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Diagnóstico y tratamiento
Hematoma subdural crónico
Chronic subdural hematoma
Miguel Gelabert-González
Autor para correspondencia
miguel.gelabert@usc.es
miguel.gelabert.gonzalez@sergas.es

Autor para correspondencia.
, María Rico-Cotelo, Eduardo Arán-Echabe
Servicio de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
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Al tratarse de una enfermedad caracter&#237;stica de poblaci&#243;n geri&#225;trica&#44; en la que coexisten m&#250;ltiples comorbilidades&#44; el abordaje diagn&#243;stico y terap&#233;utico involucra diversas especialidades m&#233;dicas&#44; como neurolog&#237;a&#44; medicina interna&#44; geriatr&#237;a&#44; rehabilitaci&#243;n&#44; neurocirug&#237;a&#44; etc&#46; Por ello&#44; es importante el reconocimiento precoz del hematoma para proporcionar el tratamiento m&#225;s eficaz en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Presentamos una actualizaci&#243;n sobre el tratamiento del HSC revisando sus aspectos m&#225;s controvertidos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia del HSC var&#237;a significativamente en los diferentes grupos etarios&#44; increment&#225;ndose de forma progresiva a medida que aumenta la edad de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este sentido&#44; Cousseau et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> obtienen una tasa bruta anual de 38 casos&#47;10<span class="elsevierStyleSup">5</span> habitantes en los mayores de 80 a&#241;os&#44; bajando a 21 casos en el intervalo de 71-80 a&#241;os&#44; y a 12 en el per&#237;odo de 61-70&#46; Karibe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> encuentran en su serie de 1&#46;445 pacientes con HSC que la incidencia entre los 70-79 a&#241;os es de 20&#44;6&#47;10<span class="elsevierStyleSup">5</span> habitantes-a&#241;o&#44; ascendiendo a 127&#44;1 casos en el grupo de pacientes mayores de 80 a&#241;os&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los c&#225;lculos realizados por la ONU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; desde 1950 la proporci&#243;n de personas mayores de 60 a&#241;os ha aumentado constantemente&#44; desde el 8&#37; registrado en ese a&#241;o&#44; al 11&#37; en 2009&#44; y alcanzar&#225; el 21&#37; en 2050&#44; pasando del 30&#37; en los pa&#237;ses m&#225;s desarrollados&#46; Este r&#225;pido envejecimiento de la poblaci&#243;n ocasionar&#225; en los a&#241;os sucesivos un incremento significativo de los casos de HSC&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Patogenia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HSC se produce por un ac&#250;mulo lentamente progresivo de sangre y productos de degradaci&#243;n de la misma en el espacio subdural&#46; Sorprendentemente&#44; el espacio subdural real no existe&#44; ya que la duramadre y la aracnoides est&#225;n &#237;ntimamente adheridas por una capa de las denominadas &#171;c&#233;lulas fronterizas durales&#187;&#44; de grosor reducido&#44; con poco col&#225;geno extracelular&#44; y en la que las escasas conexiones intercelulares hacen que sea propensa a la separaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Para que se desarrolle un HSC es necasario que se conjunten uno o varios factores predisponentes&#44; siendo el m&#225;s importante la atrofia cerebral&#44; caracter&#237;stica de los ancianos y los alcoh&#243;licos&#44; y un factor desencadenante traum&#225;tico&#46; El origen de la hemorragia se localiza en las venas puente que drenan desde la superficie cerebral a los senos durales atravesando la capa de c&#233;lulas fronterizas&#46; Como consecuencia de la peque&#241;a hemorragia&#44; se abre la capa de c&#233;lulas frontera y se produce una respuesta reparadora mediada por la proliferacion celular y la formaci&#243;n de tejido de granulaci&#243;n con fibras de col&#225;geno con el objetivo de formar una c&#225;psula que a&#237;sle la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El hematoma crece por la formaci&#243;n de una reacci&#243;n inflamatoria local&#44; con hiperfibrin&#243;lisis&#44; altos niveles locales de activador del plasmin&#243;geno tisular y la producci&#243;n de factores angiog&#233;nicos que promueven la neovascularizaci&#243;n de la membrana&#44; produci&#233;ndose nuevas hemorragias debido a la fragilidad de los neocapilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las membranas que rodean el HSC&#44; y que aparecen despu&#233;s de la segunda semana&#44; est&#225;n formadas por una capa interna &#40;visceral&#41; y otra externa &#40;parietal&#41;&#44; de mayor grosor y m&#225;s vascularizada&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1977 Potter y Fruin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> acu&#241;aron el t&#233;rmino de &#171;gran imitador&#187; para referirse al HSC debido a la variedad en sus formas de presentaci&#243;n