Estudio comparativo de concordancia y costes entre la prueba de la tuberculina y QuantiFERON®-TB Gold In-Tube en el diagnóstico de la infección latente tuberculosa en contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar

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Sin embargo, la PT tiene sus limitaciones, como los resultados falsos positivos en pacientes que han sido infectados previamente por micobacterias no tuberculosas. Con todo, la mayor interferencia la encontramos en aquellas personas que han sido vacunadas con el bacilo Calmette-Guérin (BCG)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2–4</a>. Los falsos positivos de la PT suponen tratar innecesariamente a pacientes que no están realmente infectados, con el consiguiente riesgo potencial de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">5</a>. En países o comunidades en que la vacunación con BCG se realiza sistemáticamente o en aquellos que reciben personas inmigrantes originarias de estos países este puede ser un problema importante. En este sentido, España ha sido en las últimas décadas un país receptor de inmigrantes procedentes de países con elevada incidencia de tuberculosis (TB), y en la mayoría de los casos con programación universal de vacunación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">6</a>. Todo ello, sin olvidar que algunas comunidades autónomas en nuestro país hasta hace pocos años todavía implementaban la vacunación con BCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">7</a> de forma generalizada.Actualmente, existen comercializadas pruebas sanguíneas basadas en la detección in vitro del interferón-γ (IFN-γ) (los interferon-γ release assays [IGRA, «análisis de liberación del interferón-γ»]). Esta prueba mide el IFN-γ liberado por las células T del paciente después de la estimulación con antígenos de TB específicos. Existen 2 técnicas disponibles: el QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (QF-G-IT) y la prueba T-SPOT.TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">8–11</a>Según las revisiones existentes, los IGRA tienen una alta especificidad, la cual no se afecta por la vacunación previa con BCG. Así, los falsos positivos por este motivo son poco probables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">12</a>. En lugares con baja incidencia de vacunación, los resultados de IGRA se correlacionan bien con marcadores relacionados con la exposición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">13,14</a>. Además, los IGRA tienen varias ventajas sobre la PT: el IGRA requiere solamente una visita del paciente y elimina la posibilidad de efecto booster cuando la prueba se repite (si hay infección previa antigua o reacción cruzada con otras micobacterias no tuberculosas), lo cual es muy interesante en algunos colectivos de riesgo, como, por ejemplo, en el caso del personal sanitario.No obstante, los IGRA pueden presentan algunas desventajas, como sería un mayor coste del material, la necesidad de un laboratorio equipado, el requerimiento de obtener la muestra sanguínea y la manipulación cuidadosa para mantener la viabilidad de los linfocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">15</a>. Aunque se elimina el riesgo del efecto booster cuando se requiera repetir la prueba al cabo de un tiempo, puede existir diversidad de resultados que no han sido bien analizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">16</a>. También parece existir un período de ventana en caso de infección muy reciente, que podría ser similar al de la PT, si bien no lo conocemos con detalle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">16</a>. De hecho, estudios seriados de esta prueba han mostrado índices altos tanto de conversiones como de reversiones en poblaciones expuestas, y el pronóstico de conversiones y reversiones se desconoce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">17</a>. Esto es especialmente cierto en valores positivos límite de QF-G-IT.Actualmente, no existen datos que determinen el momento apropiado para hacer la prueba con IGRA en contactos expuestos, y se siguen los mismos criterios que en el caso de la PT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">18</a>.Dada la falta de datos publicados con respecto a la sensibilidad y la especificidad del QF-G-IT en niños, los CDC recomiendan tener cuidado al interpretar la prueba en aquellos menores de 16 años. Además, los CDC también recomiendan precaución en contactos cercanos que están en particular riesgo para la progresión a la enfermedad de TB (niños menores de 5 años de edad e individuos inmunodeprimidos). Así como en el caso de la PT, un resultado negativo de IGRA no descarta una ILT en etapa temprana e incluso enfermedad de TB, hecho que es particularmente importante en estas poblaciones de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">19</a>.Si bien quedan claras algunas ventajas de QF-G-IT sobre la PT, existe discusión en la literatura médica sobre cuál debería ser considerada la técnica de elección en el diagnóstico de la ILT. La discusión tiene mucho que ver con el coste de las diferentes técnicas de estudio analizadas y no existe un consenso claro al respecto.El objetivo general de este estudio es comparar la PT y el QF-G-IT en el contexto de una cohorte de contactos de pacientes diagnosticados de TB pulmonar en nuestro centro. Los objetivos específicos son: determinar la concordancia entre pruebas y el efecto de la vacunación en la misma, y realizar un estudio económico comparativo con la finalidad de determinar la estrategia más coste-efectiva en la detección de la ILT, en el contexto de la práctica clínica habitual. Queremos hacer una especial mención a este análisis de coste-beneficio.Material y métodosEstudio de comparación de pruebas diagnósticas realizado entre septiembre de 2010 y octubre de 2011. La población a estudio fueron los contactos de pacientes diagnosticados de TB pulmonar durante este período y dentro del área geográfica de referencia del Hospital Universitario Mútua Terrassa. La selección de los contactos para el estudio se hizo conforme a las recomendaciones del Documento de consenso del estudio de contactos (Grupo de estudio de la UITB)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">20</a> que sigue el modelo de los «círculos concéntricos», clasificando los contactos en 3 categorías: a) convivientes: individuos que comparten el mismo domicilio o están expuestos diariamente al caso índice por un espacio de tiempo≥6h en lugares cerrados; b) frecuentes: los expuestos diariamente<6h en lugares cerrados, y c) ocasionales: individuos con una exposición menor que en el círculo anterior. Se hizo el estudio sistemáticamente en todos los individuos pertenecientes a los círculo primero y segundo. Cuando en el segundo círculo se encontró una elevada prevalencia de infección o casos secundarios de TB se extendió el estudio al tercer círculo. El estudio comprendió 2 etapas. En la primera (coincidente con la fecha de diagnóstico del caso índice) se realizaron simultáneamente las pruebas del QF-G-IT y la PT a todos los contactos. En la segunda etapa (de 6-8 semanas después de la primera) se repitieron las pruebas si habían sido inicialmente negativas y si el período trascurrido desde la finalización de la exposición con el caso índice fue inferior a 8 semanas.Se descartó enfermedad activa en todos los casos en que alguna de las pruebas fue positiva mediante la realización de una radiografía de tórax y de las técnicas que se consideraron oportunas según cada caso.Se recogieron las siguientes características basales de los pacientes: edad, sexo, país de origen, convivencia con el caso índice, grado de relación con el caso índice, antecedente de vacuna con BCG, antecedente de PT previa y presencia de enfermedades asociadas. Respecto al caso índice, se recogieron los datos respecto a si era bacilífero o no y si el paciente presentaba infección concomitante por el VIH.El criterio para la selección de los pacientes vacunados fue estricto, de forma que debía identificarse la marca de la vacuna de forma evidente o bien poder obtener información certificada de su administración.Fueron descartados para el estudio los contactos que se conocían que estaban infectados por el VIH, así como los niños menores de 16 años (en estos grupos de pacientes el QF-G-IT no ha demostrado ser una técnica estandarizada).Los contactos fueron seguidos durante 2 años.La realización técnica de ambas pruebas se explica a continuación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-PT (Mantoux): para la realización de la PT se utilizó la técnica del Mantoux (con 2-TU de PPD RT23 con TWeen 80), y su resultado fue evaluado 72h después por personal experimentado, siendo considerada positiva una induración≥5mm en el caso de personas convivientes o contactos frecuentes y de 10mm en el caso de contactos esporádicos; todo ello independientemente de la vacuna con BCG.