Carta al Editor
Miocarditis aguda secundaria a clozapina
Clozapine-associated myocarditis
Javier Molina Martín de Nicolás
, Juan José Parra Fuertes, Eloy Gómez Mariscal, Belén Díaz Antón
Autor para correspondencia
Servicio de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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Dado que el pronóstico se ensombrece al retrasar el diagnóstico, es de gran interés recordar a la comunidad científica este no tan infrecuente cuadro.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un varón de 43 años, diagnosticado de esquizofrenia paranoide resistente a diversos antipsicóticos, que ingresó en Psiquiatría para iniciar tratamiento con dosis crecientes de clozapina hasta 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. A los 13 días de tratamiento presentó un cuadro de decaimiento con picos febriles de hasta 38,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, tos con expectoración blanquecina y dolor torácico pleurítico. En la exploración física, el paciente se encontraba taquicárdico, afebril, con presión venosa yugular elevada, soplo sistólico eyectivo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>/<span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> en borde esternal izquierdo, galope por S3, sin roce pericárdico y leves crepitantes bibasales. El electrocardiograma (ECG) mostraba taquicardia sinusal, y la radiografía de tórax, signos de insuficiencia cardiaca leve. En la analítica, los perfiles renal y hepático eran normales, con signos de inflamación (leucocitosis leve, elevación de proteína C reactiva [PCR]: 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl); elevación de enzimas cardiacas con picos máximos de creatina cinasa de 1.116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y troponina T ultrasensible de 474<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/l, y un <span class="elsevierStyleItalic">N-terminal pro-brain natriuretic peptide</span> (NT-proBNP, «propéptido natriurético cerebral N-terminal») de 5.865<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml. El ecocardiograma transtorácico (ETT) puso de manifiesto un ventrículo izquierdo globalmente hipoquinético y una disfunción sistólica moderada del 38% por Simpson biplano; el pericardio no estaba engrosado, pero sí presentaba hiperrefringencia con derrame ligero. Ante la sospecha de miocarditis aguda se inició tratamiento con ácido acetilsalicílico, betabloqueante e IECA, y se suspendió la clozapina. A los 2 días las enzimas cardiacas y los parámetros de inflamación se habían normalizado, y el NT-proBNP y el ETT, a la semana. No se pudo realizar una resonancia magnética cardiaca por claustrofobia del paciente. La probable asociación causal entre la miocarditis y la clozapina se establece por la secuencia temporal razonable desde el inicio del fármaco hasta la aparición de la clínica, cuyo intervalo es el más frecuentemente descrito en la literatura médica, confirmándose una mejoría tras la suspensión del fármaco y considerando cualquier otra etiología como menos probable, dado el contexto clínico de paciente ingresado, sin otras enfermedades previas ni intercurrentes, fármacos ni tóxicos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocarditis por clozapina es una entidad clínica que precisa un alto grado de sospecha. Un registro australiano de 116 casos es el más extenso en la literatura médica y refleja la variabilidad e inespecificidad de los signos y síntomas de este cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> El probable mecanismo de acción implicado es una hipersensibilidad mediada por IgE. Los síntomas más frecuentes son fiebre, dolor torácico, disnea y síntomas gripales. Los signos más frecuentes son alteraciones del ECG y ETT, taquicardia, elevación de las enzimas cardiacas, leucocitosis, neutrofilia y eosinofilia. La gravedad del cuadro varía desde casos subclínicos hasta la muerte súbita. El 85% de los casos de miocarditis se presentan en los 2 primeros meses tras la administración del fármaco, ocurriendo el 63% de los mismos entre el día 8 y el 21, con una mediana de 17 días. Cabe reseñar que está descrita la aparición de leucocitosis y eosinofilia asociadas al uso de clozapina sin signos de miocarditis, de dudoso significado clínico, así como hipotensión y taquicardia en la titulación del fármaco. La mayoría de los casos tienen una resolución espontánea sin secuelas al suspender el fármaco, pero se han descrito casos con desenlace mortal. El registro australiano refleja una mortalidad del 10%, aunque en algunas series se señala una mortalidad de hasta el 23%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, más alta en pacientes no diagnosticados o con diagnóstico tardío.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clozapina, una benzodiacepina tricíclica, es un neuroléptico atípico indicado en la esquizofrenia resistente a antipsicóticos habituales. Se recomienda la titulación lentamente progresiva del fármaco, evitando el uso conjunto con ácido valproico. Se han propuesto varios esquemas de cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> de afectación cardiaca usando parámetros analíticos (PCR, troponina, NT-proBNP), ECG y ETT, pero dada la baja prevalencia de la miocarditis y el escaso uso del fármaco, no se ha generalizado su uso.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sirva esta breve revisión para recordar que se precisa un alto grado de sospecha para el diagnóstico de miocarditis, que la clozapina es una causa rara pero posible, y que un diagnóstico precoz es necesario para mejorar el pronóstico de estos pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Detection of viruses in myocardial tissues by polymerase chain reaction. 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