y a la duraci&#243;n de la sintomatolog&#237;a&#44; que ocasiona&#44; con frecuencia&#44; que pueda ser confundido con otros procesos de mayor prevalencia&#44; como la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; el accidente cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; la enfermedad de Parkinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; etc&#46; En nuestra revisi&#243;n sobre 630 casos de HSC intervenidos quir&#250;rgicamente&#44; las 3 formas m&#225;s frecuentes de presentaci&#243;n fueron&#58; d&#233;ficit motor &#40;30&#37;&#41;&#44; cefalea &#40;22&#37;&#41; y deterioro cognitivo &#40;20&#44;7&#37;&#41;&#44; y &#250;nicamente el 3&#44;5&#37; comenzaron con una disminuci&#243;n significativa del nivel de conciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La forma de presentaci&#243;n guarda relaci&#243;n con la edad&#59; as&#237;&#44; en los m&#225;s j&#243;venes&#44; predominan la cefalea y las crisis epil&#233;pticas&#44; mientras que el deterioro cognitivo es poco habitual&#44; al contrario de lo que ocurre en las poblaciones de m&#225;s edad&#44; donde prevalecen la afectaci&#243;n cognitiva y los d&#233;ficits neurol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La valoraci&#243;n cl&#237;nica se determina empleando la escala de Markwalder&#44; que los clasifica en 5 grados en funci&#243;n de la afectaci&#243;n neurol&#243;gica que presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Otros autores prefieren emplear la Escala de Coma de Glasgow&#44; sin embargo&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; no es una escala adecuada por su escaso valor discriminativo&#44; ya que en todas las series&#44; m&#225;s del 80&#37; de los pacientes tienen una m&#237;nima afectaci&#243;n de la conciencia &#40;puntuaci&#243;n 13-15&#41;&#44; y menos del 8-10&#37; presentan una puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Factores predisponentes</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Anticoagulaci&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes anticoagulados presentan un riesgo hasta 42&#44;5 veces superior de desarrollar un HSC&#44; demostrando que en aquellos con atrofia cerebral son frecuentes las microhemorragias asintom&#225;ticas y que los anticoagulantes favorecer&#237;an la progresi&#243;n de estas peque&#241;as hemorragias hacia la cronificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de las grandes series publicadas&#44; el porcentaje de pacientes a tratamiento con este tipo de f&#225;rmacos oscila entre 20-40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Antiagregaci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de sufrir un HSC en pacientes antiagregados es alto&#44; sin embargo&#44; no est&#225; demostrado que los sometidos a este tratamiento tengan una mayor incidencia de hematomas o peores resultados tras la cirug&#237;a&#44; aunque en este &#250;ltimo aspecto existen opiniones contradictorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Alcoholismo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparace en la mayor&#237;a de las series de HSC con una incidencia entre 5-35&#37; de los casos&#44; constituyendo&#44; con la ingesta de medicaci&#243;n anticoagulante&#44; los 2 principales factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17</span></a>&#46; Este riesgo se relaciona con la atrofia cerebral&#44; la disfunci&#243;n en la coagulaci&#243;n y la posible mayor incidencia de traumatismos craneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hipotensi&#243;n intracraneal</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede presentarse en diversas circunstancias&#44; siendo la m&#225;s habitual la implantaci&#243;n de una v&#225;lvula de derivaci&#243;n ventricular&#46; En una reciente publicaci&#243;n&#44; Tseng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; que analizan 14&#46;026 pacientes mayores de 65 a&#241;os &#40;214 portadores de una v&#225;lvula&#41; que hab&#237;an sufrido un traumatismo craneal&#44; encuentran que la incidencia de HSC fue del 1&#44;5&#37;&#44; mientras que en el grupo control&#44; con un n&#250;mero igual de pacientes que no hab&#237;a sufrido traumatismo&#44; la incidencia de HSC era de &#250;nicamente un 0&#44;5&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El empleo de v&#225;lvulas programables ha conseguido reducir el n&#250;mero de HSC en estos pacientes&#46; Otros factores&#44; como la presencia de quistes aracnoideos intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; f&#237;stulas de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo o malformaciones vasculares&#44; aparecen en diferentes series&#44; sobre todo en pacientes m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;17</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico radiol&#243;gico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de los HSC se realiza con tomograf&#237;a