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-QF-G-IT: la prueba del QF-G-IT se realizó conforme a las instrucciones del fabricante. Se introdujo 1ml de sangre directamente en 3 tubos heparinizados: un control negativo que contenía solo heparina, un tubo con un mitógeno (fitohemaglutinina) y un tubo con los antígenos ESAT-6, CFP-10 y TB7.7 (Rv2654). Cada tubo fue agitado varias veces hasta conseguir una mezcla homogénea. En un plazo no superior a 2h desde la extracción sanguínea los tubos fueron introducidos en una incubadora a 37°C. Tras 24h de incubación, los tubos fueron centrifugados y se recogió el plasma. La cantidad de IFN-γ se midió mediante la prueba ELISA con reactivos incluidos en el kit. El resultado se consideró positivo cuando el IFN-γ fue≥0,35U/ml después de restarle el control negativo. El resultado se consideró indeterminado con IFN-γ≤0,35U/ml (después de restarle el control negativo) y el IFN-γ del mitógeno menos el del control negativo fue≥0,50 IU/ml y/o con IFN- γ>0,8U/ml en el control negativo.</li></ul>Análisis estadísticoLa concordancia entre las pruebas del QF-G-IT y la PT se calculó usando el estadístico kappa. En el análisis estratificado, según hubieran sido vacunados o no, se excluyeron las personas en la que esta información era desconocida. Las diferencias de las frecuencias fueron evaluadas por la prueba exacta de Fisher. Los cálculos estadísticos se realizaron con el paquete estadístico Stata/SE versión 9. La significación estadística fue definida por una p≤0,05.Estudio de costes y estrategias de diagnósticoSe realizó un análisis detallado de costes de cada prueba, valorando tanto el coste directo de las técnicas en particular como también los costes indirectos derivados del precio/h de trabajo del personal laboral, así como de las visitas realizadas y del coste de los desplazamientos.Se definió, por una parte, el concepto de gasto propio de la técnica, en el cual se tenía en cuenta el gasto del material fungible directo para realizar las técnicas y el gasto proporcional (precio/h) del personal laboral sanitario encargado de realizar dichas técnicas y la lectura en el caso de la PT. En el caso de la PT se calculó un tiempo de 15min para realizar la técnica y su lectura. En el caso del QF-G-IT el tiempo total de realizar toda la técnica para 28 muestras fue de una hora.También se definió el concepto de gasto global como el que incluía el coste de la técnica más los gastos derivados de los tratamientos de la ILT en cada una de las pautas. Aquí, tuvimos en cuenta los gastos derivados de la realización obligatoria de una radiografía de tórax en los contactos positivos para cualquiera de las 2 técnicas, con objeto de descartar TB activa antes del tratamiento de la ILT. Hemos desestimado los costes laborales de las personas que acuden a hacerse las diferentes pruebas, así como los gastos de transporte, debido a que todo ello complica el análisis. No obstante, es preciso pensar en el denominado gasto social que les supone a las empresas y a los trabajadores desplazarse al hospital a realizarse determinadas pruebas y dejar el puesto de trabajo. Sí que hemos contado los gastos de desplazamiento. Todos estos gastos perjudicarían aún más a la PT, ya que suponen 2 visitas diferentes.Hicimos, para acabar, un estudio económico de las 2 estrategias diagnósticas en el estudio de contactos basadas en cada una de las técnicas, con el objetivo de ver cuál de ellas era la más coste-efectiva.ResultadosUn total de 101 contactos fueron analizados, de los que 52 (52,2%) fueron varones. La media de edad de los contactos fue de 38,9 años (DE 12,4). Respecto a los contactos en relación con los casos índices, 21/101 (21,2%) lo fueron de pacientes con TB pulmonar no bacilífera, mientras que 80/101 (80,2%) fueron contactos de pacientes bacilíferos. Finalmente, 12/101 (12,2%) fueron contactos cuyo caso índice era un paciente infectado por el VIH con TB, mientras que 89/101 (89,2%) fueron contactos de pacientes con TB sin infección concomitante por el VIH.Respecto al país de origen, 58/101 (58,2%) eran contactos nacidos en España frente a 43 (43,2%) nacidos en otros países, destacando 27/101 (27,2%) procedentes del Magreb, seguidos de 11/101 (11,2%) procedentes de América Latina.Respecto al grado de convivencia, se consideraron 52/101 (52,2%) contactos como convivientes, 14 como frecuentes y 35 como esporádicos.En un total de 40/101 (39,6%) casos existía seguridad en el antecedente de vacunación con BCG, mientras que en 18 casos existieron dudas, pero no fue posible tener seguridad de vacunación y se consideraron negativos.Análisis de las técnicas estudiadasSe registraron un total de 61/101 (59,6%) contactos con PT positiva; de ellos, 10 casos tenían la PT entre 5 y 10mm, 25 tenían la PT entre 11 y 14mm y en 26 la PT fue igual o superior a 15mm.Respecto al QF-G-IT, fueron positivos 42/101 (41,6%) de los contactos. Tan solo se obtuvo un resultado indeterminado del total de controles realizados.Al estudiar los resultados de las técnicas según los contactos tuvieran o no antecedentes de vacunación con BCG, observamos que la PT fue positiva en 34/40 (85%) frente a 24/40 (60%) con QF-G-IT positivo. En el grupo de pacientes no vacunados con BCG la PT fue positiva en 18/61 (29%), mientras que QF-G-IT fue positivo en 13/61 (21,3%).Análisis de la concordanciaSe realizó inicialmente el análisis de la concordancia entre ambas pruebas en la muestra global, y después de hizo el mismo análisis en población con antecedente de vacuna con BCG y sin ella.En el análisis general, y tal y como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, la concordancia entre la PT y el QF-G-IT fue del 79,0%, con un kappa de 0,60. Hay que destacar que tan solo hubo un caso en que el QF-G-IT fuera positivo con una PT negativa, mientras que se observaron 19 casos de PT positiva con QF-G-IT negativo.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Cuando analizamos la concordancia entre ambas técnicas en pacientes vacunados con BCG observamos que esta disminuye de forma notable, siendo del 75%, con un kappa de 0,42. Hay que destacar que no se observó ningún caso de QF-G-IT positivo en pacientes con PT negativa. Sin embargo, el análisis de la concordancia en el grupo de no vacunados muestra una concordancia del 85,7%, con un kappa de 0,70. Tan solo hubo un caso de QF-G-IT positivo en un contacto con PT negativa.Estudio económico de las técnicasLos costes económicos y los diferentes conceptos considerados en el estudio económico de las técnicas aplicadas en el diagnóstico de la ILT y que están basadas, bien en la PT, bien en el QF-G-IT, se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> (primer y segundo bloque). En el tercer bloque se muestra el coste por persona y tratamiento de la ILT.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Los resultados de coste-efectividad con base en el diagnóstico y tratamiento de la ILT según las 2 pruebas se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. La estrategia más coste-efectiva, en nuestro caso, es la basada en QF-G-IT, con un coste total de 7.827,92€, respecto al coste de 8.095,55€ de la PT para 101 contactos estudiados.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónEn nuestra cohorte de contactos de pacientes con TB encontramos una concordancia moderada entre la PT y el QF-G-IT para el diagnóstico de ILT, debido sobre todo al grupo de contactos vacunados. En cambio, en pacientes no vacunados la concordancia entre pruebas es elevada. Por lo que respecta al estudio económico en el diagnóstico de la ILT, para ambas estrategias, y teniendo en cuenta los costes de todo el proceso asistencial y del tratamiento de la ILT, QF-G-IT se muestra como la estrategia más coste-efectiva. Además, evita los posibles efectos adversos y la repercusión en la calidad de vida de un tratamiento innecesario, debido a los falsos positivos de la PT en pacientes vacunados.En julio de 2005, los CDC recomendaron que QF-G-IT podía utilizarse en todas las circunstancias en las cuales se utiliza la PT actualmente, incluyendo la investigación de contactos, evaluación de inmigrantes recientes y en vigilancia epidemiológica en ciertos colectivos para el control de la infección, como, por ejemplo, en trabajadores de la salud, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">21</a>. Esta recomendación también fue reforzada por la National Tuberculosis Controllers Association en el caso concreto de los estudios de contactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">22</a>. Según estas recomendaciones, el QF-G-IT se puede utilizar en lugar de, y no además de, la prueba cutánea durante el estudio de los contactos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">23–25</a>. Un resultado positivo de QF-G-IT debe interpretarse de forma similar a la PT, considerando