VN:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l]). Inicialmente se atribuyó el cuadro al uso de estatinas, que se habían prescrito 2 años antes. Tras la retirada de estos fármacos fue valorada en otro centro por falta de mejoría clínica y analítica, donde se realizó un electromiograma que mostró miopatía proximal en ambos cuádriceps, y una biopsia muscular de este músculo que mostró una necrosis de fibras musculares aisladas, un infiltrado inflamatorio linfohistocitario (predominantemente de linfocitos T) de localización endomisial y cambios regenerativos de fibras musculares. Con estos hallazgos se diagnosticó una PM y se realizó un cribado de neoplasia, que fue normal. El estudio inmunológico fue negativo. La paciente inició tratamiento durante un año y medio con prednisona y varios inmunodepresores (metotrexato, azatioprina y micofenolato), sin una clara mejoría, por lo que finalmente se administró rituximab, también sin respuesta. Finalmente se suspendió el tratamiento inmunodepresor y se disminuyó la dosis de prednisona hasta retirarla unos 6 meses antes de nuestra evaluación.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorada en nuestro centro, la paciente presentaba un fenotipo normal, y en la exploración destacaba un leve déficit motor de los abductores y los extensores de la cadera. Analíticamente persistía la elevación de enzimas musculares (CK 3.645<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l). El estudio inmunológico fue negativo, incluyendo ANA, ENA, panel de anti-sintetasas y anti-hidroxi-metil-glutaril-CoA-reductasa. Un electromiograma mostró signos de afectación miopática difusa de predominio en extremidades inferiores. La RM muscular mostró atrofia de la musculatura paravertebral lumbar, del glúteo menor, de la musculatura del compartimento posterior de los muslos y del tríceps sural (global en el derecho y parcial en el izquierdo), así como edema de ambos músculos sartorios y cuádriceps. Por todo ello se repitió una biopsia muscular en el cuádriceps, que mostró variabilidad en el tamaño de las células con presencia de fibras atróficas redondeadas, aumento del tejido conectivo endomisial y fenómenos de necrosis con macrofagia y regeneración. La inmunohistoquímica para MHC-I mostró expresión únicamente en las células anormales. Ante el hallazgo de una miositis necrotizante en la biopsia, sin datos indicativos de una patogenia inmunomediada, con signos de atrofia en la RM muscular y en una paciente que refería síntomas musculares desde su juventud, se planteó la posibilidad de que se tratara de una disferlinopatía. Para confirmarlo se determinó la expresión de disferlina mediante Western-blot en monocitos de sangre periférica de la paciente, que resultó ser del 18%, confirmándose la existencia de un déficit de disferlina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El estudio genético detectó la mutación c.5509G>A, p. Asp1837Asn, g.71896321G>A, situada en el exón 49 en homocigosis. La patogenicidad de esta mutación, descrita como tal en la base de datos LOVD, fue analizada mediante los softwares Alamut, PolyPhen-2 y UniProtKB.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disferlina es una proteína de la familia de las ferlinas que se expresa en el músculo (liso, cardíaco y esquelético), pero también en monocitos, neutrófilos, placenta, cerebro y riñón, cuya principal función es la reparación de la membrana celular de la célula muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los pacientes con alteraciones en esta proteína presentan un déficit en la reparación muscular, lo que a la larga provoca una degeneración del músculo. De ahí la importancia de un diagnóstico acertado para evitar el efecto lesivo sobre el músculo de los glucocorticoides administrados como tratamiento de una supuesta PM.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disferlinopatía se manifiesta típicamente en la segunda o tercera década de la vida y puede presentar varios fenotipos clínicos. Los más conocidos son la distrofia de cinturas 2B y la miopatía distal de Miyoshi (que afecta predominantemente a los compartimentos posteriores de la pierna), pero también existen otros fenotipos, como la miopatía distal anterior (con afectación del tibial anterior y el extensor de los dedos y rápida progresión con afectación de cintura pélvica, flexores de los dedos de la mano y musculatura proximal de los brazos) o la forma axial. Existen también pacientes con disferlinopatía que únicamente presentan una hiper-CK-emia asintomática o son portadores asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, a medida que esta entidad va conociéndose mejor, las diferencias entre los diferentes fenotipos se difuminan. Así, nuestra paciente, que presentaba un fenotipo que podría clasificarse como una distrofia de cinturas 2B, también presentaba afectación axial y del compartimento posterior de la pierna (fenotipo «proximodistal» de Nguyen)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una PM refractaria el clínico está obligado a reconsiderar el diagnóstico, planteándose otras entidades como las distrofias de cinturas, y especialmente la disferlinopatía, que puede presentar infiltrados inflamatorios en la biopsia muscular, como en el caso de la primera biopsia de esta paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. El diagnóstico correcto evita el tratamiento inmunodepresor innecesario y no exento de riesgos. Este caso resalta la utilidad para el diagnóstico de la técnica de Western-blot para la determinación de la actividad de la disferlina en monocitos de sangre periférica como alternativa a la demostración inmunohistoquímica del déficit de disferlina en la biopsia muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 993 "Ancho" => 1236 "Tamanyo" => 80925 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Western-blot para disferlina en monocitos. P1 (paciente descrito): 18% expresión de disferlina. P2 (control miopatía): 82% expresión de disferlina (normal). 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