computarizada&#44; donde se manifiestan habitualmente como lesiones hipodensas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades Hounsfield&#41;&#44; localizadas en la convexidad de los hemisferios cerebrales&#44; con un importante desplazamiento del sistema ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En numerosas ocasiones pueden presentarse como isodensos con el parenquima cerebral &#40;30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades Hounsfield&#41;&#44; o incluso hiperdensos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> unidades Hounsfield&#41; debido a la producci&#243;n de nuevas hemorragias en el interior de la cavidad&#46; Nakaguchi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> clasifican los HSC en funci&#243;n de su estructura interna en 4 categor&#237;as&#58; homog&#233;neo&#44; laminar&#44; separado o de doble densidad y trabecular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los autores han observado que esta estructura guarda una relaci&#243;n estricta y significativa con el riesgo de recidiva&#44; siendo del 0&#37; para los de estructura trabecular y del 36&#37; para los separados&#46; Una reciente revisi&#243;n de Garc&#237;a-Pallero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> ha obtenido resultados similares con unos &#237;ndices de recidiva para los trabeculares y separados del 0 y 44&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#46; A pesar de estas observaciones&#44; hasta la fecha&#44; la arquitectura interna del HSC no ha supuesto modificaciones en su enfoque quir&#250;rgico&#46; La resonancia magn&#233;tica no aporta informaci&#243;n de m&#225;s valor que la obtenida con la tomograf&#237;a computarizada y presenta&#44; en general&#44; algunos problemas en su realizaci&#243;n&#44; como la falta de colaboraci&#243;n en los pacientes con afectaci&#243;n cognitiva o la existencia de numerosos pacientes portadores de marcapasos card&#237;acos&#44; que limitan la realizaci&#243;n del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Actitud ante la anticoagulaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la anticoagulaci&#243;n complica el tratamiento y que los pacientes con esta terapia presentan una estancia hospitalaria mayor&#44; el pron&#243;stico no se ve influido por los f&#225;rmacos anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En pacientes con HSC sintom&#225;tico es necesaria la reversi&#243;n del efecto anticoagulante previamente a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En el caso de los anticoagulantes tradicionales &#40;warfarina&#44; acenocumarol&#41;&#44; la reversi&#243;n se realiza mediante la administraci&#243;n de plasma fresco congelado o complejo protromb&#237;nico&#44; seguida de la administraci&#243;n de vitamina K&#46; En el caso de que la reversi&#243;n no sea urgente &#40;pacientes que van a ser tratados de forma conservadora&#41;&#44; se puede conseguir de una forma m&#225;s progresiva mediante la administraci&#243;n exclusiva de vitamina K&#46; Los nuevos anticoagulantes orales no disponen de un ant&#237;doto probado&#44; por lo que la reversi&#243;n girar&#225; en torno a la suspensi&#243;n del tratamiento&#44; ya que su vida media es m&#225;s corta que en los anticoagulantes tradicionales&#44; especialmente en el caso de rivaroxab&#225;n&#46; Si la &#250;ltima dosis ha sido administrada hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes&#44; se puede emplear carb&#243;n activado&#46; En el caso de dabigatr&#225;n podemos usar tambi&#233;n&#44; si la urgencia lo requiere&#44; la administraci&#243;n de complejo protromb&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">European Heart Rhythm Association</span> recomienda que si no existe riesgo vital&#44; el mejor ant&#237;doto para los pacientes con nuevos anticoagulantes orales es suspender el tratamiento y demorar la cirug&#237;a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la &#250;ltima dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Actitud ante el tratamiento antiagregante</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes se debe suprimir el tratamiento para evitar el aumento del hematoma&#46; Adem&#225;s&#44; si el enfermo va a ser intervenido de urgencia&#44; ser&#225; necesaria la reversi&#243;n del efecto mediante la transfusi&#243;n de plaquetas o la administraci&#243;n de desmopresina&#44; aunque no existan estudios rigurosos que respalden esta actuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Terapias adyuvantes</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con dexametasona es ampliamente controvertido y ha sido objeto de numerosas publicaciones en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; emple&#225;ndose tanto en el preoperatorio &#8211;como alternativa al tratamiento quir&#250;rgico&#8211; como en el posoperatorio&#46; Su justificaci&#243;n se basa en sus efectos antiinflamatorios y