al paciente infectado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">21,22</a>. Según estas recomendaciones no existe ninguna razón para realizar la PT antes o después de un resultado de QF-G-IT positivo.Sin embargo, otros autores han planteado estrategias intermedias, en las cuales la PT continuaría siendo la prueba de elección inicial y los IGRA se utilizarían para confirmar los positivos de la PT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">26–28</a>.Incluso otros autores o sociedades médicas han abogado abiertamente por mantener de forma universal la PT y utilizar los IGRA en situaciones especiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">29–31</a>. El criterio fundamental para esta actuación es sobre todo en relación con el coste-efectividad de ambas técnicas, asumiendo que la PT es más económica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">32–35</a>. Esta aproximación, que puede parecer acertada si evaluamos solo los costes directos de ambas técnicas, se ha visto rebatida por los estudios de coste-efectividad publicados por diferentes trabajos en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">33–38</a>. En nuestro estudio, como era de esperar, la técnica de la PT es más económica que el QF-G-IT, lo cual se explica por los bajos costes de la PT, basada en una simple intradermoinoculación. En cambio, el QF-G-IT precisa un procesamiento de la muestra de sangre en el laboratorio seguido de la realización de la técnica propiamente dicha, que normalmente se realiza en kits que contienen hasta 28 test en placa. Sin embargo, el cálculo de los costes reales de esta prueba considerando todas las variables, como son las visitas necesarias para la lectura, el coste asociado de la falta de adherencia a la lectura y también los costes para el paciente, incrementan su valor. Teniendo en cuenta los resultados de nuestro estudio, por cada 100 pacientes hay un ahorro de 265€, lo que extrapolado a 1.000 pacientes podría significar un ahorro de 2.650€. Aparte del aspecto económico, un factor esencial a nuestro juicio es el número de tratamientos que permite ahorrarse la técnica de QF-G-IT, que en nuestro caso llegó hasta un 20% de los contactos. Es aquí donde los IGRA demuestran claramente su coste-efectividad en pacientes contactos.Nuestros resultados van en la línea de los estudios más recientes, que señalan que el QF-G-IT es al menos tan coste-efectivo como la PT, y más coste-efectivo si el paciente no es adherente a la visita de lectura de la PT, lo que ocurre con frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">36–40</a>.Nuestros datos son similares a los de otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">41</a> en el sentido de demostrar que el QF-G-IT es una técnica muy útil en la detección de la ILT y que, además, tiene una buena correlación con la PT, especialmente en el caso de contactos no vacunados con BCG. Además, presenta una muy buena especificidad en el caso de resultado negativo. La concordancia fue inferior, de manera previsible, en el grupo de vacunados, donde el QF-G-IT detectó los falsos positivos de la PT debidos a la vacuna. En el grupo de no vacunados la concordancia mejora de forma notable al reducirse estos falsos positivos de la PT. Atendiendo a criterios de concordancia, sensibilidad y especificidad, el QF-G-IT debería ser considerado, a nuestro juicio, la prueba de elección (gold standard) para el cribado de la ILT en contactos de enfermos con TB pulmonar.Aunque nuestra cohorte de contactos no es muy numerosa y está limitada a nuestro centro, es representativa del área geográfica de referencia y estos resultados no deberían ser diferentes de los que obtienen el resto de los grupos en general, sobre todo en nuestro país, ya que se siguen protocolos similares de actuación, que hemos tenido en cuenta para realizar el análisis de los costes.Hemos podido observar un mayor coste-beneficio de la estrategia diagnóstica del estudio de contactos basada en QF-G-IT, incluso cuando el número de personas analizadas no es muy elevado. Extrapolando a poblaciones más grandes, sobre todo si hay un porcentaje elevado de vacunados en las mismas, estas diferencias serían previsiblemente mayores a favor de QF-G-IT. Recomendamos la utilización del QF G-IT como técnica diagnóstica de elección en la detección de la ILT en contactos adultos de pacientes con TB pulmonar, especialmente si son convivientes y el caso índice es bacilífero, obviando la PT.FinanciaciónBeca de investigación Hospital Universitari Mútua Terrassa, 2010.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres574746" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec591647" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres574745" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec591648" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis estadístico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Estudio de costes y estrategias de diagnóstico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Análisis de las técnicas estudiadas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Análisis de la concordancia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Estudio económico de las técnicas" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-06-10" "fechaAceptado" => "2014-11-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec591647" "palabras" => array:6 [ 0 => "Tuberculosis pulmonar" 1 => "Prueba de la tuberculina" 2 => "Análisis de liberación del interferón-γ" 3 => "QuantiFERON®-TB Gold In-Tube" 4 => "Estudio de concordancia" 5 => "Estudio de coste beneficio" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec591648" "palabras" => array:6 [ 0 => "Pulmonary tuberculosis" 1 => "Tuberculin skin test" 2 => "Interferon-γ release assays" 3 => "QuantiFERON®-TB Gold In-Tube" 4 => "Concordance analysis" 5 => "Cost-effectiveness analysis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónEl diagnóstico de la infección latente tuberculosa (ILT) es posible realizarlo mediante la prueba de la tuberculina (PT) o bien a través de las denominadas técnicas de interferon-γ release assays (IGRAS, «análisis de liberación del interferón-γ»), siendo QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (QF-G-IT) la más usada. Los IGRAS permiten evitar algunos inconvenientes de la PT, especialmente la reacción cruzada con la vacuna con bacilo de Calmette-Guérin (BCG). No obstante, también presentan algunos problemas, como son los derivados del coste de la técnica, así como el ser un método de laboratorio que precisa una infraestructura y experiencia adecuadas. No existe un claro consenso sobre cuál de las técnicas debería utilizarse de forma prioritaria para el diagnóstico de la ILT. MétodoSe trata de un estudio comparativo entre la PT y la QF-G-IT en nuestra cohorte de contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar durante el período de estudio (n=101). Se realizó un análisis de la concordancia global y por grupos según los contactos estuvieran vacunados con BCG o no. Se realizó, además, un estudio de costes de ambas técnicas y de las estrategias diagnósticas basadas en ellas. ResultadosLa concordancia entre la PT y la QF-G-IT fue aceptable en el global de la muestra, pero muy buena en el grupo de no vacunados. Se registraron muy pocos casos de valores indeterminados. El estudio de costes mostró que la PT era más económica que la QF-G-IT; sin embargo, al analizar el coste de las estrategias según cada técnica, la PT mostró un mayor coste-beneficio. ConclusiónAconsejamos considerar QF-G-IT como la única y preferente técnica para el diagnóstico de la ILT en contactos convivientes, basados en una buena concordancia general entre ambas técnicas (más aún si eliminamos el efecto de la vacuna) y un estudio de costes favorable a QF-G-IT." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionRecently diagnosis of latent tuberculosis infection (LTBI) can be made using the tuberculin skin test (TST) or by techniques known as interferon-γ release assays (IGRAS), being QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (QF-G-IT) the most used. The IGRAS avoid some drawbacks of the TST, especially cross-reaction with bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccine, but also present some problems such as those arising from cost and the need of having an adequate infrastructure and experience. There is no clear consensus on which technique should be preferentially used for the diagnosis of LTBI. MethodsThis is a comparative study between the TST and QT-G-IT in a cohort of contacts of patients with pulmonary tuberculosis during the study period. An analysis of global agreement and groups was performed according to whether the contacts were vaccinated with BCG or not. A study of costs of both techniques and diagnostic strategies based on these techniques was performed. ResultsThe agreement between TST and QF-G-IT was acceptable in the whole sample yet it was very good in the unvaccinated group. Few cases of indeterminate values were recorded. The cost study showed that TST was cheaper than QF-G-IT; however when we analyzed the cost of the strategies according to each technique, the QF-G-IT showed a better cost-benefit. ConclusionWe suggest considering QF-G-IT as the only preferred technique for the diagnosis of LTBI in household contacts, based on good overall agreement between the 2 techniques (even if we eliminate the effect of the vaccine) and a cost analysis favorable to QF-G-IT." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Datos expresados como n (%)." 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(60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 (29,41) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (37,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 (40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">34 (85) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938194.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">QF-G-IT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PT</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">1.3 Estudio de concordancia entre la PT y el QF-G-IT, en no vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 (70,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 (30,95) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (23,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 (96) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 (66,67) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Indeterminada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (5,88) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (2,38) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 (40,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 (59,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938192.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Kappa=0,597 (error estándar: 0,092); p<0,00001." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Kappa=0.419 (error estándar: 0,129); p<0,001." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Kappa=0,701 (error estándar: 0,146); p<0,0001." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultado de la prueba de la tuberculina y el QuantiFERON®-TB Gold In-Tube en el total de la población estudiada y por grupos (vacunados y no vacunados)" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primera visita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Segunda visita (72h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Bloque 1. Estudio económico de la PT</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo trabajador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo enfermera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Jeringuilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0634 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vial PPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,1834 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21,6934 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938198.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primera visita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Bloque 2. Estudio económico del QF-G-IT</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo trabajador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo enfermera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tubos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045">f</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aguja extracción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,092 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Campana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Apósito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,043 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Técnica de laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38,225 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938195.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primera visita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">×3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Bloque 3. Estudio económico del tratamiento de la ILT (por cada persona en tratamiento)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo trabajador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050">g</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo visita médico y enfermera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tubos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,1678 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,5034 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aguja extracción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,092 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,276 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Campana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Apósito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,043 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,129 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Técnica de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055">h</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cemidon® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18,90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24,6528 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">92,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938197.png" ] ] ] "notaPie" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "a" "nota" => "Incluye traslado (10min) en la primera visita y tiempo de lectura. Se contabilizan 5min en la segunda visita para la lectura." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "b" "nota" => "Incluye tiempo de inyección y registro de datos en la primera visita; búsqueda del trabajador, lectura y registro de datos en la segunda." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "c" "nota" => "Vial PPD de 1,5ml: 16,02€. Para 14 pruebas: 1,14€; 0,43€/min. Precio ponderado según convenio HUMT." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "d" "nota" => "Traslado 10min." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0040" "etiqueta" => "e" "nota" => "Incluye extracción de la muestra, registro de datos y traslado al laboratorio (15min)." ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0045" "etiqueta" => "f" "nota" => "Tubos QF-G-IT: 1-9025 tubos QF-G-IT Blood Collection tubes, 100 unidades: 695,59+IVA=7,65€; 1-9026 tubos QF mitógeno, 100 unidades: 192,62+IVA=2,11€." ] 6 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0050" "etiqueta" => "g" "nota" => "Visita a la consulta en horas de trabajo (30min), desplazamiento×número de visitas." ] 7 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0055" "etiqueta" => "h" "nota" => "Perfil hepático×3 controles analíticos durante el tratamiento." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Análisis económico de ambas pautas" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Basado en la PT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gastos de la técnica: 101×21,69=2.191,70€ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gasto de la Rx de tórax en positivos: 61×4=244€ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gastos derivados de los TILT en PT: 61×92,85=5.663,85€ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total: 8.099,55€ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Basado en el QF-G-IT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gastos derivados de la técnica: 101×38,22=3860,22€ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gastos de la Rx de tórax en positivos: 42×4=168€ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gastos derivados de los TILT en QF-G-IT: 42×92,85=3899,70€ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total: 7.827,92€ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938196.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cálculo de las estrategias de cribado de la infección latente tuberculosa" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Avances en el diagnóstico de la infección latente tuberculosa" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. 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Original

Estudio comparativo de concordancia y costes entre la prueba de la tuberculina y QuantiFERON®-TB Gold In-Tube en el diagnóstico de la infección latente tuberculosa en contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar

Comparative study of concordance and costs between tuberculin skin test and QuantiFERON®-TB Gold In-Tube in the diagnosis of latent tuberculosis infection among contacts of patients with pulmonary tuberculosis

Xavier Martinez Lacasaa,

Autor para correspondencia

xmartinez@mutuaterrassa.cat

Autor para correspondencia.

