Carta al Editor
Enfermedad pulmonar intersticial inducida por hidroxicloroquina
Interstitial lung disease induced by hydroxychloroquine
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Los antipalúdicos (cloroquina e hidroxicloroquina) son los medicamentos utilizados si la EPL es intensa y han fallado otros tratamientos como la fotoprotección, los corticoides tópicos o la fototerapia de deshabituación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Entre sus efectos secundarios más frecuentes están los vómitos, las náuseas y los depósitos corneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Presentamos un caso de enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) secundaria a hidroxicloroquina que se resolvió con la retirada del fármaco.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 36 años, sin alergias medicamentosas, fumadora activa de 10 paquetes/año, con antecedentes de hipertrigliceridemia y ablación por síndrome de Wolff-Parkinson-White. A los 28 años inició cuadro recidivante primaveral en la zona del escote y la parte alta de los brazos que fue catalogado por el contexto clínico, la normalidad en el perfil autoinmunitario y el estudio de biopsia cutánea, de EPL. Debido a la falta de respuesta a los corticoides y la fotoprotección se inició tratamiento con cloroquina, la cual se retiró por prurito y malestar general. En 2009, a los 34 años, se realizó estudio fotobiológico que confirmó la EPL al hallar respuesta papulosa a UVB y UVA. Debido a la intensidad de la EPL y durante los meses de primavera y verano de ese año se trató con azatioprina, con buena respuesta. En la primavera de 2010 la respuesta a azatioprina fue nula y se decidió reiniciar antipalúdicos (hidroxicloroquina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, la paciente inició malestar general, irritabilidad, diarreas, disnea de mínimos esfuerzos, tos seca y visión borrosa. En la exploración física se observaron crepitantes secos bibasales y la radiografía de tórax mostró un patrón intersticial bilateral de predominio en bases, que se confirmó mediante tomografía computarizada de tórax. La gasometría arterial realizada con una fracción inspirada de oxígeno al 31% mostraba: presión arterial de oxígeno de 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; presión arterial de anhídrido carbónico de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; bicarbonato de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, y pH de 7,49. La analítica básica estaba dentro de la normalidad. La serología frente a los virus de la hepatitis A, B y C, el virus de Epstein-Barr, los virus herpes simple <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, el virus de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Brucella</span>, toxoplasma y treponema fue negativa, lo mismo que los anticuerpos antinucleares, anti-ADN, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B, anti-Sm, anti-RNP, anti-Scl-70, anti Jo-1, anti-PL7, anti-PL12, anticentrómeros, anti-Ku y anti-PM/Scl. Los marcadores tumorales alfafetoproteína, CEA, Ca 19.9 y Ca-125 resultaron normales. La fibrobroncoscopia mostró normalidad endobronquial, los cultivos microbiológicos fueron negativos y las citologías no mostraron células malignas; en el lavado broncoalveolar se informó de un 67% de linfocitos, con un predominio de CD4 (45%), y de un 18% de neutrófilos. El ecocardiograma no puso de manifiesto enfermedad cardíaca. Ante la sospecha de EPID secundaria a hidroxicloroquina, se decidió suspender el tratamiento y se instauró oxigenoterapia a altos flujos y metilprednisolona a dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con pauta decreciente, experimentando una rápida mejoría clínica y gasométrica. Al mes, una radiografía de control confirmó la clara disminución del patrón intersticial y se retiraron los corticoides orales. Después de 3 años de seguimiento, la paciente se encuentra asintomática y sin evidencia de enfermedad pulmonar.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidroxicloroquina es una 4-aminoquinoleína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, antimalárico de síntesis, que se absorbe por vía oral, alcanzando el pico de concentración máxima plasmática en 4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; sin embargo, unas concentraciones estables no se alcanzan hasta después de 4-6 semanas de tratamiento continuado, y a partir de ese momento ejercen su verdadero efecto terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El mecanismo de acción de la hidroxicloroquina no es bien conocido, pero puede actuar a través de diversas vías, que le confieren sus diferentes efectos, como: fotoprotector, antiinflamatorio, antiproliferativo, inmunomodulador, antihiperlipidemiante y antiagregante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> de los antipalúdicos más comunes son los gastrointestinales y dermatológicos (encanecimiento del cabello, alopecia, pigmentación cutaneomucosa azul-grisácea, exantemas), aunque los más temidos y peligrosos son los oftalmológicos, por lo que se aconseja realizar revisiones oculares periódicas. Se han descrito otros efectos adversos menos frecuentes, como: alteración de la función hepática, hematológicos, miocardiopatía, neuromusculares y del sistema nervioso central. No hay descritos casos de afectación neumológica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un gran número de fármacos que son capaces de producir enfermedad del sistema respiratorio, pero una búsqueda bibliográfica realizada entre el año 1995 y la actualidad, que siguió 2 estrategias («hydroxychloroquine» OR «chloroquine» AND «interstitial lung disease» [MeSH terms] AND «adverse effects» [MeSH subheading]), no ha revelado ningún estudio previo que haya descrito EPID durante el tratamiento con hidroxicloroquina. Tampoco en la página web donde se puede consultar qué fármacos y el tipo de lesión que pueden producir en el pulmón (<a href="http://www.pneumotox.com/">www.pneumotox.com</a>) aparece dicho efecto secundario del antipalúdico. La reacción adversa se comunicó al Sistema Nacional de Farmacovigilancia. Los fármacos como causa de EPID corresponden al 3% de todas las EPID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El diagnóstico es difícil y es necesario un alto grado de sospecha, basándose en la relación temporal entre la exposición al fármaco sospechoso y la aparición de síntomas y/o alteraciones radiográficas. Aplicando el algoritmo de causalidad de Naranjo, el efecto adverso que se presenta debe considerarse como probable (6 puntos), sobre todo teniendo en cuenta la reexposición a un antipalúdico, que apoya aún más la relación existente. En nuestro caso, la historia clínica de la paciente, la mejoría clinicorradiológica al retirar el fármaco, la exclusión de otras causas de enfermedad pulmonar, como infecciones, infiltración tumoral o fallo cardíaco, y la estabilidad en el seguimiento clínico confirman el papel etiológico de la hidroxicloroquina en la EPID dentro de un cuadro de hipersensibilidad a dicho fármaco.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Photodermatoses" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "H.W. Lim" 1 => "J.L. 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| 2016 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Febrero | 1 | 1 | 2 |
| 2016 Enero | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Noviembre | 2 | 1 | 3 |
| 2015 Octubre | 7 | 5 | 12 |