angiog&#233;nicos&#44; que desempe&#241;an un papel importante en su patog&#233;nesis&#46; Uno de los primeros estudios sobre el tema fue el retrospectivo realizado por Delgado-L&#243;pez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> sobre una serie de 101 pacientes &#40;grados 1-2&#41; que fueron tratados exclusivamente con dexametasona&#44; observando que el 75&#37; de los casos se resolvieron sin cirug&#237;a&#46; Sin embargo&#44; los pacientes tratados de forma conservadora ten&#237;an una menor estancia hospitalaria&#46; El an&#225;lisis de la literatura m&#233;dica realizado por Zarkou et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> concluye que el papel de los glucocorticoides en el HSC no est&#225; bien definido&#44; al no existir estudios con alto nivel de evidencia que confirmen su utilidad y&#44; por tanto&#44; si pueden ser una alternativa a la evacuaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; El estudio de Berghauser Pont et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; que analiza 5 publicaciones observacionales&#44; confirma el efecto beneficioso de la dexametasona&#44; reduciendo los &#237;ndices de recidiva y mejorando el resultado final&#44; con escasas complicaciones derivadas del empleo del glucocorticoide&#46; En el reciente metaan&#225;lisis de Almenawer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> sobre 34&#46;829 pacientes&#44; se concluye que los glucorticoides no est&#225;n indicados como tratamiento adyuvante de la cirug&#237;a&#44; ya que incrementan la morbilidad&#46; Posiblemente el papel de la dexametasona en el HSC quedar&#225; resuelto cuando se concluya el estudio cooperativo chino-holand&#233;s &#40;doble ciego&#44; aleatorizado y controlado con placebo&#41; que incluir&#225; 820 pacientes tratados con agujero de tr&#233;pano&#44; sin lavado subdural y con drenaje continuo&#44; y que recibir&#225;n dexametasona o placebo&#44; y cuyos resultados a&#250;n no han sido publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de profilaxis antiepil&#233;ptica ha sido analizado en la Cochrane&#44; y los autores observan que la incidencia de crisis en los per&#237;odos preoperatorio y posoperatorio var&#237;an entre 2&#44;3-17&#37; y 1-23&#37;&#44; respectivamente&#44; y no encuentran argumentos sobre el empleo profil&#225;ctico de anticomiciales&#44; ya que no influyen en el resultado y &#250;nicamente contribuyen a reducir las crisis posoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#58; se ha visto que los pacientes tratados con IECA para la hipertensi&#243;n arterial presentan menores &#237;ndices de recidiva y menores niveles de factor de crecimiento endotelial vascular que pacientes no tratados con IECA&#46; Se piensa que la hiperangiog&#233;nesis desempe&#241;a un papel importante en el desarrollo del HSC&#44; por lo que los IECA reducir&#237;an tanto las recidivas como la progresi&#243;n de los hematomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento quir&#250;rgico</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Indicaciones de la cirug&#237;a</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de operar un HSC depende de 2 circunstancias&#58; las manifestaciones cl&#237;nicas y los hallazgos radiogr&#225;ficos&#46; Aunque el tama&#241;o del hematoma y la desviaci&#243;n de la l&#237;nea media desempe&#241;an un papel importante en la decisi&#243;n intervencionista&#44; no existen valores indicativos a partir de los cuales un HSC deba ser operado&#46; En general&#44; se acepta que peque&#241;os hematomas en pacientes paucisintom&#225;ticos &#40;grados 0-2&#41; pueden tratarse de manera conservadora&#44; mientras que los hematomas sintom&#225;ticos deben intervenirse independientemente de su volumen&#44; ya que la evacuaci&#243;n quir&#250;rgica produce una r&#225;pida recuperaci&#243;n y una evoluci&#243;n favorable en m&#225;s del 80&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12</span></a>&#46; Quir&#250;rgicamente disponemos de 3 opciones t&#233;cnicas&#58; perforaci&#243;n craneal <span class="elsevierStyleItalic">&#40;twist-drill&#41;</span>&#44; agujero de tr&#233;pano y craneotom&#237;a&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Twist-drill&#58;</span> consiste en la realizaci&#243;n de una peque&#241;a trepanaci&#243;n craneal&#44; habitualmente menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; empleando un perforador manual e implantando un drenaje en el espacio subdural&#46; Su ventaja estriba en que puede ser realizado f&#225;cilmente con anestesia local y&#44; si es necesario&#44; en la sala de urgencias o a pie de cama del paciente&#46; La primera referencia sobre esta t&#233;cnica corresponde a Tabaddor y Shulmon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> en 1977&#44; quienes comprueban su superioridad sobre la craneotom&#237;a&#44; que era la t&#233;cnica est&#225;ndar en ese momento&#46; Es un