, Roser Canals Fonta, Angels Jaen Manzanerab, Eva Cuchi Burgosc, Josep Lite Litec

a Unitat de Control de Tuberculosis, Servei de Medicina Interna, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Terrassa, Barcelona, España

b Fundació Recerca Mútua Terrassa, Terrassa, Barcelona, España

c CatLab, Terrassa, Barcelona, España

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Los falsos positivos de la PT suponen tratar innecesariamente a pacientes que no est&#225;n realmente infectados&#44; con el consiguiente riesgo potencial de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En pa&#237;ses o comunidades en que la vacunaci&#243;n con BCG se realiza sistem&#225;ticamente o en aquellos que reciben personas inmigrantes originarias de estos pa&#237;ses este puede ser un problema importante&#46; En este sentido&#44; Espa&#241;a ha sido en las &#250;ltimas d&#233;cadas un pa&#237;s receptor de inmigrantes procedentes de pa&#237;ses con elevada incidencia de tuberculosis &#40;TB&#41;&#44; y en la mayor&#237;a de los casos con programaci&#243;n universal de vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Todo ello&#44; sin olvidar que algunas comunidades aut&#243;nomas en nuestro pa&#237;s hasta hace pocos a&#241;os todav&#237;a implementaban la vacunaci&#243;n con BCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> de forma generalizada&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; existen comercializadas pruebas sangu&#237;neas basadas en la detecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> del interfer&#243;n-&#947; &#40;IFN-&#947;&#41; &#40;los <span class="elsevierStyleItalic">interferon-&#947; release assays</span> &#91;IGRA&#44; &#171;an&#225;lisis de liberaci&#243;n del interfer&#243;n-&#947;&#187;&#93;&#41;&#46; Esta prueba mide el IFN-&#947; liberado por las c&#233;lulas T del paciente despu&#233;s de la estimulaci&#243;n con ant&#237;genos de TB espec&#237;ficos&#46; Existen 2 t&#233;cnicas disponibles&#58; el QuantiFERON<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-TB Gold In-Tube &#40;QF-G-IT&#41; y la prueba T-SPOT&#46;<span class="elsevierStyleItalic">TB</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las revisiones existentes&#44; los IGRA tienen una alta especificidad&#44; la cual no se afecta por la vacunaci&#243;n previa con BCG&#46; As&#237;&#44; los falsos positivos por este motivo son poco probables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En lugares con baja incidencia de vacunaci&#243;n&#44; los resultados de IGRA se correlacionan bien con marcadores relacionados con la exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los IGRA tienen varias ventajas sobre la PT&#58; el IGRA requiere solamente una visita del paciente y elimina la posibilidad de efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> cuando la prueba se repite &#40;si hay infecci&#243;n previa antigua o reacci&#243;n cruzada con otras micobacterias no tuberculosas&#41;&#44; lo cual es muy interesante en algunos colectivos de riesgo&#44; como&#44; por ejemplo&#44; en el caso del personal sanitario&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; los IGRA pueden presentan algunas desventajas&#44; como ser&#237;a un mayor coste del material&#44; la necesidad de un laboratorio equipado&#44; el requerimiento de obtener la muestra sangu&#237;nea y la manipulaci&#243;n cuidadosa para mantener la viabilidad de los linfocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Aunque se elimina el riesgo del efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> cuando se requiera repetir la prueba al cabo de un tiempo&#44; puede existir diversidad de resultados que no han sido bien analizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Tambi&#233;n parece existir un per&#237;odo de ventana en caso de infecci&#243;n muy reciente&#44; que podr&#237;a ser similar al de la PT&#44; si bien no lo conocemos con detalle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; De hecho&#44; estudios seriados de esta prueba han mostrado &#237;ndices altos tanto de conversiones como de reversiones en poblaciones expuestas&#44; y el pron&#243;stico de conversiones y reversiones se desconoce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Esto es especialmente cierto en valores positivos l&#237;mite de QF-G-IT&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; no existen datos que determinen el momento apropiado para hacer la prueba con IGRA en contactos expuestos&#44; y se siguen los mismos criterios que en el caso de la PT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la falta de datos publicados con respecto a la sensibilidad y la especificidad del QF-G-IT en ni&#241;os&#44; los CDC recomiendan tener cuidado al interpretar la prueba en aquellos menores de 16 a&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; los CDC tambi&#233;n recomiendan precauci&#243;n en contactos cercanos que est&#225;n en particular riesgo para la progresi&#243;n a la enfermedad de TB &#40;ni&#241;os menores de 5 a&#241;os de edad e individuos inmunodeprimidos&#41;&#46; As&#237; como en el caso de la PT&#44; un resultado negativo de IGRA no descarta una ILT en etapa temprana e incluso enfermedad de TB&#44; hecho que es particularmente importante en estas poblaciones de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien quedan claras algunas ventajas de QF-G-IT sobre la PT&#44; existe discusi&#243;n en la literatura m&#233;dica sobre cu&#225;l deber&#237;a ser considerada la t&#233;cnica de elecci&#243;n en el diagn&#243;stico de la ILT&#46; La discusi&#243;n tiene mucho que ver con el coste de las diferentes t&#233;cnicas de estudio analizadas y no existe un consenso claro al respecto&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo general de este estudio es comparar la PT y el QF-G-IT en el contexto de una cohorte de contactos de pacientes diagnosticados de TB pulmonar en nuestro centro&#46; Los objetivos espec&#237;ficos son&#58; determinar la concordancia entre pruebas y el efecto de la vacunaci&#243;n en la misma&#44; y realizar un estudio econ&#243;mico comparativo con la finalidad de determinar la estrategia m&#225;s coste-efectiva en la detecci&#243;n de la ILT&#44; en el contexto de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Queremos hacer una especial menci&#243;n a este an&#225;lisis de coste-beneficio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de comparaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas realizado entre septiembre de 2010 y octubre de 2011&#46; La poblaci&#243;n a estudio fueron los contactos de pacientes diagnosticados de TB pulmonar durante este per&#237;odo y dentro del &#225;rea geogr&#225;fica de referencia del Hospital Universitario M&#250;tua Terrassa&#46; La selecci&#243;n de los contactos para el estudio se hizo conforme a las recomendaciones del Documento de consenso del estudio de contactos &#40;Grupo de estudio de la UITB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que sigue el modelo de los &#171;c&#237;rculos conc&#233;ntricos&#187;&#44; clasificando los contactos en 3 categor&#237;as&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; convivientes&#58;</span> individuos que comparten el mismo domicilio o est&#225;n expuestos diariamente al caso &#237;ndice por un espacio de tiempo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en lugares cerrados&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; frecuentes&#58;</span> los expuestos diariamente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en lugares cerrados&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; ocasionales&#58;</span> individuos con una exposici&#243;n menor que en el c&#237;rculo anterior&#46; Se hizo el estudio sistem&#225;ticamente en todos los individuos pertenecientes a los c&#237;rculo primero y segundo&#46; Cuando en el segundo c&#237;rculo se encontr&#243; una elevada prevalencia de infecci&#243;n o casos secundarios de TB se extendi&#243; el estudio al tercer c&#237;rculo&#46; El estudio comprendi&#243; 2 etapas&#46; En la primera &#40;coincidente con la fecha de diagn&#243;stico del caso &#237;ndice&#41; se realizaron simult&#225;neamente las pruebas del QF-G-IT y la PT a todos los contactos&#46; En la segunda etapa &#40;de 6-8 semanas despu&#233;s de la primera&#41; se repitieron las pruebas si hab&#237;an sido inicialmente negativas y si el per&#237;odo trascurrido desde la finalizaci&#243;n de la exposici&#243;n con el caso &#237;ndice fue inferior a 8 semanas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se descart&#243; enfermedad activa en todos los casos en que alguna de las pruebas fue positiva mediante la realizaci&#243;n de una radiograf&#237;a de t&#243;rax y de las t&#233;cnicas que se consideraron oportunas seg&#250;n cada caso&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron las siguientes caracter&#237;sticas basales de los pacientes&#58; edad&#44; sexo&#44; pa&#237;s de origen&#44; convivencia con el caso &#237;ndice&#44; grado de relaci&#243;n con el caso &#237;ndice&#44; antecedente de vacuna con BCG&#44; antecedente de PT previa y presencia de enfermedades asociadas&#46; Respecto al caso &#237;ndice&#44; se recogieron los datos respecto a si era bacil&#237;fero o no y si el paciente presentaba infecci&#243;n concomitante por el VIH&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio para la selecci&#243;n de los pacientes vacunados fue estricto&#44; de forma que deb&#237;a identificarse la marca de la vacuna de forma evidente o bien poder obtener informaci&#243;n certificada de su administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron descartados para el estudio los contactos que se conoc&#237;an que estaban infectados por el VIH&#44; as&#237; como los ni&#241;os menores de 16 a&#241;os &#40;en estos grupos de pacientes el QF-G-IT no ha demostrado ser una t&#233;cnica estandarizada&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los contactos fueron seguidos durante 2 a&#241;os&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n t&#233;cnica de ambas pruebas se explica a continuaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PT &#40;Mantoux&#41;&#58;</span> para la realizaci&#243;n de la PT se utiliz&#243; la t&#233;cnica del Mantoux &#40;con 2-TU de PPD RT23 con TWeen 80&#41;&#44; y su resultado fue evaluado 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s por personal experimentado&#44; siendo considerada positiva una induraci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el caso de personas convivientes o contactos frecuentes y de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el caso de contactos espor&#225;dicos&#59; todo ello independientemente de la vacuna con BCG&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">QF-G-IT&#58;</span> la prueba del QF-G-IT se realiz&#243; conforme a las instrucciones del fabricante&#46; Se introdujo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de sangre directamente en 3 tubos heparinizados&#58; un control negativo que conten&#237;a solo heparina&#44; un tubo con un mit&#243;geno &#40;fitohemaglutinina&#41; y un tubo con los ant&#237;genos ESAT-6&#44; CFP-10 y TB7&#46;7 &#40;Rv2654&#41;&#46; Cada tubo fue agitado varias veces hasta conseguir una mezcla homog&#233;nea&#46; En un plazo no superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la extracci&#243;n sangu&#237;nea los tubos fueron introducidos en una incubadora a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Tras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de incubaci&#243;n&#44; los tubos fueron centrifugados y se recogi&#243; el plasma&#46; La cantidad de IFN-&#947; se midi&#243; mediante la prueba ELISA con reactivos incluidos en el kit&#46; El resultado se consider&#243; positivo cuando el IFN-&#947; fue<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml despu&#233;s de restarle el control negativo&#46; El resultado se consider&#243; indeterminado con IFN-&#947;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml &#40;despu&#233;s de restarle el control negativo&#41; y el IFN-&#947; del mit&#243;geno menos el del control negativo fue<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;50 <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IU&#47;ml y&#47;o con IFN- &#947;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml en el control negativo&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concordancia entre las pruebas del QF-G-IT y la PT se calcul&#243; usando el estad&#237;stico kappa&#46; En el an&#225;lisis estratificado&#44; seg&#250;n hubieran sido vacunados o no&#44; se excluyeron las personas en la que esta informaci&#243;n era desconocida&#46; Las diferencias de las frecuencias fueron evaluadas por la prueba exacta de Fisher&#46; Los c&#225;lculos estad&#237;sticos se realizaron con el paquete estad&#237;stico Stata&#47;SE versi&#243;n 9&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica fue definida por una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estudio de costes y estrategias de diagn&#243;stico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis detallado de costes de cada prueba&#44; valorando tanto el coste directo de las t&#233;cnicas en particular como tambi&#233;n los costes indirectos derivados del precio&#47;h de trabajo del personal laboral&#44; as&#237; como de las visitas realizadas y del coste de los desplazamientos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243;&#44; por una parte&#44; el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">gasto propio de la t&#233;cnica</span>&#44; en el cual se ten&#237;a en cuenta el gasto del material fungible directo para realizar las t&#233;cnicas y el gasto proporcional &#40;precio&#47;h&#41; del personal laboral sanitario encargado de realizar dichas t&#233;cnicas y la lectura en el caso de la PT&#46; En el caso de la PT se calcul&#243; un tiempo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para realizar la t&#233;cnica y su lectura&#46; En el caso del QF-G-IT el tiempo total de realizar toda la t&#233;cnica para 28 muestras fue de una hora&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se defini&#243; el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">gasto global</span> como el que inclu&#237;a el coste de la t&#233;cnica m&#225;s los gastos derivados de los tratamientos de la ILT en cada una de las pautas&#46; Aqu&#237;&#44; tuvimos en cuenta los gastos derivados de la realizaci&#243;n obligatoria de una radiograf&#237;a de t&#243;rax en los contactos positivos para cualquiera de las 2 t&#233;cnicas&#44; con objeto de descartar TB activa antes del tratamiento de la ILT&#46; Hemos desestimado los costes laborales de las personas que acuden a hacerse las diferentes pruebas&#44; as&#237; como los gastos de transporte&#44; debido a que todo ello complica el an&#225;lisis&#46; No obstante&#44; es preciso pensar en el denominado gasto social que les supone a las empresas y a los trabajadores desplazarse al hospital a realizarse determinadas pruebas y dejar el puesto de trabajo&#46; S&#237; que hemos contado los gastos de desplazamiento&#46; Todos estos gastos perjudicar&#237;an a&#250;n m&#225;s a la PT&#44; ya que suponen 2 visitas diferentes&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hicimos&#44; para acabar&#44; un estudio econ&#243;mico de las 2 estrategias diagn&#243;sticas en el estudio de contactos basadas en cada una de las t&#233;cnicas&#44; con el objetivo de ver cu&#225;l de ellas era la m&#225;s coste-efectiva&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 101 contactos fueron analizados&#44; de los que 52 &#40;52&#44;2&#37;&#41; fueron varones&#46; La media de edad de los contactos fue de 38&#44;9 a&#241;os &#40;DE 12&#44;4&#41;&#46; Respecto a los contactos en relaci&#243;n con los casos &#237;ndices&#44; 21&#47;101 &#40;21&#44;2&#37;&#41; lo fueron de pacientes con TB pulmonar no bacil&#237;fera&#44; mientras que 80&#47;101 &#40;80&#44;2&#37;&#41; fueron contactos de pacientes bacil&#237;feros&#46; Finalmente&#44; 12&#47;101 &#40;12&#44;2&#37;&#41; fueron contactos cuyo caso &#237;ndice era un paciente infectado por el VIH con TB&#44; mientras que 89&#47;101 &#40;89&#44;2&#37;&#41; fueron contactos de pacientes con TB sin infecci&#243;n concomitante por el VIH&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al pa&#237;s de origen&#44; 58&#47;101 &#40;58&#44;2&#37;&#41; eran contactos nacidos en Espa&#241;a frente a 43 &#40;43&#44;2&#37;&#41; nacidos en otros pa&#237;ses&#44; destacando 27&#47;101 &#40;27&#44;2&#37;&#41; procedentes del Magreb&#44; seguidos de 11&#47;101 &#40;11&#44;2&#37;&#41; procedentes de Am&#233;rica Latina&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al grado de convivencia&#44; se consideraron 52&#47;101 &#40;52&#44;2&#37;&#41; contactos como convivientes&#44; 14 como frecuentes y 35 como espor&#225;dicos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un total de 40&#47;101 &#40;39&#44;6&#37;&#41; casos exist&#237;a seguridad en el antecedente de vacunaci&#243;n con BCG&#44; mientras que en 18 casos existieron dudas&#44; pero no fue posible tener seguridad de vacunaci&#243;n y se consideraron negativos&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis de las t&#233;cnicas estudiadas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron un total de 61&#47;101 &#40;59&#44;6&#37;&#41; contactos con PT positiva&#59; de ellos&#44; 10 casos ten&#237;an la PT entre 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 25 ten&#237;an la PT entre 11 y 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y en 26 la PT fue igual o superior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al QF-G-IT&#44; fueron positivos 42&#47;101 &#40;41&#44;6&#37;&#41; de los contactos&#46; Tan solo se obtuvo un resultado indeterminado del total de controles realizados&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al estudiar los resultados de las t&#233;cnicas seg&#250;n los contactos tuvieran o no antecedentes de vacunaci&#243;n con BCG&#44; observamos que la PT fue positiva en 34&#47;40 &#40;85&#37;&#41; frente a 24&#47;40 &#40;60&#37;&#41; con QF-G-IT positivo&#46; En el grupo de pacientes no vacunados con BCG la PT fue positiva en 18&#47;61 &#40;29&#37;&#41;&#44; mientras que QF-G-IT fue positivo en 13&#47;61 &#40;21&#44;3&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis de la concordancia</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; inicialmente el an&#225;lisis de la concordancia entre ambas pruebas en la muestra global&#44; y despu&#233;s de hizo el mismo an&#225;lisis en poblaci&#243;n con antecedente de vacuna con BCG y sin ella&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis general&#44; y tal y como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; la concordancia entre la PT y el QF-G-IT fue del 79&#44;0&#37;&#44; con un kappa de 0&#44;60&#46; Hay que destacar que tan solo hubo un caso en que el QF-G-IT fuera positivo con una PT negativa&#44; mientras que se observaron 19 casos de PT positiva con QF-G-IT negativo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando analizamos la concordancia entre ambas t&#233;cnicas <span class="elsevierStyleItalic">en pacientes vacunados con BCG</span> observamos que esta disminuye de forma notable&#44; siendo del 75&#37;&#44; con un kappa de 0&#44;42&#46; Hay que destacar que no se observ&#243; ning&#250;n caso de QF-G-IT positivo en pacientes con PT negativa&#46; Sin embargo&#44; el an&#225;lisis de la concordancia en el grupo de no vacunados muestra una concordancia del 85&#44;7&#37;&#44; con un kappa de 0&#44;70&#46; Tan solo hubo un caso de QF-G-IT positivo en un contacto con PT negativa&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estudio econ&#243;mico de las t&#233;cnicas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes econ&#243;micos y los diferentes conceptos considerados en el estudio econ&#243;mico de las t&#233;cnicas aplicadas en el diagn&#243;stico de la ILT y que est&#225;n basadas&#44; bien en la PT&#44; bien en el QF-G-IT&#44; se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> &#40;primer y segundo bloque&#41;&#46; En el tercer bloque se muestra el coste por persona y tratamiento de la ILT&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de coste-efectividad con base en el diagn&#243;stico y tratamiento de la ILT seg&#250;n las 2 pruebas se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; La estrategia m&#225;s coste-efectiva&#44; en nuestro caso&#44; es la basada en QF-G-IT&#44; con un coste total de 7&#46;827&#44;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; respecto al coste de 8&#46;095&#44;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; de la PT para 101 contactos estudiados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra cohorte de contactos de pacientes con TB encontramos una concordancia moderada entre la PT y el QF-G-IT para el diagn&#243;stico de ILT&#44; debido sobre todo al grupo de contactos vacunados&#46; En cambio&#44; en pacientes no vacunados la concordancia entre pruebas es elevada&#46; Por lo que respecta al estudio econ&#243;mico en el diagn&#243;stico de la ILT&#44; para ambas estrategias&#44; y teniendo en cuenta los costes de todo el proceso asistencial y del tratamiento de la ILT&#44; QF-G-IT se muestra como la estrategia m&#225;s coste-efectiva&#46; Adem&#225;s&#44; evita los posibles efectos adversos y la repercusi&#243;n en la calidad de vida de un tratamiento innecesario&#44; debido a los falsos positivos de la PT en pacientes vacunados&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio de 2005&#44; los CDC recomendaron que QF-G-IT pod&#237;a utilizarse en todas las circunstancias en las cuales se utiliza la PT actualmente&#44; incluyendo la investigaci&#243;n de contactos&#44; evaluaci&#243;n de inmigrantes recientes y en vigilancia epidemiol&#243;gica en ciertos colectivos para el control de la infecci&#243;n&#44; como&#44; por ejemplo&#44; en trabajadores de la salud&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esta recomendaci&#243;n tambi&#233;n fue reforzada por la <span class="elsevierStyleItalic">National Tuberculosis Controllers Association</span> en el caso concreto de los estudios de contactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Seg&#250;n estas recomendaciones&#44; el QF-G-IT se puede utilizar en lugar de&#44; y no adem&#225;s de&#44; la prueba cut&#225;nea durante el estudio de los contactos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; Un resultado positivo de QF-G-IT debe interpretarse de forma similar a la PT&#44; considerando al paciente infectado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Seg&#250;n estas recomendaciones no existe ninguna raz&#243;n para realizar la PT antes o despu&#233;s de un resultado de QF-G-IT positivo&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; otros autores han planteado estrategias intermedias&#44; en las cuales la PT continuar&#237;a siendo la prueba de elecci&#243;n inicial y los IGRA se utilizar&#237;an para confirmar los positivos de la PT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluso otros autores o sociedades m&#233;dicas han abogado abiertamente por mantener de forma universal la PT y utilizar los IGRA en situaciones especiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46; El criterio fundamental para esta actuaci&#243;n es sobre todo en relaci&#243;n con el coste-efectividad de ambas t&#233;cnicas&#44; asumiendo que la PT es m&#225;s econ&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;35</span></a>&#46; Esta aproximaci&#243;n&#44; que puede parecer acertada si evaluamos solo los costes directos de ambas t&#233;cnicas&#44; se ha visto rebatida por los estudios de coste-efectividad publicados por diferentes trabajos en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;38</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; como era de esperar&#44; la t&#233;cnica de la PT es m&#225;s econ&#243;mica que el QF-G-IT&#44; lo cual se explica por los bajos costes de la PT&#44; basada en una simple intradermoinoculaci&#243;n&#46; En cambio&#44; el QF-G-IT precisa un procesamiento de la muestra de sangre en el laboratorio seguido de la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica propiamente dicha&#44; que normalmente se realiza en kits que contienen hasta 28 test en placa&#46; Sin embargo&#44; el c&#225;lculo de los costes reales de esta prueba considerando todas las variables&#44; como son las visitas necesarias para la lectura&#44; el coste asociado de la falta de adherencia a la lectura y tambi&#233;n los costes para el paciente&#44; incrementan su valor&#46; Teniendo en cuenta los resultados de nuestro estudio&#44; por cada 100 pacientes hay un ahorro de 265<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; lo que extrapolado a 1&#46;000 pacientes podr&#237;a significar un ahorro de 2&#46;650<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#46; Aparte del aspecto econ&#243;mico&#44; un factor esencial a nuestro juicio es el n&#250;mero de tratamientos que permite ahorrarse la t&#233;cnica de QF-G-IT&#44; que en nuestro caso lleg&#243; hasta un 20&#37; de los contactos&#46; Es aqu&#237; donde los IGRA demuestran claramente su coste-efectividad en pacientes contactos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados van en la l&#237;nea de los estudios m&#225;s recientes&#44; que se&#241;alan que el QF-G-IT es al menos tan coste-efectivo como la PT&#44; y m&#225;s coste-efectivo si el paciente no es adherente a la visita de lectura de la PT&#44; lo que ocurre con frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;40</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros datos son similares a los de otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> en el sentido de demostrar que el QF-G-IT es una t&#233;cnica muy &#250;til en la detecci&#243;n de la ILT y que&#44; adem&#225;s&#44; tiene una buena correlaci&#243;n con la PT&#44; especialmente en el caso de contactos no vacunados con BCG&#46; Adem&#225;s&#44; presenta una muy buena especificidad en el caso de resultado negativo&#46; La concordancia fue inferior&#44; de manera previsible&#44; en el grupo de vacunados&#44; donde el QF-G-IT detect&#243; los falsos positivos de la PT debidos a la vacuna&#46; En el grupo de no vacunados la concordancia mejora de forma notable al reducirse estos falsos positivos de la PT&#46; Atendiendo a criterios de concordancia&#44; sensibilidad y especificidad&#44; el QF-G-IT deber&#237;a ser considerado&#44; a nuestro juicio&#44; la prueba de elecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;gold standard&#41;</span> para el cribado de la ILT en contactos de enfermos con TB pulmonar&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque nuestra cohorte de contactos no es muy numerosa y est&#225; limitada a nuestro centro&#44; es representativa del &#225;rea geogr&#225;fica de referencia y estos resultados no deber&#237;an ser diferentes de los que obtienen el resto de los grupos en general&#44; sobre todo en nuestro pa&#237;s&#44; ya que se siguen protocolos similares de actuaci&#243;n&#44; que hemos tenido en cuenta para realizar el an&#225;lisis de los costes&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos podido observar un mayor coste-beneficio de la estrategia diagn&#243;stica del estudio de contactos basada en QF-G-IT&#44; incluso cuando el n&#250;mero de personas analizadas