procedimiento aconsejado para pacientes ancianos&#44; con mal estado general y m&#250;ltiples comorbilidades&#46; Recientemente se ha introducido comercialmente un dispositivo que se enrosca sobre el cr&#225;neo y facilita la implantaci&#243;n del drenaje&#44; reduciendo la posible laceraci&#243;n sobre el cerebro que se puede producir con la introducci&#243;n a ciegas del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Varios estudios han demostrado que tiene tanta seguridad y eficacia como la realizaci&#243;n de un agujero de tr&#233;pano y drenaje subdural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Agujero de tr&#233;pano&#58;</span> propuesto por Marwalder<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en 1981&#44; consiste en la realizaci&#243;n de uno o 2 agujeros de tr&#233;pano&#44; el lavado de la cavidad subdural con suero fisiol&#243;gico hasta evacuar todos los restos hem&#225;ticos del hematoma y la posterior implantaci&#243;n de un drenaje durante 24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; se considera la mejor t&#233;cnica para evacuar la mayor&#237;a de los HSC y con un bajo &#237;ndice de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12&#44;13</span></a>&#46; Puede realizarse sin problemas con anestesia local en el 75&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12</span></a>&#46; Se discute en la literatura m&#233;dica sobre la mayor eficacia de 2 agujeros de tr&#233;pano&#44; sin embargo&#44; numerosos estudios comprueban que no hay diferencias en las recidivas&#44; las complicaciones o la mortalidad en funci&#243;n del n&#250;mero de orificios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Por el contrario&#44; Taussky et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> demostraron una mayor estancia hospitalaria&#44; un mayor &#237;ndice de recidiva y m&#225;s infecciones de la herida en pacientes tratados con un solo agujero&#46; Un reciente metaan&#225;lisis realizado por Belkhanir y Pickett<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; que compara 358 casos tratados con un solo orificio con 355 tratados con 2 perforaciones&#44; evidencia que ambos m&#233;todos son eficaces y muestran similares &#237;ndices de recidiva y complicaciones&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Craneotom&#237;a&#58;</span> permite una amplia exposici&#243;n de las membranas del hematoma&#44; facilitando su apertura y la evacuci&#243;n del mismo&#46; Sin embargo&#44; es una t&#233;cnica agresiva&#44; que debe realizarse con anestesia general y que presenta altos riesgos en la diana de poblaci&#243;n que sufre un HSC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12</span></a>&#46; La &#250;nica indicaci&#243;n actual son aquellos casos de hematomas recidivantes&#44; con gruesas membranas y&#47;o tabiques dentro del hematoma y con poca reexpansi&#243;n cerebral<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; En la revisi&#243;n de Weigel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> se demuestra que tanto la perforaci&#243;n craneal como el agujero de tr&#233;pano presentan mejor resultado y menor &#237;ndice de complicaciones que la craneotom&#237;a&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto controvertido es la realizaci&#243;n o no del lavado subdural&#44; existiendo experiencias contrapuestas&#44; en las que la irrigaci&#243;n subdural no reduce los &#237;ndices de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; como el caso contrario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Con relaci&#243;n al empleo de un drenaje subdural&#44; los estudios de Santarious et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y el reciente metaan&#225;lisis de Almenawer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> concluyen que el empleo de un drenaje subdural produce una importante y significativa reducci&#243;n en los &#237;ndices de recidiva&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anestesia local frente a general</span>&#58; ambos tipos de anestesia pueden emplearse en la evacuaci&#243;n quir&#250;rgica del hematoma&#59; la anestesia local es posible en m&#225;s del 70-75&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; y el tipo de anestesia no es un factor determinante en la evoluci&#243;n posterior ni en el &#237;ndice de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cuidados posoperatorios</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Movilizaci&#243;n&#58;</span> la movilizaci&#243;n precoz es objeto de debate&#46; En la revisi&#243;n de Alcal&#225;-Cerra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> sobre 4 estudios aleatorizados&#44; se concluye que no hay diferencias en el riesgo de recidiva&#44; reintervenciones ni complicaciones m&#233;dicas en los pacientes que fueron mantenidos con la cabecera de la cama plana&#44; en comparaci&#243;n con aquellos a quienes les fue elevada en el posoperatorio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Administraci&#243;n de fluidos&#58;</span> existen controversias sobre si el empleo prolongado de tratamiento intravenoso con suero induce una menor tasa de complicaciones&#46; Janowski y Kunert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> encuentran que aquellos pacientes que reciben al menos 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;d&#237;a durante m&#225;s de 3 d&#237;as tienen un menor &#237;ndice de recidivas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reanudaci&#243;n del tratamiento anticoagulante&#47;antiagregante&#58;</span> no existen recomendaciones definitivas sobre cu&#225;ndo se debe reanudar el tratamiento anticoagulante y este depender&#225; del riesgo tromb&#243;tico del paciente frente al riesgo de resangrado&#46; En contra de la opini&#243;n existente de que la reanudaci&#243;n del tratamiento deber&#237;a posponerse de 7 a 14 d&#237;as&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> recomienda&#44; en su gu&#237;a pr&#225;ctica&#44; el uso de medias de compresi&#243;n tanto en pacientes de bajo riesgo tromb&#243;tico como en los de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; en pacientes con alto riesgo&#44; recomienda el uso de tratamiento puente con heparinas de bajo peso molecular&#44; comenzando en las siguientes 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a la intervenci&#243;n&#44; siempre que exista una &#171;adecuada hemostasia&#187;&#46; No existen estudios sobre el momento &#243;ptimo para la reanudaci&#243;n del tratamiento antiagregante en estos pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados y complicaciones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperaci&#243;n de los pacientes tras el tratamiento se produce en el 75-85&#37; de los casos&#44; con mejor&#237;a notable en su situaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; siendo esta m&#225;s evidente en los pacientes de menor edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12&#44;40</span></a>&#46; Las complicaciones m&#233;dicas que pueden presentar derivan de las propias caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; destacando la infecci&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y la descompensaci&#243;n diab&#233;tica o card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; entre otras&#46; La complicaci&#243;n quir&#250;rgica m&#225;s frecuente es la recidiva del hematoma&#44; cuya incidencia oscila entre 5-25&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#44; siendo en la revisi&#243;n de Almenawer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> del 11&#37;&#46; Entre los factores asociados a esta recidiva se incluyen&#58; la mala situaci&#243;n cl&#237;nica al ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; los hematomas bilaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; la estructura trabecular en la tomograf&#237;a computarizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;20</span></a>o la presencia de aire intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Otras complicaciones incluyen el empiema subdural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; el desarrollo de un hematoma subdural agudo en la cavidad del hematoma&#44; un hematoma intraparenquimatoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12</span></a>&#46; La mortalidad oscila en las distintas series entre 0-10&#37;&#44; y la morbilidad&#44; entre 0-25&#37;&#44; dependiendo fundamentalmente de 2 circunstancias&#58; el estado cl&#237;nico preoperaorio y las comorbilidades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4&#44;16</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos que no existe conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gelabert-Gonz&#225;lez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;2001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Delgado-L&#243;pez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Santarious et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Kolias et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;ficit motor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefalea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Deterioro cognitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trastornos del lenguaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Coma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Crisis epil&#233;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraci&#243;n del equilibrio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">NC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incontinencia urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">NC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">NC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraciones de la