no es muy elevado&#46; Extrapolando a poblaciones m&#225;s grandes&#44; sobre todo si hay un porcentaje elevado de vacunados en las mismas&#44; estas diferencias ser&#237;an previsiblemente mayores a favor de QF-G-IT&#46; Recomendamos la utilizaci&#243;n del QF G-IT como t&#233;cnica diagn&#243;stica de elecci&#243;n en la detecci&#243;n de la ILT en contactos adultos de pacientes con TB pulmonar&#44; especialmente si son convivientes y el caso &#237;ndice es bacil&#237;fero&#44; obviando la PT&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Beca de investigaci&#243;n Hospital Universitari M&#250;tua Terrassa&#44; 2010&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la infecci&#243;n latente tuberculosa &#40;ILT&#41; es posible realizarlo mediante la prueba de la tuberculina &#40;PT&#41; o bien a trav&#233;s de las denominadas t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">interferon-&#947; release assays</span> &#40;IGRAS&#44; &#171;an&#225;lisis de liberaci&#243;n del interfer&#243;n-&#947;&#187;&#41;&#44; siendo QuantiFERON<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-TB Gold In-Tube &#40;QF-G-IT&#41; la m&#225;s usada&#46; Los IGRAS permiten evitar algunos inconvenientes de la PT&#44; especialmente la reacci&#243;n cruzada con la vacuna con bacilo de Calmette-Gu&#233;rin &#40;BCG&#41;&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n presentan algunos problemas&#44; como son los derivados del coste de la t&#233;cnica&#44; as&#237; como el ser un m&#233;todo de laboratorio que precisa una infraestructura y experiencia adecuadas&#46; No existe un claro consenso sobre cu&#225;l de las t&#233;cnicas deber&#237;a utilizarse de forma prioritaria para el diagn&#243;stico de la ILT&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se trata de un estudio comparativo entre la PT y la QF-G-IT en nuestra cohorte de contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar durante el per&#237;odo de estudio &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>101&#41;&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de la concordancia global y por grupos seg&#250;n los contactos estuvieran vacunados con BCG o no&#46; Se realiz&#243;&#44; adem&#225;s&#44; un estudio de costes de ambas t&#233;cnicas y de las estrategias diagn&#243;sticas basadas en ellas&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La concordancia entre la PT y la QF-G-IT fue aceptable en el global de la muestra&#44; pero muy buena en el grupo de no vacunados&#46; Se registraron muy pocos casos de valores indeterminados&#46; El estudio de costes mostr&#243; que la PT era m&#225;s econ&#243;mica que la QF-G-IT&#59; sin embargo&#44; al analizar el coste de las estrategias seg&#250;n cada t&#233;cnica&#44; la PT mostr&#243; un mayor coste-beneficio&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aconsejamos considerar QF-G-IT como la &#250;nica y preferente t&#233;cnica para el diagn&#243;stico de la ILT en contactos convivientes&#44; basados en una buena concordancia general entre ambas t&#233;cnicas &#40;m&#225;s a&#250;n si eliminamos el efecto de la vacuna&#41; y un estudio de costes favorable a QF-G-IT&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">QF-G-IT</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;1 Estudio de concordancia en el global de casos estudiados</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;67&#44;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;31&#44;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61 &#40;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38 &#40;66&#44;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39 &#40;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42 &#40;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57 &#40;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PT</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;2 Estudio de concordancia entre la PT y el QF-G-IT&#44; en vacunados</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24 &#40;70&#44;59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24 &#40;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;29&#44;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;37&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34 &#40;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PT</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;3 Estudio de concordancia entre la PT y el QF-G-IT&#44; en no vacunados</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;70&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;30&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;23&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24 &#40;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28 &#40;66&#44;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indeterminada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;5&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;2&#44;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;40&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25 &#40;59&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primera visita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Segunda visita &#40;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Bloque 1&#46; Estudio econ&#243;mico de la PT</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo trabajador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo enfermera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Jeringuilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0634&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vial PPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;1834&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#44;6934&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primera visita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Bloque 2&#46; Estudio econ&#243;mico del QF-G-IT</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo trabajador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo enfermera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tubos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aguja extracci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;092&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Campana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ap&#243;sito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;043&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#233;cnica de laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&#44;225&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primera visita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Bloque 3&#46; Estudio econ&#243;mico del tratamiento de la ILT &#40;por cada persona en tratamiento&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo trabajador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo visita m&#233;dico y enfermera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tubos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;1678&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;5034&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aguja extracci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;092&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;276&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Campana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ap&#243;sito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;043&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;129&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#233;cnica de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">h</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cemidon<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;6528&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gastos de la t&#233;cnica&#58; 101<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;191&#44;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gasto de la Rx de t&#243;rax en positivos&#58; 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>244<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gastos derivados de los TILT en PT&#58; 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>92&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;663&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&#58; 8&#46;099&#44;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Basado en el QF-G-IT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gastos derivados de la t&#233;cnica&#58; 101<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#44;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3860&#44;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gastos de la Rx de t&#243;rax en positivos&#58; 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>168<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gastos derivados de los TILT en QF-G-IT&#58; 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>92&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3899&#44;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&#58; 7&#46;827&#44;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2014.11.027

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