visi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">NC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">NC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia de d&#233;ficits neurol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente consciente y orientado&#46; Sintomatolog&#237;a m&#237;nima&#44; como cefalea&#46; Ausencia de d&#233;ficit neurol&#243;gico o afectaci&#243;n m&#237;nima&#44; como asimetr&#237;a en reflejos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente confuso y desorientado con d&#233;ficit neurol&#243;gico variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente estuporoso con respuesta a est&#237;mulos dolorosos&#46; D&#233;ficit neurol&#243;gico grave&#44; como hemiplej&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente en coma sin respuesta a est&#237;mulos dolorosos&#44; postura de descerebraci&#243;n o decorticaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;tem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento con dexametasona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En paciente con buen grado cl&#237;nico &#40;grados 0-2&#41; el tratamiento con dexametasona podr&#237;a resolver el HSC en el 75&#37; de los casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Delgado-L&#243;pez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#59; Berghauser Pont et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uno o 2 agujeros de trepano o alternativamente perforaci&#243;n craneal <span class="elsevierStyleItalic">&#40;twist-drill&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Singla et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#59; Almenawer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Irrigaci&#243;n del espacio subdural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aunque existen estudios contrapuestos&#44; la irrigaci&#243;n intraoperatoria del espacio subdural reduce la tasa de recidivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Liu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo de anestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Preferiblemente usar anestesia local&#46; No hay diferencias en cuanto a resultados o complicaciones empleando una u otra t&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gelabert-Gonz&#225;lez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Drenaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El empleo de un drenaje cerrado subdural implica una menor tasa de recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Kolias et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; Almenawer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elevaci&#243;n de la cabecera de la cama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existe ning&#250;n estudio que demuestre que el reposo tras la cirug&#237;a reduce el &#237;ndice de recidivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alcal&#225;-Cerra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>Almenawer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fluidos IV en el posoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La administraci&#243;n de al menos 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;d&#237;a durante al menos 3 d&#237;as puede reducir la tasa de recidivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Janowski y Kunert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reversi&#243;n del tratamiento antiagregante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La supresi&#243;n 7 d&#237;as antes de la cirug&#237;a es suficiente&#46; En casos de urgencia emplear transfusi&#243;n de plaquetas o desmopresina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Le Roux et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reintroducci&#243;n de la antiagregaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existen recomendaciones&#46; En general&#44; se aconseja reintroducir la terapia una semana despu&#233;s de la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Chari et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reversi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La reversi&#243;n r&#225;pida de la anticoagulaci&#243;n usando complejo protromb&#237;nico y vitamina K&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Le Roux et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reintroducci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Despu&#233;s de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ho en pacientes de alto riesgoValorar cada caso individualmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rust et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medicaci&#243;n antiepil&#233;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existe justificaci&#243;n para el empleo de profilaxis primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ratilal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.medcli.2015.01.006
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